ABP 1 (2016)

Apunte Catalán
Universidad Universidad de Girona (UdG)
Grado Medicina - 1º curso
Asignatura ANATOMIA, HISTOLOGIA, FISIOLOGIA
Año del apunte 2016
Páginas 45
Fecha de subida 20/04/2016
Descargas 2
Subido por

Vista previa del texto

SÍLVIA  ROURA  PÉREZ   UNIVERSITAT  DE  GIRONA  -­‐  MEDICINA   EL  COR   El  cor  és  una  bomba  muscular  que  compleix  dos  funcions  bàsiques:   -­‐Crea  la  pressió  suficient  perquè  la  sang  circuli   -­‐Distribueix  la  sang  entre  l’organisme  i  els  pulmons.   Els  vasos  sanguinis  són  de  tres  tipus:  artèries,  venes  i  capil·∙lars.   Les   artèries   transporten   sang   al   cor   i   a   totes   les   parts   de   l’organisme.   Els   capil·∙lars   són   el   lloc   d’intercanvi   de   nutrients,   gasos   i   productes   metabòlics   entre   la   sang   i   les   cèl·∙lules.   Les   venes   condueixen  la  sang  des  dels  capil·∙lars  al  cor.  Com  a  conseqüència  de  l’intercanvi  de  molècules  en   els  capil·∙lars,  es  produeix  el  líquid  intersticial.  Part  d’aquest  líquid  retorna  als  capil·∙lars  sanguinis  i   passa   a   les   venes;   una   altra   part   forma   la   limfa,   que   es   recollida   pels   vasos   limfàtics.   Aquests   acaben  drenant  en  el  sistema  venós,  i,  així,  tot  el  líquid  retorna  al  cor.       El  cor  consta  de  quatre  cavitats:  dos  aurícules  dreta  i  esquerra,  i  dos  ventricles  dret  i  esquerre.  Les   aurícules   són   càmeres   receptores   de   sang   i   els   ventricles   són   càmeres   d’ejecció   de   sang.   La   aurícula   dreta   comunica   amb   el   ventricle   dret   i   la   aurícula   esquerra   comunica   amb   el   ventricle   esquerre.   Les   cavitats   dretes   estan   separades   de   les   esquerres   per   tabics,   i   això   fa   que   es   divideixi   el  cor  en  una  meitat  dreta  i  una  meitat  esquerra.  La  meitat  dreta  conté  sang  pobre  en  oxigen  i  rica   en  anhídrid  carbònic  (sang  venosa)  i  el  cor  esquerra  conté  sang  rica  en  oxigen  i  pobre  en  anhídrid   carbònic  (sang  arterial).  La  sang  venosa  i  la  arterial  no  es  barreja.     La  sang  circula  per  cor  i  el  torrent  circulatori  recorrent  un  cercle:       La   sang   és   expulsada   del   cor   pel   ventricle   esquerre   i   conduïda   per   l’aorta   i   les   seves   branques   arterials   de   distribució   als   capil·∙lars  dels  teixits  de  tot  l’organisme.  En   els   capil·∙lars,   la   sang   cedeix   oxigen   i   nutrients   a   les   cèl·∙lules,   i   recull   anhídrid   carbònic  i  productes  metabòlics.  D’aquesta   manera,   la   sang   arterial   es   transforma   en   venosa,   la   qual   és   conduïda   per   les   venes   sistèmiques  de  tornada  al  cor  per  l’aurícula   dreta.   De   l’aurícula   dreta   la   sang   passa   al   ventricle   dret,   que   l’expulsa   per   l’artèria   pulmonar   als   capil·∙lars   pulmonars.   En   els   pulmons   té   lloc   la   hematosis,   procés   mitjançant  el  qual  la  sang  cedeix  l’anhídrid   carbònic  a  l’aire  dels  pulmons  i  capta  oxigen,  transformant-­‐se  d’aquesta  manera  un  altre  cop  en   sang   arterial.   La   sang   oxigenada   dels   pulmons   surt   per   les   venes   pulmonars   i   arriba   a   l’aurícula   esquerra,  finalment  passa  al  ventricle  esquerra  i  es  tenca  el  cercle.       SÍLVIA  ROURA  PÉREZ   UNIVERSITAT  DE  GIRONA  -­‐  MEDICINA   En   aquest   recorregut   es   distingeixen   dos   circuits   diferents:   la   circulació   menor   o   pulmonar   i   la   circulació  major,  general  o  sistèmica.   -­‐La  circulació  major  és  la  part  del  recorregut  de  la  sang  des  de  que  entra  oxigenada  en  la  aurícula   esquerra  fins  que  retorna  venosa  a  la  aurícula  dreta.  Està  al  servei  de  la  nutrició  de  l’organisme.     -­‐La  circulació  menor  és  la  part  del  recorregut  de  la  sang  des  de  que  entra  pobre  en  oxigen  en  la   aurícula  dreta  fins  que  retorna  rica  en  oxigen  a  l’aurícula  esquerra  després  de  passar  pels  pulmons.   Està  al  servei  de  la  hematosis  pulmonar.     Aquestes  dos  circulacions  en  sèrie  requereixen  que  el  cor  funcioni  com  una  doble  bomba,  una  que   rep  sang  de  l’organisme  i  la  expulsa  (cor  dret)  i  una  altra  que  rep  sang  dels  pulmons  i  la  expulsa  a   l’organisme   (cor   esquerra).   Les   arteries   pulmonars   porten   sang   venosa   i   les   venes   pulmonars   sang   arterial.       El  cor  és  un  òrgan  constituït  per  dos  bombes  impulsores  de  sang:  el  cor  dret  que  bombeja  sang  als   pulmons,  i  el  cor  esquerra,  que  ho  fa  a  la  resta  d’òrgans  del  cos.  Cada  una  d’aquestes  meitats  està   formada  per  una  aurícula  (receptora)  i  un  ventricle  (ejector).  Cada  aurícula  comunica  amb  el  seu   ventricle  corresponent  mitjançant  l’orifici  auriculoventricular,  i  les  meitats  dretes  i  esquerres  estan   separades  per  el  corresponent  tabic  cardíac.  La  aurícula  dreta  rep  sang  venosa  de  l’organisme  i  la   mobilitza   cap   el   ventricle   dret,   des   d’on   és   bombejada   als   pulmons   per   oxigenar-­‐se   a   través   de   l’artèria   pulmonar.   La   aurícula   esquerra   rep   sang   oxigenada   dels   pulmons   i   la   mobilitza   cap   al   ventricle  esquerre,  per  ser  finalment  impulsada  cap  a  la  circulació  general  a  través  de  la  aorta.  La   circulació   de   sang   és   regulada   mediant   un   dispositiu   valvular   disposat   a   nivell   dels   orificis   auriculoventriculars  i  en  les  sortides  de  les  artèries  pulmonar  i  aorta.       A  més  del  seu  paper  fonamental  en  la  circulació  de  la  sang,  el  cor  contribueix  a  la  regulació  de  la   homeòstasis   mitjançant   substàncies   hormonals   produïdes   per   les   parets   de   les   aurícules   (Atriopeptines).       SÍLVIA  ROURA  PÉREZ   UNIVERSITAT  DE  GIRONA  -­‐  MEDICINA   SITUACIÓ   El  cor  està  situat  en  la  part  anterior  i  inferior  del  tòrax,  ocupant  l’espai  denominat  mediastí  mitjà.   Envoltat  en  el  sac  pericardi,  es  disposa  entre  els  pulmons;  per  sobre  del  diafragma,  que  el  separa   de   les   vísceres   abdominals   supramesocòliques,   darrera   del   peto   esternocostal,   constituït   pel   cos   esternal  i  els  cartílags  costals  veïns  i  davant  dels  òrgans  del  mediastí  posterior.  No  es  situa  en  la   línia   mitja   del   tòrax,   sinó   desviat   cap   a   l’esquerra,   de   manera   que   aproximadament   dos   terços   de   la   seva   superfície  queden  en  la  meitat  esquerra  i   un   terç   en   la   meitat   dreta   del   tòrax.   La   silueta  cardíaca  es  projecta  sobre  la  cara   posterior   del   terç   mig   inferior   del   estèrnum.   A   la   zona   paraesternal   esquerra  entre  el  segon  i  el  cinquè  espai   intercostal.   A   la   banda   dreta   de   l’estèrnum   també   es   projecta   una   mica,   en   situació   paraesternal   dreta   entre   el   tercer  i  el  sisè  cartílag  costal.     En   aquesta   silueta,   la   part   inferior   i   esquerra   correspon   al   vèrtex   cardíac,   que   queda  en  situació  més  anterior  del  cor.       FORMA   CONFIGURACIÓ  EXTERNA   La  forma  del  cor  canvia  amb  els  moviments  d’entrada  i  sortida  de  sang,  però  esquemàticament,  es   pot   comparar   a   un   con   lleugerament   xafat   de   davant   a   darrera.   L’eix   del   con   senyala   la   posició   inclinada  del  cor  en  el  tòrax,  doncs,  aquest  eix,  que  uneix  la  base  amb  el  vèrtex  del  con,  és  una   línia   obliqua   cap   a   davant,   a   l’esquerra   i   cap   a   baix.   El   solc   coronari   (solc   auriculoventricular)   circumda  el  cor  seguint  un  pla  perpendicular  a  l’eix  cardíac,  i  separa,  en  la  superfície  les  aurícules   dels  ventricles.     Les   aurícules   ocupen   el   lloc   posterosuperior   del   cor   i   els   ventricles   la   part   anteroinferior.   Es   distingeixen  en  la  superfície  tres  cares,  una  vora  dreta,  una  base  i  un  vèrtex.       Cara  esternocostal:  dividida,  pel  solc  coronari,  en  dos  segments:  inferior  o  ventricular  i  superior  o   auriculovascular.  El  segment  inferior,  més  extens,  correspon  als  ventricles  i  està  recorregut  per  el   solc  interventricular  anterior,  que  sorgeix  del  solc  coronari  i  descendeix  fins  la  punta  cardíaca,  on   forma  l’escotadura  cardíaca  per  dins  del  veritable  vèrtex  del  cor.  El  solc  correspon  en  profunditat   al  tabic  interventricular  i  delimita  dos  camps  ventriculars  en  aquesta  capa;  dos  terços  corresponen   al  ventricle  dret  i  un  terç  al  ventricle  esquerra.   El   segment   superior   presenta,   en   mig,   l’origen   dels   grans   vasos   arterials   que   surten   del   cor:   la   aorta   i   el   tronc   de     la   pulmonar.   Aquest   pedicle   vascular   està   circumscrit   per   darrera   pel   solc   SÍLVIA  ROURA  PÉREZ   UNIVERSITAT  DE  GIRONA  -­‐  MEDICINA   coronari,  que  el  separa  de  les  aurícules.  L’origen  dels  grans  vasos  es  disposa  de  forma  que  el  tronc   de  la  pulmonar  es  situa  per  davant  i  a  l’esquerra  de  la  aorta.  Per  darrera  i  als  costats  dels  grans   vasos,  trobem  la  porció  auricular,  constituïda  per  la  cara  anterior  de  les  aurícules  i  les  orelleres.  Les   aurícules  formen  una  excavació  que  rep  als  grans  vasos  i  es  perllonguen  als  costats  i  per  davant   d’aquests  mitjançant  les  orelleres,  uns  sacs  de  vores  irregulars  que  comuniquen  amb  les  aurícules.   La  orellera  dreta  voreja  el  fanc  dret  i  anterior  de  l’aorta  fins  el  solc  coronari,  i  la  orellera  esquerra   contorneja   l’origen   de   la   pulmonar.   Un   solc   estret   i   mal   dibuixat,   el   solc   interauricular   anterior,   indica  la  zona  de  separació  de  ambdues  aurícules.       Cara   diafragmàtica:   aquesta   cara   es   recolza   sobre   el   diafragma   (centre   tendinós).   Correspon   sencerament   als   ventricles,   trobant-­‐se   delimitada   de   la   base   cardíaca   per   la   part   posterior   del   solc   coronari.  Està  recorreguda  pel  solc  interventricular  posterior,  que  descendeix  des  del  solc  coronari   fins   la   punta   del   cor   i   pel   mig   de   l’escotadura   cardíaca,   es   continua   amb   el   solc   interventricular   anterior;  l’origen  d’aquest  solc  forma  amb  el  solc  coronari  la  creu  cardíaca.         SÍLVIA  ROURA  PÉREZ   UNIVERSITAT  DE  GIRONA  -­‐  MEDICINA   Cara   pulmonar:   orientada   cap   a   dalt   i   a   l’esquerra.   Es   molt   convexa   i   determina   una   profunda   empremta   en   el   pulmó   esquerre.   Correspon   gairebé   en   la   seva   totalitat   al   ventricle   esquerra;   la   part  alta,  molt  reduïda  està  formada  per  l’aurícula  i  orellera  esquerra,  separades  del  ventricle  pel   solc   coronari.   La   transició   entre   aquesta   cara   i   les   altres   del   cor   es   fa   de   forma   gradual,   pel   que   no   és  possible  distingir  vores  esquerres.     La   vora   dreta   o   vora   aguda   separa   les   cares   esternocostal   i   diafragmàtica,   i   està   formada   íntegrament  pel  ventricle  dret.  De  direcció  molt  horitzontal,  es  situa  en  l’angle  entre  el  diafragma  i   la  paret  anterior  del  tòrax.   La  base  cardíaca  està  orientada  cap  a  darrera  i  a  la  dreta  i  correspon  a  les  aurícules.  Es  en  realitat   la  veritable  superfície  posterior  del  cor.  La  aurícula  dreta  té  l’aspecte  d’un  sac  allargat  verticalment   en  raó  de  l’entrada  de  les  venes  cava:  per  dalt  rep  la  desembocadura  de  la  vena  cava  superior  i  per   baix  la  de  la  vena  cava  inferior.  Unint  els  flancs  drets  de  les  venes  cava  es  troba  el  solc  terminal   (solc   de   His),   una   empremta   embrionària,   que   marca   la   separació   de   l’aurícula   del   primitiu   sac   venós.   La   aurícula   esquerra   té   forma   de   sac   allargat   horitzontalment,   rep   per   un   costat   les   dues   venes   pulmonars   dretes,   i   per   l’altre,   les   dues   venes   pulmonars   esquerres.   El   solc   interauricular   posterior,  està  ocult,  en  part  per  les  venes  pulmonars  dretes.     El   vèrtex   del   cor   pertany   al   ventricle   esquerra.   Està   vorejat   per   dins   per   l’escotadura.   Correspon   al   cinquè   espai   intercostal   esquerra,   una   mica   per   dins   de   la   línia   mamil·∙lar.   A   aquest   nivell   notem   al   tacte  el  batec  cardíac.       CAVITATS  CARDÍAQUES   AURÍCULES   Les  aurícules  són  dos  sacs  receptors  de  sang  que  es  situen  darrera  dels  ventricles.  Estan  separades   entre   sí   pel   tabic   interauricular.   Les   seves   parets   són   més   primes   que   la   dels   ventricles,   ja   que   tenen   un   menor   treball   mecànic.   L’interior   de   les   aurícules   està   cobert   per   l’endocardi   i   és   llis   excepte   en   algunes   zones   concretes   on   apareixen   trabècules   carnoses   denominades   músculs   pectinis.       SÍLVIA  ROURA  PÉREZ   UNIVERSITAT  DE  GIRONA  -­‐  MEDICINA   AURÍCULA  DRETA   Sac   allargat   en   sentit   vertical   que   es   situa   per   darrera   del   ventricle   dret   i   anterior   a   l’aurícula   esquerra.  Forma  part  de  la  base  i  de  la  cara  esternocostal  del  cor.  El  seu  interior  és  molt  irregular:   -­‐per  dalt  i  enrere  trobem  l’orifici  de  la  vena  cava  superior  i  davant  d’aquest  l’àmplia  comunicació   amb  l’orellera  dreta;  l’interior  de  l’orellera  és  molt  trabeculat  per  la  existència  d’abundants  crestes   musculars.   -­‐per   sota   hi   ha   l’orifici   de   la   vena   cava   inferior,   provis   per   davant   d’un   plec   endocardíac:   la   vàlvula   de   la   vena   cava   inferior.   Aquest   plec   fibrós   es   continua   cap   el   tabic   ,   per   sota   del   limbo   de   la   fossa   oval,   i   cap   a   la   dreta   amb   la   cresta   terminal.   Davant   i   per   darrera   de   la   desembocadura   de   la   vena   cava   inferior   es   troba   l’orifici   del   si   coronari;   un   replec   endocardíac   semilunar,   la   vàlvula   del   si   coronari,   circumda   per   davant   i   per   fora   d’aquest   orifici,   i   es   possible   que   ajudi   a   evitar   la   regurgitació  de  sang  cap  a  les  venes  coronaries  durant  la  sístole  auricular  dreta.     -­‐per   davant,   la   aurícula   comunica   amb   el   ventricle   mediant   l’orifici   auriculoventricular   dret   o   tricúspide.     -­‐per  darrera  la  paret  és  llisa.  En  ocasions  s’observa  el  tubercle  intervenós,  petita  eminència  entre   la  desembocadura  de  les  venes  cava.   -­‐cap   a   fora   trobem   el   relleu   de   la   cresta   terminal.   Es   tracta   d’un   important   relleu   muscular   que   s’origina   en   la   part   superior   i   mitja   de   la   aurícula   dreta,   juntament   amb   el   solc   interauricular   anterior,  s’arqueja  al  voltant  de  l’orifici  de  la  vena  cava  superior,  i  descendeix  al  llarg  de  la  paret   lateral   i   posterior   fins   arribar   a   l’orifici   de   la   vena   cava   inferior;   el   seu   trajecte   entre   la   desembocadura  de  les  venes  cava  correspon  al  solc  terminal  de  la  superfície  auricular.  La  cresta   terminal   divideix   la   aurícula   dreta   en   dos   parts,   una   anterior,   en   comunicació   amb   l’orellera   i   solcada   per   múltiples   músculs   pectinis,   i   una   altra   posterior,   de   parets   llises,   en   la   que   desemboquen  les  venes  caves,  el  sí  de  les  venes  caves,  que  equival  al  si  venós  primitiu  de  l’embrió.     -­‐per   fora   la   paret   auricular   és   estreta   i   coberta   de   músculs   pectinis,   que   discorren   des   de   la   cresta   terminal  cap  a  l’orifici  tricúspide.     -­‐per   dins   es   troba   el   tabic   interauricular.   Cap   a   la   seva   part   mitja   s’observa   una   depressió   anomenada   fossa   oval,   obturada   per   una   petita   membrana   (vàlvula   de   la   fossa   oval).   La   fossa   està   circumscrita  per  dalt  i  per  davant  per  una  vora,  el  limbo  de  la  fossa  oval  (anell  de  Vieusens).  En  la   part   superior   de   la   fossa   oval,   la   membrana   pot   estar   discretament   separada   de   l’anell,   formant   la   esfonsadura  de  comunicació  interauricular  anomenada  foramen  oval  permeable.  Davant  i  sota  el   tabic  interauricular  hi  ha  un  petit  espai,  el  triangle  de  Koch.  Aquest  espai  es  delimita  entre  la  valva   septal  de  la  tricúspide,  per  davant,  el  orifici  del  si  coronari,  per  darrera,  i  la  banda  del  si,  per  sobre.   La  banda  del  si  és  un  petit  plec  aixecat  per  un  tracte  connectiu  subendocadriac  anomenat  tendó   de  Todaro,  s’estén  des  de  la  porció  membranosa  del  tabic  a  la  vàlvula  de  la  vena  cava  inferior.  En   aquesta  àrea  es  situa  el  nòdul  auriculoventricular.     En  la  superfície  interior  de  l’aurícula  s’hi  troben  nombrosos  orificis  petits  de  desembocadura  de  les   venes  cardíaques  mínimes  i  de  les  venes  cardíaques  anteriors.     SÍLVIA  ROURA  PÉREZ   UNIVERSITAT  DE  GIRONA  -­‐  MEDICINA     AURICULA  ESQUERRA   Està  situada  per  darrera  del  ventricle  esquerre  i  forma  part  de  la  base  i  les  cares  esternocostal  i   pulmonar  del  cor.  Té  forma  de  sac  allargat  transversalment.   Per   darrera   presenta   els   orificis   de   les   venes   pulmonars,   generalment   dos   a   la   dreta   i   dos   a   l’esquerra.  Entre  elles,  la  aurícula  es  relaciona  amb  l’esòfag.   Per  davant  comunica  amb  el  ventricle  esquerra  a  través  de  l’orifici  auriculoventricular  esquerra  o   mitral.     Per   dins   hi   ha   el   tabic   interauricular,   inclinat   cap   enrere   i   la   dreta,   raó   per   la   qual   la   aurícula   esquerra  és  més  posterior  respecte  la  dreta.  En  la  seva  part  mitja  hi  ha  una  àrea  ovalada  (vàlvula   del  forat  oval),  que  es  correspon  amb  la  fossa  oval  de  l’aurícula  dreta.   Per  fora,  es  continua  amb  la  orellera  esquerra,  divertícle  de  l’aurícula  en  forma  de  dit  de  guant  les   parets  del  qual  són  úniques  de  la  aurícula  esquerra  que  estan  revestides  de  músculs  pectinis.     En  les  seves  parets  s’obren  alguns  foradets  de  desembocadura  de  venes  cardíaques  mínimes.       VENTRICLES   Els   ventricles   del   cor   són   dos   cons   separats   per   un   tabic   interventricular   i   situats   per   davant   i   a   l’esquerra  de  les  aurícules.   -­‐El   tabic   interventricular   s’estén   des   de   la   cara   anterior   a   la   cara   inferior   del   cor.   Els   solcs   interventriculars  senyalen  a  la  zona  d’unió  del  tabic  amb  aquestes  parets.  De  forma  triangular,  té   la   base   en   continuïtat   amb   el   tabic   interauricular,   i   el   vèrtex   s’estén   fins   la   paret   dreta   de   la   punta   del  cor.  Presenta  dues  cares,  que  corresponen  a  les  superfícies  septals  de  cada  ventricle;  degut  a  la   seva  direcció  obliqua,  una  cara  mira  cap  a  al  dreta  i  davant  i  l’altra  a  l’esquerra  i  enrere.  LA  cara   dreta  fa  protrusió  cap  el  ventricle  dret  i  l’esquerra  és  còncava.     El   tabic   està   constituït   per   dues   parts:   la   porció   muscular   que   és   gruixuda   i   constitueix   la   major   part   del   tabic   i   la   porció   membranosa   que   forma   la   part   superior   i   posterior   del   tabic;   de   forma   ovalada,   és   prima,   fibrosa   i   gairebé   translúcida.   Per   el   seu   costat   esquerra,   correspon   a   la   zona   de   sortida   del   ventricle   esquerra,   immediatament   per   sota   de   les   vàlvules   semilunars   aòrtiques   posterior   i   dreta.   Pel   seu   costat   dret,   el   tabic   correspon   a   les   dues   càmeres   dretes   del   cor;   en   efecte,   la   inserció   sobre   aquest   costat   de   la   valva   septal   de   la   tricúspide   divideix   el   tabic   en   dos   SÍLVIA  ROURA  PÉREZ   UNIVERSITAT  DE  GIRONA  -­‐  MEDICINA   sectors:   un   anterior,   ventricular,   i   un   altre   posterior   auricular   (septo   atrioventricular),   el   qual   separa   la   aurícula   dreta   del   vestíbul   aòrtic   del   ventricle   esquerre.   Com   que   la   valva   septal   de   la   tricúspide   s’implanta   més   baixa   que   la   vàlvula   mitral,   aquesta   és   la   zona   de   presentació   de   les   comunicacions  entre  el  ventricle  esquerre  i  la  aurícula  dreta.     -­‐Cada   ventricle   presenta   un   orifici   d’entrada,   que   comunica   amb   la   aurícula   (orifici   auriculoventricular),  i  un  orifici  arterial  de  sortida,  que  comunica  el  ventricle  dret  amb  la  pulmonar   i  el  ventricle  esquerre  amb  l’aorta.  Aquests  orificis  es  troben  en  la  base  dels  cons  ventriculars  i  és   degut  a  la  inclinació  cardíaca  estan  orientats  cap  enrere.  A  nivell  d’aquests  orificis,  es  disposa  d’un   aparell   valvular   que   regula   el   curs   de   la   sang   i   que   descrivim   en   un   aparell   conjunt.   La   regió   del   ventricle   que   rep   la   sang   auricular   s’anomena   càmera   d’entrada   i   la   regió   que   s’obre   a   l’orifici   arterial  s’anomena  càmera  de  sortida.     -­‐Les  parets  dels  ventricles  són  més  gruixudes  que  les  auriculars  a  causa  del  major  treball  mecànic   que  han  de  realitzar;  a  més,  la  paret  del  ventricle  esquerre  és  més  gruixuda  que  la  del  dret  degut  a   la  major  pressió  sanguínia  en  l’aorta  que  en  la  pulmonar.     -­‐L’interior  de  les  cavitats  ventriculars  està  revestit  per  l’endocardi  i  té  un  aspecte  molt  anfractuos   degut   a   nombroses   sortides   musculars   (trabècules   carnoses).   Es   distingeixen   tres   tipus   de   trabècules  carnoses.  Les  trabècules  de  primer  ordre  s’anomenen  músculs  papil·∙lars,  i  consisteixen   en  relleus  cínics  units  per  la  seva  base  a  la  paret  ventricular  i  del  vèrtex  dels  quals  surten  les  cordes   tendinoses;  formen  part  del  dispositiu  valvular.  Les  trabècules  de  segon  ordre  creuen  la  cavitat,  a   mode   de   ponts,   fixant-­‐se   en   les   parets   per   els   seus   extrems.   Les   trabècules   de   tercer   ordre   són   elevacions  de  la  paret  muscular,  a  la  que  es  fixen  en  tota  la  seva  extensió.       VENTRICLE  DRET   Correspon  a  la  cara  esternocostal,  la  vora  dreta  i  a  la  cara  diafragmàtica  del  cor.  Distingim  en  ell   una  base,  un  vèrtex  i  tres  parets.     La  base  del  ventricle  presenta  dos  orificis  dotats  de  vàlvules:  l’orifici  auriculoventricular  dret,  amb   la   vàlvula   tricúspide   i   l’orifici   de   l’arteria   pulmonar,   amb   les   vàlvules   semilunars.   L’orifici   pulmonar   es   situa   per   davant,   a   l’esquerra   i   una   mica   per   sobre   de   l’orifici   auriculoventricular;   la   paret   muscular  que  es  disposa  entre  els  dos  orificis  constitueix  la  cresta  supraventricular.   El  vèrtex  és  molt  anfractuós,  ja  que  està  ocupat  per  nombroses  trabècules  carnoses  més  gruixudes   que  les  del  ventricle  esquerra.   La   paret   anterior   correspon   a   la   cara   esternocostal,   i   presenta,   cap   a   la   part   mitja,   el   múscul   papil·∙lar  anterior,  del  que  arranquen  cordes  tendinoses  cap  a  les  valves  anterior  i  posterior  de  la   tricúspide;  freqüentment  el  pilar  es  bifurca  o  trifurca  en  la  punta  formant  petits  cons  musculars.   La   paret   posterior,   més   estreta,   correspon   a   la   cara   diafragmàtica   i   sobre   ella   es   fixa   el   múscul   papil·∙lar   posterior,   a   vegades   format   per   diversos   músculs   petits   papil·∙lars;   del   vèrtex   surten   cordes  tendinoses  cap  a  les  valves  posterior  i  septal  de  la  tricúspide.   La  paret  septal,  molt  convexa,  correspon  al  tabic  interventricular.  En  ella  s’hi  troben  diversos  petits   i   molt   variables   músculs   papil·∙lars   septals,   dels   que   parteixen   cordes   tendinoses   cap   a   les   valves   septal   i   anterior   de   la   tricúspide.   Un   d’aquests   músculs   està   més   desenvolupat   i   ocupa   part   superior  i  anterior  del  tabic  (múscul  papil·∙lar  del  con  arterial).  La  paret  septal  està  recorreguda  per   SÍLVIA  ROURA  PÉREZ   UNIVERSITAT  DE  GIRONA  -­‐  MEDICINA   una   trabècula   carnosa   de   segon   ordre   de   gran   interès:   la   trabècula   septomarginal   (banda   moderadora,  cintilla  asiforme).  Aquesta  cinta  carnosa  de  forma  variable,  s’estén  des  de  una  mica   per   sota   de   l’orifici   pulmonar   a   la   base   del   múscul   papil·∙lar   anterior.   Per   ella   discorre   la   branca   dreta  del  fascicle  auriculoventricular.   Càmeres  del  ventricle  dret.  Un  pla  que  passi  per  la  valva  anterior  de  la  tricúspide  i  de  la  trabècula   setpomarginal   divideix   la   cavitat   ventricular   en   una   càmera   posteroinferior,   la   càmera   d’entrada   en  comunicació  amb  l’orifici  auriculoventricular,  i  una  càmera  anterosuperior,  la  càmera  de  sortida   en  comunicació  amb  l’orifici  pulmonar.  La  aprt  més  elevada  de  la  càmera  de  sortida  és  l’infundíbul   o  con  arterial,  que  es  situa  en  l’angle  superior  esquerra  del  ventricle.  Representa  una  part  del  bulb   cardíac   embrionari   que   s’incorpora   al   ventricle   dret.   A   diferencia   de   la   resta   del   ventricle,   té   les   parets   llises.   El   límit   inferior   del   con   arterial   és   la   cresta   supraventricular,   un   relleu   muscular   arquejat   de   concavitat   anterior   que   s’estén   obliquament   des   del   tabic   a   la   paret   anterior   del   ventricle.         VENTRICLE  ESQUERRE   Té  les  parets  més  gruixudes  que  el  dret,  és  més  llarg  i  té  un  aspecte  més  rodó.  Distingim  una  base,   un  vèrtex  i  dues  parets.   La  base  presenta  dos  orificis  de  comunicació:  el  orifici  auriculoventricular  esquerre,  amb  la  vàlvula   mitral  i  l’orifici  de  l’artèria  aorta,  amb  les  vàlvules  semilunars.  L’orifici  aòrtic  es  situa  per  davant  i  a   la  dreta  del  mitral;  els  dos  orificis  formen  una  unitat  funcional  mitroaòrtica.   El   vèrtex   és   molt   anfractuós   per   la   presencia   de   nombroses   trabècules   carnoses:   correspon   a   la   punta  del  cor.   La   part   externa,   molt   amplia,   correspon   a   les   cares   esternocostal,   pulmonar   i   diafragmàtica   del   cor.   La   paret   septal   correspon   al   tabic   interventricular,   que   en   la   major   part   és   llis.   El   ventricle   presenta   dos   músculs   papil·∙lars.   El   múscul   papil·∙lar   anterior   es   desprèn   de   la   paret   externa   i   generalment,  té  dos  mamelons  carnosos  en  el  seu  vèrtex,  del  que  surten  cordes  tendinoses  per  les   SÍLVIA  ROURA  PÉREZ   UNIVERSITAT  DE  GIRONA  -­‐  MEDICINA   dues  vàlvules  de  la  mitral.  El  múscul  papil·∙lar  posterior  es  desprèn  de  la  part  inferior  i  posterior  de   la  cara  externa  en  la  proximitat  del  tabic;  sol  tenir  un  aspecte  bifurcat  o  trifurcat  a  nivell  del  vèrtex,   del  que  surten  cordes  tendinoses  per  les  valves  i  comissures  de  la  mitral.   Càmeres   del   ventricle   esquerre.   Un   pla   que   passi   per   la   valva   anterior   de   la   mitral   divideix   el   ventricle   en   una   càmera   d’entrada   infroexterna,   que   rep   la   sang   per   l’orifici   auriculoventricular   esquerre,  i  una  càmera  de  sortida  en  posició  superointerna.  La  càmera  de  sortida  queda  compresa   entre   el   tabic   i   la   valva   anterior   de   la   matrial;   la   seva   part   superior   forma   l’infundíbul   aòrtic   de   parets  estretes  i  llises;  a  aquest  nivell,  el  tabic  està  format  per  la  part  membranosa  que  separa  el   con  aòrtic  de  les  cavitats  dretes  (per  davant  el  ventricle  i  per  darrere  de  l’aurícula).       DISPOSITIU  VALVULAR  DEL  COR   Els  orificis  d’entrada  i  sortida  de  les  cavitats  ventriculars  disposen  de  vàlvules  que  regulen  el  flux   sanguini.  Aquests  es  troben  en  la  base  dels  ventricles.  Hi  ha  una  zona  posterior  on  hi  ha  els  orificis   auriculoventriculars  i  una  zona  anterior  on  hi  ha  els  orificis  arterials.  L’aòrtic  esta  just  davant  dels   orificis  auriculoventriculars  i  el  pulmonar  està  una  mica  per  davant  de  l’aòrtic  i  a  l’esquerra.     Els   orificis   estan   envoltats   per   anells   fibrosos,   els   quals   formen   part   de   l’aparell   valvular   i   configuren   el   denominat   esquelet   cardíac.   Els   anells   fibrosos   estan   constituïts   per   fibres   de   col·∙lagen  amb  extensions  de  teixit  membranós  i  fibroaerolar,  la  densitat  del  qual  mostra  una  gran   variabilitat   individual:   canvia   amb   l’edat,   incrementant-­‐se   en   edats   avançades.   Sobre   aquests   anells   s’insereixen   les   vàlvules   i   les   fibres   miocardíaques.   Els   anells   són   elàstics,   flexibles   i   resistents  a  la  torsió,  el  que  els  confereix  una  certa  rigidesa  per  suportar  la  tensió  de  les  insercions   i   deformabilitat   per   modificar   la   seva   mida   i   contribuir   al   tancament   i   apertura   de   les   vàlvules.   També   contribueixen   a   aïllar   electrofisiologicament   les   aurícules   dels   ventricles.   En   les   zones   de   contacte   dels   anells   es   formen   els   trígonos   fibrosos,   que   són   punts   de   continuïtat   de   l’esquelet.   Hi   ha   un   trigono   fibroso   dret   entre   l’aorta   i   els   orificis   auriculoventriculars   i   un   trigono   fibros   esquerra,  entre  la  aorta  i  l’orifici  auriculoventricular  esquerra.  El  trigono  fibrós  dret  amb  la  porció   membranosa  del  tabic  interventricular,  constitueix  el  cos  fibrós  central.     SÍLVIA  ROURA  PÉREZ   UNIVERSITAT  DE  GIRONA  -­‐  MEDICINA   VALVULES  AURICULOVENTRICULARS   La  tricúspide  o  mitral  tenen:   -­‐Anell   fibrós:   corona   de   fibres   que   envolta   l’orifici.   Es   irregular   en   espessor   i   presenta   alguna   discontinuïtat.  La  seva  configuració  tridimensional  és  complexa  i  dinàmica,  es  modifica  al  llarg  del   cicle  cardíac.   -­‐Valves   són   fulles   membranoses   molt   primes   constituïdes   per   un   pla   connectiu   envoltat   per   endocardi.   Cada   valva   té   una   cara   auricular   o   axial,   una   cara   parietal   o   ventricular,   una   bora   adherent   a   l’anell   i   una   vora   lliure   d’aspecte   irregular   amb   múltiples   esfonsadures.   LA   cara   auricular  és  llisa  i  la  ventricular  rugosa.  Es  poden  distingir  tres  parts:  la  base  que  ocupa  la  perifèria   adherent   de   la   valva   i   conté   vasos   sanguinis   i   algunes   fibres   miocardíaques,   la   zona   rugosa   juntament  a  la  vora  lliure  i  entre  les  dues  la  zona  clara  d’aspecte  translúcid.     -­‐Cordes   tendinoses:   talls   fibrosos   que   s’estenen   entre   les   valves   i   els   músculs   papil·∙lars.   S0insereixen   en   la   vora   lliure,   en   la   cara   parietal   o   en   la   vora   adherent   de   les   valves.   Algunes   cordes  tendinoses,  preferentment  les  que  s’insereixen  en  la  vora  lliure,  es  divideixen  en  diversos   talls  en  la  proximitat  de  la  seva  inserció.  Les  cores  tendinoses  estan  formades  per  col·∙lagen  i  fibres   elàstiques   revestides   de   endocardi   i   són   avasculars.   Les   fibres   col·∙làgenes   es   disposen   formant   feixos   ondulats   al   llarg   de   la   corda,   i   les   fibres   elàstiques   són   superficials.   Això   fa   que   tingui   resistència   i   elasticitat,   el   que   és   òptim   per   la   contracció   dels   músculs   papil·∙lars   cap   a   les   valves,   ja   que   la   disposició   ondulada   del   col·∙lagen   otorga   a   la   corda   una   reserva   de   elongació   per   mitigar   l’estirada  de  força  de  contracció  dels  músculs.   -­‐Músculs  papil·∙lars:  relleus  musculars  cònics.     La  vàlvula  tricúspide  ocupa  l’orifici  auriculoventricular  dret.  Està  formada  per  tres  valves  (anterior   posterior  i  septal)  separades  per  comissures  valvulars.     La   vàlvula   mitral   o   bicúspide   ocupa   l’orifici   auriculoventricular   esquerra.   Està   formada   per   dues   valves,   una   anterior   (major)   i   una   posterior   (menor)   separades   per   dues   profundes   comissures,   anterolateral  i  posteromedial,  que  la  divideixen  en  tres  festons.       VÀLVULES  SEMILLUNARS   Aorta  i  pulmonar   -­‐Anell   fibrós:   està   constituït   per   tres   arcs   col·∙làgens,   concaus   cap   a   dalt   i   que   s’uneixen   per   les   seves  puntes,  dirigides  en  sentit  del  flux  sanguini;  en  conjunt,  dibuixen  lletres  U  molt  obertes  que   corresponen  a  la  zona  de  fixació  de  les  valves.   -­‐Valves  semilunars:  tres  membranes  en  forma  de  nius  d’oreneta,  constituïdes  per  un  fi  entramat   fibrós  revestit  de  endocardi.  Cara  valva  té:  una  cara  de  sortida  en  el  sentit  del  flux,  que  és  còncava   cap   a   la   paret   arterial;   una   cara   d’entrada,   convexa   cap   el   tracte   de   sortida   del   ventricle;   una   vora   adherent,  en  forma  de  U  on  la  làmina  fibrosa  de  la  valva  s’insereix  en  el  corresponent  arc  de  l’anell   fibrós;   i   una   vora   lliure,   horitzontal   que   presenta   un   engruiximent   fibrós   en   el   centre   (nòdul)   i   dos   zones  més  delicades  i  transparents  al  costat  (lúnules).     -­‐A   nivell   de   les   valves   la   paret   arterial   és   més   dèbil   i   està   lleugerament   dilatada,   formant   si   arterial   (si   de   valsavla),   que   estan   delimitats   per   dalt   per   el   rodet   supravalvular.   Els   si   aòrtics   són   més   grans   que   els   de   la   pulmonar.   Els   si   de   Valsalva   fan   un   paper   important   en   SÍLVIA  ROURA  PÉREZ   UNIVERSITAT  DE  GIRONA  -­‐  MEDICINA   la   dinàmica   valvular.   Entre   la   valva   i   la   paret   de   l’artèria   es   forma   una   petita   depressió   que   anomenem  si  valvular  (n’hi  ha  tres)  que  s’omplen  quan  finalitza  la  sístole  ventricular,  ja  que   la  sang  té  tendència  a  anar  cap  enrere,  s’omplen  els  sins  valvulars  i  les  vàlvules  es  tanquen.   La  aòrtica  i  la  pulmonar  es  diferencien  perquè  en  els  sins  valvulars  de  l’aorta  trobarem  els   orificis  de  sortida  de  artèries  coronàries.  Els  orificis  es  troben  per  sobre  del  vel  valvular.  Les   coronàries  s’omplen  en  diàstole  perquè  en  sístole  el  vel  valvular  s’enganxa  a  la  paret  (per   tant   no   pot   passar   sang   per   l’orifici),   un   cop   es   tanca   la   vàlvula,   s’han   omplert   els   sins   valvulars  i  la  sang  pot  passar  cap  a  les  coronàries.  En  sístole  el  múscul  està  contret  i  costa   més  d’irrigar.  Per  això  la  diàstole  dura  més  que  la  sístole.     La  vàlvula  pulmonar  es  troba  a  al  sortida  de  l’infundíbul  del  ventricle  dret  i  consta  de  tres  valves:   anterior,  dreta  i  esquerra.   La   vàlvula   aòrtica   es   troba   en   la   sortida   del   con   arterial   del   ventricle   esquerra   i   consta   de   tres   valves:  posterior,  dreta  i  esquerra.     PROBLEMES  VALVULARS:  si  no  s’obra  bé  estenosis  i  si  no  es  tanca  bé  insuficient.       VASCULARITZACIÓ  DEL  COR:   El  cor  està  irrigat  per  les  artèries  coronaries  dreta  i  esquerra,  procedents  de  la  porció  inicial  de  la   aorta  ascendent  a  nivell  dels  si  aòrtics.  El  seu  nom  es  deu  a  que  formen  part  del  seu  trajecte,  una   espècie  de  corona  de  la  base  cardíaca.       Les   artèries   coronàries   tenen   un   trajecte   sinuós   per   la   superfície   cardíaca,   el   que   lis   dóna   una   reserva  de  elongació  adaptable  a  les  variacions  de  la  mida  que  el  cor  pateix  durant  la  sístole  i  la   diàstole.   En   el   seu   trajecte,   els   tronc   principals   caminen   per   els   solcs   cardíacs   envoltats   en   abundant   quantitat   de   greix;   en   aquestes   bandes   estan   acompanyades   de   venes,   limfàtics   i   plexes   nerviosos.     La   circulació   de   la   sang   per   les   artèries   coronaries   fins   els   capil·∙lars   tenen   algunes   peculiaritats   condicionades  per  la  morfologia  cardíaca.     SÍLVIA  ROURA  PÉREZ   UNIVERSITAT  DE  GIRONA  -­‐  MEDICINA   -­‐El  flux  de  sang  té  lloc  fonamentalment  durant  la  diàstole.  Això  es  deu  a  dues  raons:  en  primer  lloc   degut   a   l’origen   de   les   artèries   a   nivell   dels   si   aòrtics,   durant   la   sístole   les   vàlvules   semilunars   s’apliquen  sobre  la  paret  vascular,  dificultant  l’entrada  de  sang  en  els  orificis  coronaris;  en  segon   lloc,   durant   la   sístole,   la   contracció   del   miocardi   dificulta   el   pas   de   sang,   el   que   és   especialment   cert  pel  ventricle  esquerre.   -­‐Els  vasos  de  la  paret  cardíaca  no  es  comprimeixen  per  igual  durant  la  contracció  sistòlica;  el  fet  de   que  el  miocardi  es  comprimeixi  des  de  la  superfície  cap  a  l’interior  dels  ventricles,  determina  que   la  zona  pròxima  a  l’endocardi  experimenti  una  pressió  major  que  les  zones  pròximes  a  l’epicardi,   d’aquesta  forma,  la  xarxa  vascular  subendocàrdica  es  comprimeix  més  que  la  resta.  Els  vasos  més   gruixuts  són  epicàrdics  i  no  es  comprimeixen.   -­‐El   flux   de   sang   depèn   del   grau   de   contracció   de   les   artèries   coronàries.   La   paret   de   les   artèries   coronaires   és   mol   rica   en   fibres   musculars   llises   de   disposició   espiroïdal.   Aquestes   fibres   es   contrauen   (vasoconstricció)   o   es   relaxen   (vasodilatació),   atenent   les   necessitats   d’oxigen   del   miocardi  o  l’acció  reguladora  del  sistema  nerviós  vegetatiu  que  innerva  aquestes  fibres.   -­‐S’ha  observat  que  els  capil·∙lars  del  cor  estan  envoltats  en  una  capa  radial  de  fibres  col·∙làgenes  que   s’estén   des   de   la   basal   del   capil·∙lar   a   la   basal   de   la   fibra   miocàrdica.   Aquesta   disposició   provoca   una  tracció  que  contribueix  a  que  els  capil·∙lars  romanguin  oberts  durant  totes  les  fases  cardíaques.       ARTÈRIA  CORONARIA  ESQUERRA   -­‐Neix  del  si  aòrtic  esquerra  a  nivell  de  la  valva  semillunar  esquerra.   -­‐Es   dirigeix   endavant   i   cap   a   l’esquerra   en   la   depressió   formada   entre   la   orellera   esquerra   i   la   vertent  posterior  del  tronc  de  l’artèria  pulmonar,  arribant  al  solc  coronari  on  es  divideix  en  dues   branques,   l’arteria   interventricular   anterior   i   l’artèria   circumflexa.   En   aquest   trajecte,   està   empotrada  en  la  massa  de  greix  que  envolta  l’origen  dels  grans  vasos  arterials.     L’artèria  interventricular  anterior  descendeix  per  el  solc  interventricular  anterior  fins  la  punta  del   cor  on  amb  freqüència  dona  una  fina  branca  terminal  que  contorneja  el  vèrtex  i  passa,  durant  un   trajecte  molt  curt  a  la  cara  diafragmàtica,  podent  arribar  a  anastomosar-­‐se  amb  les  branques  de   l’artèria  interventricular  posterior.     L’artèria   circumflexa   abraça   pel   solc   auriculoventricular   esquerre,   contorneja   la   cara   pulmonar   del   cor  i  segueix  per  la  part  posterior  del  solc  coronari  fins  les  immediacions  del  solc  interventricular   posterior,  on  acaba  a  una  distància  variable.     -­‐Branques  colaterals   -­‐Branques  auriculars   -­‐Branques  ventriculars     -­‐Branques  septals     -­‐Artèria  esquerra  del  con     ARTÈRIA  CORONÀRIA  DRETA   -­‐Neix  del  si  aòrtic  dret  a  nivell  de  la  valva  semillunar  dreta.   -­‐es  dirigeix  cap  a  davant  i  cap  a  la  dreta  entre  el  tronc  de  l’artèria  pulmonar  i  l’orellera  dreta  que  la   cobreix.   Arriba   al   solc   coronari   dirigint-­‐se   cap   a   la   vora   dreta   del   cor,   on   es   doblega   per   passar   a   la   SÍLVIA  ROURA  PÉREZ   UNIVERSITAT  DE  GIRONA  -­‐  MEDICINA   part  posterior  del  solc  auriculoventricular  dret.  Al  arribar  a  la  creu  cardíaca  (confluència  del  solc   coronari   i   el   solc   interventricular   posterior),   agafa   el   nom   de   artèria   interventricular   posterior   i   descendeix  per  aquest  solc  fins  les  proximitats  de  la  punta  cardíaca.     -­‐Branques  colaterals   -­‐Branques  auriculars   -­‐Branques  ventriculars   -­‐Branques  septals   -­‐Branca  dreta  del  con     VENES  CORONARIES   La  sang  venosa  del  propi  cor  drena  en  l’aurícula  dreta,  amb  excepció  duna  petita  quantitat  de  sang   que   ho   fa   directament   en   cada   una   de   les   quatre   cavitats   cardíaques.   Les   venes   cardíaques   s’anastomosen  en  nombrosos  llocs  de  la  paret  cardíaca.     -­‐SISTEMA  DE  DRENATGE  DE  L’AURÍCULA  DRETA   1-­‐Si   coronari   és   un   tronc   venós   dilatat   i   en   direcció   horitzontal,   disposat   en   la   porció   esquerra   i   posterior   del   solc   coronari,   entre   l’aurícula   esquerra   i   el   ventricle   esquerra.   Es   relaciona   íntimament  amb  les  terminacions  de  les  arteries  coronaria  dreta  i  circumflexa,  a  les  que  cobreix.  Es   troba   envoltat   per   fibres   miocardíaques   de   la   aurícula   esquerra   que   exerceixen   un   paper   de   esfínter  sobre  el  sí.  Per  el  seu  extrem  terminal  s’obre  en  el  terra  de  l’aurícula  dreta  (orifici  del  si   coronari).  Per  el  seu  extrem  esquerra,  continua  la  vena  cardíaca  major.     -­‐Venes  tributàries:  en  el  si  coronari  conflueixen  les  venes:   -­‐vena  cardíaca  major   -­‐vena  cardíaca  menor   -­‐posterior  del  ventricle  esquerra   -­‐obliqua  de  la  aurícula  esquerre   2-­‐Via  de  les  venes  cardíaques  anteriors.  Les  venes  cardíaques  anteriors  són  vasos  curts  i  prims  que   ascendeixen  per  la  cara  anterior  del  ventricle  dret,  creuen  el  solc  auriculoventricular  sota  l’arteria   coronaria  dreta  i  s’obren  en  l’aurícula  dreta.  Aquestes  venes  recullen  sang  de  la  cara  anterior  del   ventricle  dret.       SÍLVIA  ROURA  PÉREZ   UNIVERSITAT  DE  GIRONA  -­‐  MEDICINA   -­‐SISTEMA  DE  LES  VENES  CARÍAQUES  MÍNIMES:   Són  venes  minúscules  en  el  espessor  de  la  paret  cardíaca  que  verteixen  la  sang  directament  en  les   cavitats   del   cor   per   uns   diminuts   orificis.   Podent   transportar   sang   cap   al   miocardi   i   ser   via   de   comunicació  amb  les  venes  superficials  constituint  una  via  de  derivació  .         FUNCIONAMENT  DEL  COR   El   cicle   cardíac   passa   en   dues   fases:   l’emplenament   de   sang   dels   ventricles   (diàstole)   i   el   buidat   dels  mateixos  per  la  contracció  de  la  paret  cardíaca  (sístole).   1-­‐ La  diàstole  comença  al  tancar-­‐se  completament  les  vàlvules  semilunars  després  de  l’expulsió  de   sang  dels  ventricles  a  les  arteries.  Té  tres  períodes:   -­‐Relaxació   isovolumètrica:   la   fibra   miocardíaca   es   relaxa   i   sense   variació   del   volum   intraventricular,   la   pressió   ventricular   cau   per   sota   de   la   pressió   auricular,   determinant   així   l’apertura  de  les  vàlvules  auriculoventriculars  i  el  començament  del  segon  període.     -­‐Emplenament   ventricular   passiu:   la   sang   que   flueix   contínuament   a   les   aurícules   passa   als   ventricles  pel  gradient  de  pressió  creat.     -­‐Sístole   auricular:   al   final   es   produeix   una   contracció   de   les   aurícules   que   provoca   un   emplenament  extra  de  la  cavitat  ventricular.  Aquest  emplenament  final  proporciona  una  tensió   SÍLVIA  ROURA  PÉREZ   UNIVERSITAT  DE  GIRONA  -­‐  MEDICINA   addicional  de  la  fibra  miocàrdia  que  optimitza  el  rendiment  dels  ventricles  durant  la  sístole.  La   sístole  auricular  fa,  més  eficient  el  tancament  de  les  vàlvules  auriculoventriculars  mitjançant  la   seva  contribució  a  la  contracció  del  corresponent  anell  fibrós.     Al  final  les  vàlvules  estan  completament  tancades  i  comença  la  sístole.   2-­‐ La  sístole  té  dos  períodes:   -­‐Contracció   isovolumètrica:   les   vàlvules   estan   tancades   i   no   pot   sortir   la   sang,   augmenta   la   pressió   dels   ventricles   respecte   les   arteries   i   s’escurcen   les   fibres   miocardíaques.   En   aquesta   fase,  el  ventricle  esquerre,  es  torna  més  esfèric.   -­‐Ejecció:   comença   amb   l’apertura   de   les   vàlvules   semilunars.   El   miocardi   es   contrau   amb   un   escurçament   de   les   fibres,   la   sang   és   expel·∙lida   i   el   volum   ventricular   es   redueix.   L’escurçament   ventricular  és  diferent  per  cada  ventricle.  L’esquerre  s’exprimeix  transversalment  molt  més  del   que   s’escurça   el   seu   eix   major   i   el   grossor   de   la   paret   s’incrementa   en   un   terç.   El   dret   s’escurça   fonamentalment   a   expenses   de   reduir   el   seu   eix   major;   la   compressió   d’aquesta   càmera   és   ajudada  per  l’efecte  fuelle,  provocat  per  la  contracció  del  ventricle  esquerre  que  estira  de  les   insercions  ventriculars  dretes.  Aquest  escurçament  és  eficient  per  bombejar  gran  quantitat  de   sang  amb  el  mínim  escurçament  muscular.     Quan  la  sang  s’ha  expulsat  es  tanquen  les  vàlvules  semilunars  i  comença  un  nou  cicle.                 SÍLVIA  ROURA  PÉREZ   UNIVERSITAT  DE  GIRONA  -­‐  MEDICINA   MOVIMENTS  VALVULARS:   A   més   dels   gradients   de   pressió   vasculars   a   un   i   altre   costat   dels   compartiments   vasculars   que   separen,  existeixen  mecanismes  actius  deguts  al  propi  complex  valvular,  a  les  fibres  miocardíaques   i  a  les  corrents  hemodinàmiques.     L’apertura  de  les  vàlvules  auriculoventriculars  es  duu  a  terme  perquè  el  gradient  de  pressió  entre   les  aurícules  i  els  ventricles  fa  que  les  valves  es  separen  cap  aquests  últims  al  passar  la  sang.     Les  valves  es  tanquen  principalment  perquè  l’emplenat  de  sang  ventricular  al  final  de  la  diàstole  fa   que   les   valves   tendeixin   a   la   posició   horitzontal   i   s’aproximin   entre   elles   per   tancar   la   llum.   La   missió   del   dispositiu   de   cordes   tendinoses   i   músculs   papil·∙lars   és   evitar   que   durant   la   sístole   les   valves   s’everteixin   cap   a   les   aurícules   i   passi   sang   cap   a   elles.   La   contracció   miocardíaca   dels   músculs  papil·∙lars  tira  de  les  cordes  i  tensa  les  valves.   Contribueixen   al   tancament   altres   mecanismes   simultanis   de   naturalesa   activa   i   hemodinàmica,   com   la   contracció   de   l’anell   fibrós,   la   formació   de   turbulències   locals   en   la   sang   ventricular   juntament  als  vels  valvulars  i  potser,  també,  la  contracció  de  la  petita  banda  muscular  llisa  que  hi   ha  en  la  base  dels  vels,  que  tensa  aquests  millorant  la  coaptació.       Les  vàlvules  semilunars  s’obren  perquè  el  gradient  de  pressió  permet  el  pas  de  la  corrent  sanguínia   dels   ventricles   a   les   arteries,   la   qual   separa   les   valves   cap   a   la   paret   vascular   formant   un   orifici   d’aspecte   triangular.   Dades   experimentals   mostren   que   inicialment   durant   la   fase   de   contracció   isovolumètrica,  hi  ha  un  mecanisme  actiu  de  dilatació  de  l’arrel  arterial  que  tracciona  de  la  vora   lliure  dels  vels.   Les  vàlvules  es  tanquen  al  caure  bruscament  la  pressió  ventricular  al  final  de  la  sístole.  Les  valves   s’aproximen  i  les  vores  lliures  contacten.  La  columna  de  sang  de  les  arteries  a  elevada  pressió,  no   pot  retrocedir  als  ventricles.       El  soroll  que  fa  el  cor  és  degut  al  tancament  de  les  vàlvules.  En  el  començament  de  la  sístole  es   tanquen  les  vàlvules  mitral  i  tricúspide  i  és  el  primer  soroll  (s1).  La  segona  part  del  soroll  (S2)  és   causat   pel   tancament   de   les   vàlvules   aòrtica   i   pulmonar   al   final   de   la   sístole   ventricular.   La   vàlvula   aòrtica  es  tanca  abans  que  la  pulmonar  i  per  això  es  poden  escoltar  separadament  un  de  l’altre.     HISTOLOGIA  DE  L’APARELL  CARDIOVASCULAR   ESTRUCTURA  CARDÍACA   -­‐Endocardi   capa   interna   que   cobreix   les   cavitats   cardíaques   i   entra   en   contacte   directe   amb   la   sang.  Està  format  per  un  endoteli  que  es  recolza  sobre  la  capa  subendotelial  de  teixit  conjuntiu  ric   en   fibres   elàstiques   i   col·∙làgenes.   Una   capa   subendocàrdica   de   teixit   conjuntiu   lax,   ric   en   vasos   i   nervis,   es   disposa   entre   l’endocardi   i   el   miocardi,   i   s’entrellaça   amb   la   matriu   de   teixit   conjuntiu   que  separa  els  feixos  miocardíacs.   -­‐Epicardi   capa   externa   que   cobreix   la   superfície   del   miocardi.   És   una   membrana   molt   prima   que   pertany  a  la  serosa  pericàrdica.   SÍLVIA  ROURA  PÉREZ   UNIVERSITAT  DE  GIRONA  -­‐  MEDICINA   -­‐Miocardi   capa   mitja   que   constitueix   la   musculatura   del   cor.   Forma   la   capa   gruixuda   i   contràctil,   sobre  tot  a  nivell  dels  ventricles.  La  musculatura  cardíaca  és  de  dos  tipus:   -­‐musculatura  de  treball   -­‐musculatura  especialitzada  en  al  conducció  de  l’impuls  cardíac.       FIBRES  MUSCULARS  DE  TREBALL   FIBRES  AURICULARS   Les   parets   auriculars   estan   constituïdes   per   un   miocardi   d’espessor   variable.   La   zona   de   major   gruixor  en  la  aurícula  dreta  és  la  cresta  terminal  i,  en  la  esquerra,  les  parets  superior  i  posterior.   Les   fibres   miocardíaques   es   sobreposen   en   dos   capes   (capa   subepicàrdica   i     capa   de   fibres   subendocàrdiques)  que  no  estan  separades  per  làmines  de  teixit  connectiu.  Disposició  fibril·∙lar.  Els   miòcits   auriculars   sintetitzen   una   substància   peptídica   (atriopeptines),   el   qual   es   segrega   com   resposta  a  la  distensió  de  la  paret  auricular  per  un  augment  del  volum  de  sang.  Té  efectes  diürètics   i  es  troba  també  en  els  vasos  sanguinis,  pulmó,  medul·∙la  suprarrenal  i  SNC.     -­‐Capa   superficial   o   subepicàrdica:   es   disposen   en   sentit   horitzontal   i   paral·∙leles   al   solc   auriculoventricular.  Distingim  fibres  interauriculars  i  fibres  pròpies  de  cada  aurícula.   Les  fibres  interauriculars  (feixos  de  Bachmann)  són  més  nítides  en  la  cara  anterior  de  les  aurícules.   S’originen  en  la  unió  entre  la  vena  cava  superior  i  l’aurícula  dreta,  s’estenen  per  la  cara  anterior   d’ambdues  aurícules  creuant  el  solc  interauricular  anterior.  En  la  proximitat  de  la  orellera  esquerra   les   fibres   es   divideixen   en   dos   branques   que,   després   d’abraçar   la   unió   entre   orellera   i   aurícula,   es   reuneixen  de  nou  sobre  la  part  posterior  de  l’aurícula  per  acabar  en  el  solc  interauricular  posterior.   En  la  cara  posterior  de  l’aurícula  dreta  es  troba  el  feix  intercaves.  Són  fibres  entre  les  dues  venes   caves   que   s’estenen   des   del   solc   interauricular   posterior   al   solc   terminal;   llavors   corren   sobre   la   cara  lateral  de  la  aurícula  dreta  extenent-­‐se  com  una  fina  làmina  sobre  els  músculs  pectinis.     En   les   parets   superior   i   posterior   de   l’aurícula   esquerra   trobem   fibres   longitudinals   o   obliqües:   s’originen   del   solc   interuaricular   anterior,   profundes   al   feix   de   Bachmann;   a   nivell   de   les   venes   pulmonars,  aquestes  fibres  tendeixen  a  rodejar  els  orificis  i  estendre’s  en  forma  d’anells  musculars   circulars.   Recentment   s’ha   observat   que   la   majoria   de   focus   espontanis   que   inicien   un   tipus   de   arítmia   cardíaca,   al   fibril·∙lació   auricular   paroxística,   es   produeixen   en   aquests   manegots   musculars   que  rodegen  la  porció  proximal  de  les  venes  pulmonars.       SÍLVIA  ROURA  PÉREZ   UNIVERSITAT  DE  GIRONA  -­‐  MEDICINA     -­‐Capa   profunda   o   subendocàrdica:   en   l’aurícula   dreta   distingim   tres   tipus   de   fibres   per   la   seva   orientació.   Unes   són   longitudinals   sobre   la   cresta   terminal,   els   músculs   pectinis   i   la   orellera.   Altres   es   dirigeixen   cap   a   la   paret   septal   al   llarg   de   la   fossa   oval   on   es   disposen   de   forma   circular.   Finalment,  altres  fibres,  originades  en  la  cresta  terminal,  discorren  per  la  part  inferior  de  l’aurícula   caudals   a   l’orifici   de   la   vena   cava   inferior;   el   patró   més   comú   és   que   algunes   de   elles   rodegin   l’orifici  del  si  coronari  mentre  que  altres  passin  pel  vestíbul  de  la  vàlvula  tricúspide  en  direcció  al   triangle  de  Koch.  Pot  ser  que  la  variació  en  la  disposició  d’aquestes  fibres  a  nivell  del  triangle  de   Koch,   sigui   un   dels   factors   que   influencien   la   ruta   dels   impulsos   elèctrics   des   del   node   sinusal   al   auriculoventricular.   En  l’aurícula  esquerra  trobem,  a  nivell  de  la  cara  anterior,  un  entrecreuament  de  fibres  obliqües   procedents  del  solc  interauricular  anterior  i  de  fibres  longitudinals  que  s’originen  del  vestíbul  de  la   vàlvula  mitral;  aquestes  fibres,  quan  arriben  a  les  parets  superior  i  posterior  es  confonen  amb  les   fibres  subepicàrdiques.  Existeixen  també  nombroses  fibres  circulars  en  torn  a  els  orificis  venosos   que  es  barregen  amb  les  fibres  subepicàrdiques  i  a  nivell  de  la  fossa  oval.     -­‐Interconnexions  auriculars:  les  dues  aurícules  estan  connectades  anatòmica  i  elèctricament  per  el   feix   de   Bachmann,   les   fibres   de   l’anell   muscular   de   la   fossa   oval,   petits   ponts   fibrosos   subepicàrdiacs   i   a   nivell   del   colc   interauricular   anterior   i   ponts   a   nivell   del   si   coronari.   Aquestes   interconnexions   tenen   un   gran   interès   clínic   ja   que,   per   el   tractament   de   vertes   arrtimies   fent   servir  la  cirurgia  o  la  ablació  mitjançant  l’aplicació  de  radiofreqüència,  és  precís  eliminar  aquestes   connexions  per  aïllar  les  dues  aurícules  i  interrompre  la  fibril·∙lació.   Existeix   una   estreta   relació   entre   l’arquitectura   de   les   fibres   musculars   i   la   contracció   auricular.   Durant  la  sístole  auricular  es  produeix  un  moviment  d’ascens  dels  anells  auriculoventriculars  sent   l’ascens   de   l’anell   tricupidal   major   que   el   del   mitral,   que   podria   reflexar   la   major   quantitat   de   fibres   longitudinals   de   l’aurícula   dreta.   Pot   ser   que   les   fibres   horitzontals   del   feix   de   Bachmann   en   estreta   relació   amb   la   paret   posterior   de   l’aorta   siguin   la   causa   del   moviment   cap   enrere   de   la   paret   aòrtica,   afavorint   el   mecanisme   de   la   seva   apertura   valvular   i   al   reducció   del   eix   anteroposterior  durant  la  sístole  auricular.   SÍLVIA  ROURA  PÉREZ   UNIVERSITAT  DE  GIRONA  -­‐  MEDICINA     FIBRES  VENTRICULARS   Podem  distingir  tres  capes.  La  distinció  entre  una  capa  i  una  altra  es  per  el  canvi  de  orientació  de   les  fibres  musculars  i  l’espessor  de  la  paret  ventricular.  Les  capes  superficial  i  profunda  es  troben   en  els  dos  ventricles,  mentre  que  la  mitjana  només  en  el  ventricle  esquerre.     -­‐Capa  superficial  (subepicàrdica):  està  constituïda  per  fibres  que  passen  des  de  la  base  del  cor,  a   nivell  dels  anells  fibrosos  cap  el  vèrtex  estenent-­‐se  des  d’un  ventricle  a  l’altre,  formant  una  capa   comú.  En  el  vèrtex,  les  fibres  superficials  s’invaginen  en  una  disposició  típicament  espiroïdal,  per   continuar-­‐se   amb   la   capa   profunda   o   subendocàrdica.   Les   fibres   creuen   de   forma   obliqua   els   solcs   interventricular  anterior  i  posterior  del  cor,  tot  i  que  són  més  horitzontals  les  fibres  que  es  situen   sobre  el  ventricle  dret  que  les  que  es  situen  sobre  l’esquerre.     -­‐Capa  mitja:  només  en  el  ventricle  esquerre.  Les  fibres  estan  orientades  més  horitzontalment  que   les   de   la   superficial.   És   una   capa   més   gruixuda   en   el   equador   del   ventricle   i   s’aprima   progressivament  a  mesura  que  ens  apropem  als  extrems  basal  i  apical.  En  l’extrem  apical  la  capa   mitja  rodeja  una  petita  apertura  a  través  de  la  qual  les  fibres  de  la  capa  superficial  passen  a  ser   subendocàrdiques.  En  l’extrem  basal,  la  capa  mitja  té  una  apertura  molt  més  extensa  i  en  forma   circular  o  el·∙líptica,  degut  a  que  les  seves  fibres  no  s’insereixen  ni  en  l’anell  mitral  ni  en  l’aòrtic.     -­‐Capa   profunda   (subednocàrdica):   està   constituïda   per   fibres   preferentment   d’orientació   longitudinal,  les  quals  procedeixen  de  la  capa  superficial  que  s’invagina  a  nivell  dels  vèrtex  dret  i   esquerre  dels  ventricles.  Des  d’aquests  vèrtex  es  dirigeixen  cap  els  músculs  papil·∙lars  ventriculars,   als   orificis   auriculoventriculars   als   orificis   arterials   (tronc   pulmonar   i   de   l’aorta)   i,   a   la   porció   membranosa  del  tabic  interventricular.       SÍLVIA  ROURA  PÉREZ   UNIVERSITAT  DE  GIRONA  -­‐  MEDICINA   TEIXIT  CONNECTIU  INTRAMIOCÀRDIC:  des  del  epicardi  al  endocardi,  i  des  dels  orificis  de  les  grans   venes   a   les   arrels   dels   troncs   arterials   els   espais   intercel·∙lulars   entre   les   cèl·∙lules   contràctils   de   treball   i   les   especialitzades   del   teixit   de   conducció   estan   ocupats   per   teixit   connectiu   que   forma   la   matriu   cardíaca   intersticial.   Aquesta   matriu   connectiva   desenvolupa   un   paper   rellevant   en   el   manteniment  de  la  mida  i  la  forma  del  cor.     Es  distingeixen,  dos  tipus:   -­‐Esquelet  fibrós  del  cor   -­‐Xarxes   de   matriu   extracel·∙lular,   que   es   constitueixen   en   la   resta   de   les   parets   miocardíaques.   Estan  constituïdes  fonamentalment  per  fibres  de  col·∙lagen,  però  també  de  reticulina  i  elastina,  que   s’organitzen   jeràrquicament   en   tres   nivells   diferents:   endomisi,   perimisi   i   epimisi.   L’endomisi   és   una   xarxa   de   col·∙lagen   que   revesteix   a   cada   un   dels   miòcits   i   s’estén   a   més   en   forma   de   tractes   fibril·∙lars   entre   ells   o   entre   un   miòcit   i   una   capil·∙lar   sanguini,   desapareixent   en   sols   els   disc   intercalars.  Grups  de  miòcits  o  trabècules  miocardíaques  o  estan  revestits  per  la  xarxa  de  perimisi,   existint  tractes  connectius  que  connecten  entre  si  les  xarxes  de  perimisi.  Per  últim,  epimisi,  és  la   xarxa  situada  profundament  respecte  l’epicardi  o  endocardi  del  cor,  i  està  interconnectat  amb  les   xarxes  del  perimisi.     Les  xarxes  compleixen  diverses  funcions:   -­‐distribueixen  i  coordinen  la  força  de  contracció   de  les  fibres  musculars  de  treball.   -­‐són   un   factor   determinant   en   la   relaxació   del   miocardi;   mantenint   la   forma   del   cor   durant   la   diàstole  cardíaca   -­‐al  disposar-­‐e  de  forma  radial  entre  els  miòcits  i   els   capil·∙lars   sanguinis,   manté   oberts   aquests   últims  durant  la  sístole  cardíaca   -­‐participa   en   la   distribució   i   coordinació   de   l’estímul  elèctric  al  llarg  de  les  parets  del  miocardi,  contribuint  a  l’eficaç  successió  dels  diferents   esdeveniments  del  cicle  cardíac.       SISTEMA  DE  CONDUCCIÓ   El   cor   té   un   sistema   de   fibres   musculars   especialitzades   per   dirigir   la   contracció.   Aquest   sistema   genera   l’impuls   cardíac   i   el   condueix   a   les   diferents   parts   del   miocardi,   per   assegurar   la   contracció   de   aurícules   i   ventricles   amb   la   deguda   successió   i   ritme   durant   el   cicle   cardíac.   El   teixit   de   conducció   té   activitat   automàtica,   doncs   les   cèl·∙lules   són   capces   de   autoexitar-­‐se   i   generar   un   estímul   bioelèctric.   En   realitat,   totes   les   cèl·∙lules   musculars   cardíaques   són   excitables,   però   la   freqüència   de   despolarització   i   repolarització   rítmica   està   desenvolupada   en   grau   molt   diferent   en   diversos   tipus   de   fibres   musculars.   És   més   lenta   en   el   miocardi   ventricular,   intermèdia   en   el   auricular  i  ràpida  en  les  cèl·∙lules  especialitzades.     Les  cèl·∙lules  musculars  d’aquest  teixit  especialitzat  es  diferencien  de  les  restants  fibres  musculars   de   treball   en   que   són   cèl·∙lules   més   petites,   amb   pocs   miofilaments   i   discs   intercalars,   no   tenen   SÍLVIA  ROURA  PÉREZ   UNIVERSITAT  DE  GIRONA  -­‐  MEDICINA   túbuls  T  i  el  seu  citoplasma  té  molt  de  glucogen.  A  més  es  disposen  en  cúmuls,  formant  nòduls  o   en  xarxes  irregulars     1-­‐Nòdul   sinusal:   és   el   marcapassos   del   cor,   inicia   l’estímul   elèctric   del   cor   generat   entre   60   a   90   potencials   d’acció   per   minut  en  l’adult.     Està  situat  en  la  paret  externa  de  l’aurícula  dreta;  és   subepicàrdic,  per  sota  del  greix,  en  la  major  part  del   seu   recorregut   excepte   en   el   seu   extrem   inferior,   que   es   fa   subendocardi.   Té   forma   de   coma,   s’estén   pel  solc  terminal  des  de  la  unió  entre  la  aurícula  i  la   vena   cava   superior   fins   l’orifici   de   la   vena   cava   inferior.   És   més   ample   par   dalt   que   per   a   baix.   La   terminació   de   l’artèria   que   l’irriga   serveix   de   referencia   per   localitzar-­‐lo   ja   que   s’organitza   en   torn   a  l’artèria.       2-­‐Nòdul   auroculoventricular:   situat   en   la   part   inferior  del  tabic  interauricular,  en  l’espai  denominat   triangle  de  Koch.  Consta  de  una  part  compacta  i  dos   extensions  o  banyes,  i  rep  els  impulsos  de  les  fibres   musculars  auriculars.  El  nòdul  té  un  ritme  automàtic   de  40-­‐60  cicles  per  minut.       3-­‐Fascicle   auriculoventricular   (feix   de   His):   continua   el   nòdul   auriculoventricular   i   consta   d’un   tronc   i   dues  branques.  Està  envoltat  per  una  beina  de  teixit   connectiu   i   greix,   que   facilita   el   seu   aïllament   i   dissecció.   SÍLVIA  ROURA  PÉREZ   UNIVERSITAT  DE  GIRONA  -­‐  MEDICINA   El  tronc  és  un  cordó  estret  amb  una  morfologia  diversa.  Les  seves  cèl·∙lules  són  molt  semblants  a   les  del  nòdul  auriculoventricular.  Es  dirigeix  cap  a  davant,  travessa  el  trígono  fibrós  dret,  quedant   aïllat,   a   partir   d’aquí,   de   fibres   auriculars   aferents   i   aborda   la   porció   membranosa   del   tabic   interventricular  discorrent  per  la  seva  vora  posteroinferior  en  íntima  relació  amb  la  valva  septal  de   la  tricúspide,  a  l’arribar  a  la  porció  muscular  del  tabic,  es  divideix  en  una  branca  dreta  i  una  altra   esqeurra,   semblant   les   cames   de   un   genet   que   cavalga   sobre   el   tabic.   Quan   s’observaa   el   punt   d’origen   de   la   ramificació   dels   fascicle   auriculoventricular   des   del   tracte   de   sortida   de   la   vàlvula   aòrtica,   aquest   es   troba   per   sota   de   la   comissura,   entre   els   vels   dret   i   no   coronari   de   la   vàlvula   aòrtica.     La  branca  dreta  descendeix  sota  l’endocardi  de  la  cara  dreta  del  tabic  interventricular,  situant-­‐se   en  l’espessor  de  la  trabècula  septomarginal  fins  la  base  del  múscul  papil·∙lar  anterior.   La   branca   esquerra   és   en   realitat   una   radiació   de   fibres   que   descendeixen   en   cascada   sota   el   endocardi  de  la  cara  septal  del  ventricle  esquerre.  Poc  després  de  originar-­‐se,  es  divideix  en  tres   cintetes,  anterior,  septal  i  posterior,  les  quals  es  dirigeixen  cap  a  la  base  dels  músculs  papil·∙lars  del   ventricle  esquerre.       4-­‐Xarxa   subendocardica   terminal   (fibres   de   Purkinje):   continua   les   branques   del   fascicle   auriculoventricular  en  les  bases  dels  musculars  papil·∙lars,  esta  formada  pels  mateixos  miòcits  de   Purkinje  que  constitueixen  aquest.  Les  fibres  discorren  cap  a  les  bases  ventriculars,  distribuint-­‐se   per  totes  les  parets  dels  ventricles.     Les   fibres   del   fascicle   auriculoventricular   i   de   la   xarxa   subendocàrdica   terminal   són   majors   que   les   fibres   miocardíaques   normals,   encara   que   es   diferencien   molt   poc   de   aquelles;   condueixen   a   major   velocitat,   pel   que   provoquen   una   contracció   immediata   de   tot   el   ventricle.   El   contacte   funcional  entre  les  fibres  ventriculars  de  conducció  especialitzada  i  les  fibres  ventriculars  de  treball   es  produeix  només  quan  perden  la  coberta  aïllant,  és  a  dir,  en  la  xarxa  subendocàrdica  terminal.  La   disposició  d’aquestes  fibres  fa  que  la  contracció  ventricular  comenci  en  els  músculs  papil·∙lars  i  es   dirigeixi   cap   a   les   bases   i   que   també   es   contregui   primer   la   musculatura   subendocàrdica   que   la   més  superficial  o  subepicàrdica.     En   condicions   normals,   el   nòdul   sinusal,   degut   a   que   té   un   ritme   intrínsec   superior   als   altres   components   del   sistema   de   conducció,   genera   l’impuls   cardíac   i   el   transmet   al   nòdul   auriculoventricular  a  través  del  miocardi  auricular  ordinari.  L’impuls  passa  al  feix  de  His  i  a  la  xarxa   terminal  de  Purkinje,  que  acaba  sobre  les  fibres  miocardíaques  i  provoca  la  seva  contracció.   El  sistema  de  conducció  està  innervat  per  fibres  vegetatives  parasimpàtiques  i  simpàtiques  que  en   determinades  condicions  modifiquen  el  ritme  de  generació  del  impuls  cardíac.       SÍLVIA  ROURA  PÉREZ   UNIVERSITAT  DE  GIRONA  -­‐  MEDICINA       ENDOCARDI:   capa   més   profunda,   interna,   està   en   contacte  amb  la  sang.  En  aquesta  primera  capa  segur   que   hi   ha   un   tipus   de   teixit   que   ha   de   revestir   les   cavitats  internes  que  és  l’epitelial.       Aquest  epiteli  de  revestiment  es  pot  classificar:   -­‐En  funció  del  nombre  de  capes:  simple  o  monoestratificat,  pseudoestratificat  o  pluriestratificat.     Aquest  epiteli  és  simple.   -­‐També  es  pot  descriure  segons  la  morfologia  cel·∙lular:  pla,  cúbics  o  cilíndrics.     Aquest  és  pla.     Aquest   epiteli   de   revestiment   l’anomenem   endoteli.   Aquest   endoteli   es   continua   amb   l’endoteli   dels  vasos  sanguinis.     Aquest  endocardi  també  té  la  capa  subendotelial  situada  per  sota  de  l’endoteli.  Formada  per  teixit   connectiu  lax,  amb  abundants  fibroblasts.                         SÍLVIA  ROURA  PÉREZ   UNIVERSITAT  DE  GIRONA  -­‐  MEDICINA         A  dalt  endocardi  i  a  baix  miocardi.     Primera   fletxa   =   capa   subendotelial   Segona  fletxa  =  cel·∙lula  endotelial   Tercera  fletxa  =  fibroblasts     Quarta  fletxa  =  endocardi               Imatge  lletja:                                                      teixit   muscular   cardíac   (es   veuen   estriacions)   A   la   dreta   hi   ha   endocardi   d’una   aurícula   i   a   l’esquerra   hi   ha   endocardi   d’un  ventricle.     Els   espais   en   blanc   no   són   veritat   a   la   realitat,   la   manipulació   ha   alterat   l’estructura.     L’endoteli  es  el  mes  fosc  dels  marges  i  la   resta  la  capa  subendotelial.       Estan   marcats   els   endocardis   (en   l’aurícula   més   ample   que   el   ventricle).   Aurícules   més   fibres   elàstiques  perquè  tenen  més  capacitat  de  eixamplació.           SÍLVIA  ROURA  PÉREZ   UNIVERSITAT  DE  GIRONA  -­‐  MEDICINA   MIOCARDI     Compren   el   teixit   muscular   cardíac   (Estriat).   El   fet   de   que   sigui   estriat   l’hem   d’associar   amb   les   estriacions  que  reflexen  la  presència  de  sarcòmers.     Els  cardiomiòcits  contràctils  són  les  fibres  musculars  generals  (tenen  com  a  funció  especialitzada  la   contracció).  Hi  ha  tres  tipus  de  cardiomiòcits:  uns  contràctils,  uns  endocrins  i  uns  excitables.   Són  cèl·∙lules  allargades  i  cilíndriques  (més  curtes  que  les  musculars  esquelètiques).     Aquestes   cèl·∙lules   són   mononucleades,   amb   un   nucli   gran   i   central.   (les   esquelètiques   plurinucleades  i  nuclis  a  la  perifèria).     Hi  ha  discs  intercalars  que  fa  que  distingim  les  fibres  cardíaques.       Els   discs   intercalars   es   situen   entre   les   cèl·∙lules.   Connecten   una   cèl·∙lula   i   les   altres.     Això  es  veu  amb  el  microscopi  òptic  perquè   quan   mires   amb   l’electrònic,   entre   membranes   apareixen   una   quantitat   molt   important   de   unions,   són   aquelles   zones   on   majoritàriament   hi   ha   unions   cel·∙lulars.   Aquestes   unions   són   els   desmosomes   les   unions  adherents,  i  les  unions  comunicants.       SÍLVIA  ROURA  PÉREZ   UNIVERSITAT  DE  GIRONA  -­‐  MEDICINA         DESMOSOMES:   unió   cel-­‐cel   amb   funció   de   mantenir   unides   les   cèl·∙lules.   Dóna   resistència   a   la   tracció   mecànica.   Proteines   integrals:   cadherines,   proteïnes   intermèdies   i   filaments  intermedis  del  citoesquelet.     Filament  de  queratina  està  malament  à  teixit  epitelial.  LA   proteïna  dels  teixits  musculars  és  la  desmina.       UNIONS   ADHERENTS:   funció   equivalent   als   desmosomes,   la   diferència  és  que  estan  associades  a  filaments  d’actina.       UNIONS   GAP:   proteïnes   connexines,   i   la   funció   és   la   comunicació  cèl·∙lula  –  cèl·∙lula.                                     SÍLVIA  ROURA  PÉREZ   UNIVERSITAT  DE  GIRONA  -­‐  MEDICINA       Unes  cèl·∙lules  especialitzades  (marcapassos)  són  les  que  generen  les  contraccions.     ULTRAESTRUCTURALMENT:  miofibril·∙les,  sarcòmers  (filaments  d’actina  i  miosina)     Contracció:   no   s’escurcen   sinó   que   llisquen.   La   longitud   dels   filaments   d’actina   i   miosina   no   es   modifica.    Despolarització  de  la  membrana,  Ca2+,  troponina,  tropomiosina...     Sistemes  Túbuls  T:  invaginacions  del  sarcolemmes  a  nivell  de  les  línies  Z  (1  túbul  T  per  sarcòmer)   Reticle  sarcoplasmàtic  no  tan  regular  com  el  muscular  en  forma  de  diada.  Part  del  calci  s’obté  del   medi  extracel·∙lular,  per  això  els  túbuls  T  són  més  profunds.     Té  més  mitocondris.  Estan  relacionats  amb  ATP,  ja  que  és  contracció  continua.       Altres  proteïnes  implicades:     -­‐Desmina  (FI)   (a  nivell  del  disc  Z  unint  miofibril·∙les  des  del  sarcolemma  –  costàmers  –  fins  embolcall  nuclear)   -­‐Plectina   (unió  filaments  desmina)   SÍLVIA  ROURA  PÉREZ   UNIVERSITAT  DE  GIRONA  -­‐  MEDICINA   -­‐Alfa  cristal·∙lina   La   força   de   la   contracció   muscular   es   transmet   capa     la   matriu   extracel·∙lular.   Les   unions   són   importants  perquè  la  força  es  dissipi  per  les  làmines  basals,  la  força  no  faci  malbé  l’estrucutra,  no   generi  degeneració  muscular.         Ventriculars  vs.  Auriculars.   Els  ventriculars  són  més  grans  i  els  auriculars  més  petits.  Un  tret  distintiu  és  que  contenen  grànuls   neuroendocrins   (hormona   natriurètica   atrial   amb   propietats   antihipertensives)   que   es   secreten   en   resposta  a  l’elongació  excessiva  à  aurícules.       És   un   esquema   no   és   una   foto   real.   És   veu  la  xarxa  intercel·∙lular  (endomissi).  A   la   dreta   BV   és   un   vas   sanguini.   Hi   ha   fibroblasts  i  fibròcits.     A   la   imatge   que   senyala   la   fletxa   la   diferència   és   la   orientació   de   les   fibres   (les   de   el   quadradet   transversal   i   les   altres  longitudinal).           SÍLVIA  ROURA  PÉREZ   UNIVERSITAT  DE  GIRONA  -­‐  MEDICINA   CARDIOCITS  CONTRÀCTILS  VENTRICULARS  I  AURICULARS  (mioendocrins)     La  seva  contracció  es  veu  causada  per  la  despolarització  del  sarcolemma.  Contracció  causada  per   despolarització  causada  pel  sistema  de  conducció  del  cor.  En  aquest  sistema  de  conducció  del  cor:   es  treballarà  anatòmicament  i  el  localitzarem.  A  nivell  histològic  s’ha  d’entendre  el  circuit.     Per   un   costat,   hem   de   entendre   que   hi   ha   per   un   costat   els   nòduls   i   per   l’altre   els   elements   de   contracció  generats  en  els  nòduls.  Nòdul  =  agrupació  cel·∙lular  (cardiomiòcits  especials  à  cardiòcits   nodals  à  particularitat:  despolarització  espontània:  no  hi  ha  cap  estímul  à  situades  en  el  nòdul   simetrial   o   sinoauricular   (és   el   marcapàs)   (aurícula)   i   nòdul   auriculoventricular   (entre   aurícula   i   ventricle)).   Despolarització   marcada   per   increment   de   concentració   de   calci.   Ha   d’augmentar   a   les   cèl·∙lules  veïnes  també  i  això  ho  aconseguim  gràcies  a  les  unions  GAP.     Això  passa  primer  a  l’aurícula.  Posteriorment  a  través  del  feix  de  His  que  es  va  ramificant  en  fibres   de  Purkinje  i  el  rebem  al  ventricle.  Tal  i  com  està  posat,  es  transmet  d’aquesta  manera.     VIA   DE   TRANSMISSIÓ   =   genera   retard   necessari   perquè   la   aurícula   es   contragui   i   després   ho   faci   el   ventricle.       El  sistema  de  conducció,  la  part  més  important  són  les  fibres  de  Purkinje  (ramificacions  del  feix  de   His).     Estan   situades   en   el   subendocardi:   tot   just   sota   l’endocardi,   teixit   connectiu   equivalent   al   subendotelial.     Cèl·∙lules   de   conducció:   cèl·∙lules   musculars   modificades   especialitzades   en   la   generació   i   transmissió   ràpida   de   l’impuls   contràctil   i   organitzades   en   nòduls   (cardiocits   nodals)   i   fibres   (fibres   de  Purkinje).     Fibres  de  Purkinje:  són  cèl·∙lules  molt  més  grosses  que  tenen  un  o  dos  nuclis.  Poques  miofibril·∙les   perquè  tenen  funció  de  conducció.  Tampoc  tenen  Túbuls  T.  Tenen  uns  discs  intercalars  atípics  amb   moltes  unions  GAP.  Molts  grànuls  de  glicogen  i  mitocondris.     SÍLVIA  ROURA  PÉREZ   UNIVERSITAT  DE  GIRONA  -­‐  MEDICINA       La  despolarització  espontània  està  regulada  per  la  innervació,  a  través  del  sistema  autònom.     Els  cardiocits  nodals  estan  innervats  per  fibres  simpàtiques  i  parasimpàtiques.     A   nivell   histològic,   l’esquelet   fibrós   és   un   teixit   connectiu   dens.   Compren   els   anells   valvulars,   els   tabics  membranós  interartrial  i  interventricular  i  les  cordes  tendinoses   La  superfície  externa  està  recoberta  d’un  endoteli  de  revestiment  amb  cèl·∙lules  endotelials.   SÍLVIA  ROURA  PÉREZ   UNIVERSITAT  DE  GIRONA  -­‐  MEDICINA       EPICARDI   -­‐Pericardi  fibrós   -­‐Pericardi  serós:  epicardi  i  capa  parietal.  Entre  els  dos  hi  ha  la  cavitat  pericàrdica.       SÍLVIA  ROURA  PÉREZ   UNIVERSITAT  DE  GIRONA  -­‐  MEDICINA   A   nivell   histològic   ens   centrarem   en   reconèixer   que   és   epicardi   respecte   l’endocardi.   Hi   ha   una   primera  capa  de  cèl·∙lules  de  teixit  connectiu,  després  s’afegeix  normalment  adipòcits.  Quan  més   vell  és  l’individu  més  adipòcits  tindrà.     L’epiteli   en   contacte   amb   la   cavitat   s’anomena   mesoteli,   format   per   una   única   capa   (monoestratificat)  i  pla.       Les  cèl·∙lules  mesotelials  secreten  el  líquid  pericàrdic  amb  funció  lubricant.   Capa  submesotelial:  teixit  connectiu  lax  que  pot  incloure  teixit  adipós.     La  resta  de  les  parts  del  pericardi  no  ho  veurem,  per  tant  no  cal  especificar,  és  teixit  connectiu.       El  cor  té  capacitat  regenerativa?   S’ha   demostrat   l’existència   de   cèl·∙lules   mare   residents   cardíaques.   Té   la   capacitat   de   substituir   les   cèl·∙lules  que  es  van  morint  per  apoptosi,  etc.  En  el  cas  de  les  cèl·∙lules  mare  cardíaques  tenen  una   maduració  molt  poc  freqüent.  El  que  succeeix  davant  d’un  infart,  una  part  del  territori  cardíac,  hi   ha   una   disfuncionalitat,   no   hi   ha   reparació   total,   no   és   que   no   hi   hagi   reparació   fisiològica,   la   quantitat  de  cèl·∙lules  que  moren  està  per  sobre  de  la  capacitat  regenerativa  d’aquesta  població.  I   la   part   contractil   és   substituïda   per   teixit   connectiu,   els   fibroblasts   generen   aquest   teixit   de   manera  ràpida,  cicatritza.       SÍLVIA  ROURA  PÉREZ   UNIVERSITAT  DE  GIRONA  -­‐  MEDICINA   FISIOLOGIA  DEL  MIOCARDI   CONTRACCIÓ  DE  LA  FIBRA  MUSCULAR  CARDÍACA:   1-­‐El  potencial  d’acció  obre  les  gap  junctions  i  despolaritza  les  fibres  musculars  cardíaques.   2-­‐En  els  túbuls  T  la  despolarització  obre  els  canals  voltatge  dependents  (tipus-­‐L)  i  es  produeix  un   flux   d’ions   calci.   Aquest   calci   participa   en   la   contracció   muscular   i   en   l’obertura   dels   canals   de   rianodina  (RyR2)  del  reticle  sarcoplasmàtic,  afavorint  la  sortida  del  calci  emmagatzemat.   3-­‐A  nivell  dels  túbuls  T  també  hi  ha  bescanviadors  calci-­‐sodi  (NCX)  que  permeten  un  flux  d’entrada   d’ions  calci.     4-­‐L’augment  dels  nivells  d’ions  calci  en  el  citoplasma  de  les  fibres  musculars  cardíaques  provoca   que   el   complex   de   troponines   se   separin   dels   filaments   prims   d’actina,   deixant   al   descobert   els   punts  actius.     5-­‐Els  caps  globulars  de  la  miosina  hidrolitzen  l’ATP  fet  que  permet  que  s’uneixin  a  l’actina.   6-­‐Quan   l’ADP   es   dissocia   del   cap   globular   es   produeix   el   cop   de   força   i   el   lliscament   dels   miofilaments.         RELAXACIÓ  DE  LA  FIBRA  MUSCULAR  CARDÍACA   1-­‐Eliminació   dels   ions   calci   del   citoplasma   per   l’acció   de   la   bomba   SERCA   cap   el   reticle   sarcoplasmàtic:   -­‐La  bomba  hidrolitza  1ATP  i  mobilitza  a  l’interior  del  reticle  2  ions  calci.   -­‐L’acció   de   la   bomba   està   regulada   per   fosfolambà   (PLB).   Quan   PLB   està   fosforilat   augmenta   l’activitat  de  la  bomba.   -­‐La  fosforilació  de  PLB  és  per  acció  de  PKA  i  PKG  activades  per  GMPc/AMPc   2-­‐Eliminació  dels  ions  calci  fora  de  la  fibra  muscular  cardíaca:   -­‐Bomba   Calci-­‐Hidrogenions:   localitzada   a   la   membrana   plasmàtica,   bescanvia   1   ió   calci   per   1   hidrogenió.  La  calmodulina  i  la  PKC  estimulen  aquesta  bomba.   -­‐Bescanviador  NCX:  localitzat  a  la  membrana  plasmàtica,  treu  1  ió  calci  i  fa  entrar  3  ions  sodi.   3-­‐Eliminació  dels  ions  calci  del  citoplasma  cap  als  mitocondris:   -­‐Transportador  mitocondrial  d’ions  calci.         SÍLVIA  ROURA  PÉREZ   UNIVERSITAT  DE  GIRONA  -­‐  MEDICINA   La  relaxació  depèn:   -­‐Dimensions   de   les   cavitats   auriculars   i   ventriculars   (Hipertròfia   =   relaxació   lenta;   hipertrofia   ventricular).   -­‐Grau  de  fibrosis  de  les  parets  cardíaques  (fibrosis  =  relaxació  lenta;  infart  de  miocardi).   -­‐De  la  càrrega  de  sang  (sobrecàrrega  =  relaxació  lenta;  estenosi  aòrtica).       ACTIVITAT  ELÈCTRICA  DEL  MIOCARDI   ACTIVITAT  ELÈCTRICA  EN  CADA  BATEC  CARDÍAC:   1-­‐Els   impulsos   cardíacs   s’originen   en   el   node   auricular   (Atrial   o   sinoauricular):   60-­‐90   potencials/min.   2-­‐Propagació   dels   impulsos   pels   feixos   internodals   i   el   feix   de   Bachmann   per   totes   les   cèl·∙lules   cardíaques  de  l’aurícula  (contracció  sincrònica  de  les  aurícules).   3-­‐Els   impulsos   travessen   el   node   auriculoventricular,   i   mitjançant   el   sistema   de   conducció   His-­‐ Purkinje  es  dispersen  per  tots  dos  ventricles  (contracció  sincrònica  dels  ventricles).     PROPIETATS  ELÈCTRIQUES  DEL  COR:   -­‐Excitabilitat   -­‐Automatisme   -­‐Refractivitat   -­‐Conducció  de  l’impuls  cardíac.     EXCITABILITAT   -­‐Totes   les   cèl·∙lules   cardíaques   són   excitables:   responen   a   estímuls   químics,   mecànics.  Tèrmics  o  elèctrics.   -­‐Generen   un   potencial   d’acció   cardíac   al   que  s’acobla  una  resposta  contràctil.   -­‐No   tots   els   estímuls   generen   un   potencial  d’acció  cardíac:  els  estímuls  han  de  tenir  una  mínima  intensitat  (llindar  d’excitabilitat)   -­‐El  llindar  d’excitabilitat  varia  en  les  diferents  parts  del  cor.         BASES  IÒNIQUES  DEL  POTENCIAL  DE  REPÒS:   -­‐Canals  iònics  passius  pels  ions  potassi,  sodi  i  calci.   -­‐Flux  de  sortida  d’ions  potassi  i  d’entrada  d’ions  sodi  i  calci.   -­‐La   permeabilitat   de   la   membrana   de   la   cèl·∙lula   cardíaca   és   15   vegades   més   permeable   als   ions   potassi  que  als  sodi/calci.   -­‐Manteniment  del  potencial  de  repòs:   SÍLVIA  ROURA  PÉREZ   UNIVERSITAT  DE  GIRONA  -­‐  MEDICINA   • Bombes  sodi/potassi-­‐ATPasa   • Bomba  calci-­‐ATPasa   • Bescanviador  sodi-­‐calci.     POTENCIALS  D’ACCIÓ  CARDÍACS:   -­‐Es  generen  quan  l’estímul  provoca  despolaritzacions  que  superen  el  llindar  d’excitabilitat   -­‐Morfologia  dels  potencials  d’acció  cardíacs:   • En  meseta:  teixit  de  conducció   • Espiga:  nodes  (marcapàs)   -­‐Són  despolaritzats  (signe  únic)   -­‐No  sumació  (temporal,  espacial)   -­‐Auto-­‐propagació.     REFRACTIVITAT.   PERÍODE  REFRACTARI:  si  s’aplica  un  estímul  a  l’inici  de  la  contracció,  el  cor  no  genera  una  segona   resposta  contràctil,  però  si  l’estímul  s’aplica  durant  la  diàstole  (relaxació)  si  que  és  possible  induir   una   resposta   contràctil.   La   cèl·∙lula   cardíaca   que   ha   generat   un   potencial   no   és   capaç   durant   un   temps  de  generar  un  segon  potencial  d’acció,  independentment  de  la  intensitat  de  l’estímul.     -­‐Determina  la  màxima  freqüència  d’estimulació  auricular  i  ventricular.   -­‐Protegeix  al  cor  de  les  freqüències  molt  ràpides  que  impedeixen  una  bona  relaxació   -­‐Duració:   170-­‐300msec:   és   superior   al   temps   de   propagació   de   l’impuls   cardíac,   i   això   fa   que   un   impuls  del  node  SA  només  pot  estimular  1  vegada  el  miocardi.   PERÍODE  REFRACTARI  ABSOLUT:  canals  tancats  i  inactivats.   PERIÓDE  REFRACTARI  RELATIU:  Canals  tancats  i  activables.         SÍLVIA  ROURA  PÉREZ   UNIVERSITAT  DE  GIRONA  -­‐  MEDICINA   PROPAGACIÓ  DEL  PA               NODES  SA  I  AV:  poques  gap  junctions  (0,01   –  0,05  m/s).   HIS-­‐PURKINJE:   moltes   gap   junctions   (2   –   4   m/s)   GAP  JUNCTIONS:   -­‐unions  de  baixa  resistència  elèctrica   -­‐distància  cèl·∙lula-­‐cèl·∙lula:  30nm   -­‐Canals   hidrofílics:   10nm   de   diàmetre;   flux   de  molècules  d’uns  pes  molecular  <  1200D   -­‐permeabilitat  iònica  per  aquestes  unions:   1-­‐Disminueix   quan   augmenta   la   concentració  intracel·∙lular  de  calci.   2-­‐Disminueix   amb   l’acidificació   del   citoplasma  de  la  fibra  cardíaca   -­‐obertura  d’aquestes  unions  intercel·∙lulars:   a)disminueix  per  fàrmacs  (digoxina,  etanol)   b)hipòxia,  híper-­‐osmolalitat  (desacoblament  elèctric)   c)augmenta  amb  elevades  contraccions  intracel·∙lulars  d’AMPc.     SÍLVIA  ROURA  PÉREZ   UNIVERSITAT  DE  GIRONA  -­‐  MEDICINA   Factor  de  seguretat:  capacitat  del  potencial  d’acció   propagat   per   desplaçar   el   potencial   de   membrana   fins  el  llindar  d’excitació.   Factor   de   seguretat   major   en   teixit   cardíac   amb   despolarització   ràpida,   ja   que   abans   supera   el   llindar  (His-­‐Purkinje).   Factor   de   seguretat   baix   en   teixit   cardíac   isquèmic   (Despolarització   ràpida   deprimida)   o   en   teixit   cardíac   amb   despolarització   lenta   (nodes):   la   despolarització   de   membrana   no   supera   el   llindar   (bloqueig  de  conducció).   No   en   totes   les   parts   de   conducció   el   factor   de   seguretat  és  el  mateix.     Les   unions   estretes   (GAP   junction)   són   més   abundants   en   les   membranes   apicals   dels   discs   intercalars   de   les   cèl·∙lules   cardíaques   si   menys   abundants   en   les   membranes   laterals.   En   les   membranes  apicals  hi  ha  un  distribució  més  regular.   La   velocitat   de   conducció   és   major   en   el   sentit   longitudinal   de   la   fibra   muscular   (orientació   paral·∙lela)  i  menor  en  el  sentit  transversal  de  la  fibra  muscular  (orientació  perpendicular).   La   major   velocitat   en   orientació   longitudinal   va   associada   a   un   menor   factor   de   seguretat.   Pel   contrari  la  major  velocitat  en  orientació  transversal  està  associada  a  un  major  factor  de  seguretat.         CARACTERÍSTIQUES  MECÀNIQUES  DEL  MIOCARDI   FORÇA  DE  CONTRACCIÓ  CARDÍACA   -­‐En   la   fase   de   meseta   del   potencial   d’acció   hi   ha   una   important   entrada   d’ions   cali   en   la   cèl·∙lula   cardíaca.   -­‐L’entrada  d’ions  calci  desencadenarà  la  contració  muscular  del  miocardi.   -­‐La  contracció  de  les  cèl·∙lules  cardíaques  es  produeix  uns  milisegons  més  tard  de  la  fase  de  meseta   del  potencial  d’acció.   SÍLVIA  ROURA  PÉREZ   UNIVERSITAT  DE  GIRONA  -­‐  MEDICINA   -­‐La  força  desenvolupada  pel  miocardi  depèn  directament  de  la  quantitat  d’ions  calci  que  entren  a   la  cèl·∙lula  (cnecentració  citoplasmàtica).       RELACIÓ  LONGITUD-­‐FORÇA   La  força  de  contracció  muscular  depèn  bàsicament  del  numero  de  ponts  creuats  que  es  generen   per   unitat   de   temps,   fet   que   està   condicionat   pel   grau   d’estirament   d’un   múscul   absnde   la   seva   contracció.   En   el   múscul   cardíac,   el   grau   d’estirament   previ   a   la   seva   contracció   depèn   molt   del   grau   de   càrrega  de  sang  del  múscul.       A  major  longitud  de  la  fibra  muscular  cardíaca  major  força  de  contracció.   Llei  de  Frank  i  Starling:  quan  més  es  dilata  el  cor  abans  de  la  contracció  (diàstole),  major  força  de   contracció   desenvolupa   i   això   es   tradueix   en   major   quantitat   de   sang   bombejada.   L’energia   mecànica   alliberada   al   passar   de   l’estat   de   repòs   a   l’estat   de   contracció   depèn   de   la   longitud   de   la   fibra  muscular,  és  a  dir,  de  la  superfície  químicament  activa.   La  pressió  d’ompliment  del  ventricle  determina  la  longitud  del  sarcòmer  de  les  cèl·∙lules  cardíaques   del  ventricle  esquerre  en  repòs  (diàstole)  à  A  major  quantitat  de  sang  que  entra  en  el  ventricle   esquerre  en  repòs,  major  és  la  longitud  dels  sarcòmers  dels  cardiomiòcits  en  repòs.       SÍLVIA  ROURA  PÉREZ   UNIVERSITAT  DE  GIRONA  -­‐  MEDICINA   RELACIÓ  FORÇA-­‐VELOCITAT   FACTORS  QUE  AFECTEN  A  LA  RELACIÓ:   Pre-­‐càrrega  (sang  que  omple  el  ventricle  durant  la  diàstole  ventricular).  A  major  pre-­‐càrrega,  major   força  de  contracció  del  múscul  cardíac  però  menor  velocitat.  VOLUM  TELEDIASTÒLIC  =  DIASTÒLIC   FINAL.   Post-­‐càrrega  (sang  que  resta  en  el  ventricle  durant  la  sístole  ventricular,  com  a  conseqüència  de  la   resistència  vascular):  A  major  post-­‐càrrega,  major  sang  queda  en  el  ventricle,  que  provoca  major   força  de  contracció  però  a  menor  velocitat.  VOLUM  TELESISTÒLIC  =  SISTÒLIC  FINAL   Longitud   de   la   fibra   durant   la   diàstole   ventricular:   a   menor   longitud   del   sarcòmer   en   la   diàstole   ventricular,   menor   distensió   a   l’ompliment   del   ventricle   (menor   pre-­‐càrrega),   i   menor   força   de   contracció  però  a  major  velocitat.  A  una  longitud  òptima  del  sarcòmer  en  la  diàstole  ventricular,   òptim   ompliment   i   pre-­‐càrrega,   donant-­‐se   una   força   de   contracció   a   una   velocitat   òptima.   Una   dilatació  excessiva  del  sarcòmer  permet  molt  ompliment  del  ventricle  (molta  pre-­‐càrrega),  donant-­‐ se  una  baixa  força  de  contracció  i  velocitat  de  contracció.       CONTRACTILITAT   CARDÍACA:   força   que   desenvolupa   el   múscul   cardíac   per   a   una   determinada   longitud  de  les  cèl·∙lules  cardíaques.     Un  augment  de  la  contractilitat  provoca  un  augment  del  treball  cardíac  (ionotropisme  positiu).   Una  disminució  de  la  contractilitat  disminueix  el  treball  cardíac  (ionotropisme  negatiu).   Modulació  de  la  contractilitat  cardíaca:   -­‐Augment  de  la  contractilitat:  exercici,  estrès,  ansietat,  teofil·∙lina,  hipercalcemia,  febre...   -­‐Disminució  de  la  contractilitat:  hipotèrmia,  hipocalcèmia,  acidosi  cardíaca...   Lusitropisme:  capacitat  de  relaxació  del  múscul  cardíac.   Ionotropisme:  capacitat  de  generar  força  de  contracció  (contractilitat  cardíaca).       CICLE  CARDÍAC.   SÍSTOLE  AURICULAR:   -­‐Activació  del  node  sinusal   -­‐Contracció  auricular   -­‐Augment  de  la  pressió  intra-­‐auricular   -­‐Obertura  de  les  vàlvules  auriculo-­‐ventriculars  (tricúspide  i  mitral)   -­‐Ompliment  del  ventricle  amb  sang  (5-­‐15%)   -­‐Duració  60  mseg.     -­‐Disminució   de   la   pressió   intra-­‐auricular   (buidament)à   inversió   del   gradient   de   pressionsà   tancament  parcial  de  les  vàlvules  tricúspide  i  mitral.     SÍLVIA  ROURA  PÉREZ   UNIVERSITAT  DE  GIRONA  -­‐  MEDICINA   SÍSTOLE  VENTRICULAR:   -­‐Activitat   elèctrica   detinguda   en   el   node   auriculoventricular   (AV)   i   posterior   propagació   pel   feix   de   His  i  fibres  de  Purkinje  per  tot  el  ventricle.   -­‐Subfases:  contracció  isovolumètrica  i  ejecció  sanguínia.       Contracció  isovolumètrica:   El  ventricle  està  ple  de  sang,  això  provoca  una  major  dilatació  dels  sarcòmers  dels  cardiomiocits   ventriculars.   La  propagació  de  l’impuls  cardíac  pel  ventricle  provoca  la  seva  contracció.   La   contracció   del   ventricle   produeix   un   augment   de   la   pressió   intra-­‐ventricular   que   provoca   el   tancament  total  de  les  vàlvules  tricúspide  i  mitral.   La   contracció   continuada   del   ventricle   provoca   un   augment   progressiu   de   la   pressió   intra-­‐ ventricular  amb  la  finalitat  de  superar  la  resistència  de  les  vàlvules  pulmonars  i  aòrtica.   Durant  aquesta  fase,  hi  ha  un  augment  de  la  contracció  del  ventricle,  sense  canvis  en  el  volum  de   sang   en   la   seva   cavitat,   és   a   dir,   no   vaira   el   volum   de   sang   continguda   en   la   cavitat   ventricular   (isovolumètric).     Ejecció  de  sang:   La   contracció   progressiva   del   ventricle   i   l’augment   de   la   pressió   intra-­‐ventricular   provoca   l’obertura  de  les  vàlvules  pulmonar  i  aòrtica.   L’obertura  de  les  vàlvules  facilita  el  buidament  de  la  sang  continguda  en  la  cavitat  ventricular  (70%   del  seu  contingut),  i  el  volum  ventricular  disminueix  ràpidament.   Un  30%  de  la  sang  del  ventricle  no  es  buida  durant  la  fase  d’ejecció.  Aquest  volum  residual  de  sang   s’anomena  volum  sistòlic  final.   En  situació  de  major  estimulació  cardíaca,  el  ventricle  pot  buidar  quasi  per  compert  el  seu  volum   de  sang,  i  la  quantitat  de  sang  expulsada  augmentarà  fins  el  80-­‐85%.   Quan  la  funció  ventricular  està  deprimida,  augmenta  la  quantitat  de  sang  residual  en  el  ventricle,  i   disminueix  la  quantitat  expulsada.   El   percentatge   de   sang   expulsada   pel   cor   duant   la   fase   d’ejecció   ventricular   (especialment   del   ventricle  esquerre)  s’anomena  fracció  d’ejecció.     DIÀSTOLE  VENTRICULAR   Relaxació  isovolumètrica:   Quan  la  sang  és  expulsada  pels  ventricles,  s’inverteixen  les  pressions,  i  això  provoca  el  tancament   de  les  vàlvules  pulmonar  i  aòrtica.   Els  ventricles  queden  tancats,  amb  un  volum  residual  de  sang  en  el  seu  interior  (30%).  Les  vàlvules   tricúspide  i  mitral  no  es  poden  obrir,  ja  que  la  pressió  intraventricular  és  superior  a  l’existent  en  les   aurícules.   La   relaxació   muscular   del   ventricle   provoca   la   seva   expansió   i   amb   això   la   seva   pressió   intraventricular.  La  relaxació  i  expansió  del  ventricle  no  provoca  canvis  en  el  volum  de  sang  en  el   seu  interior  (isovolumètric).     SÍLVIA  ROURA  PÉREZ   UNIVERSITAT  DE  GIRONA  -­‐  MEDICINA   La   relaxació   i   expansió   del   ventricle   provoca   una   caiguda   de   la   pressió   intraventricular.   El   ventricle   passa  de  ser  un  sistema  d’alta  pressió  a  un  sistema  de  baixa  pressió.       Ompliment  ventricular   Quan  la  pressió  intraventricular  disminueix  per  sota  de  la  pressió  auricular,  les  vàlvules  tricúspide  i   mitral  s’obren,  i  comença  l’ompliment  ventricular  (succió).   L’obertura  d’aquestes  vàlvules  causa  un  ompliment  molt  ràpid  del  ventricle.  Aproximadament  el   85%  del  volum  de  sang  del  ventricle  es  dóna  en  aquesta  fase  d’ompliment  ràpid.     Aquesta   entrada   massiva   de   sang   en   el   ventricle   provoca   un   augment   progressiu   de   la   seva   pressió.   La   sang   continua   entrant   en   el   ventricle   però   de   forma   més   lenta   (fase   d’ompliment   lent),   degut   a   que  la  pressió  intraventricular  s’iguala  o  es  fa  lleugerament  superior  a  la  pressió  intra-­‐auricular.   La  resta  del  volum  ventricular  s’aconsegueix  amb  la  contracció  auricular.     Ompliment  auricular:   Les   cavitats   auriculars   estan   rebent   constantment   sang   que   prové   de   les   venes   caves   (Superior   i   inferior)  i  de  la  vena  pulmonar.   L’ompliment   de   les   aurícules   es   dóna   durant   la   fase   de   sístole   ventricular,   fase   que   afavoreix   el   tancament  de  les  vàlvules  tricúspide  i  mitral,  evitant-­‐se  el  pas  de  sang  als  ventricles.   La  sang  sistèmica  entra  en  l’aurícula  dreta  gràcies  al  retorn  venós  i  a  una  diferència  de  pressions   entre   les   venes   caves   i   l’aurícula   dreta.   Durant   la   diàstole   auricular,   la   pressió   intra-­‐auricular   és   inferior  a  la  pressió  de  la  sang  en  les  venes  caves.   En   la   diàstole   auricular,   la   relaxació   del   miocardi   provoca   l’expansió   de   la   cavitat   auricular   i   una   disminució  de  la  pressió  intra-­‐auricular,  que  succiona  la  sang  de  les  venes  caves.       VOLUM-­‐PRESSIÓ  INTRAVENTRICULAR  EN  EL  CICLE  CARDÍAC   1-­‐Període   d’ompliment   (AàB):   en   el   ventricle   parteix   d’un   volum   de   50   mL   (volum   tele-­‐sistòlic)   i   una   pressió   de   2-­‐3   mmHg.   L’ompliment   del   ventricle   comporta   que   al   final   el   ventricle   assoleix   un   volum   de   120mL   (volum   tele-­‐ diastòlic)  i  una  pressió  de  5-­‐7  mmHg.   2-­‐Període   de   contracció   isovolumètrica   (BàC):   durant   la   sístole   ventricular   el   volum  de  sang  del  ventricle  esquerre  no   varia   pel   tancament   de   les   vàlvules,   però   augmenta  la  pressió  fins  a  80  mmHg.   3-­‐Període  d’ejecció  (CàD):  la  contracció   intensa   del   ventricle   provoca   un   augment   d   ela   pressió   sistòlica   fins   a   100   SÍLVIA  ROURA  PÉREZ   UNIVERSITAT  DE  GIRONA  -­‐  MEDICINA   mmHg,   fet   que   permet   expulsar   la   sang   cap   a   l’artèria   aorta.   El   volum   expulsat   és   de   70   mL   de   sang.   4-­‐Període   de   relaxació   isovolumètrica   (DàA):   el   final   del   període   d’ejecció,   es   tanca   la   vàlvula   aòrtica  i  en  el  cor  queden  50  mL  de  sang  (volum  tele-­‐sistòlic).  El  ventricle  es  relaxa  (diàstole)  sense   variació  del  volum  de  sang.  La  pressió  cau  de  100mmHg  a  2-­‐3  mmHg.       MECÀNICA  DEL  CICLE  CARDÍAC         CANVIS  DE  LA  FUNCIÓ  DEL  VENTRICLE  ESQUERRE  DURANT  EL  CICLE  CARDÍAC     Ventricle   esquerre:   relaciona   els   canvis   de   pressió   de   la   aòrtica,   el   ventricle   i   les   artèries,   el   volum   del  ventricle,  electrocardiograma  i  els  sorolls  que  fa  el  cor  (fonocardiograma).     SÍLVIA  ROURA  PÉREZ   UNIVERSITAT  DE  GIRONA  -­‐  MEDICINA   BOMBA  CARDÍACA   CIRCULACIÓ  UNIDIRECCIONAL  DE  LA  SANG:   -­‐Vàlvula  tricúspide:  separació  aurícula-­‐ventricle  dret.   -­‐Vàlvula  pulmonar:  separació  ventricle  dret-­‐  artèria  pulmonar.   -­‐Vàlvula  mitral:  separació  aurícula  –  ventricle  esquerre   -­‐Vàlvula  aòrtica:  separació  ventricle  esquerre  –  artèria  aorta.   Eviten  el  retorcés  de  sang  per  les  cavitats  cardíaques  mantenint  un  flux  unidireccional.         PARÀMETRES  CARDÍACS   Volum   diastòlic   final   (VDF):   quantitat   de   sang   que   resta   en   el   ventricle   esquerre   al   final   de   la   diàstole  (110-­‐130mL).   Volum  sistòlic  final  (VSF):  quantitat  de  sang  que  resta  en  el  ventricle  esquerre  al  final  de  la  sístole   (70-­‐80mL)   Volum  sistòlic  (VS):  VDF-­‐  VSF  (40-­‐60mL).   Volum   minut:   quantitat   de   sang   expulsada   pel   cor   en   un   minut.   Volum   minut   =   volum   sistòlic   x   freqüència  cardíaca  aprox  =  5000  –  5500  mL/min.     Índex  cardíac  (IC):  normalització  del  volum  minut  per  la  superfície  corporal  del  subjecte.   Fracció  d’ejecció:  percentatge  de  sang  expulsada  pel  cor  en  cada  batec  (FE  =  VS/VDF).     Factors  que  influeixen  en  el  volum  de  sang  expulsat  pel  cor  cada  minut  (volum  minut):   -­‐Pre-­‐càrrega:  força  de  distensió  del  miocardi   -­‐Post-­‐càrrega:  força  contra  la  que  el  ventricle  es  contrau  per  expulsar  la  sang  (resistències)   -­‐Contractilitat:   força   desenvolupada   pel   cor   per   a   una   determinada   longitud   de   les   fibres   musculars.   -­‐Freqüència  cardíaca:  número  de  batecs  per  minut.       REGULACIÓ  DE  LA  BOMBA  CARDÍACA   Situació  de  repòs:  60  ppm  ;  5  L/min.   Exercici  físic:  120-­‐180ppm,  20-­‐35  L/min.       Regulació  intrínseca  del  bombeig  del  cor:  mecanisme  Frank-­‐Starling:   -­‐Durant  l’exercici  físic  més  sang  està  arribant  al  cor  (major  retorn  venós)   -­‐Aquesta  major  arribada  de  sang  provoca  major  pre-­‐carrega  cardíaca.   -­‐La  major  pre-­‐carrega  causa  una  major  distensió  de  les  parets  cardíaques.   -­‐A  major  distensió  del  cor  durant  el  seu  ompliment  major  força  de  contracció  i  més  sang  expulsa  el   cor  (disminució  del  volum  tele-­‐sistòlic).             SÍLVIA  ROURA  PÉREZ   UNIVERSITAT  DE  GIRONA  -­‐  MEDICINA   Regulació  extrínseca  del  bombeig  del  cor:  activitat  simpàtica:   -­‐Durant  l’exercici  físic  hi  ha  un  augment  de  l’activitat  simpàtica  corporal.   -­‐Aquest  augment  simpàtic  provoca  un  augment  de  la  freqüència  cardíaca  del  cor  (120-­‐180ppm)  i   amb  això  un  augment  de  la  quantitat  de  sang  expulsada  pel  cor.     Concentració  d’ions  potassi  i  calci  en  el  LEC:   -­‐Augment   de   potassi   LEC   causa   reducció   de   la   freqüència   cardíaca   i   que   el   cor   es   trobi   flàccid;   bloqueig  de  la  conducció.     -­‐Augment  de  calci  LEC  provoca  una  contracció  espàstica  del  cor,  la  disminució  de  calci  provoca  que   el  cor  es  trobi  flàccid.   Temperatura  corporal:   -­‐Augment   de   la   temperatura   corporal   (febre)   causa   augment   de   la   freqüència   cardáica,   i   la   hipotèrmia  una  disminució  de  la  freqüència.   Pressió  arterial:   -­‐Augment  de  la  pressió  arterial  sistòlica  dintre  dels  límits  fisiològics  no  provoca  canvis  en  el  cabal   cardíac.   -­‐Un  augment  de  la  pressió  arterial  sistòlica  per  sobre  de  160  mmHg  causa  una  disminució  del  cabal   cardíac.                         ...

Comprar Previsualizar