Apunts Generals veu PARCIAL 1 (2016)

Apunte Catalán
Universidad Universidad Autónoma de Barcelona (UAB)
Grado Logopedia - 2º curso
Asignatura Alteracions de la Veu: Valoració i Intervenció
Año del apunte 2016
Páginas 19
Fecha de subida 15/06/2017
Descargas 0
Subido por

Descripción

apunts generals amb aprotacions de la profe

Vista previa del texto

ALTERACIONS DE LA VEU: valoracio i intervencio L’expertesa clínica del logopeda Consta de coneixements i habilitats específiques que poden ser descrites i entrenades: - Coneixements teòrics bàsics - Habilitats o Interpersonals: saber ser empàtics i treballar amb persones, no amb malalties.
o Organitzatives: gestionar el tractament, seguir un procés terapèutic, temporització o Recollida de dades: avaluació o Per resoldre problemes o Per prendre decisions: en base el que s’ha recollit, assumir el rol i la responsabilitat i reinventar-se sovint.
o En establir objectius per al pacient i per a nosaltres que siguin realistes.
o Escollir la teràpia correcta en cada cas i desenvolupar-les (com portar-les a terme).
Avaluació ASHA (American Speech-Language-Hearing-Association) L’avaluació vocal es proporciona per avaluar les estructures i funcions vocals (fortaleses i habilitats), les deficiències i limitacions en les activitats i la participació, les barreres i facilitadors del context (ambient i qualitat de vida).
Per una bona avaluació caldrà saber: - Anamnesi (d’on prové el problema) - Història clínica - Ús vocal, conductes - Mals hàbits - Com afecta a la seva vida - Com se sent la veu (PRAT) - Gest vocal - Com es sent la veu ella mateixa - Com se sent emocionalment - Provar i experimentar coses de ressonància i veu.
Necessitem urgentment més recerca d’alta qualitat per poder recomanar un conjunt ampli de mètodes per a una avaluació clínica estàndard de la veu.
Segons la OMS Es duu a terme l’avaluació per identificar i descriure: 1. Fortaleses i debilitats relacionats amb un trastorn de la veu o un trastorn de la laringe que afecten a la respiració i el rendiment de comunicació.
2. Efectes de la malaltia de la veu sobre les activitats de l’individu (la capacitat i el rendiment en contextos quotidians de comunicació) i la participació.
3. Factors contextuals que serveixen com a barreres o com a facilitadors de l’èxit comunicatiu i la participació en individus amb trastorns de la veu o trastorns de la laringe que afecten a la respiració.
Fases de qualsevol procés d’avaluació 1. Definició del problema 2. Formulació d’hipòtesis (què pot ser la causa) 3. Desenvolupament de procediments (comprovar si la hipòtesis és certa, basant-se amb la teoria). Procediments desenvolupats segons les hipòtesis ja estandarditzades.
4. Recollida de dades: una dada exclusiva (com el TMF) no diagnostica, sinó que tot el que es recull permet avaluar.
5. Anàlisi de dades 6. Interpretació de les dades 7. Conclusions  diagnòstic Protocol multidimensional del Committee on Phoniatrics of the European Laryngological Society (ELS) Principis bàsics: 1. La veu és multidimencional: se sent, s’analitza acústicament, requereix acció funcional 2. És necessari un conjunt (mínim) de paràmetres bàsics per a la presentació dels resultats dels tractaments de la veu i per tal de fer comparacions i meta-anàlisi.
3. Cal estimular noves tècniques d’anàlisis però en calen de bàsiques que caldrà fer sempre i comparar-les 4. Aquestes recomanacions són per les disfonies comunes.
Components del protocol: 1. Percepció (grau, rugositat, buf,...): com se sent 2. Estroboscòpia (tancament, regularitat, ona mucosa i simetria) 3. Acústica (Jitter, Shimmer, rang de freqüència fonamental i intensitat mínima).
4. Aerodinàmica (quocient de fonació) 5. Percepció subjectiva del pacient No sempre l’acústica i la percepció coincideixen i s’ha acabat ajuntant com a fenomen vocal.
Eines per a la valoració de la veu del CLC (Col·legi de Logopedes de Catalunya) 1. Anamnesi 2. Avaluació funcional a. Recull de mostres mínimes b. Valoració subjectiva del pacient c. Valoració del gest comunicatiu d. Valoració instrumental i perceptiva 3. Informe 4. Annex Plantilla per a l’avaluació logopèdica de la veu i redacció d’informes Informe logoèdic de veu Recollida de dades S. Anamnesi Dades personals Motiu de consulta Protocol d’avaluació - Nom - Número d’HC - Data de naixement - Edat - Sexe - Llengües que parla - Educació - Ocupació - Escola - Activitats extraescolars Definició del problema i les seves causes Símptomes principals ORL Antecedents - Derivat per - Raó de derivació - Diagnòstic ORL Antecedents ORL - Rinitis - Obstrucció nasal crònica - Faringitis...
Antecedents de reflux - Malaltia per reflux gastroesofàgic - Reflux faringolaringi - Altres Símptomes i freqüència Tractament Índex de símptomes de reflux (ISR) Altres antecedents rellevants Medicació actual Antecedents familiars Nens (embaràs, part, evolució,...) Ús vocal Abús i/o mal ús vocal Veu parlada Veu cantada Activitats vocals Intèrpret vocal Instrumentista de vent Hàbits Activitat física Descans diari Dieta Ingesta diària d’aigua, cafeïna, alcohol, tabac.
Qüestions ambientals O. Exploració Avaluació del Voice Handicap Index – 10 handicap vocal Limitacions en les activitats i restriccions de participació Anàlisi acústic- Proposta de protocol de recollida de mostres i perceptiu codis.
Intensitat, atac vocal, qualitat vocal, to, rang vocal, fluència.
Valoració del gest Gest corporal general: postura, coll, espatlles, corporal i vocal pelvis.
Mode de respiració: en repòs, parlant, cantant.
Tipus de respiració: en repòs, fonació sostinguda, en conversa.
Aerodinàmica i eficiència glòtica Posició laríngia Suavitat al massatge de la laringe Tensió a la base de la llengua Motricitat oral Tensió muscular Qüestions Variacions acústicoperceptives o de gest en emocionals i funció del contingut del missatge o de la seva A. Avaluació comunicatives càrrega emocional.
Tractament de prova Tècniques terapèutiques intentades i resultats Conclusions Deteriorament vocal NOMS (National Outcomes Measurement System) 7 nivells.
Pronòstic El pronòstic de millora amb el tractament logopèdic és: bo, just o pobre? P. Pla Recomanacions Rehabilitació vocal Derivacions suggerides Altres procediments recomanats Pla de tractament Objectius a llarg termini Objectius a curt termini Educació de l’usuari, familiars o cuidadors.
ICF: International Classification of Functioning, Disability and Health - La ICF és un marc desenvolupat per la World Health Organization (WHO) per abordar el funcionament i la discapacitat relacionats amb una condició de l’individu i la participació en la vida quotidiana.
- Per tal de portar a terme una atenció centrada en la persona, les dades obtingudes a través d’un procés de valoració logopèdica han de ser interpretades des d’aquest marc. Teniu aquí un exemple: Estructures i funcions Activitats i participació Factors ambientals i Parts anatòmiques i les Execució de tasques o personals seves funcions participació en situacions Factors físics, socials, fisiològiques) de la vida d’actitud i ambientals i factors dins de la vida de l’individu.
Dades OTR diagnòstic de vocal Incapacitat per ensenyar Edat: 37 avaluatives nòduls més de 10 minuts sense • Ocupació: escola • No hi ha antecedents significativa fatiga vocal primària mestre de neurològica o • Capacitat limitada per • ús vocal: condicions respiratòries participar en activitats aproximadament 7 • aspra, entretallada, recreatives actuant papers hores qualitat vocal tensa diferents per dia.
• La qualitat vocal que • Reducció de la capacitat • Constant soroll de empitjora amb l'ús i de parlar fons durant les fatiga en situacions socials al classes de la tarda • Augment muscular final de la dia.
• L'ús begudes amb tensió (coll / corretja cafeïna per hidratar- músculs) se al llarg el dia.
• S’autodescriu com "Parladora" i "li agrada sortir".
Raonament Quins impediments Com funciona el la veu de característiques clínic més afecten a la funció, l'individu impacte ambientals / basat en l’avaluació deteriorament compliment personals que ajuden clínica i autoinforme de de les funcions de la vida o dificulten la l'individu? (Laboral, social, recreatiu)? participació del client en activitats o situacions? Objectius Objectius a llarg termini: La Sra S aconseguirà una qualitat vocal saludable en el context del seu treball diari i social en activitats durant l'ús continu de la veu durant almenys 15 minuts.
Objectius a curt termini • Identificar els comportaments no saludables d’us vocal mitjançant gràfics de freqüència d’exemple (vocals parlar en veu alta, raspera) a mesura que ocorren durant tot el dia als entorns naturals x 1 setmana; • Reduir la hiperfunció laríngia mitjançant la demostració d'ús de la veu ressonant apropiada centrar-se en 18/20 frases extretes pel metge a la sala de teràpia; • Utilitzar el micròfon portàtil durant almenys 3 hores de classe per dia; • Examinar opcions per reduir el soroll de fons en l'entorn d'ensenyament i posar en pràctica tres estratègies en el transcurs d’un mes, informant dels resultats al professional a la següent sessió.
Anàlisi perceptiva - To definits o Correlat perceptiu de la freqüència fonamental - - Estan clarament Intensitat/sonoritat/volum o Correlat perceptiu de la intensitat - Durada - Timbre (qualitat vocal) - Són unidimensionals - Poden ser fàcilment jerarquitzats cognitivament o Correlat perceptiu de tot el que està a l’espectre de freqüències.
o Està poc definit o És difícil de categoritzar Escales de valoració perceptiva - GRBAS (Hirano, 1981) és un clàssic que s'ha fet servir sempre tot i les seves limitacions:  Grade (grau de disfonia) fàcil acord entre professionals  Roughness (rogall)  Breathiness (buf)  Asthenicity (astenia) menys acord entre professionals  Strain (tensió muscular)  Inestability (percepció d'inestabilitat vocal en qualsevol dels paràmetres) o Es valora amb escala del 0-3 -  0 = No alteració  1 = Alteració lleu  2 = Alteració moderada  3 = Alteració greu CAPE-V (Kempster, et al., 2009) surt de la Asha i no es fa servir gaire perquè no està ben adaptat al castellà ni al català. Únic i exclusiu perceptiu. Consensus (consens) Auditori Perceptual (percepció auditiva) Evaluation of Voice o Va sortir d'una conferència de consens o El logopeda qualifica  6 paràmetres bàsics  comentaris sobre la ressonància  característiques addicionals  Amb una escala visual analògica (com del 0 al 3 però amb matisos que afinen millor, apropant-se o allunyant-se dels números, però més visual) o Hi ha un protocol concret per realitzar l'avaluació en 3 tasques molt concretes:  Vocals sostingudes (A/I)  Lectura de frases molt concretes escollides amb un criteri específic (6 frases): és el que costa més d'adaptar al català i el castellà per la especificitat fonètica  Conversa espontània o Els paràmetres  overall severity (grau general de disfonia): global, integrated impression of voice deviance  Roughness (rogall, ronquera, raspositat, rudesa, aspror)  Breathiness (buf)  Strain (tot i ser una categoria poc consensuada, ho tenen en compte com a constricció) (tensió, constricció)  Pitch (to) S'ha de dir si és massa greu o aguda i en quin grau  Loudness (volum) S'ha de dir si és massa forta o fluixa, en quin grau i si és constant o intermitent.
 Hi ha dos espais en blanc per incloure paràmetres dins de les línies de l'escala.
o L'escala no està feta de manera equidistant, ja que la sensació del clínic de gravetat no és equidistant  A part també s'afegeixen comentaris extres que no surten dins de les qualitats típiques sobre la ressonància:  Hypernasality (hipernasalitat, rinolàlia oberta): veu excessivament nasal  Hyponasality (hiponasalitat, rinolàlia tancada): no ressona al nas  Cul-de-sac  Diplophonia  Fry  Falsetto  Asthenia  Aphonia  Wet/gurly (veu humida): producte de veu per disfàgia   ...
Altres termes rellevants positius  Ringing (ressonant/brillant)  Twangy voice (estridència)  Yowny voice (com badallada) o Tasques vocals  Vocals sostingudes /a/ i /i/ durant 3-5 segons cadascuna.
També es poden enregistrades a diferents tons que donarà informació en diferents registres.
 lectura d'enunciats. Es poden ampliar demanant amb veu normal parlada i veu ampliada (per un públic), incrementar ressonància, la intensitat, el to i la durada.
 Parla espontània en resposta a: “parla'm del teu problema de veu” o “digues-me com funciona la teva veu.
 A partir d'aquí es pot demanar cantar cançó i sirenes. Així es pot veure quin és el seu registre vocal i si aquesta persona canta.
TO Mesures per agafar  F0 en veu parlada i en veu projectada o Es mesura calculant la mitjana o mediana de la F0 d'una mostra espontània i projectada  Melodia: parles monòtones que no sabem si és causa o conseqüència del seu problema. Una persona que sempre es mou per el mateix rang pot ser que tingui fatiga o pot ser que algú que te algun tipus de disfonia acabi utilitzant un rang de to molt monòton.
 Rang vocal o Es mesura calculant la F0 màxima en mostres de sirenes ascendents i descendents.
Intervals de normalitat: Cal interpretar els valors de normalitat només com una referència aproximada.
El més important és valorar el pacient a partir de la integració de totes les dades per veure si realment presenta un problema aquí o no.
 Homes: La1 (110Hz) – Mi2 (164Hz)  Dones: La2 (220Hz) – Mi3 (330Hz)  Nens <7a: Mi3 (330Hz) – La3 (440Hz)  Nens >7a: Do#3 (277Hz) - La3 (440Hz) Intervals de normalitat del rang vocal:   Valors de normalitat en la fo màxima: o Homes: Do4 (537Hz) o Dones: Mi4 (667Hz) Extensió mínima o Homes i dones: 18 semitons o Nens: 12 semitons Aspectes a observar en les mostres de sirenes  Sirena o normal o trencaments o rang vocal reduït o tensió o dessonorització o canvis tímbrics/de mecanisme Intensitat La intensitat es mesura en dB amb un sonòmetre situat a 30cm de la boca de l'usuari.
Tots els sonòmetres tenen dues escales:  Low  High Cal jugar amb les dues escales depenent de la intensitat del so que estiguem analitzant. En veu parlada normalment utilitzarem l'escala low i en veu projectada la high.
Mesures a agafar:  Intensitat mínima (només es poden recollir amb el sonòmetre)  Intensitat màxima (només es poden recollir amb el sonòmetre)  Intensitat mitjana veu parlada (es pot recollir amb el prat)  Intensitat mitjana veu projectada Intervals de normalitat de la intensitat:  Intensitat mínima: 40-45 dB  Veu de conversa: 55-70 dB  Veu projectada: 75-85 dB  Veu de crida: 85-100 dB  Intensitat màxima: 110-120 dB  Rang vocal: >60 dB Rang de freqüències i intensitats  El Voice Range Profile (VRP) o fonetograma és una avaluació quantitativa de veu que descriu les possibilitats de la laringe pel que fa a la freqüència fonamental i la intensitat de so. Capacitat total de la seva veu.
 El Speech Range Profile (SRP) és una representació gràfica de les interaccions que es produeixen entre freqüència i intensitat durant l'activitat funcional de la parla. Capacitat quan parla.
Fonetograma manual: Es fa fer un Mi molt baix mesurant amb mínima intensitat i es mesura amb el sonòmetre i es va augmentant la nota. Després es torna a fer amb el màxim d'intensitat.
Els dos extrems (més agut i més greu) la intensitat serà similar ja que les cordes estan molt al límit i és més difícil controlar-ho.
Durada Aspectes a observar  Ritme  Fluència  Pauses  Allargada de les vocals Qualitat de vida La qualitat de vida depèn de la percepció sobre l’impacte de la disfonia en la funció (com li afecta):  física  psíquica  social El grau de satisfacció defineix en gran mesura l’èxit de la intervenció.
Instruments de mesura  VHI-10 (Voice Handicap Index)  VHI-30  V-RQOL (Voice Related Quality Life)  VoiSS (Voice Symptom Scale) El VHI-10 (Voice Handicap Index - 10) és un índex que valora el handicap vocal percebut pel pacient, és a dir, com el pacient percep que el seu problema vocal l'està afectant en la seva vida diària.
Com el seu nom indica, consta de 10 ítems. Cadascun d'ells es valora del 0 al 4 i després se sumen les puntuacions. La puntuació màxima és, per tant, 40.
Valors normatius: Una puntuació superior a 11 s'hauria de considerar anormal (Arffa et al., 2012).
 Test-retest (no només avaluativa inicial sinó també després del tractament per veure si hi ha canvis i millores) o És sensible a la millora produïda per un procés de rehabilitació vocal. Utilitat com a indicador d’eficàcia d’un tractament.
o Es planteja el dubte d'ensenyar el test i fer-li entendre a quin nivell estava per adonar-se de l'evolució que ha presentat.
Aquestes són algunes frases que es fan servir per descriure la veu i els seus efectes a la vida quotidiana. Assenyala amb una creu la resposta que indica amb quina freqüència tens la mateixa experiència (0: mai; 1: quasi mai; 2: a vegades; 3: quasi sempre; 4: sempre): 1. La gent em sent amb dificultat per culpa de la meva veu.
2. Se m’entén malament si parlo en un ambient sorollós 3. La gent em pregunta: “què li passa a la teva veu?” 4. Tinc la impressió que he d’esforçar-me per produir la veu 5. Les meves dificultats vocals limiten la meva vida personal i social 6. La claredat de la meva veu és imprevisible 7. Em sento desplaçat de les converses per culpa de la veu 8. Els meus problemes de veu fan disminuir els meus ingressos econòmics 9. Els problemes de veu em preocupen 10. La meva veu em fa sentir limitat Comportament corporal i vocal Les principals alteracions que trobem associades a alteracions vocals són: - Elevació i/o rotació d’espatlles - Excessiva contracció esternoclidomastoidals - Tensió cintura escapular - Ingurgitació venosa en la fonació - Laringe en posició alta en el coll - Hiperextensió de cervicals - Excessiva contracció de la mandíbula, dents apretades - Hipertonia de la musculatura suprahioidal - Hiperextensió dels genolls - Hiperlordosi lumbar Exploració de la postura Una de les maneres que es pot avaluar, és observar el pacient amb la quadrícula per veure si és recte o no.
Exploració de la respiració Mode de respiració: nasal, oral o mixta - En repòs: o Es pot explorar la permeabilitat nasal amb un mirall de Glatzel o Cal instaurar una respiració nasal si no està instaurada.
- En fonació o La respiració ha de ser mixta o No s’ha d’instaurar una respiració nasal en fonació Tipus de respiració: - Toràcica superior o Pectorals i primers dues parelles de costelles o Diafragma alt o Tensió superior - Abdominal o Descens del diafragma - Costodiafragmàtica o Intercostals externs o Descens del diafragma Important observar la posició corporal i imaginar quina respiració és possible Exploració del moviment del tòrax Palpació de la mediastí. Observació de les costelles i l’esquena.
Exploració del moviment del diafragma És millor explorar-ho si el pacient està estirat, ajuda a la mobilitat per realitzar el moviment.
Coordinació fonorrespiratòria Es pot observar amb: - Sons sostinguts (mesures aerodinàmiques) o TME /s/ (expiració) o TMF /a/ (fonació) o TMF /z/ o Índex s/z - Parla encadenada o Números de l’1 al 25 - Lectura Important observar si hi ha ús d’aire residual Qüestions emocionals Hi ha escassetat d’evidència científica sòlida que expliqui el paper dels factors psicògens i psicosocials en el desenvolupament de les alteracions funcionals de la veu.
Les investigacions suggereixen que: 1. Les disfonies funcionals es podrien desenvolupar en resposta a emocions negatives conseqüents a esdeveniments estressants de la vida i dificultats.
2. Els trets de personalitat predisposats podrien influir en les estratègies d’afrontament 3. Les disfonies funcionals podrien representar conflictes psicològics més que no pas l’expressió d’emocions negatives.
A més, l’excés d’activitat del sistema nerviós autònom i voluntari de les persones excessivament tenses o ansioses provocaria patrons de tensió muscular laríngia inadequats i poden estar presents en individus amb disfonia funcional.
L’evidència actual i els models teòrics associats suggereixen que els aspectes - Cognitius - Afectius - Neurofisiològics - Comportament Culminen en el desenvolupament d’uns trastorns de la veu tant complexes com són les alteracions de la veu d’origen funcional.
Tractament de prova La presa de decisions en el tractament de les alteracions de la veu (també en el de prova) ha de ser guiat per hipòtesis estables.
Les hipòtesis relacionades amb un problema vocal es basen en: 1. Els coneixements teòrics 2. Les observacions que s’han fet de l’usuari concret.
Procediment per testar les hipòtesis 1. Donar consignes específiques a l’usuari 2. Observar els resultats d’aquestes consignes (el logopeda fa observacions empíriques basades en comportaments que poden ser avaluats).
3. Preguntar a l’usuari quines diferències sent gràcies a l’activitat.
Si els resultats donen suport a la hipòtesis aquesta pot ser acceptada i es pot continuar procedint. Si els resultats no donen suport a la hipòtesi cal modificarla o rebutjar-la en favor d’una o altra.
Aquest procés l’anomenem rehabilitació de la veu.
Exemple a seguir com a tractament de prova (per comprovar si la hipòtesis inicial funciona) Intervenció Tots els matisos i la complexitat del que succeeix en teràpia de la veu NO poden ser mai totalment classificables o mesurables, tot i que ja ha sortit la primera classificació global de base per a treballar.
Tasques logopèdiques - Eines: o Directa: treballar amb la veu, vocalitat, respiració, esquelètiques (postura), somatosensorials (percepció), escolta d’un mateix.
o Indirecta: treballar psicològicament amb la persona, pedagògicament (explicar la teoria), assessorament, expressió, confiança,...
- Estructura: o Experimentar o Tenir un ordre establert o Imitació o Explicar la rao o Altres...
...

Tags:
Comprar Previsualizar