TEMA 3 INTERVENCIÓN EN EL CONTEXTO CLINICO (2016)

Apunte Español
Universidad Universidad Complutense de Madrid (UCM)
Grado Psicología - 4º curso
Asignatura EVALUACION E INTERVENCION NEUROPSICOLÓGICA
Año del apunte 2016
Páginas 8
Fecha de subida 08/07/2017
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TEMA 3: LA INTERVENCIÓN EN EL CONTEXTO CLINICO: AMBITOS DE ACTUACION, PATOLOGIAS SOBRE LAS QUE SE INTERVIENE Y ENTORNOS DE TRABAJO 2DA PARTE DC LEVE, PROBLEMAS EN AVD AVANZADAS, DIFICULTADES EMOCIONALES 1. Restauración cognitiva y estrategias compensatorias sobre las tareas concretas (laboral, manejo económico, control del hogar) 2. Apoyo psicoterapéutico y asesoramiento en manejo de áreas de conflicto 3. Psicoeducación con pacientes y familiares 4. Contraste con familiares.
Es un caso ideal, pero no es siempre tan fácil trabajar con él. Se puede trabajar estimulación cognitiva, estrategias compensatorias, apoyo psicoterapéutico, con su entorno (familia).
El que pueda o no recuperarse marca la diferencia.
DC GRAVE, ALTERACIONES CONDUCTUALES, DEPENDENCIA EN AVD BASICAS - El trabajo se centra en aumentar la autonomía y se lleva a cabo con un terapeuta ocupacional Trabajo con la familia para que sea coterapeuta y asuman un marco realista de expectativas La modificación de conducta se utiliza si la conducta es muy disruptiva ¿Restauración cognitiva ¿ Grado de trastorno cognitivo. Trastorno cognitivo grave  trastorno cognitivo moderado  trastorno cognitivo leve.
En el caso de pacientes más graves nos centraremos en el aumento de autonomía y la terapia ocupacional va a tener más importancia.
FASES DEL DCS Y RECURSOS DEL PROCESO ASISTENCIAL FASES DEL DCS Fase aguda, coma Fase sub-aguda. EV/EMC Fase sub-aguda, estado de alerta Fase post-aguda Fase de estabilización: bajo nivel de dependencia Fase de estabilización: alto nivel de dependencia Recurso asistencial Servicios de urgencias, unidades de cuidados intensivos, unidades de ictus Unidades de estimulación en régimen de hospitalización Unidades de neurorrehabilitacion en régimen de hospitalización Atención domiciliaria, unidades de Neurorrehabilitación en régimen ambulatorio Programas de integración laboral. Centros especiales de empleo, empleo con apoyo, pisos tutelados de varios pacientes o de uno solo. Unidades de seguimientos de casos Centros de día (t. mantenimiento) centros residenciales (t. mantenimiento) miniresidencias. Residencias para ictus mayores de 55 años. Residencias para pacientes con alteraciones conductuales. residencias de ciudades mínimos (EV/EMC) unidades de seguimiento de casos ESTADOS DE ALTERACION DE LA CONCIENCIA En esa linealidad de gravedad si encontramos la máxima gravedad nos encontramos los estados de alteración de la conciencia, ninguno de estos ha recuperado el estado de alerta ni es capaz de relacionarse fluidamente con su entorno. (COMA, ESTADO VEGETATIVO, ESTADO DE MÍNIMA CONCIENCIA) - - - Coma: bajo nivel de activación del paciente con ausencia de ciclos de sueño-vigilia.
Incapacidad para interactuar con el ambiente (apertura ocular, seguir ordenes, comunicarse) Estado vegetativo. Ausencia total de conciencia propia y del entorno, acompañado de ciclos de sueño y vigilia, con una presentación parcial o total de funciones hipotalámicas y den tronco del encéfalo Estado de mínima conciencia. Existiendo una alteración grave de conciencia, se observan conductas aunque sean mínimas, que evidencian de manera definitiva que existe una conciencia propia o del entorno. Se observan conductas, aunque sean mínimas, de conciencia propia pero son muy fluctuantes y no llegan a ser plenas *Coma y estado vegetativo, situación similar, pero en EV el paciente recupera el ritmo de sueño y vigilia, pero puede ser que no haga nada más.
AROUSAL: capacidad de regulación de los ritmos cerebrales para diferenciar los ritmos de vigilia y sueño En E. Vegetativo: sea recuperado arousal, pero conciencia mínima En E. Mínima conciencia: se recupera arousal y un poco la conciencia SÍNDROME DE CAUTIVERIO: por lesión en el tronco del encéfalo, o por tumor, puede darse la circunstancia de que alguien pierda la capacidad motora pero no cognitiva. Usan ordenadores para conectarse con el mundo.
Hay pacientes que despiertan de coma o estado vegetativo pero que no se mueven y no se sabe diferenciar si está en estado de mínima conciencia o no. Puede ser que no tenga capacidad motora mínima para que puedan relacionarse, se buscan señales en el cerebro que nos indique que en realidad no está en EV, sino en EMC, se comparan reacciones del sujeto con reacción normal a nivel cerebral, que nos indique si se ha recuperado o no. Ej.: se le dice que piense como si estuviera caminando en su casa por el pasillo y se ve quérespueta5s cerebrales hay. No hay que irse a estudios de neuroimagen complejos como RMf con potenciales evocados puede ser suficiente.
Objetivos de la rehabilitación en estado de alerta alterados: - Una mayor precocidad e intensidad en la rehabilitación pronostica una mejor y más pronto recuperación, así como una reducción de problemas de conducta Distintas técnicas y profesionales pueden ayudar a una recuperación más rápida del paciente en estados de alteración de la conciencia (coma, EV, EMC) Objetivos de la intervención de pacientes en estados de alteración de la conciencia o Control de estímulos ambientales o Estimulación sensorial o Estimulación física y cambios posturales o Puesta en marcha de sistemas de comunicación básicos o Favorecer la aparición y control de respuestas sencillas ante estímulos o Orientación del paciente, personal, espacial, temporal o Estrategias de regulación conductual.
Se ha comprobado que el posicionamiento en la cama permite al paciente tener un despertar más activo, de estar tumbado a estar reclinado, es mejor este último. Es un sistema de estimulación.
Estimulación multisensorial - - - - Procedimiento que coincide en gran parte con la teoría de la integración sensorial De forma general se utiliza con el objetivo de mejorar las condiciones de vida de las personas con discapacidad, si bien en los contextos neurorrehabilitadores el principal objetivo tiene que ver con las posibilidades de mejora y recuperación Normalmente se recurre a estrategias que permiten trabajar las capacidades más básicas tales como las sensaciones, la percepción y la integración sensorial Existen salas multisensoriales llamadas “snoezelen” que esta repletas de luces, olores, sonidos, colores etc. Y pretender hacer que los pacientes disfruten, mejoren sus capacidades cognitivas y de relación además de que aumente su sensación de bienestar Se trabajan los sentidos en ambientes estimulantes, se facilita la exploración, el descubrimiento y el disfrute mediante experiencias sensoriales intensas y llenas de contrastes.
Se busca despertar sensorialmente a través de la propia experiencia sensorial y en este sentido cuantos más sentidos se impliquen mejores serán los resultados y mayores los beneficios.
Surge del ámbito de trabajo de las personas con discapacidad. Muy encaminadas sobre todo también a niños. Para que el paciente disfrute y pueda despertar sus sistemas sensoriales.
Predictores de recuperación en los estados de alteración de la conciencia - Algunos factores pronósticos: etiología, edad, gravedad y duración del coma, presencia y cualidad de reflejos motores y capacidad de seguimiento de estímulos en el campo visual - - El factor más determinante para establecer el tiempo en el que una persona en EV tiene mayor probabilidad de recuperación es la etiología Sin embargo, a pesar de que pasado un periodo de tiempo prolongado desde la lesión la posibilidad de recuperación de un EV es mínima y el termino EV persistente no debe utilizarse ya que, aunque rara, la recuperación es posible La evolución de los pacientes con EMC es más prolongada y su pronóstico más favorable que la de los pacientes en EV No existen datos empíricos que permitan definir con claridad a partir de qué momento no se debe esperar más mejoría en los EMC Giacino: importante.
CLASIFICACION INTERNACIONAL DEL FUNCIONAMIENTO DE LA DISCAPACIDAD Y LA SALUD (OMS) - Aprobación de la CIF por la 54ª asamblea mundial de la salud en el año 2001 La CIF ha pasado de ser una clasificación de las consecuencias de las enfermedades (versión 1980) a ser una clasificación de los componentes de la salud Basada en el modelo bio-psico-social para el cual el estado de salud o bienestar de una persona depende de varios factores interrelacionados incluyendo aspectos físicos, mentales y sociales Áreas de intervención neuropsicológica CCCFF (cognición, conducta, consciencia, funcionalidad, familia) Reaccionar emocionalmente ante las circunstancias de la vida, hay gente que tiene indiferencia afectiva por daño cerebral.
Conciencia: no nos referimos a los estados de conciencia que decíamos antes. Es la autoconciencia y los procesos metacognitivos que nos permiten ver el estado en el que me encuentro. A veces los pacientes no son capaces de verlo o sentirlo y se pueden sentir infra o sobre valorados.
3 aspectos cognitivos: Qué percibido acerca de mi estado (percibo mi déficit o no), ser capaz de ver la repercusión de ese déficit cognitivo y otra sería en cuanto a entender lo que me va a deparar la vida, el ajuste de expectativas, a que puedo o no aspirar.
ESQUEMA QUE SUSTENTA LA CIF Condición de salud (trastorno/enfermedad) Función/estructura Actividad (déficit) (limitación en la actividad) Participación (restricción de la participación) Factores contextuales ambientales y personales - - - - Discapacidad: indica los aspectos negativos de la interacción entre un individuo con una condición de salud dada y los factores contextuales (ambientales y personales). Es el término genérico que engloba todos los componentes. Deficiencias, limitaciones en la actividad y restricciones en la participación Deficiencia/déficit: problemas en las funciones fisiológicas o en las estructuras corporales de una persona. Pueden consistir en una perdida, defecto, anomalía o cualquier otra desviación significativa respecto a la norma estadísticamente establecida Limitaciones de actividad: dificultades que un individuo puede tener para realizar actividades. Estas dificultades pueden aparecer como una alteración cualitativa o cuantitativa en la manera en que la persona desempeña la actividad en comparación con otras que no tienen un problema de salud similar Restricciones en la participación: Son problemas que una persona puede experimentar al involucrarse en situaciones vitales, tales como relaciones interpersonales, empleo, etc. En el contexto real en el que vive. La presencia de una restricción en la participación viene determinada por la comparación de la participación de la presencia de la persona con discapacidad con la participación de una persona sin discapacidad en una situación análoga comparable.
Déficit  disfunción: limitaciones de la actividad  discapacidad: restricciones en la participación y participación ÁREAS DE INTERVENCION NEUROPSICOLOGICA COGNICION Restauración y/o comprensión de los déficits cognitivos CONDUCTA Abordaje de problemas emocionales y conductuales CONCIENCIA Anosognosias y reacciones afectivas (por ejemplo, negación) FUNCIONALIDAD Intervención sobre ADV. Pautas y aspectos específicos FAMILIA Psicoeducación, posibilidad de coterapia, problemas afecticos Hay que detectar metas y áreas de trabajo y objetivos de esas áreas.
Procesos cognitivos - Procesos cognitivos alterados: son el objeto de tratamiento y serán abordados mediante reentrenamiento o mediante sistemas compensatorios y ayudas externas. Se puede plantear un abordaje especifico o contextualizado (inmerso en actividades específicas de la vida cotidiana) Procesos cognitivos conservados: pueden ayudar a compensar la discapacidad ocasionada por el déficit en otras áreas cognitivas Restauración y compensación El proceso cognitivo alterado forma parte del problema pero el conservado es con lo que podemos actuar. Cómo puede serle útil para actuar frente a determinadas situaciones Cognición: hecho de que los déficits cognitivos se pueden intervenir con ellos de una forma o de otra.
Conducta - - Ante problemas de conducta y algunos problemas emocionales o cambios de personalidad problemáticos, podemos idear programas específicos de modificación de conducta incluyendo también la transmisión de pautas de manejo conductual al equipo y la familia Pautas de manejo al equipo y la familia Regulación de la estimulación y aumento de la capacidad de predicción Programas específicos de modificación de conducta Aplicación de técnicas de extinción, refuerzo diferencial, tiempo fuera, coste de repuesta, economía de fichas Entrenamiento en habilidades sociales detectar dificultades o alteraciones conductuales que están afectando más e interfiriendo.
Intervención sobre Autoconciencia - Conciencia de déficit. Conocimiento de la existencia de limitaciones (motoras, sensoriales, cognitivas, de la comunicación, de personalidad) Repercusión en la vida cotidiana: cambios (familiar, social, laboral) Consistencia del conocimiento Conocimiento de la trascendencia Reacción emocional, ajuste de expectativas y adaptación La idea de que hay pacientes con más o menos consciencia. Si no entiende lo que le pasa tengo que intentar que aprenda lo que les pasa.
Los procesos cognitivos conservados pueden consistir en una herramienta importante de en la recuperación. Como la memoria no declarativa, las que tiene mayor autoconciencia sacan mayor provecho de las formas de intervenir que los pacientes que no tienen autoconciencia.
Es un objetivo importante a conseguir, la autoconciencia a medida que trabajamos con otros conceptos.
Afecta a como entiendo o no el déficit que tengo, como entiendo o no a cómo afecta a mi vida cotidiana y como afecta mi vida. Si somos conscientes de ello la intervención es mucho más fácil.
Intervención de autoconciencia: dando un feedback inmediato es mejor para trabajar la autoconciencia. Se pensaba que era mejor que no tuvieran autoconciencia ante un problema pero es mejor que lo sepa. La conciencia no se recupera al 100% de los casos. Tiene que ser siempre un objetivo a plantearse.
Funcionalidad Actividades cotidianas: los entrenamientos deben estar inmersos en el día a día y deben de ser relevantes en la vida cotidiana del paciente. Se debe perseguir la máxima relevancia funcional.
Alcanzar la máxima autonomía es uno de los principales objetivos de la RN y el modo de conseguirlo es a través de actividades significativas. Será interesante analizar qué actividades hace y que actividades no hace el paciente en la vida cotidiana, haciendo un recorrido desde las más básicas hasta las más avanzadas y completas. Habrá que valorar las causas que entorpecen algunas actividades, ideando la manera de reaprender o compensar la dificultad observada. Probablemente debamos seleccionar las ayudas externas más idóneas e idear el tipo de entrenamiento.
No podemos actuar al margen de la vida. La generalización tiene que ver con la funcionalidad, el resultado no tiene que ver como el paciente resuelva tareas en consulta, sino que hasta qué punto se puede extender en situaciones de la vida cotidiana Tendremos que detectar las situaciones más funcionales u psicológicas a las que vamos a aplicar las mejoras o la función e recuperación.
Hábitos y rutinas Tanto para el uso de ayudas externas como para el entrenamiento en actividades funcionales de la vida cotidiana, podemos hacer uso del aprendizaje sin error. Esta técnica ha mostrado ser eficaz cuando se trabaja con pacientes que padecen una alteración severa de memoria.
Consiste en evitar errores durante el aprendizaje ya que si el aprendizaje implícito conlleva un incremento del hábito cuando ya se ha dado una respuesta, entonces una respuesta errónea reforzara el error haciendo que el aprendizaje por ensayo-error sea lento y laborioso. Se dice que para aprender de nuestros errores debemos recordarlos. Es interesante llevarlo a cabo mediante el encadenamiento hacia atrás y no enseñar más de un ítem a la vez Familia La intervención con familias puede ir dirigida al manejo del paciente (entrenamiento del familiar como coterapuetua) al ajuste de expectativas de futuro, a la formación, e incluso a la intervención psicoterapéutica si es necesario.
La familia es el soporte por el cual se puede generalizar los avances y la garantía de que se van a perpetuar una serie de formas de estimulación y de trabajar del paciente ante situaciones que garantizan que el paciente si a mejorando. Un paciente que vemos que no mejora en un tiempo determinado lo pueden hacer después. Pero perpetuar a alguien en un tratamiento de rehabilitación en uno que veo que no tiene efectos rápidos no es frecuente, dejaríamos de rehabilitarle así. La manera de conseguir garantizar que alguien se estimule durante el tiempo que haga falta es que el familiar sea consciente y conocedor de los métodos determinados para ayudarle.
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