PMQSL-14-Patología quirúrgica de hombro y codo (2016)

Resumen Español
Universidad Universidad Miguel Hernández de Elche (UMH)
Grado Medicina - 4º curso
Asignatura PMQSL
Año del apunte 2016
Páginas 5
Fecha de subida 04/04/2016
Descargas 20
Subido por

Vista previa del texto

G 14 PMQ Locomotor Patología quirúrgica de hombro y codo El hombro consta de 5 articulaciones. 3 de ellas son consideradas “verdaderas” y las restantes “falsas”. Podemos encontrarlas mecánicamente ligadas en dos grupos:   Grupo 1. Escápulo humeral (verdadera y principal) y subacromial (falsa y asociada).
Grupo 2. Escápulo torácica (falsa y principal), acromio y esternoclavicular (verdaderas y asociadas).
Esto es importante porque en procesos patológicos las articulaciones de un mismo grupo se afectan de forma simultánea, aunque con la progresión del cuadro acaban por afectarse ambos grupos completos. Los dolores en esta zona serán percibidos en los dermatomas C5 (brazo) y C4 (por encima del hombro).
Entre la coracoides y el acromion está la bolsa subacromial, con dos funciones importantes: disminuir la fricción entre la prominencia ósea y las partes blandas y la otra la de favorecer el deslizamiento entre ellas.
En la exploración del hombro hay que valorar principalmente los siguientes síntomas: dolor, rigidez, deformidad y pérdida funcional. Los signos los valoraremos mediante inspección, palpación, movilización, fuerza muscular y radiología (dos proyecciones AP en el plano del hombro y otra en proyección axilar con el brazo en abducción).
DEFORMIDADES DEL HOMBRO Deformidad de Sprenguel Síndrome de Klippel-Feil Escápula alada Luxación acromioclavicular persistente Una de las escápulas no completa su descenso en la vida fetal y queda más alta de lo normal, por tanto también el hombro. Los movimientos son indoloros pero la abducción puede estar limitada.
Fallo bilateral en el descenso de la escápula, acompañados de varias vértebras cervicales.
El cuello es muy corto y la movilidad puede estar limitada.
Paresia o parálisis del serrato mayor por lesiones nerviosas. Causa asimetría de hombros que suele originar una incapacidad leve.
Deformidad frecuente, no muy molesta y con incapacidad leve. La causa suele ser una lesión deportiva, el extremo lateral de la clavícula se luxa y hace prominencia por encima del hombro. Si no se reduce aparece años más tarde con una prominencia ósea.
SÍNDROMES CLÍNICOS EN LA REGIÓN DEL HOMBRO En 1872 Duplay acuñó el término de periartritis escápulo-humeral para agrupar a todas las afecciones regresivas y reactivas que tienen lugar en el entorno de la articulación del hombro.
Las principales causas de omalgia son: 1. Dolor irradiado. Columna cervical y procesos neurológicos (generalizados, radiculares, síndrome de salida torácica, Pancoast).
2. Dolor referido 3. Procesos intrínsecos (90%): -Osteoarticulares (5-10%) -Partes blandas (80%) -Síndrome del dolor referido. Cualquier dolor en la región del dermatoma C5 tendremos que descartar siempre la causa mecánica, mediastínica, biliar, patología cervical o subfrénica.
HOMBRO DOLOROSO Conjunto de síntomas que se presentan en esta región, acompañados de dolor e impotencia funcional independientemente de la articulación escápulo-humeral. Más frecuentes en hombres y personas que tienen una actividad forzada.
Desde el punto de vista semiológico encontramos lo siguientes puntos dolorosos:   Punto troquiteriano: se localiza llevando el codo hacia atrás para que la cabeza humeral se haga más evidente y así poder tocar el troquíter y la inserción del tendón del supraespinoso.
Punto bursal: localizado en el acromion, por delante y un dedo por debajo de esta priminencia se puede tocar la bursa subacromiodeltoidea.
Patología quirúrgica de hombro y codo 1 G 14 PMQ Locomotor   Punto bicipital: con el brazo pegado al tórax, el cirujano le flexiona el codo al paciente, llevando pasivamente el dedo medio hacia la cara anterior del hombro, cayendo en la corredera bicipital y despertando dolor al presionar en dicho punto.
Punto doloroso del espacio escápulo-torácico: se obtiene por presión en dicho espacio a nivel del ángulo superointerno de la escápula y la pared torácica posterior.
La aparición o no de clínica también dependerá de la forma anatómica del acromion. Si tiene una forma aplanada y está elevado, aunque tengamos calcificaciones, la limitación del movimiento ocurrirá muy tardíamente. Sin embargo, si este desciende en su extremo terminal, el espacio estará muy reducido, de manera que cualquier inflamación dará una patología muy amplia.
Respecto al diagnóstico por imagen, debe empezar con una radiografía simple en dos posiciones: frente (rotación interna y externa) y perfil, siempre en posición de pie o cuando menos sentado. La ecografía nos va a ayudar a detectar las lesiones de partes blandas a mayor profundidad. La TAC y RM nos darán una mayor precisión en el diagnóstico. La artroscopia ha permitido adquirir mayores conocimientos, por lo que es la que más información nos proporcionará en la patología de esta región.
PATOLOGÍA DEL MANGUITO DE LOS ROTADORES El manguito está formado por los músculos supraespinoso, infraespinoso, redondo menor y subescapular. De ellos el más importante por su localización y función es el supraespinoso. Es el músculo que interviene en la primera fase de la abducción. Las lesiones dolorosas del manguito dan lugar a alteraciones en la abducción y rotaciones del hombro.
La base anatomopatológica de los distintos cuadros clínicos se basa en: Degeneración o desgaste Con la edad, el manguito defenera, se desarrollan pequeños desgarros y puede haber cicatrización, metaplasia fibrocartilaginosa o clacificación. El lugar típicamente afectado es la región relativamente avascular cerca de la inserción del supraespinoso.
Traumatismo o desgarro El tendón del supraespinoso puede lesionarse si se contrae frente a una firme resistencia y además es favorecicda por los cambios degenerativos.
Reacción vascular o Crecen nuevos vasos sanguíneos y se reabsorben los depósitos de calcio con la consiguiente reparación congestión y dolor.
Algunos de los cuadros que nos encontramos son los siguientes: TENDINITIS AGUDA Aparición de depósitos cálcicos en la zona crítica del supraespinoso. Aparece en pacientes jóvenes aquejados de dolor que al cabo de unas horas aumenta mucho de intensidad, hasta hacerse insoportable. Pasados unos días desparece y el hombro vuelve a la normalidad. En radiología veremos calcificación inmediatamente por encima del troquíter.
TENDINITIS CRÓNICA (SÍNDROME DEL ARCO DOLOROSO) Respuesta vascular subaguda en el tendón. Suele darse en pacientes adultos (entre 40-60 años) aquejados de dolor en el hombro y en el deltoides. Suele empeorar por la noche. En la abducción se altera el ritmo escápulo-humeral, y el dolor se intensifica cuando el brazo atraviesa el arco comprendido entre los 60º y 120º. Si se repite el movimiento con el brazo totalmente en rotación externa, la ejecución es mucho más fácil y relativamente indolora; esto es virtualmente patognomónico de tendinitis del supraespinoso. En los casos de larga duración se produce atrofia de los músculos del manguito rotador. Se hallan especialmente limitados los movimientos de abducción y rotación externa.
En la radiología veremos a menudo calcificaciones inmediatamente por encima del troquíter, también pueden producirse complicaciones como subluxaciones o artrosis.
HOMBRO CONGELADO En pacientes entre 40 y 60 años, con historia de traumatismo seguido de dolor. Al cabo de unos meses el dolor comienza a ceder pero aparece rigidez, cada vez más intensa y que persiste durante otros 6-12 meses. A la inspección puede ser normal, pero lo que siempre encontraremos es una limitación de movimientos muy extensa.
Patología quirúrgica de hombro y codo 2 G 14 PMQ Locomotor DESGARROS DEL MANGUITO DE LOS ROTADORES   Desgarro parcial. Se asocia a la tendinitis del supraespinoso. Las fibras tendinosas proporcionan continuidad y permiten la reparación vascular. Puede recuperarse gradualmente, aunque quizá con la secuela de un arco de abducción doloroso.
Desgarros completos. Al romperse completamente las fibras, la reacción es escasa o nula, y no se produce reparación vascular, además las fibras proximales pueden retraerse y quedar adheridas. El dolor inicial en estos casos desaparece pronto pero persiste una notable debilidad para la abducción.
Suelen aparecer en pacientes entre 45 y 70 años. A la inspección el hombro es normal, salvo en casos de larga evolución que observaríamos atrofia del supraespinoso.
Para saber si el desgarro ha sido parcial o completo, inyectamos un anestésico local para suprimir el dolor y si es posible la abducción activa, el desgarro será parcial. Esto es útil al inicio del cuadro porque cuando ya han transcurrido algunas semanas si el desgarro es completo ya habrá desaparecido el dolor.
PATOLOGÍA DE LA PORCIÓN LARGA DEL BÍCEPS BRAQUIAL ROTURAS Los desgarros en la porción larga del bíceps suelen ir precedidos de degeneración y deshilachamiento. Suele darse en pacientes de más de 50 años que al levantar un peso notan un chasquido, y aparece dolor. El dolor desaparece pronto y se recupera una buena función, pero al flexionar el codo se contrae el vientre del bíceps y forma un bulto prominente en el brazo. La alteración funcional es tan escasa que el tratamiento resulta innecesario.
Clínicamente se caracteriza por dolor e impotencia funcional, a la palpación la masa muscular del bíceps se vuelve muy móvil, lateralmente, visualizándose dicha masa más cerca del codo.
El tratamiento es conservador y sólo recurriremos a la cirugía en casos muy determinados en los que hay dolor importante.
TENDINITIS Cuando el miembro superior correspondiente es sometido a fuerzas de contrapresión. Se asocia con la tendinitis del supraespinoso; radiológicamente es negativo. El tratamiento consiste en la administración de analgésicos y antiinflamatorios y si es muy intenso se procederá a su infiltración.
SUBLUXACIÓN Y LUXACIÓN Se caracterizan por tener ya una historia antigua de dolor interno referido sobre todo a la cara anterior, con el signo del punto bicipital positivo y dificultad para la abducción. Es necesario tomar exámenes radiográficos en posición axial del húmero para visualizar con mayor precisión el canal bicipital, el cual puede presentar hipoplasia de uno de los lados, que se relaciona con las subluxaciones, a veces aplanamiento de los bordes, que se correlaciona con la luxación. El tratamiento consistirá en analgésicos antiinflamatorios e infiltración. Si el caso se torna irreversible se procederá a la intervención quirúrgica: desinserción proximal del tendón y su tenopexia en el tercio proximal del húmero.
PATOLOGÍA DE LA BURSA SUBACROMIODELTOIDEA BURSITIS AGUDA Conocida también como el “cólico del hombro”, de presentación nocturna, se caracteriza por dolor intenso con severa impotencia de todos los movimientos y aumento de temperatura. Se debe descartar presencia de focos sépticos a nivel orofaríngeo, génito-urinario, dérmico. Ragiológicamente es negativo. Se indica reposo absoluto y en algunos casos aplicación de hielo. Se asociará la administración de analgésico antiinflamatorios y la antibioticoterapia correspondiente; también da buenos resultados la infiltración local y movilización activa precoz.
BURSITIS CRÓNICA CÁLCICA En el examen radiográfico se evidencia la presencia de masas cálcicas en la cara anterior. La sintomatología es de dolor difuso y localizado a la palpación en el punto bursal. El tratamiento será quirúrgico: bursectomía con las masas cálcicas, cuando la medicación e infiltración local no dé resultado favorable.
SÍNDROME ESCÁPULO-TORÁCICO Es una de las formas clínicas del hombro doloroso que presenta múltiples radiaciones del dolor, dirigiéndose hacia arriba simulando una cervicobraquialgia o dirigiéndose por el borde interno del brazo, antebrazo, muñeca y mano simulando una Patología quirúrgica de hombro y codo 3 G 14 PMQ Locomotor neuritis del cubital. También se irradia hacia la nuca confundiendo con una neuralgia de Arnold.Es frecuente por encima de los 40 años y suele estar originada por la desadaptación de la escápula sobre la parrilla costal, y en la biopsia encontramos fibroblastos únicamente.
El tratamiento consistirá en la infiltración en el espacio escápulo-torácico a nivel del ángulo superior.
PERIARTRITIS ESCÁPULO-HUMERAL Cuando la afección tiene 2 semanas y se comprometen todas las partes blandas del hombro. Tto: AINEs, infiltración local y movilización precoz.
DX DIFERENCIAL Tendinitis calcificada Sd. Subacromial Degeneración MR Rotura parcial Rotura MR Tendinitis bicipital Bursitis Capsulitis retráctil Alteración acromioclavicular Alteración movilización activa Sí/no Sí Arco doloroso Alteración movilización pasiva sí sí Escasa Rx simple Eco calcificación Normal Normal Calcificación Engrosamiento y edema Fibrosis y roturas parciales Sí Sí No No Normal Normal Sí Sí 90º Sí Sí Sí/no Normal normal Normales o artrosis Rotura completa Engrosamiento tendón.
Líquido peritendinoso Líquido en bursa. Cálcico Normal Derrame sinovial TRATAMIENTO GENERAL En un principio, el tratamiento será conservador. Si el dolor es leve-moderado, trataremos con fisioterapia, electroterapia y movimientos activos y pasivos bajo anestesia. Si el dolor es muy importante indicaremos la inmovilización del miembro así como AINEs e infiltraciones con corticoides.
El tratamiento quirúrgico dependerá de la entidad patológica: extirpación de depósitos cálcicos, reparación de roturas del manguito, apertura del espacio subacromial mediante acromiectomías parciales… INESTABILIDAD GLENO-HUMERAL Es aquella perturbación de la función que el paciente refiere como luxación, subluxación, dolores o sensaciones que percibe en el hombro, de forma recidivante y tras una lesión aguda cuyas secuelas se perpetúan.
Se han descrito varios factores como desencadenantes: la morgología ósea, la musculatura y la estructura del complejo labrum-ligamentoso glenohumeral.
En la clasificación se ha postulado como origen la tracción repetida del tendón bicipital sobre el lambrum. Así tenemos:     Tipo I. Desgaste superior del rodete. Borde e inserción bicipital intactos.
Tipo II. Rodete superior y bíceps se separan de la glena.
Tipo III. Desgarro del rodete superior en asa de cubo. Bíceps y rodete periférico intactos.
Tipo IV. Asa de cubo e inserción bicipital afectadas.
En cuanto al tratamiento, en los tipos I y II se procede al desbridamiento. Fijación de la glena tras desbridar en la II y en la IV valorando una posible tenodesis del bíceps tras desbridar. La reparación artroscópica parece exitosa.
SÍNDROMES DOLOROSOS DEL CODO DOLOR LATERAL EPICONDILITIS Afección muy frecuente y se halla en relación con un movimiento forzado del codo en supinación y extensión. Se caracteriza por dolor a nivel de la porción externa del codo que aumenta al hacer esfuerzos con el mismo. Muchas veces persiste con el reposo. Localmente es típico el dolor a la palpación del epicóndilo.
Patología quirúrgica de hombro y codo 4 G 14 PMQ Locomotor Afecta al origen de los músculos que se originan en la zona más prominente del epicóndilo, músculos dorsales del antebrazo que extienden y desplazan radialmente la muñeca. La lesión se localiza fundamentalmente en el origen del extensor carpi radilis brevis, extendiéndose al extensor común de los dedos y el extensor carpi radialis longus.
En jóvenes el factor determinante es un desequilibrio entre la fuerza muscular y la resistencia del tendón a la tracción a favor de la primera. En sujetos de edad intervienen más las alteraciones vasculares y de envejecimiento del tendón. Afecta por igual a ambos sexos y tiene mayor incidencia en la 4º y 5º década.
Respecto a la etiología encontramos como principales causas: enfermedad de la inserción de los músculos epicondíleos, estenosis del ligamento anular, sinovitis de la articulación húmero radial, compresión de la rama psoterior del nervio radial y alteraciones osteocondríticas del cóndilo humeral (enfermedad de Panner).
Hay una evolución natural a la mejoría que dura entre 12-18 meses. Siempre empezaremos con tratamiento conservador (fundamental prescindir temporalmente del ejercicio que la ha causado). La aplicación general de antiinflamatorios no corticoides, junto con fisioterapia antiálgica, en las formas benignas, suele dar excelentes resultados. La necesidad de tratamiento quirúrgico es excepcional (únicamente un 1-2%).
EPITROCLEÍTIS Menor incidencia que epicondilitis. En la porción más prominente de la epitróclea tienen su origen músculos flexores de muñeca y dedos, que además tiene un efecto de desviación cubital de la muñeca. La lesión se localiza en la inserción del pronador redondo y del palmar mayor.
Relacionado también con la práctica deportiva. Se produce de forma lenta por un gesto repetitivo. Su máxima incidencia es en la 4º y en la 5º década de la vida, con igual frecuencia entre sexos. Los hallazgos anatomopatológicos son los mismos.
Se manifiesta por dolor en la epitróclea, irradiado a cara anterointerna de antebrazo hasta muñeca, generalmente de instauración lenta. Se acentúa con la flexión palmar de la muñeca. Hasta el 60% de los casos hay síntomas de neuropatía del cubital. A la exploración hay un dolor selectivo sobre la epitróclea. La radiología suele ser normal, solo en casos de larga evolución, puede observarse irregularidades en la superficie de la epitróclea o calcificaciones intratendinosas. La RM y la eco muestran cambios parecidos a la epicondilitis.
El tratamiento de entrada es conservador, el quirúrgico se reserva para casos crónicos de más de 6-12 meses, tras fracaso del tratamiento conservador. Se inicia con tratamiento con antiinflamatorios y reposo evitando las actividades que producen el dolor. El tratamiento quirúrgico consiste en la extirpación del tejido patológico y perforaciones en la inserción muscular para favorecer la reparación. El nervio cubital debe ser liberado de las adherencias fibrosas y si está muy atrapado se aconseja la trasposición anterior.
OTRAS PATOLOGÍAS DEL CODO ANTERIOR Tendinitis/ rotura bicipital distal Tendinitis/ sobrecarga braquial anterior Patología quirúrgica de hombro y codo POSTERIOR Síndrome doloroso de sobrecarga extensora Patología de la bursa olecraniana 5 ENFERMEDADES CONGÉNITAS Sinostosis radiocubital congénita Luxación congénita de la cabeza radial ...