Patologia raquis 3 (2017)

Apunte Español
Universidad Universidad Autónoma de Barcelona (UAB)
Grado Fisioterapia - 2º curso
Asignatura Patologia medicoquirurgica
Año del apunte 2017
Páginas 6
Fecha de subida 30/06/2017
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Patología Medico-quirurgica, 2º Fisioterapia UAB Verónica Ruiz Roldán TEMA 33. PATOLOGIA DEL RAQUIS 2 PATOLOGÍA DEGENERATIVA HERNIA DISCAL Desplazamiento de la parte central del disco con aparición de asimetría focal en la circunferencia externa del anillo fibroso.
Protusión discal: Prominencia generalizada del borde periférico del anillo fibroso.
Hernia de Schmorl: Salida del núcleo hacia el platillo vertebral.
En efecto, el nervio ciático se forma a partir de las raíces nerviosas lumbares L4, L5 y sacras (S1, S2, y S3), y, dependiendo del nivel de la compresión, tendremos una u otra sintomatología, que es preciso conocer para localizarla. En general, las hernias discales más frecuentes son las que afectan a las raíces L5 y S1 (90% de los casos), mientras que el resto afecta a la raíz L4.
Epidemiologia - Incidencia: Del 60% al 80% de la población tiene algún episodio de lumbalgia en su vida, pero sólo el 2% presentará una hernia discal lumbar sintomática.
- Edad: Debut promedio entre los 30 y los 50 años. Suele ser inusual antes de los 20 años y después de los 60. Es poco frecuente en los ancianos, pero puede asociarse a una estenosis de canal.
- Sexo: Relación con el sexo igualada, pero diferida en una década en las mujeres. Más intervenciones quirúrgicas en varones.
- Factores predisponentes: Tabaco, musculatura lumbar, prensa abdominal, factores genéticos, factores ocupacionales (trabajo pesado, vibraciones, martillo neumático), infección latente (cultivos +31% de los cuales 84% propioumbacterium acnés), factores psicológicas y sociales.
Anatomía - Anillo fibroso (Annulus): Estructura fibrosa densa, que tiene bandas concéntricas y está destinado a resistir tensiones.
- Núcleo pulposo (Nucleus pulposus): Tejido fibrocartilaginoso laxo con matriz gelatinosa. Es rico en proteoglicanos y glucosaminoglicanos.
Tiene una gran capacidad para retener agua y es deformable pero incompresible.
Fisiología del disco 1. Flexión – extensión. Posibles gracias a que el disco puede ser tensado o comprimido en un 20% de su altura original. Se elongará en el lado convexo de la curva raquídea y se pinzará en el lado cóncavo.
Los frenos serán el LVCA para la extensión y los ligamentos interespinoso y LVCP para la flexión.
2. Rotación axial 3. Inclinación lateral Patología Medico-quirurgica, 2º Fisioterapia UAB Verónica Ruiz Roldán CLASIFICACIÓN: Tipos según el grado de desplazamiento: - Hernia discal contenida: No rompe el anillo por completo - Hernia disca extruída: Subligamentosa o extraligamentosa - Hernia discal secuestrada: Pierde continuidad con el disco Tipos según la localización anatómica: a. Hernia discal central: bilateral, a todas las raíces caudales b. Hernia discal postero-lateral: unilateral, nivel inferior c. Hernia discal foraminal: unilateral, nivel superior d. Hernia discal extraforaminal: unilateral, nivel superior Presentación más frecuente 1. Más frecuente L4-L5 que L5-S1 y mucho menos a nivel lumbar alto o torácico 2. Clásicamente postero-lateral 3. La hernia central puede ocasionar lumbalgia sin radiculopatía. Si es bilateral: Síndrome cola de caballo.
4. La hernia foraminal o lateral es más frecuente en paciente mayores o niveles altos.
5. La hernia intradural es excepcional (0.13%) CLÍNICA Exploración 1. Inspección, equilibrio del raquis, espamo muscular, atrofia y marcha. Escoliosis antiálgica.
2. Palpación ósea y partes blandas. Espasmo paraespinal palpable.
3. Disminución de la movilidad del raquis MOTOR STRENGHT TESTING 4. Signos de tensión radicular 0. No acción muscular a) Prueba de Lasegue/Bragard 1. Contracción sin movimiento b) Signo de Gowers 2. Movimiento, sin gravedad c) Test de Aird (lasegue sentado) 3. Movimiento contra gravedad 4. Movimiento contra resistencia d) Lasegue contralateral 5. Fuerza muscular normal 5. Afectación motora: Tono, trofismo, fuerza 6. Afectación sensitiva: Dermatomas. Parestesias, disestesias.
7. Afectación R.O.T 8. Afectación esfinteriana Clínica - Afectación raíz L4: o Motor: musculo cuádriceps. Extensión de la rodilla o Sensibilidad: cara anterior muslo e interna de la pierna o Reflejos: patelar - Afectación raíz L5: o Músculos dorsiflexores EPDG y ECD. Caminar de talones o Sensibilidad: Cara lateral de la pierna y 1er dedo o Reflejos: Ninguno - Afectación raíz S1: o Motor: Músculos flexores plantares. Caminar de puntillas o Sensibilidad: Cara posterior de la pierna, planta del pie y 5º dedo o Reflejos: Aquileo Patología Medico-quirurgica, 2º Fisioterapia UAB Verónica Ruiz Roldán Tratamiento conservador 1. Reposo corto en cama (3-5 días) 2. AINE’s y relajantes musculares 3. Movilización progresiva 4. Complejos polivitamínicos si ciática 5. Psicofármacos para disminuir la ansiedad 6. Infiltraciones epidurales 7. Calor local / onda corta / ultrasonidos 8. Tonificación de la musculatura paravertebral y lumbar. Uso de la prensa abdominal 9. Soporte externo: Faja o corsé como complemento de la musculatura.
Tratamiento quirúrgico: Indicaciones de cirugía urgente - Síndrome de la cola de caballo o cauda equina o Afectación de esfínteres intestinal o vesical o Anestesia silla de montar o Alteraciones motoras bilaterales en extremidades inferiores o Intervención quirúrgica antes de las 24-48 horas!!!! - Deterioro motor o sensitivo progresivo Indicaciones: - Fracaso del tratamiento conservador, si después de 6 a 8 semanas de tratamiento persiste: a) Dolor radicular b) Signos de tensión radicular c) Estudios iconográficos se correlacionan con la clínica - Ciática incapacitante recurrente - Dolor incontrolable con medidas no quirúrgicas - Déficit motor significativo con tensión y dolor.
Tipos de cirugías 1. Laminectomia y discectomia sin fusión es el tratamiento de elección (hasta el 95% buenos resultados en pacientes bien seleccionados). La discectomia consiste en quitar el disco herniado para aliviar la presión sobre la raíz nerviosa. Puede realizarse por cirugía abierta o por microcirugía. La laminectomia consiste en quitar la lámina vertebral, es decir, el «tejado» del canal vertebral al nivel en que existe la compresión. Sin embargo, si se realiza esta intervención de forma aislada, no tiene ningún sentido, ya que, al no realizarse la exéresis del material discal extruido, persiste la compresión.
2. La microdicectomia es una buena alternativa, pero se tiene que evitar en estenosis del receso lateral o estenosis foraminal.
3. Las técnicas percutáneas, solo son útiles en hernias discales no secuestradas o contenidas y resultados < (50-70%) 4. Quimionucleolisis con papaverina. Complicaciones 5. Discectomia artroscópica. Menor vaciado del disco, menor sobrecarga articular, menor daño de partes blandas.
Patología Medico-quirurgica, 2º Fisioterapia UAB Verónica Ruiz Roldán Laminectomía y discectomía - Comprobación del nivel por escopia - Incisión longitudinal sobre espinosas - Repleción de la musculatura lumbar Ipsilateral - Esqueletizacion Ipsilateral - Apertura del ligamento amarillo - Hemilaminectomia parcial - Localización y exéresis de la hernia - Vaciar el disco - Revisar la raíz.
Complicaciones tardías: - Espondilodiscitis - Fibrosis perineural - Inestabilidad segmentaria (>L4-L5) - Recurrencia de la hernia (5-8%) Mitos de la hernia discal - La urgencia de la hernia discal solo existe si es paralizante (muy infrecuente) - La indicación de la cirugía está en función del dolor - Si no hay dolor no se tiene que operar - Las hernias discales lumbares no pueden dejar al paciente en silla de ruedas - Laser, ozono DISCOPATÍA DEGENERATIVA El disco sufre una degeneración fisiología, que puede ser más o menos precoz. La mayoría de las veces es asintomática. Pero… en un 25 a 30% de los pacientes puede ser muy asintomática y requerir tratamiento.
Tratamiento  Fusión circunferencial transforaminal Los resultados de la fusión en la degeneración discal son buenos, consiguiendo mejora de la sintomatología y mejora funcional en esta población joven.
Pero el precio es la fijación de un segmento vertebral.
Se sabe que un porcentaje de pacientes de los que se les ha fijado un segmento vertebral pueden desarrollar patología en el segmento adyacente durante el envejecimiento de la columna.
Prótesis de disco  Técnica quirúrgica En enfermo en decúbito supino e hiperlordosis. Posibilidad AP y lateral con TV. Se realiza una incisión longitudinal pararectal izquierda o transversal para L5-S1.
L4 a nivel a de cresta iliaca. Incisión sobre la aponeurosis del recto del abdomen. Separando las fibras musculares.
Patología Medico-quirurgica, 2º Fisioterapia UAB Verónica Ruiz Roldán ESTENOSIS DEL CANAL LUMBAR La estenosis del canal medular describe una condición en la que el contenido del mismo (médula y raíces nerviosas) se ve comprimido. Disminución del canal espinal central (e.central) o de los recesos laterales (e.lateral) con compromiso neurológico.
La estenosis degenerativa es en parte, un proceso de envejecimiento, y solo tiene significado si se asocia a la clínica.
Más común después de los 50 años, y en hombres más que en mujeres. Se asocia a la degeneración discal Clínica Síntomas de claudicación neurogénica o radiculopatia. Autonomía de la marcha muy corta.
Tratamiento quirúrgico Estudio pre-operatorio: - Evaluación médica completa - Pacientes de edad - Descartar co-morbilidad Historia natural: Secundaria a la degeneración discal: - Perdida de agua - Alteraciones de proteoglicanos - Fisuras analus y nucleos - Sangre en pre-deposito Recuperador de sangre Eritropoyetina Alteraciones de las propiedades biomecánicas EPIDEMIOLOGÍA 1. La hernia discal blanda es de presentación súbita y en pacientes jóvenes 2. La protrusión discal es más frecuente en varones entre los 35 y 50 años 3. La espondilosis es muy frecuente en paciente de edad avanzada (50% > de 50 años) 4. Los cambios degenerativos existen siempre en pacientes mayores. Imprescindible la correlación clínica.
FISIOPATOLOGIA 1. La degeneración discal puede inducir dolor referido 2. La hernia discal o la protrusión discal provoca compresión radicular o medular 3. La espondilosis cervical: Perdida de altura discal, osteofitosis, inestabildiad segmentaria y discartrosis que pueden comprometer la raíz y/o la medula.
TRATAMIENTO CONSERVADOR 1. Fase aguda (1-2 semanas): AINE’s, analgésicos, calor local, reposo relativo, ortesis blanda. Corticoides en radiculopatia aguda.
2. Fase intermedia (3-4 semanas): Isométricos y tonificación muscular. Electroterapia 3. Fase de rehabilitación: > 4 semanas: Condicionamiento físico, actividad laboral.
4. 70 a 80% de mejoría en 2-3 meses en radiculopatías 5. Mielopatias incipientes: control de cerca Patología Medico-quirurgica, 2º Fisioterapia UAB Verónica Ruiz Roldán TRATAMIENTO QUIRURGICO 1. Progresión de la clínica neurológica en la radiculopatia 2. Fracaso del tratamiento conservador en la radiculopatía o compresión medular 3. Dolor cervical aislado se debe prolongar el tratamiento conservador 4. Mielopatia moderada o severa (mejorar o frenar la progresión) Indicaciones vía anterior: 1. Hernia discal blanca central 2. Radiculopatia + dolor cervical 3. 1 o 2 niveles de mielopatia por espondilosis 4. OLPP (osificación ligamento longitudinal posterior) 5. Cifosis cervical La gran mayoría de patología que ocupa el espacio anterior de la medula.
Técnica por vía anterior: 1. Descompresión anterior. Electivo la apertura del LLP 2. Corpectomia en mielopatia 3. Injerto autologo para fusión, preferentemente tricortical de cresta iliaca o peroné 4. Estabilización mediante síntesis: optativa en un segmento, aconsejable en más de un nivel.
5. Ortesis de protección Resultados: En una seria de 122 pacientes: - 80% remisión completa del dolor - 90% recuperación neurológica completa en radiculopatias - En mielopatias mejora significativa Factores pronósticos  Severidad pre-operatoria de la mielopatia, edad del paciente, grado de estenosis (diámetro del canal) Indicaciones vía posterior: - Hernia discal blanda unilateral - Mielopatia > de 3 niveles - Estenosis unilateral foraminal sin dolor - Estenosis congénita del canal cervical cervical - Raquis cervical en lordosis Técnica vía posterior: - Foraminotomia (hernia discal, estenosis unilateral) - Laminectomia + artrosis posterior con instrumentación en masas laterales para evitar cifosis.
- Laminoplastia: expansión del canal - Imprescindible buena lordosis Complicaciones - Vía anterior: o Lesión esófago, lesión recurrente, laríngeo superior, cadena simpática o Lesión radicular o medular, arteria vertebral - Vía posterior: Lesión radicular o dural Complicaciones post-operatorias - Movilización del injerto - Colapso del injerto - Infección - Hematoma - Pseudoartrosis - Patología a nivel adyacente a la fusión ...

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