TEMA 5 (2016)

Apunte Español
Universidad Universidad Internacional de Cataluña (UIC)
Grado Odontología - 4º curso
Asignatura Traumatologia
Año del apunte 2016
Páginas 12
Fecha de subida 15/03/2016
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TEMA 5. Reabsorción cervical invasiva 18.02.16 Etiología • No se conoce mucho, no se sabe si es un proceso de naturaleza puramente inflamatoria activado por microorganismos el surco, o un tipo de un desorden fibrovascular o fibro-oseo benigno que no se debe a los microorganismos, pero éstos invaden de forma secundaria. Factores predisponentes • Ortodoncia • Trauma • Blanqueamiento interno • Restauraciones • Cirugía • Tratamiento periodontal Todas las causas de reab cerv pueden lesionar el tercio cervical Se puede deber a que la unión cemento-esmalte no sea perfecta y haya un gap Clasificación clínica Clase 1: pequeña reabsorción invasiva cerca la zona cervical, con una pequeña penetración dentro de la dentina • Clase 2: reabsorción invasiva bien definida que ha penetrado cerca de la pulpa coronal, pero muestra nula o mínima extensión hacia la dentina radicular o à la posibilidad de parar la reabsorción es 100% y por lo tanto de mantener el diente en boca • Clase 3: Reabsorción invasiva más profunda en la dentina, no solo en la dentina coronal, sino que se extiende en la dentina del tercio coronal radicular • Clase 4: Reabsorción invasiva grande que se extiende más allá del tercio coronal radicular Los pacientes suelen diagnosticarse en clase 3 (pronóstico dudoso) • Para que haya rebasorcion cervical invasiva la dentina (tejido mineralizado expuesto) debe estar expuesta y para ello la unión amaelocementaria debe estar afectada. Pero no se sabe pq en unos casos esta expuesto y no se reabsobe. EXAMENà CAUSA QUE GENERAR RCV POR EXPOSION DE DENTINA Y DECIR CUALQUIER CAUSA DE QUE DAÑE LA UNION AMELOCEMENTARIA eliminar el tejido de granulación à abordaje interno: desde la endo limpiar el tejido de granulación à abordaje externo: hacemos colgajo y limpiamos el tejido de granulación, lo podemos hacer cuando no podremos limpiar bien el tejido odontoclastica causas: titnene en común que afectan a la unión amelocementaria Lo qye marca la viabilidad en un diente con RCI es su tamaña en su cara externa, pq es la que compromete los tejido periodontales (células clásticas se pueden limpiar por endo). SE NECESITA UN CBCT PARA SABER CUAL ES LA COMUNICACIÓN CON LOS TEJIDO PERIO. Si la comunicación es • • • • • Pequeña (2,3,4)à internaà Vale la pena eliminar la pulpa Grande: levantar colgajo, porque la única manera de eliminar con garantía el tejido de granulación será comunicación grande à abordaje externo Hay que evaluar si vale ACIDO TRICOLRACETICO 90% 2’ (el tejido oscurece y se va eliminando) se va repitiendo varias veces hasta tener tejido duro, y luego volver a poner el acido porque las células odontoclasticas infiltran los túbulos) Explicar al paciente si se puede conservar el diente que no se puede garantizar el tejido dental En la RCI se preserva (respeta) la predentinaà la pulpa no DEBERIA estar afectado Casos con certeza de afectación pulpar. Puede que la RCI no afecte a la pulpar pero que haya un afectación pulparà en entonces casos haríamos endo y abordaje externo Si dudamos si es interna o externaà pasamos la sonda y vemos si hay un boquete - Hacemos radiografía y se observa imagen periapical. IDEAL HACER UN CBCTà PARA SABER SI LA VIA DE ENTRADA ES GRANDE O NO - EN GENERNARL EN SECTOR ANTERIOR CUANDO HAY CVI ES GRANDE EN EXTERIOR - EN MOLARES ES UNA VIA DE ENTRADA PEQUEÑA Y SE HACE GRANDE DENTRO En la mayoría de casos de tipo 2 se hace la endo porque la predentina es estrecha y las células odontoblasticas pueden infiltrarla y acaba teniendo afectación pulpar En la dentina progresa en dirección apical mas que en exterior. Puede quedar muy irregular. El cemento al obturar se puede introducir en el interior de los canalículos afectado por el tejido de granulación. Es + difícil de controlar la tipo 3 porque se forman más canalículos Hay que eliminar la dentinaà cuando la comunicación es muy pequeña y en el interior es grande hay que sacrificar o bien el la dentina o bien la pulpa • El elimina la pulpa Sellado de la lesión: cemento de silicatoà MTA o BIODENTINE. • En sector anterior usar biodentine, mas sencillo colocar, fragua mas rápido (12’) Reabsorción interna perforante o cervical invasiva diagnostico diferencia Es casi imposible diferenciarlos sin CBCT En este caso es RCIà abordaje externo? Via pequeña de entrada por interproximal en un molar. El mejor abordaje es el interno Abrir: eliminar el tejido de granulación Acido tricloracetico Hacer la endo Pero a día de hoy en casos de pulpitits irreversible asintomática se puede una pulpotomia parcial de sweg (con biodentine, se quitan 2mm de pulpar) el éxito es igual que con la endo (>90%) pero solo se recomienda en casos seleccionados Nosequien observó que cuando la reabsorción es por M o D la cavidad era mas grande por dentro à pasar la sonda y se clava tiene comunicación. Si es pequeña mejor hacerlo desde dentro paciente que acuden con pulpitis irreversibleà sangró un montón por el tejido de granulación proba de éxito de la tipo 3à pobra de controlar la reabs es de un 97%. Se ha de hacer el cbct los dientes que se mantienen a lo largo del tiempo son 92% y fueron por fractura y no por no controlar la reabs. Pero el éxito fue de 78% cuando se influían formación de bolsa perio, inflamación gingival, perdida de hueso (que se deben a la pérdida de hueso por invasión del EB o alargamiento de corona) • primero explicar al paciente que el pronostico es malo y saber si le importa la estética • abordaje combinadoà limpiar desde el exterior, sellar, hacer endo irrigando mucho con hipoclorito • alargamiento de corona para respetar el EB • Colocar lima es mejor que la gutta cuando estas limpiando por fuera y hay comunicación • Proba de exo en caso de tipo 4 es de 50% y va asociado a perdida de hueso, y recesión gingivalà EXO siempre . éxito del 12% • En un estudio como ha tenido recesión gingival entra en la categoría de supervivencia • • • • Para tener papila hay que tener mínimo 4,5 para tener papila Para tener hueso donde no hayà extracción ortodóntica lenta para puedo poner un implante inmediato Un paciente con reabsorción por sustituciónà anquilosis • • • Todo diente con RxS tiene anquilosis à si. Perdida de LPD y cmto y la dentina se expone y se reabsorbe Todo diente con anquilosis no spr es reabs por sustitución à puede ser que haya aun cemento En un diente sin LPD las bacterias pueden entrar à HAY SE SONDAR BIEN EL DIENTE o Si hay un sondaje profundo y estrecho o Si es tipo perio y comunica con el formaen mayorà las bacterias de la cavidad oral entraran siempre y seguirán contamiando o Contenmplanr ENDO + ROG PERIOà tto combinando o Post exoà injerto de tuberosisdad articuloà el de endodontic topics Clase 1: • Ligera irregularidad en el contorno gingival y tejido blando que sangra al sondaje Clase 2: • Puede ser rosado Clase 3: • Puede haber cavitación el esmalte • No suele haber sintomatología, a no ser que la infección haya afectado a la pulpa o periodonto. Clase 4 • Mal pronóstico: 50% • Será exo a no ser que no comprometa el hueso Tratamiento No quirúrgico • Eliminar con tricloroacético 90% (con algodón) y obturar con cemento de ivs (la superficie se puede proteger con resina sin relleno. • Se puede valorar la extrusión ortodóncica Figure 1clase 3 donde se hace una pulpotomía para tener mejor acceso (es incorrecto) Tratamiento quirúrgico Se aborda desde donde empieza la reabsorción. Podría recurrir si no eliminamos bien Clase La ppal característica de la cervical invasiva es que hay aposición Diagnóstico diferencial: Caries: • Con una sonda vemos que la caries es blanda y la reabsorción dura • Rx en reabsorción cervical: aspecto moteado Clínica • Solo dolerá si afecta a la pulpa, y es raro En las tipo 3 y 4 suele haber afectación pulpar, pq son de muy larga evolución. ¿Como se elimina el tejido de granulación de la reab cervical invasiva? • En caso de vitalidad pulpar eliminaremos todo el tejido con aplicaciones de tricloroacético 90% de 1min (para no dañar la pulpa) • Si no hay vitalidad pulpar, eliminar el tejido de granulación con contrangulo, pq tendremos que hacer la endo de todos modos, aunque una vez eliminado con el contrangulo, deberemos usar el tricloroacético para eliminar las células clásticas que se encuentran dentro de los túbulos ¿Como sabemos si hemos eliminado todo el tejido de granulación? • El ácido tricloroacético quema el tejido de granulación, lo que le da un color marrón. Si tras aplicar tricloroacético no hay color marrón estará limpio. El ledermix difunde a través de la dentina y permite parar la actividad clástica. En éstos casos, no tiene mucho sentido poner ledermix, pq el ácido tricloroacético ya elimina las células clásticas Si invadimos el espacio ging al realizar la restauración • Biotipo fino: recesión • Biotipo grueso: bolsa y gingivitis Alargamiento de corona • El cbct nos dará una idea aproximada de de la posición de la cresta ósea. Y antes de hacer la cirugía debemos saber si querrá un alargamiento quirúrgico o una extrusión ortodoncica • Si la reabsorción es en el paladar, podemos hacer un alargamiento de corona, ya que no afectará estéticamente Material de obturación • Composite: es muy pulible. En éstos casos, el MTA no teñiría, pq tiene oxígeno. El problema es que es rugoso y acumula placa. CASO 1 - Hay una infra oclusión es lo que más nos preocupa porqué el paciente tiene 11 años. La reabsorción que se da en infra-oclusión es la reabsorción por substitución El defecto óseo cada vez será mayor - - - - - Podemos hacer dos actitudes: ú Esperar a los 23 años a ponerle un implante, pero le tendremos que hacer ú Adelantarnos a los problemas, tenemos varias opciones terapéuticas: • Primero deberemos de llevarlos al ortodoncistas para saber que dientes sacamos y si es necesario cerrar espacios. Deberemos de enviar al paciente al ortodoncista. • La definitiva, la solución definitiva seria un autotransplante • Decoronación Cuando hacemos una extracción de un diente perdemos un 60% de anchura y tenemos una tabla vestibular fina. En sector anterior, siempre que se pueda se debe conservar el diente porqué la estética en implantes es muy complicada. El paciente necesita hacerse un autotrasplante. La clave de un autotransplante es mantener el ligamento periodontal. La clave es el tiempo de trabajo, cuando más rápido más éxito. Un diente autotransplante es más corto y se acaban calcificando (es buena señal, indica salud pulpar) Los dientes con ápice cerrado el 85% se necrosa Para que tengas una rabsorción inflamatoria necesitas una necrosis pulpar. Si a día de hoy el protocolo dice que en un diente con ápice cerrado tenemos que hacer la endodoncia asumiremos que no tendrás reabsroción inflamatoria (no pulpa, no necrosis, no reabsorción) Inciso: ú Si hay una fisura en que muerde y le duele al abrir (sin patología pulpar) à recubrimiento cuspídeo ú Si tiene pulpitis irreversible à endodoncia ú El pronóstico de un diente fisurado sin patología pulpar + incrustación = buen pronóstico ú Pronóstico pulpitis irreversible + incrustación = pronóstico malo. La causa es la fisura y por micho recubrimiento cuspídeo generalmente acaban todos en exodoncia. Lo que pasa es que los estudios son a corto plazo. ú Si tenemos un caso de pulpitis irreversible con fisura y hacemos la endodoncia la recomendaremos según tu creas que es mejor ( te puede durar 5-8 años ya que es un tiempo razonable) ú Avisar al paciente de posible fractura vertical (controles cada 6 meses). Si se diera fractura vertical à pérdida de hueso muy rápida. ú Pulpa necrótica y fisura no hay dudas de tratamiento à exodoncia ú Pruebas de mordida, comprobar fisuras cuando la pulpa sea vital. Por el movimiento rápido de fluido dentinario Reabsorción superficial: es solo a nivel histológico. No nos interesa Anquilosis: ú No se da mucho en autotrasplantes El autotrasplante, en pacientes que se han hecho autotrasplantes están contentos estéticamente? 73% satisfechos, un 18% no lo están, el resto no contestaron. De los que llevaron ortodoncia tenían más estética (estaban más contentos) REABSORCIÓN POR SUBSTITUCIÓN - - Es la unión del hueso al diente Es como una anquilosis pero no toda anquilosis viene de reabsorción por sustitución La anquilosis es: ú Condición progresiva ú No hay forma de revertir el proceso. Se tiene que entender bien lo del RANK y RANKL ú Infra posición Opciones de tratamiento de anquilosis: ú Buildup: reconstrucción con composite. Tiene sentido hacerlo en pacientes que tengan infraoclusión de 1mm y tienen 20 años. ú Reposición quirúrgica: no funciona para nada ú Distracción ósea mediante osteotomías: esperar a los 21 años- 23 años dependiendo de si es varón o mujer, que es la edad que finaliza el crecimiento residual (es mentira). Si tu colocas un implante a un paciente de 23 años, el implante se pondrá en infraoclusión ú Autotransplante ú Decoronación CASO 2 - Intrusión del 21. Puede ser por traumatismo - Para saber si es intrusión o reabsorción por sustitución haremos radiografía. Para diferenciarlas es que si hay ligamento periodontal es intrusión si no hay ligamento reabsorción por sustitución. - Hacemos radiografía y se observa imagen periapical. IDEAL HACER UN CBCTà PARA SABER SI LA VIA DE ENTRADA ES GRANDE O NO - EN GENERNARL EN SECTOR ANTERIOR CUANDO HAY CVI ES GRANDE EN EXTERIOR - EN MOLARES ES UNA VIA DE ENTRADA PEQUEÑA Y SE HACE GRANDE DENTRO - En un paciente con reabsorción por sustitución lo primero que tenemos que hacer es enviarle al ortodoncista, éste nos dice que no hay que hacer extracciones. Por lo tanto la opción que nos queda es hacer decoronación. - La deconoración consiste en quitar la corona (cortar) y vamos a eliminar diente ú Técnica de decoronación: • Elevación de colgajo mucoperióstico • Remoción de la corona • Quitar diente 2mm por debajo de la cresta ósea, con la turbina, con el contrángulo… • Remoción del material de obturación (sacar gutapercha). Se quita y si no sale toda no pasa nada. • Se elimina la corona y dejar la raíz para preservar el hueso para sustituir la raíz por hueso. • Se utiliza la corona del diente y se hace un Maryland (compo y compo) ú Se tiene que hacer la deconoración cuando tenemos más de 1mm de infraoclusión. (mirar las guías de traumatología) - Para saber la infra posición se mira con el borde gingivales. No nos podemos fiar de los borde incisales porque puede haber traumas, … CASO 3 - - - Reabsorción inflamatoria Tipos que hay: ú Externa ú Interna Causas: ú Presión ú Traumatismos à infección Ha sufrido un trauma y el diente estaba con ápice cerrado Probabilidades de revascularización bajas, haremos la endodoncia Tratamiento: ú Primera visita: los pasos típicos ú Segunda: vamos cambiando hidróxido de calcio: • Pautas: § Poner el hidróxido de calcio en una consistencia líqudia para eliminar bacterias y así inactivarlas § El problema de la consistencia líquida es que se reabsorbe y se gasta mucho antes § Pasado un mes, se hace radiografía no se aprecia hidróxido de calcio § Luego dejamos consistencia más sólida, para conseguirla deberemos de comprar en farmacia en polvo. Y lo colocaremos como el MTA (se puede poner en forma líquida, pongo lentulo 1’, ponemos puntas de papel para quitar la humedad y pasamos atacador y éste nos quedará cada vez más coronal. § Cuando tengamos un conducto bien obturado, no se verá el conducto Se ha observado que no hay diferencias significativas entre 1 o 2 visitas ...