Lesiones musculares y ligamentosas de la rodilla (2017)

Apunte Español
Universidad Universidad Autónoma de Barcelona (UAB)
Grado Fisioterapia - 2º curso
Asignatura Patologia medicoquirurgica
Año del apunte 2017
Páginas 6
Fecha de subida 30/06/2017
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Patología Médico-quirúrgica, 2º Fisioterapia UAB Verónica Ruiz Roldán TEMA 21: LESIONES LIGAMENTOSAS Y MENISCALES DE LA RODILLA LESIONES MENISCALES DE LA RODILLA INTRODUCCIÓN - Discos fibrocartilaginosos, entre los cóndilos y la superficie tibial.
Sección transversal triangular Base del triángulo ancorado en la periferia (capsula), vértice central.
Cuerno anterior, cuerpo o zona intermedia y cuerno posterior.
ANATOMÍA Menisco interno: Tiene forma de C, una longitud media de 3,5 cm y es más ancho el cuerno posterior. El cuerno anterior es libre. El cuerpo y el cuerno posterior están firmemente ancorados a las estructuras ligamentosas (LLI). El cuerno posterior se lesiona más fácilmente.
Menisco externo: Tiene forma circular. Uniones capsulares más laxas (1/3 medio/posterior del tendón poplíteo). Es más móvil.
VASCULARIZACIÓN A través de las arterias geniculadas, medial y lateral.
CINEMATICA FEMOROTIBIAL - Aumento de la superficie de las cavidades glenoideas y la congruencia articular Siguen el trayecto de los cóndilos femorales durante la flexión-extensión y rotación de la rodilla.
FUNCIONES - - Transmisión y amortiguador de cargas.
Lubrificación y nutrición articular: o Salida de agua durante la carga o Extiende una película de líquido sinovial nutritivo sobre las superficies cartilaginosas articulares.
Estabilización articular Protección del cartílago hialino PATOLOGÍA La ruptura es el proceso patológico más frecuente: - Traumáticas: Se producen en un menisco sano por una fuerza excesiva - Degenerativas: Se producen en un menisco degenerado por una fuerza normal Tipos de lesiones meniscales - Vertical - Horizontal - En asa de cubo - Radial - Degenerativa Patología Médico-quirúrgica, 2º Fisioterapia UAB Verónica Ruiz Roldán Prevalencia de la lesión meniscal  9/10.000 hombres y 4,2/10.000 mujeres.
El 50% de las lesiones de rodilla requieren cirugía. El menisco interno se lesiona 3 veces más que el menisco externo (cuerno posterior).
DIAGNÓSTICO DE LAS LESIONES MENISCALES Clínica: - Mecanismo combinado de flexo-extensión de rodilla con movimientos rotacionales Dolor agudo prioritariamente a nivel de la interlinea articular Crujido audible en ocasiones Imposibilidad de la extensión de la rodilla o bloqueo articular.
Exploración física: - Derrame articular (a menudo después de las 6-12 horas) - Dolor en la interlinea articular: o Signo de Steinman II (traslación posterior del dolor con la flexión) o Signo de Bragard (aumento del dolor con la rotación) - Maniobras meniscales positivas: o Maniobra de Mcmurray o Test de Thessaly (bipedestación y rotaciones) TRATAMIENTO  MENISCECTOMIA Puede ser: - Clásica - Artroscópica Meniscectomia total  Inconvenientes - Cambios degenerativos: 50% meniscectomias laterales y 67% mediales.
Meniscectomia artroscópica: - Resultado a corto plazo  buenos o excelentes - Tasa de éxito aproximado  95-98% - Baja incidencia de complicaciones  0.3% - Inconveniente… a la larga, los resultados se deterioran Biomecanica después de una meniscectomia artroscópica  Exéresis 14-34% del menisco: Aumentan las presiones de contacto en el cartílago hialino de un 350%!!! Indicaciones meniscectomia Lesión meniscal sin sintomatología y sin estabilidad del menisco  No tratamiento Técnica de elección: Meniscectomia parcial artroscópica. Indicación: Cualquier ruptura que provoque sintomatología. Menisco estable.
Meniscectomia total: Actualmente pocas indicaciones. Ruptura con menisco inestable.
Sutura meniscal  Condicionada por la vascularización: Pacientes jóvenes (<30 años) y lesiones situadas en el 1/3 externo (20%).
Patología Médico-quirúrgica, 2º Fisioterapia UAB Verónica Ruiz Roldán Substitución meniscal - Defectos parciales - Cuernos y margen periférico: CMI (implante meniscal de colágeno). Para ruptura del menisco interno irreparables, ya sean traumáticas o crónicas. Indicaciones: o Paciente joven o Dolor post-meniscectomia previa o Lesión incipiente del cartílago articular o Alineación de la EI normal - Defectos totales - Ningún resto del menisco CONLUSIONES - Importancia del menisco - Técnicas de reparación actuales - ¡¡¡Salvar el menisco!!! LESIONES LIGAMENTOSAS DE LA RODILLA - Ligamento lateral interno LLI Ligamento lateral externo LLE Ligamento cruzado anterior LCA Ligamento cruzado posterior LCP LIGAMENTO LATERAL INTERNO (LLI) Biomecánica  El papel principal de este ligamento es oponerse a las fuerzas valguizantes y rotaciones externas de la tibia.
Lesión del LLI La causa suele ser una situación de estrés en valgo. Es la lesión ligamentosa más frecuente de la rodilla y está asociada frecuentemente al LCA.
- Lesión LCA + LLI + MENISCO  Triada desgraciada de O’donogehue Diagnóstico de la lesión de LLI - Dolor intenso en puntos de inserción o en el eventual sitio de ruptura - Habitualmente sin derrame - Signo patognomónico  bostezo medial en flexión de 30o - Si hay bostezo en extensión completa se asocia lesión de capsula posterointerior Valoración radiológica: - Habitualmente es negativa - Pellegrini Stieda: Calcificación de la inserción superior del LLI en epicóndilo femoral. Típica en personas que han sufrido una lesión del LLI.
- Radiografía de Stress: Cuantifica el bostezo clínico. habitualmente NO necesaria Tratamiento de la lesión del LLI - Conservador: en la mayoría de los casos.
- Algunas lesiones severas pueden requerir cirugía. En este caso se realiza una plastia del ligamento lateral interno.
Patología Médico-quirúrgica, 2º Fisioterapia UAB Verónica Ruiz Roldán LIGAMENTO LATERAL EXTERNO (LLE) Biomecánica El principal papel del ligamento lateral externo es proteger de las fuerzas varizantes y de la rotación externa de la tibia.
Durante el balance activo  Tenso en extensión y distendido en la flexión Lesión del LLE Causa  Fuerzas varizantes sobre la rodilla en extensión.
Lesión menos frecuente, aunque más incapacitante que la inestabilidad medial. Si la fuerza lesiva continua se puede lesionar el LCP e incluso el LCA.
Diagnóstico - Si la lesión es puramente lateral  Lesión del LLE. Test de varo forzado a 30o de flexión (+) - La inestabilidad puede acentuarse por la lesión de otras estructuras, principalmente el LCA. Pivot shift y cajón anterior (+) inestabilidad anterolateral - Si se lesiona el LCP  Inestabilidad posterolateral - En este caso son positivos: o El test de recurvatum en rotación interna (Hughston) o El dial test, aumento de rotación externa del pie (10o al pasar de 30 a 90o de flexión Valoración radiológica - Habitualmente es negativa - Puede evidenciar: o Fractura por avulsión de la capsula lateral (fx de Segond) en caso de lesión asociada del LCA.
o Una avulsión de la cabeza del peroné (signo del arcuato) correspondiente al arrancamiento del LLE.
- Radiografía forzada (Stress)  Bostezo lateral Tratamiento - Esguinces grado I y II  Tratamiento conservador - Rupturas  Reparación quirúrgica de todas las estructuras lesionadas, preferentemente en fase aguda.
LESIÓN DEL LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR (LCA) - Es una lesión muy frecuente (90.000/año en EEUU) Actividad deportiva, con o sin contacto, cambios de dirección bruscos.
Mecanismo lesiona torsión o hiperextensión brusca Riesgo de lesión mayor en el sexo femenino.
Diagnóstico - Exploración clínica. Difícil en agua (espasmo…) - Hemartrosis ~ 100%. Sin gotas de grasa.
- Lachman - Pivot shift Valoración radiológica - Habitualmente normal - Fractura de Segond: Fractura del borde antero-externo de la meseta tibial.
Patología Médico-quirúrgica, 2º Fisioterapia UAB Verónica Ruiz Roldán Resonancia magnética - Edema óseo frecuente - Lesiones asociadas: menos del 10% son aisladas.
Historia natural de la rodilla sin LCA: - Inestabilidad funcional - Otras lesiones: meniscos, cartílago… - Se incremente el riesgo de gonartrosis de rodilla. A los 10 a 20 años tras la lesión, 50% de los pacientes desarrollan artrosis.
- Sin embargo, casos determinados, sin lesiones meniscales asociadas y cuando el paciente entiende el problema y modifica su actividad  Buena evolución a largo plazo.
Tratamiento quirúrgico - Lesiones completas - Lesiones que den inestabilidad - Pacientes jóvenes y/o físicamente activos.
LESIÓN DEL LIGAMENTO CRUZADO POSTERIOR (LCP) - - Origen femoral 32mm Inserción tibial 13mm o Capsula posterior y periostio o 1cm distal a la superficie tibial 3 fascículos: o Anterolateral (AL) tenso en flexión o Posteromedial (PM) tenso en extensión o Ligamentos accesorios (Wrisberg y Humphry) Estabilizadores posteriores secundarios.
Biomecánica del LCP - Principal freno de translación posterior de la tibia - LLE  Freno secundario - Sección aislada LCP: Translación posterior de 15 a 20 mm a 90o - La función diferentes fascículos no puede ser reproducida por uno solo.
Lesión del LCP - Incidencia 3-21% - Frecuentemente desapercibidas - Mecanismos traumáticos: o accidentes coche: Traumatismo directo del 1/3 proximal de la tibial. Dash board injury o traumatismos deportivos: Hiperextensión de la rodilla, lesión combinada.
- Lesiones asociadas: 50-90% - Exploración clínica: Contexto accidente de tráfico. Difícil en agudo (lesiones asociadas…) - Lesiones de la cara anterior de la rodilla Patología Médico-quirúrgica, 2º Fisioterapia UAB Verónica Ruiz Roldán Diagnóstico - Exploración clínica - Caída espontanea de la tibia (posterior sag) - Ausencia de relieve tibial - Cajón posterior - Test de recurvatum Valoración radiológica: radiografía convencional y radiografía bajo estrés.
Clínica aguda - Leve hemartros - Signo Godfried - Signo cajón posterior RMN - Útil para valorar el LCP - Lesiones asociadas: condrales, LCA… - PLS no valorable Radiología de estrés: Cajón posterior y PLS si valorable.
Tratamiento del LCP - Controvertido (conservador / quirúrgico) - Disociación clínica / laboratorio: o Biomecánica demuestra que se peude reproducir in situ las fracturas de LCP o Resultados mayoría series quirúrgicas son pobres - Alta incidencia de lesiones asociadas (50-90%) - Tratamiento conservador en la mayoría de lesiones aisladas - Tratamiento quirúrgico: o Inestabilidad importante en lesiones aisladas o Lesiones asociadas (postero-externa) o Plastias de reconstrucción Reconstrucción LCP – tipo de injerto - Auto: o Morbilidad, paso más difícil o OTO, isquios, cuádriceps - Alo’s: o Disponibilidad, paso fácil o Aquiles, OTO, isquios, cuádriceps, tibial anterior ...

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