TEMA 1 bases implantología (2016)

Apunte Español
Universidad Universidad Internacional de Cataluña (UIC)
Grado Odontología - 4º curso
Asignatura pmq 3
Año del apunte 2016
Páginas 11
Fecha de subida 06/04/2016
Descargas 5
Subido por

Vista previa del texto

TEMA 1. BASES ANATÓMICAS DE LA IMPLANTOLOGÍA 21.01.16 cuando llega el paciente que quiere implantesà historia clínica, motivo de consulta, RX Antes de colocar un implante… Paciente ú ú ú Anamnesis: osteoporosis, neoplasias, BF, medicación(corticoides) Exploración físca: aspecto encia, EL, EQ, altura Estudio de imagen: para hacer un estudio para implantes (CBCT menor radiación) Infraestructura Densidad ósea (estructura interna del hueso) ú Lo que puede alterar la densidad del hueso es: • Factores sistémicos: osteoporosis, alteraciones tiroides/paratiroideas • Tiempo post exodoncia • La localización, la medicación (corticoides), déficit de vitaminas, calcio, paratiroides • Parámetros biomecánicos (las F que recibe el hh, cuando no trabaja el hh se reabsorbe, cuando lleva una prótesis completa se reabsorbe + verticalmente) • Si el paciente se ha sometido a tratamiento con quimio y radio La clasificamos mediante la clasificación de Lekholm & Zarb (1985): • D1: Hueso compacto homogéneo. No interesa porque se sobrecalienta y no hay mucha osteointegración o +++ cortical • D2: hueso trabeculado denso rodeado de hueso compacto o + cortical + esponjosa à sínfisis y cresta aveolar • D3: hueso trabecular denso rodeado de una fina capa de hueso compacto o + cortical ++ esponjosa • D4: hueso esponjoso de baja densidad rodeado de una delgada capa de hueso cortical o +++ esponjosa, MX post Los radiólogos, según la cantidad que capta el rayo lo clasifican en la clasificación anterior, pero para nosotros no será aplicable ú Que predomina en cada sector del maxilar y mandíbula (densidad por sectores)? • El sector mandibular anterior: § Por excelencia es el sector más denso § Es con el que tendré más éxito a la hora de colocar implantes. § Casi siempre tenemos predominio de D2, seguido de D3 y finalmente D1 (D2>D3>D1) • En sector mandibular posterior el predominio es D2 y luego D3 depende de todos los factores mecánicos • En sector maxilar anterior predomina D3 y luego D2 • En sector maxilar posterior suele predominar el D3 y D4 à Lo ideal es D2 porque tiene buena estabilidad 1ª por la cortical y mucha irrigación por el trabeculado ú Dónde tendremos mejor tasa de éxito implantológico? (esto es sólo si valoramos la densidad ósea luego puede variar en según que otros aspectos) • Sector mandibular anterior (mejor éxito) • Sector maxilar anterior y mandibular posterior (éxito medio) • Sector maxilar posterior (peor éxito) ú Cuando tenemos un hueso tipo D3: • Lo que haremos es poner un implante lo más ancho posible y largo si puede ser y el mayor número de implantes también. • Lo que se trata es aumentar superficie implante-hueso. • Hoy en día, los implantes que se están poniendo de moda y se están poniendo más son los implantes triangulares • Osteotomos • Mayor contacto implate-hueso para repartir las fuerzas • ú Cuando tenemos un hueso tipo D4: aumentar el área hh implante Lo que se trata es aumentar el número de implantes, la longitud implante y grosor del implante. ú ¿Se reabsorbe el hueso edéntulo? Mandíbula en anchura y altura, maxilar a parte de la reabsorción tenemos el aumento del seno per pneumatización Remodelado del contorno externo maxilar y mandibular (estructura externa del hueso) El hueso se reabsorbe tanto a nivel antero posterior como de altura tanto en el maxilar superior como en el inferior En 1983, Seibert, clasificó en aquellos huesos que tenían una reabsorción antero posterior y los que la tenían en altura y con esto hizo una clasificación que decía: • Tipo 1: dimensión buco-lingual disminuida (reabsorción antero-posterior) • • Tipo 2: reabsorción de altura Tipo 3: aquellas que eran combinadas Allen, en 1985, amplio un poco la clasificación de Seibert diciendo: • Leve: cuando las reabsorciones eran menores de 3mm • Moderadas: cuando las reabsorciones eran entre 3-6mm • Severa: cuando las reabsorciones eran de más de 6mm Cawood y howell Clasidicación del alveolo: • Tipo 1: el alveolo con diente normal, dentado • Tipo 2: justo el alveolo postextracción • Tipo 3: cresta redondeada, anchura y altura adecuadas (ideal para poner implantes) • Tipo 4: cresta en filo de cuchillo, altura adecuada y anchura inadecuada (disminución en anchura) • Tipo 5: cresta plana, altura y anchura inadecuadas • Tipo 6: cresta deprimida con grado variable de pérdida de hueso basal Causas de porqué se nos reabsorbe el hueso: Por factores locales: • Por factores sistémicos: § Extracción dental § Sexo, raza § Infecciones § Enfermedades óseas § Traumatismos § Alteraciones § Pneumatización senos endocrinas maxilares § Medicamentos § Resección tumoral § Alteraciones nutricionales El seno maxilar tiende a la pneumatización del seno, el seno se va ampliando el tamaño de aire, cuando sacamos los dientes tienen más tendencia aun • La tasa de reabsorción: • Hay diferencias interindividuales (es diferente para cada paciente) • La mayor reabsorción es en los 2 primero años • A partir de los dos años: En maxilar 0,05mm/año y es reabsorción centrípeta (el maxilar se va hacia atrás) En mandíbula 0,2mm/año y es de reabsorción vertical Cuando el paciente se nos va quedando edéntulo, se nos queda en una Pseudo clase 3 esto implica: § Aumenta distancia maxilar-mandibular § Rotación anti horaria mandibular (normalmente lo miras del lado derecho) § Pseudoprognatismo § § Para prevenir la atrofia hay varios métodos: § Implantes inmediatos: ž Esto lo haremos si tenemos suficiente espacio remanente ž La técnica consiste en sacar el diente, y poner el implante (no romper la cortical) ž Segñun la estabilidad que tenga el implante (cantidad de hh en las corticales, si lo ponemos en un 16 en la raíz palatina y un 36 en la distal) ž Contraindicación: lesión periapical crónica o aguda § Regeneración ósea guiada: ž Colocamos un injerto óseo para mantener los espacios. ž Podemos colocar membranas si conviene e injertos de tejido blando. ž BioOss y membrana • En las clases 4, 5 y 6, en estas clases, que tenemos el tema reabsorbido tenemos muchas otras alternativas como (es cuando tenemos altura suficiente pero no anchura) Tenemos varias opciones: § Injerto óseo § Transposición nervio dentario § Técnicas de anclaje en abordante § Diseño alternativo implantes/prótesis (vienen a ser implantes cortos) AL COLOCAR EL IMPLANTE: RESPETAR ESTRUCTURAS NOBLES Dientes vecinos: espacio Mesio-Distal: ú ú ú Antes de colocar un implante, deberemos de respetar estas distancias: • Entre implante y diente: 1,5mm • Entre implante e implante (2 implantes contiguos): 3mm En el primer molar (es típica esta situación) es típico que se mesialicen porqué es el que más fuerza tiene y el que erupciona antes y esto nos provoca muchos problemas como: • Pérdida de espacio mesio-distal • Mala higiene • Problemas periodontales Es muy importante mantener el espacio mesio-distal mediante: • Mantenedores de espacio: en niños • • Rehabilitación temprana (con implantes): en adultos, Ortodoncia: cuando el espacio mesio-distal ya esté colapsado (cerrado) Cavidades sinusales y nasales: ú ú Estructuras nobles maxilar superior: • La función centrípeta del maxilar se junta con la neumatización de los senos, la mala calidad o la densidad baja de hueso maxilar y además no nos tenemos que olvidar de las fosas nasales que también son cavidades • Normalmente en el sector anterior tenemos más altura • En el maxilar superior tenemos este problema que se resume en: § Absorción centrípeta del maxilar § Neumatización de los senos maxilares § Densidad del hueso pobre (D3-D4) § Presencia de las fosas nasales (no nos podemos olvidar de ellas) Estructuras nobles de la mandíbula: • Tenemos problemas como: § Nervio lingual, se podrá lesionar cuando levantamos el colgajo para colocar un implante o con una simple anestesia DESPUÉS DE COLOCAR IMPLANTES - Que nos predice la supervivencia de los implantes? Que tendremos que valorar, preguntar al paciente: ú Saber si tiene dolor ú Ausencia de enfermedad ú Que podamos restauras el implante ú Hay hueso? Si existe una de estas características anteriores, diremos que el implante ha fracasado TEMA 1 bis. DIAGNÓSTICO Y PLANIFICACIÓN DE LA ATROFIA ÓSEA BASES - - - Anamnesis: ú Osteoporosis ú Insuficiencia renal ú Problemas tiroideo ú Si toma medicación. Bifosfonatos, corticoides… Exploración física Estudio de imagen: ú Los estudios por excelencia son el TAC o CBCT (tac de haz cónico) ú El CBCT es un 3D, hace cortos ortogonales y de cara el paciente se somete a poca radiación (75 CBCT equivalen a un TAC normal) Expectativas del paciente. Siempre hay que tenerlas en cuenta PLANIFIACIÓN CIRUGÍA - - Anatomía, se deberán hacer unas preguntas: ú Dónde faltan dientes ú Dónde hay hueso: • Densidad ósea (calidad interna del hueso) y la altura, grosor y distancia MD del hueso (calidad externa del hueso) ú Estructuras anatómicas vecinas: nervios, vasos, maxilar… - Técnicas de imagen: ú TAC. El hándicap de los TACs es el tejido blando ú OPG Material que tenemos, tenemos que saber que tipo de implantes tenemos: ú Tipo de implantes • Normales • Cortos • Largos ú Injerto óseo: • Autólogo: mismo individuo • Homólogo: misma especie pero no mismo individuo • Heterólogo: otra especie • Aloplástico: sintético Planificación: Software 3D + cirugía guiada • Es una planificación 3D (para simular nuestra cirugía) que hoy en día se usa mucho • Una vez tenemos el software podemos hacer cirugía guiada que se ha hecho mediante imágenes 3D, mandamos la información al laboratorio y con estas imágenes fabrican las férulas de cirugía guiada, coronas… Esto seria la tecnología CAD-CAM ú Ventajas de la planificación quirúrgica: • Podemos ajustar la Superficie de contacto Implante-hueso: si se planifica bien la cirugía y nos hacen una buena férula quirúrgica podremos aprovechar el máximo o todo el hueso posible. • Mejorará el ajuste entre prótesis-implante • Nos permitirá hacer técnica quirúrgica precisa y guiada (dirigida) • Mejores resultados • Reduce el tiempo quirúrgico • Manipulación de datos 3D ú Desventajas de la planificación quirúrgica: • Coste elevado • Que no son 100% exactas por culpa de la reproducción de los tejidos blandos. Porqué el CBCT nos reproduce muy bien los tejidos blandos y los duros, mientras que en el TAC no sabremos muy bien dónde se apoya la férula. Es decir, reproduce muy bien el diente pero la encía no. • Sirve muy bien si tenemos dientes alrededor, en pacientes edéntulos no es servible ¿Y SI NO HAY SUFICIENTE HUESO? - Podremos hacer rehabilitaciones sin hueso como (las veremos a continuación): ú Distracción ósea ú Injerto de hueso ú Transposición del nervio dentario inferior (NDI) ú Implantes cortos ú Implantes largos DISTRACCIÓN ÓSEA Mediante el distractor (consta de 2 miniplacas unidas mediante un dispositivo que mediante una rosca la vamos separando, separando las miniplacas y en el espacio se formará hueso (que es lo que nos interesa). Creación of neofermed bone and adyacent soft tissue after the gradual controlled displacement of a bone fragment obtained by surgical OSTEOTOMY. Pasos 1. Osteotomia 2. Latencia 5-7 diasà se forma el callo óseo o Tejido de buena calidad o Evita la fibrosis o Da seguridad o Curación del tejido blando en la sutura y cicatrización 3. Distracción activa 0,5 mm/dia 4. Consolidación del callo óseo (se solidifique y mineralize) o Niños 3-5 semanas o Adultos: 6-12 semanas (3-4 meses) Handicapped previous conditions ú Hueso residual delgado y cortical ú Tejido blandos difíciles de manejar (scarcity o eq, proximity of thin mobile mucosa to the residual ridge) ú Canal md ú Distribución oclusal ú Estado de salud del paciente (irradiación bf, enfermedad del hueso, tabacco) Requisitos ú Bastante altura para el distractor (suificiente espacio) ú Encia sana que recubra el distractor ú Paciente colaborador Cirugía ú Minimamente invasivo o endocopico ú Conservar mucosa y perióstico linual o palatino ú Uso del piezoelctrico (menor daño mucosa) ú Osteotomias verticales deberían divergir oclusalmente ú Ha de haber periostio del segmento para que no necrose Tipos - Intraoseo-implante Dà son pequeños, mal llevaderos para el paciente, menos invasivo - Extraoseoà distracción mas ancha, aumenta el control de la F q contrarresta en L - Vertical - Horizontal Indicaciones: ú Defecto óseo vertical: cuando nos falta altura ósea ú Defecto mandibular segmentarios longitudinal: debidos a resecciones tumorales o hipoplasia mandibular ú Para implantes o también algunos casos de diente anquilosado ú Atrofia vertical del MD y MX del reborde anterior >8mm ú Aumento del grosor del hueso estrecho à distracción horizontal ú Diente anquilosadoà osteotomía incluyendo el diente y con una ortodoncia que lo saque (baja tnto diente y tejido blando) ú Reposición de un implante osteointegrado) La técnica: 1. Se realiza la osteotomía y dejamos el hueso posicionado durante 1 semana, para que se forme el cayo óseo 2. Una vez se ha empezado a formar el callo óseo empezamos a separar las dos superficies (para separar las superficies deberemos de hacerlo mediante el distractor, que como máximo podremos dar entre 0,5-1mm/día 3. A medida que vamos separando las dos superficies se va formando hueso y vamos ganando hueso 4. Una vez tenemos la longitud que queremos, empieza el proceso de consolidación, que consta en dejar la distracción durante 2-4 meses para que la fractura se consolide • En el caso de distracción deberemos de dejar el máximo de encía de soporte tanto en vestibular como en palatino porqué es el que nos aporta sanguíneo y evitar que la zona de hueso separado (hueco) se nos necrótico. - Ventajas: ú Se crea hueso duro y blando ú Crea hueso del propio individuo ú Evitamos rechazos del hueso ú Evitamos zona donante - Desventajas: ú Traumático ú Requiere 2 tiempos quirúrgicos ú Cooperación por parte del paciente ú Riesgo de necrosis ú Vector de distracción: con la dirección nunca conseguimos que sea 100% la que nosotros queremos Complicaciones ú Cierre prematuro o retardado de la consolidación ú Daño al n. Alveolar lingual ú Infección o distracción à dehiscencia ú Rotura del distractorà hueso inmaduro no lo soportará bien ú Fractura de la MD ú Posible herida en la mucosa ú En general es el ultimo tto que se puede aplicar (hacerlo muy seguros) Pasos 1. Levantar un colgajo pero poco para que no se necrose el hueso 2. Diseño de la la osteotomía: mínimamente invasiva, dejar todo recubierto den encía, abordaje en fondo de Vestíbulo 3. Fijación del distractor en el vestíbulo 4. Remover distractor 5. Completar la osteotomía 6. Fijar el distractor de nuevo 7. Comprobar que fx el distractor por si existen interferencias Vector de distracción Dirección en el sentido en el que nosotros desplazamos el hueso no tiene porque ser // a la osteotomía, sino que se puede corregir. La EQ el paladar/ lingual y los músculos van a tender a hacer mas fuerza. Por eso hay que poner mas vector de corrección hacia V para que contrarrestre . en MD y MX el vector tira hacia fuera. La tendencia de los tejidos blandos del suelo de boca ser a tirar el hh para dentro, por eso se pone en V, para contrarrestrar El hueso que se forma en el gap es bueno y propio del paciente, de esa misma zona. Los estudios han demostrado que con la distracción alveolar ósea se consigue hueso de buena calidad en el que se pueden poner implantes. A que velocidad se puede separar el hueso? ú ú ú < 0,5mm/diaà anquilosis prematura 1mm/diaà optimo 2mm/diaà fibrosis ósea (demasiado rápido, hueso de mala calidad) Frecuencia de distracción ú ú Mejor 2-3 distracciones al día (1mm al díaà media vuelta por la mañana y media vuelta por la noche) Mejores resultados cuando hay tensión y compresión alternadas en el tiempo Distracción ú ú ú Regeneramos huesoà hueso ganado: 1,35mm hasta 15mm Gano mucosa tmb (no requiere injerto) Disminuye la morbilidad Consolidación ú ú Longitud de huesos largos o Distracción-consolidación à 2 días de consolidación x cada mm de distracción Huesos cortos ADO o 3-5 Semanas nenes /6-12 semanas adultos o a partir de las 3-12 semanas se pueden colocar implantes ú the important survival rate in distractied done seems to be comparable to that of nondistraccted one ...