Tema 8. Trastornos de personalidad (2015)

Apunte Español
Universidad Universidad Autónoma de Madrid (UAM)
Grado Psicología - 3º curso
Asignatura Psicopatologia
Año del apunte 2015
Páginas 6
Fecha de subida 22/07/2017
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Psicopatología importante es ser un enfermo: son capaces de hacer cualquier cosa para que se les atribuya ese rol. También se le llama síndrome del paciente profesional, porque son personas que están muy familiarizadas con términos médicos y procedimientos hospitalarios, por lo que les resulta muy fácil engañar a los médicos y a las enfermeras.
El trastorno facticio por poder se caracteriza porque la persona simula o produce signos o síntomas físicos o psicológicos en otra persona a la que custodia con el fin de asumir de forma indirecta el papel de enfermo. La forma clínica más grave y crónica del trastorno facticio se denomina síndrome de Münchausen, y se caracteriza por el fingimiento de una enfermedad inexistente, la conducta errante de hospital en hospital y la tendencia patológica a mentir. Las formas de presentación más comunes son el dolor abdominal agudo, hemorrágico y neurológico, aunque también pueden identificarse otras manifestaciones corporales.
Respecto a las causas de estos trastornos, se han planteado algunas propuestas que subrayan el papel del aprendizaje social y del refuerzo asociado a la conducta de enfermedad, y las alteraciones en el procesamiento cognitivo de las sensaciones corporales. Un enfoque interesante es el de self-enhancement, según el cual la conducta facticia proporciona al paciente beneficios psicológicos a modo de protección de la autoestima y compensación de un autoconcepto insatisfactorio a través de varias vías: sirve para la acumulación y exhibición de conocimientos médicos valorados, proporciona un sentido de singularidad y favorece vicariamente la autoestima por el contacto con médicos y centros de prestigio. La autoestima de estos pacientes es bajísima; necesitan que alguien se ocupe de ellos. Son personas con un grado enorme de sufrimiento, mucha desesperanza… lo único que consiguen con esto es manifestar su malestar, su sufrimiento, su necesidad de ayuda. De ahí que diversos informes sobre casos de trastornos facticios recojan historias de abuso físico y emocional en la infancia.
El trastorno facticio por poder lo encontramos, a veces, en forma de maltrato infantil, y generalmente en las madres, que de esta forma reciben atención, piedad, se sienten útiles, etc.
La pseudociesis (falso embarazo) es algo muy poco habitual. El deseo que tiene la persona de ser madre le llevaría a buscar los síntomas que confirmen esa idea, los estados emocionales disparan las hormonas y esto se va retroalimentando. En hombres también existe este trastorno: Síndrome de Couvade.
TEMA 8. Trastornos de la personalidad 1.
Introducción Los trastornos de la personalidad (TTPP) constituyen uno de los grupos de diagnóstico más controvertidos hoy en día. Es más, los pacientes con un trastorno de personalidad (TP) representan uno de los problemas más complejos y desafiantes actualmente para los clínicos. Los TTPP se caracterizan por ser patrones desadaptativos de pensamientos, sentimientos, percepciones y conductas, que comienzan muy temprano en la vida y se perpetúan a lo largo del tiempo y a través de diferentes situaciones.
Suelen constituir desviaciones importantes de lo que serían los patrones de vida normal y, especialmente, del comportamiento interpersonal del mismo grupo socio-cultural al que pertenece el individuo.
2.
La clasificación de los trastornos de la personalidad (DSM-5) El DSM-5 propone tres claros grupos de trastornos (grupos A, B y C) que abarcarían 10 trastornos específicos, aparte de los dos incluidos en el apéndice.
Trastorno paranoide de la personalidad Grupo A: extraños o excéntricos Trastorno esquizoide de la personalidad Trastorno esquizotípico de la personalidad Trastorno antisocial de la personalidad Grupo B: teatrales, volubles o impulsivos Trastorno límite de la personalidad Trastorno histriónico de la personalidad Trastorno narcisista de la personalidad Trastorno de la personalidad por evitación Grupo C: ansiosos o temerosos Trastorno de la personalidad por dependencia Trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad Trastornos de la personalidad no especificados Trastornos incluidos en el apéndice del DSM-III pero eliminados en el DSM-IV y DSM-5 Ø Trastorno pasivo-agresivo de la personalidad Trastorno depresivo de la personalidad Trastorno autodestructivo de la personalidad Trastorno sádico de la personalidad El planteamiento categorial frente al dimensional 46 Psicopatología Existe una importante controversia a la hora de considerar a los TTPP bien desde una posición categorial, bien desde una posición dimensional. En otras palabras, ¿los TTPP constituyen formas de relacionarse diferentes de la conducta psicológicamente sana (“categorías”) o, por el contrario, son versiones extremas de variaciones, por lo demás normales, de la personalidad (“dimensiones”)? La taxonomía categorial produce descripciones simples y claras, pero menos cercanas a la realidad, aunque es más similar a la forma en que trabajan los clínicos, mientras que un modelo dimensional presenta información más precisa, pero también más compleja y difícil.
Teniendo en cuenta el solapamiento que se da entre las características de los distintos trastornos de personalidad, parece que el enfoque dimensional podría ser un enfoque más correcto. No obstante, a pesar de las ventajas aparentes, los sistemas dimensionales todavía no han arraigado profundamente en el diagnóstico formal de la patología de la personalidad debido a sus complicaciones y limitaciones. Una tercera opción, potencialmente útil para clasificar a los TTPP, sería el concepto de prototipo, que comparte atributos categoriales y dimensionales. Al sujeto que presenta todas las características clínicas de una categoría nosológica determinada se le considera un prototipo de ésta.
Ø Problemas en el diagnóstico de los trastornos de la personalidad Se ha planteado con frecuencia la dificultad de hacer un diagnóstico correcto de los trastornos de personalidad. Además, raramente un TP constituye el diagnóstico principal o es el objetivo central del tratamiento. Hoy en día, los autores abogan por una evaluación funcional de la personalidad, que sería compatible tanto con el enfoque categorial como con el dimensional. Ante un determinado comportamiento del paciente se plantearían cuestiones del tipo: ¿bajo qué circunstancias es probable que ocurran patrones cognitivos, afectivos, motivacionales o conductuales disfuncionales?, o preguntas más específicas como: ¿es vulnerable a sentirse humillado o avergonzado?, ¿esto le sucede principalmente con qué tipo de relaciones: iguales, figuras de autoridad, el sexo opuesto? Lo que sí parece cada vez más claro es la necesidad de que la evaluación de los trastornos de personalidad se base en datos empíricos, con el fin de facilitar y consolidar el diagnóstico y el trabajo clínico.
Trastorno paranoide. El trastorno paranoide de la personalidad (TPP) se caracteriza por sospechas y desconfianza profundas e infundadas hacia los demás. El individuo con un TPP basa sus relaciones y su vida en las sospechas de que los demás le traicionarán, tramarán algo contra él o le defraudarán, incluso las personas más cercanas (ej.: pareja, amigos, familiares). Las personas con un TPP se suelen dar cuenta de todo lo que sucede a su alrededor, vigilan constantemente las situaciones y a las personas de su entorno y prestan especial atención a los mensajes con doble sentido, a las motivaciones ocultas, etc. Se encuentran alerta ante las amenazas, y esta hipervigilancia conduce a una interpretación errónea de acontecimientos que, de otra manera, pasarían desapercibidos. Aparentemente, esas características de sospecha y desconfianza son aprendidas por el sujeto, lo que conduce a un alejamiento de la gente y a restricciones emocionales, poniendo frecuentemente a prueba a los demás y manteniendo sospechas constantes.
Trastorno esquizoide. El trastorno esquizoide de la personalidad (TEP) se caracteriza por un patrón profundo de desapego social y un rango limitado de expresión emocional en situaciones interpersonales. Los sujetos con este síndrome se caracterizan por frialdad emocional, ausencia de relaciones sociales, preferencia por actividades solitarias, introspección y tendencia a la fantasía y la incapacidad para expresar sentimientos y experimentar placer.
El TEP se diferencia de la esquizofrenia, del trastorno esquizofreniforme, del trastorno delirante y del trastorno del estado de ánimo con síntomas psicóticos en que el TEP no presenta síntomas tales como alucinaciones o ideas delirantes. A veces hay dificultades para diferenciar un TEP de las formas leves del trastorno autista o del trastorno de Asperger, por lo que habrá que tener en cuenta el mayor deterioro social y síntomas tales como las estereotipias, que no aparecen en el TEP. Por otra parte, la diferencia fundamental entre el TEP y el TPE (Trastorno de la Personalidad por Evitación) es que las personas con TPE tienen miedo a ser rechazadas por los demás y a sentirse agobiados en situaciones sociales, mientras que los esquizoides directamente no tienen ningún interés por las relaciones con otros individuos.
Trastorno esquizotípico. El trastorno esquizotípico de la personalidad (TETP) se define por un patrón profundo de déficit sociales e interpersonales caracterizado por un malestar agudo y una capacidad reducida para las relaciones interpersonales, así como también distorsiones cognitivas o perceptivas y excentricidades de la conducta. Los esquizotípicos son personas raras y misteriosas que se mantienen aisladas de la gente y que están absortas en su mundo interno, presentando dificultades para expresar de forma coherente sus sentimientos y sus pensamientos. Mantienen creencias inusuales, imposibles de sostener bajo un punto de vista científico. Presentan también percepciones extrañas y se comportan de manera suspicaz respecto a los argumentos de los demás. Son vistos como raros y excéntricos, no sólo por su comportamiento sino por su apariencia extravagante. Viven centrados en su propio mundo y no se parecen a nadie, por lo se sienten incomprendidos y, en gran medida, ridiculizados. El TETP parece ser más frecuente en hombres que en mujeres.
El TETP se diferencia de la esquizofrenia, del trastorno delirante y del trastorno del estado de ánimo con síntomas psicóticos en que el primero no presenta síntomas tales como alucinaciones e ideas delirantes. Ha habido un cierto apoyo a la conexión 47 Psicopatología genético/familiar entre la esquizofrenia y el TETP. Con pocas excepciones, los estudios han encontrado un exceso del TETP entre los familiares biológicos de los sujetos esquizotípicos y esquizofrénicos, lo que apoya la heredabilidad del TETP y su supuesta relación con la esquizofrenia.
Trastorno antisocial. El trastorno antisocial de la personalidad (TAP) se caracteriza por un patrón consistente de desconsideración y violación de los derechos de los demás, que comienza en la infancia o a principios de la adolescencia y continúa en la edad adulta. Los individuos con un TAP presentan incapacidad para planificar sus conductas, de modo que actúan de forma precipitada y espontánea, sin analizar las consecuencias negativas y sin tener en cuenta los deseos de los demás. Discuten con facilidad e ignoran los sentimientos de os otros. Atormentan y abusan de las personas que obstaculizan sus intenciones. En vez de arreglar problemas, se preocupan de vengarse; no son cooperativos y provocan peleas. Transgreden las normas sociales establecidas a través de comportamientos fraudulentos o ilegales; conocen bien el sentido moral y legal, pero no lo ponen en práctica. Son incapaces de persistir en responsabilidades y, dada su tendencia oposicionista, les resulta difícil establecer relaciones interpersonales por mucho tiempo en las distintas áreas de su vida. Son de poco fiar, usan y abusan de otras personas, se aprovechan de ellas y lo hacen sin remordimientos. Suelen ser muy astutos para descubrir los puntos débiles de los demás, y con respecto a quienes consideran sus enemigos pueden llegar a ser muy vengativos y humillantes. Construyen e interpretan el mundo según creencias que carecen totalmente de valores éticos y morales.
A pesar de que el TAP comparte las características de dureza, falta de sinceridad, superficialidad, falta de empatía y conductas explotadoras con el trastorno narcisista de la personalidad (TNP), este último no presenta características como la impulsividad, la agresión o el engaño, ni suele haber presentado comportamientos delictivos. Existen indicaciones sobre la naturaleza biológica que predispone a la adquisición de un patrón antisocial de personalidad, como un menor volumen de materia gris prefrontal. Dicho déficit estructural prefrontal podría explicar la baja activación ante la presencia de estímulos estresantes, la ausencia de condicionamiento al miedo, la falta de atención y el déficit en la toma de decisiones. Entre los factores evolutivos y ambientales que contribuyen a la génesis del TAP destacaremos los factores familiares y los relacionados con el aprendizaje: • • Determinadas pautas de crianza, en lo que se refiere al uso excesivo del castigo, incoherencia, diferentes niveles de supervisión parental, hostilidad, consumo de drogas, delincuencia familiar, conflictos conyugales, violencia física, falta de afecto, etc., producen déficit en los modelos parentales.
El refuerzo de la conducta agresiva y vengativa es particularmente potenciado cunado se disminuye el control de los impulsos. Las acciones defensivas están motivadas por la necesidad de venganza y el deseo de dominar y humillar a los demás. La autonomía y la dominación son formas de aliviar los sentimientos de injusticia del pasado.
Trastorno límite. El trastorno límite de la personalidad (TLP) se caracteriza por un patrón general de inestabilidad en las relaciones interpersonales, en la imagen de uno mismo y en la afectividad y la presencia de una notable impulsividad. El DSM5 añade algunos criterios que hacen referencia a la crónica sensación de vacío, las ideas paranoides transitorias reactivas a situaciones estresantes y los continuos esfuerzos para evitar el abandono, ya sea éste real o percibido. En general, los pacientes límite manifiestan una variedad inusualmente amplia de síntomas clínicos, entre los que se encuentran, como aspectos extremos, las conductas auto-lesivas y las ideas (e incluso los intentos) de suicidio.
Es más fácil encontrar el TLP entre personas que buscan ayuda por consumo de sustancias psicoactivas, trastornos de la alimentación y trastornos depresivos. Con respecto a la distribución por sexo, parece que el TLP se diagnostica más frecuentemente en mujeres (aproximadamente el 75% de los casos) que en hombres. El patrón familiar que se observa en el TLP es cinco veces más frecuente en familiares de primer rango de quienes ya tienen el trastorno que en la población general.
El patrón habitual del curso del trastorno comienza con una inestabilidad crónica al principio de la edad adulta, seguido por episodios de grave descontrol afectivo e impulsivo y un uso muy frecuente de recursos de salud mental y general. Pero el deterioro causado por el trastorno y el riesgo de suicidio son mayores en los primeros años de la edad adulta y van desapareciendo gradualmente con la edad.
La comorbilidad del TLP con los trastornos del estado de ánimo es amplia y problemática, en parte debido a la sintomatología que se solapa. Una importante diferencia entre ambos reside en la historia del desarrollo de la perturbación: los trastornos del estado de ánimo suelen tener un inicio brusco. Otra distinción se refiere a que en estos trastornos suele haber estímulos desencadenantes externos, mientras que las perturbaciones del TLP parecen depender de déficit internos. Los factores etiológicos propuestos se pueden sintetizar en seis grupos; tres corresponderían a una naturaleza medioambiental y otros tres tendrían que ver más con una naturaleza constitucional: 1) Separaciones en la infancia 2) Compromiso o implicaciones parentales alteradas 3) Experiencias de abuso infantil 4) Temperamento vulnerable 5) Tendencia familiar a padecer ciertos trastornos 6) Formas sutiles de disfunción neurológica y/o bioquímica 48 Trastorno histriónico. El trastorno histriónico de la personalidad (THP) se caracteriza por un patrón generalizado de emocionalidad y búsqueda de atención excesivo. Los sujetos con este trastorno son teatrales, emocionalmente volubles, seductores, exagerados y caprichosos, y valoran sus relaciones con los demás como más íntimas de lo que objetivamente serían para otras personas. Se guían más por sus instintos que por el raciocinio, por lo que resultan muy pasionales en todo lo que hacen. Utilizan su apariencia física y su espectacularidad emocional como elementos para conseguir llamar la atención, característica esta última que se convierte en uno de los principales objetivos de sus vidas.
Dado el carácter cambiante en la expresión emocional de los sujetos con THP, puede confundirse esta etiqueta con el diagnóstico de trastorno bipolar no especificado. La diferencia estriba en que los altibajos emocionales de los sujetos con THP no son, en intensidad ni en duración, tan amplios como en el caso de los mencionados trastornos del estado de ánimo. En cuanto a otros trastornos de personalidad, el THP podría confundirse con el límite, pero el THP se distingue del límite en la autodestructividad, en los sentimientos profundos de vacío y en las alteraciones de la identidad que predominan en el límite.
Trastorno narcisista. El trastorno narcisista de la personalidad (TNP) se caracteriza por un patrón generalizado que entraña grandiosidad, en la imaginación o en el comportamiento, una necesidad de admiración y una falta de capacidad empática.
Los pacientes con un TNP son excesivamente ambiciosos, carecen de empatía y son muy sensibles a la evaluación de los demás.
Es característico de este patrón creerse con excesivos derechos y explotar a los demás. La evaluación por parte de los otros les produce vergüenza, rabia, ira, humillación o una negación total de los errores personales. Miran hacia su interior para obtener refuerzo y gratificación. El aspecto diagnóstico muestra que estos individuos magnifican su valía personal, orientan su cariño hacia ellos mismos y esperan que los demás les den reconocimiento y atiendan sus gustos. Los sujetos narcisistas creen a menudo que no son ellos los que han de cambiar, sino que son los demás quienes deberían hacerlo.
Este trastorno se diagnostica tres veces más en hombres que en mujeres. Los sujetos que presentan un trastorno obsesivo compulsivo de la personalidad (TOCP) podrían presentar similitudes con los narcisistas, ya que en los dos casos se entregan al perfeccionismo, pero mientras que los sujetos con TOCP son muy autocríticos, los individuos con TNP creen haber alcanzado la perfección. Además, mientras las personas histriónicas y límites suelen llamar la atención en diversos ámbitos de sus vidas, los sujetos con un TNP sólo demandan un tipo de atención: la admiración.
Aunque es importante considerar las diferencias individuales a nivel constitucional y temperamental, como la hipersensibilidad, la tolerancia a la frustración y la regulación de las emociones, parece que las experiencias evolutivas, más que las características genéticamente determinadas, constituyen los factores cruciales para el desarrollo del TNP. Algunos factores de tipo ambiental que parecen estar relacionados con el desarrollo de este trastorno son: indulgencia parental y sobrevaloración, conductas explotadoras aprendidas y estatus de hijo único.
Trastorno de la personalidad por evitación. El trastorno de la personalidad por evitación (TPE) se caracteriza por un patrón general de inhibición, hipersensibilidad a la evaluación negativa y sentimientos de inferioridad. Los sujetos con este trastorno se caracterizan por síntomas relativos a la esfera interpersonal, como la evitación de actividades que impliquen un contacto interpersonal significativo, debido a las críticas, la desaprobación o el rechazo. No se relacionan con personas a menos que estén seguros de que les van a aceptar. Muestran inhibición en las relaciones íntimas debido al temor a pasar vergüenza o ridículo y, a pesar de los deseos de relacionarse, se preocupan en exceso por ser criticados o rechazados en situaciones sociales.
El solapamiento existente entre el TPE y la fobia social es excesivo. Es más, no parece haber razones coherentes para diferenciar ambos trastornos, por lo que es posible que estos dos diagnósticos pudieran ser conceptos alternativos del mismo trastorno. La etiopatogenia del TPE es desconocida, pero probablemente inciden tanto determinantes biológicos como ambientales (ej.: inhibición conductual).
Trastorno de la personalidad por dependencia. El trastorno de la personalidad por dependencia (TPD) se caracteriza por síntomas tales como una necesidad profunda y excesiva de que le cuiden a uno, lo que lleva a una conducta de apego y de sumisión y a temores de separación. El DSM-5 incluye criterios como la tendencia de estas personas a buscar otra pareja cuando acaban una relación y la falta de iniciativa para iniciar proyectos debido a la desconfianza en sus propios juicios. El patrón de personalidad por dependencia se caracteriza, en general, por una actitud pasiva y sumisa, una idea de sí mismo de incompetencia e inutilidad, y por ser personas ansiosas y tristes. Viven para satisfacer las necesidades de los otros y su autoestima, y su mayor fuente de gratificación está determinada por el apoyo y el afecto de los demás.
Las relaciones sociales pueden limitarse a aquellas personas de las que depende el sujeto, que pueden abusar de él física o psicológicamente debido a que no es capaz de comportarse de forma asertiva. Además, existe un cierto riesgo a sufrir un trastorno depresivo mayor. La dependencia es un factor importante en pacientes con un trastorno límite o con un trastorno histriónico de la personalidad, y el TPD se ha solapado también con el trastorno de la personalidad por evitación (TPE). Debido a que, como en la mayoría de trastornos de la personalidad, las influencias biológicas en su etiología y desarrollo no están claras, haremos más énfasis en los factores ambientales que parece que se relacionan con este trastorno: sobreprotección parental, deficiencia en competir y seguimiento de roles sociales.
Psicopatología Trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad. El trastorno obsesivo compulsivo de la personalidad (TOCP) se caracteriza por síntomas tales como el perfeccionismo excesivo, la obstinación, la rigidez y la falta de decisión. Los sujetos con este trastorno suelen tener un estilo de pensamiento extremadamente rígido, con una atención intensa y centrada en un detalle específico de una situación concreta. Suelen ser buenos es tareas técnicas, detalladas, pero más deficientes en darse cuenta de los aspectos más globales de las cosas, como la atmósfera de las interacciones sociales. La atención que prestan a los detalles a menudo les lleva a que se fijen en aspectos triviales, excluyendo otros datos mucho más importantes.
Los segmentos de la sociedad en los que este trastorno puede darse con más frecuencia son entre los nacidos en primer lugar y en profesiones que requieren perseverancia y atención a los detalles. Este trastorno de personalidad parece darse más en hombres que en mujeres, en una proporción de 2 a 1. La comorbilidad del TOCP con otros trastornos mentales se ha investigado en mayor medida con respecto al trastorno obsesivo compulsivo (TOC). La diferencia más importante entre ambos es que en el TOC hay verdaderas obsesiones y compulsiones que no son frecuentes en el TOCP. Hay pocas pruebas que avalen la influencia de los factores biológicos en el inicio y desarrollo del TOCP. Los factores ambientales como el sobrecontrol parental, el comportamiento compulsivo aprendido y el aprendizaje de responsabilidades desempeñan un papel principal en la etiología de este trastorno.
Trastorno pasivo-agresivo de la personalidad. Este trastorno no aparece en el DSM-5, pero la característica esencial del trastorno pasivo agresivo de la personalidad (TPAP) es un patrón generalizado de actitudes de oposición (negativistas) y resistencia pasiva ante las demandas de una adecuada actuación en situaciones sociales y laborales. Lo más característico de este trastorno de la personalidad es la tendencia de estos individuos a llevar la contraria, a no complacer a los demás, a estar malhumorados, a ser pesimistas y a estar frecuentemente quejándose. Desalientan a cualquiera, desmoralizándolos con facilidad, y sus conductas están dirigidas, en muchas ocasiones, a obstaculizar los esfuerzos y placeres de quienes les rodean.
De hecho, se puede considerar que estos sujetos expresan pasivamente una serie de agresiones encubiertas. Cuando no están de acuerdo con algo, desencadenan una resistencia pasiva que pueden comenzar demostrando una ineficiencia totalmente intencionada en aquellas tareas que no quieren realizar. Son poco cooperativos, especialmente a nivel laboral, desarrollan relaciones de hostilidad encubierta, aunque de dependencia, y carecen de habilidades sociales (especialmente en lo que se refiere a las figuras de autoridad).
En el trastorno negativista desafiante hay un patrón similar de actitudes de oposición y problemas con figuras de autoridad, pero este trastorno se diagnostica en niños y adolescentes, y el TPAP en adultos. Una serie de factores de tipo ambiental que parecen estar asociados con el desarrollo del TPAP son la inconsistencia parental, la escisión familiar, la rivalidad entre hermanos y la variabilidad aprendida.
Trastorno depresivo de la personalidad. Este trastorno no aparece en el DSM-5. Según el DSM-IV-TR, la característica esencial del trastorno depresivo de la personalidad (TDP) consiste en un patrón enraizado de conductas y cogniciones depresivas. Las personas con este trastorno son muy serios, incapaces de disfrutar o relajarse, y carecen de sentido del humor. Ven el futuro negativamente, dudan que mejoren las cosas y anticipan lo peor. Su apariencia física a menudo refleja su estado de ánimo: expresión facial deprimida, postura hundida, voz hueca y retardo psicomotor.
Los sujetos de con un TDP corren un gran riesgo de sufrir un trastorno depresivo mayor o un trastorno distímico. Hay que diferenciar este último del TDP, ya que éste es crónico y dura toda la vida, mientras que el trastorno distímico es transitorio, puede ocurrir en cualquier momento y suele estar provocado por un estímulo estresante. Respecto a las influencias ambientales que desempeñan un papel importante en la aparición del TDP, éstas son: pérdida de apoyo emocional en la infancia, entrenamiento en indefensión, refuerzo de la tristeza como identidad y pérdida del sí mismo.
Trastorno autodestructivo (masoquista) de la personalidad. Según el DSM-III-R, la característica esencial del trastorno autodestructivo de la personalidad (TADP) es un patrón patológico de conducta auto-destructiva. La persona puede evitar o descartar experiencias agradables, dejarse arrastrar a situaciones o relaciones con las que sufrirá e impedir que los demás le presten ayuda. Los individuos con un TADP parecen tener una extraña tendencia a perjudicarse a sí mismos, acumulando contratiempos y frustraciones. Atribuyen sus éxitos a la suerte y rebajan cualquier acontecimiento positivo que les suceda. En sus relaciones de pareja, suelen descartar a las personas que les manifiestan un interés verdadero y, por el contrario, parecen sentirse atraídas por personas poco sensibles o incluso sádicas. Los sujetos con un TADP reaccionan frente a la amenaza volviéndose vulnerables; es como si solicitaran que los demás les criticaran, despreciaran o juzgaran. Tienen una baja autoestima y apenas reaccionan cuando los otros les pisan.
En los trastornos depresivos, la persona puede mostrar también conductas auto-destructivas, pero no se hace el diagnóstico de TADP si las conductas únicamente se presentan cuando el sujeto está deprimido. No obstante, los sujetos con personalidad auto-destructiva con frecuencia presentan episodios depresivos mayores o distimia. Se proponen las siguientes influencias ambientales que pueden desempeñar un papel importante en la aparición del TADP: asociación del dolor con la protección y la seguridad, adquisición de una actitud de auto-incapacidad, aprendizaje de papeles sexuales discordantes e incapacidad para integrar las experiencias positivas.
52 Psicopatología Trastorno sádico de la personalidad. Según el DSM-III-R, la característica esencial del trastorno sádico de la personalidad (TSP) consiste en un patrón patológico de conducta cruel, desconsiderada y agresiva, dirigida hacia los demás. Las personas con este trastorno se caracterizan por experimentar un placer intenso cuando humillan y frustran a los que tienen a su alrededor.
Tienen un sentido especial para descubrir los defectos y debilidades ajenas, y lo aprovechan para explotar emocionalmente al otro. De esta forma, el sádico consigue sentirse superior y con el dominio sobre aquellos que quedan aplacados bajo la hostilidad que lo caracteriza.
El trastornos mental que se han encontrado asociado con más frecuencia al presente trastorno de la personalidad ha sido el consumo de sustancias psicoactivas. También hay que diferenciar el TSP del sadismo sexual, en el que el sujeto realiza la conducta sádica para lograr la excitación sexual. Algunos factores probablemente implicados en el desarrollo de la personalidad sádica serían: patrón de reacción infantil colérica, hostilidad parental y aprendizaje vicario.
3.
Evaluación y diagnóstico de los trastornos de la personalidad En los TTPP hay que considerar si los síntomas son crónicos, estables y se han iniciado pronto en la vida de la persona.
Igualmente, hay que averiguar si el individuo no reconoce sus problemas de personalidad y si éstos son egosintónicos, todo lo cual iría en la dirección de diagnosticar un trastorno de la personalidad. Actualmente existe una serie de entrevistas estructuradas (ej.: “La entrevista clínica estructurada para el DSM-IV” o “Examen internacional de los trastornos de la personalidad” (IPDE)) e instrumentos de autoinforme (ej.: MCMI-III o CEPER-II) que sirven para la evaluación de los TTPP. Sin embargo, parece que se dan bajos niveles de concordancia entre las entrevistas, los autoinformes y los juicios clínicos. Por tanto, hay que destacar que todos los instrumentos de evaluación que se emplean están al servicio del análisis funcional de cada caso de trastorno de la personalidad.
4.
Tratamiento de los trastornos de la personalidad Es muy poco frecuente que los sujetos que padecen un TP acudan a tratamiento por causa de este trastorno. La terapia para los TTPP se ha mostrado difícil, prolongada y, en general, poco eficaz. Esto no es de extrañar teniendo en cuenta que nos enfrentamos a estructuras de personalidad o patrones de comportamiento, pensamientos y emociones profundamente enraizados en la persona. Es difícil modificar los hábitos de toda una vida. Otro obstáculo a considerar se centra en las dificultades de las relaciones interpersonales que tiene la mayoría de los sujetos con un TP. Esto puede afectar también de forma negativa a la interacción entre el paciente y el terapeuta. Se ha llevado a cabo una revisión de los tratamientos para los TTPP y se ha llegado a las siguientes conclusiones: • • • No parece existir ningún tratamiento psicológico que esté bien establecido como eficaz, ni para todos los TTPP en general ni para un TP en particular.
La terapia conductual parece ser el único tipo de tratamiento que podría considerarse de eficacia probable, pero sólo con respecto al trastorno límite de la personalidad.
El resto de los tratamientos psicológicos para los TTPP, tanto en general como en particular, sólo pueden ser calificados como tratamientos en fase experimental.
Test de screening para trastornos psicopatológicos: SCL-90R Test de screening para trastornos de personalidad: IPDE (DSM-IV-TR) | CEPER-III TEMA 9. Trastornos depresivos La depresión constituye un problema social de primer orden: en la actualidad es la quinta causa de discapacidad en todo el mundo, afecta a una media del 10% de la población y la previsión futura es de que en el año 2020 ascenderá hasta ocupar el segundo lugar en esta desgraciada escala de la discapacidad y la baja laboral. El trastorno depresivo tiene la peculiaridad de afectar de modo particular a las mujeres, en las que alcanza unas proporciones de más del doble respecto de la población masculina, y constituye el principal componente del síndrome del ama de casa.
La depresión se caracteriza por las siguientes manifestaciones: Manifestaciones anímicas Manifestaciones motivacionales y conductuales • • • • • • • Tristeza Irritabilidad (muy característico de los niños con depresión) Incapacidad para sentir Inhibición conductual (apatía) Reducción y/o deterioro de las relaciones interpersonales Anhedonia (disminución del interés o el placer por la realización de actividades) Retardo psicomotor 53 ...

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