Tema 7. Biomecànica del genoll (2016)

Apunte Catalán
Universidad Universidad Rovira y Virgili (URV)
Grado Fisioterapia - 2º curso
Asignatura Biomecànica clínica
Año del apunte 2016
Páginas 11
Fecha de subida 01/05/2016
Descargas 22
Subido por

Vista previa del texto

BIOMECÀNICA CLÍNICA Gis26 Tema 7. Biomecànica de l’articulació del genoll: L’articulació del genoll està formada per una superfície articular i per dues articulacions, l‘articulació femoropatelar i l’articulació femorotibial. L’articulació femorotibial la podem dividir en dues parts, per això diem que funcionalment existeixen tres articulacions al genoll - Articulació femorotibial: o Superfícies articulars:  Còndils femorals  Còndil femoral intern: és més allargat i estret  Còndil femoral extern: és més ample i més curt. Presenta una major curvatura, és a dir, és més convexa comparat amb el còndil intern  Platet tibial  Cavitat glenoïdal de la tíbia o Cavitat glenoïdal interna: és més allargada i més estreta ja que el còndil intern s’ha de poder inserir. És còncava.
o Cavitat glenoïdal externa: és més petita i més ample, és convexa en direcció anteroposterior.
Els còndils femorals per la part anterior convergeixen i per la part posterior es separen i estan separats per l’escotadura intercondília.
- Articulació femoropatelar o Superficies articulars:  Part posterior de la ròtula  Està dividida, més o menys per la meitat, en dues superfícies articulars per uns cresta vertical o Superfície articular externa és més gran o Superfície articular interna és més petita  El cartílag de la part posterior de la ròtula és el cartílag més gruixut de tot el cos.
 Tròclea femoral anterior - Resistència de l’os subcondral tant del fèmur com de la tíbia: o Es va fer un experiment on s’extreien cilindres d’aquests dos ossos a diferents profunditats i veiem que:  Com més ens apropem a l’articulació del genoll més resistent és l’os subcondral del fèmur com el de la tíbia comparat amb l’os subcondral d’aquests mateixos ossos però més propers a l’articulació tibioperoneo-astragalina.
 La part interna tant del fèmur com de la tíbia són més resistents que la part externa d’aquests ossos. En general el fèmur tant per la part interna com per la part externa és més resistent que l’os subcondral de la tíbia.
 El fet que la tíbia sigui més dèbil, d’alguna manera, ens ajuda a entendre perquè hi ha més fractures de meseta tibial que fractures intercondílies.
BIOMECÀNICA CLÍNICA Gis26 - Eix de l’articulació o L’eix que forma la diàfisi femoral amb la diàfisi tibial formen un angle d’uns 7º de valg fisiològic, aproximadament.
o Quan realitzem un moviment de flexo – extensió, l’eix d’aquest moviment no és totalment en un pla frontal, sinó que quan realitzem la flexió, la tíbia es dirigeix cap a intern en direcció a l’isquion.
o La tíbia no només fa la flexo – extensió, sinó que en flexió pot fer moviments de rotacions, antero – posterior, latero – medial, etc.
o Si l’angle entre la diàfisi femoral i la diàfisi tibial varia, ens pot provocar un augment del valg o var de genoll. Independentment del var/valg de genoll, la superfície del platet tibial sempre ha d’estar paral·lel al terra per poder transmetre correctament les càrregues de l’extremitat inferior - Lligaments de l’articulació de genoll: o Lligament lateral extern (LLE):  És un cordó resistent i amb forma cilíndrica  Origen: part lateral de còndil extern; es dirigeix cap a inferior, posterior i cap a extern.
 Inserció: cap del peroné.
 A més a més aquesta inserció està recoberta per la inserció del bíceps femoral  La funció principal és evitar que aquesta articulació es dirigeixi cap al varo  Quan estem en extensió de genoll el lligament està tens i ens limita la rotació de la tíbia  Quan estem en flexió de genoll s’escurça, es destensa, i per tant podem realitzar el moviment de rotació de la tíbia.
o Lligament lateral intern (LLI):  És més pròxim a la part posterior de l’articulació  Té forma de cinteta plana  Origen: còndil intern; es dirigeix cap a inferior i anterior  Inserció: part medial de la tíbia, just darrera dels tendons de la pota d’ànec.
 Aquest lligament està dividit en dues porcions, però realment només actua com una porció única.
 Fibres superficials: còndil intern de la tíbia fins la part interna de la tíbia  Fibres profundes: còndil intern de la tíbia fins al menisc intern o És difícil separar-los, ja que actuen de manera conjunta.
 Amb extensió de genoll les fibres posteriors d’aquest lligament estan tenses  Amb flexió de genoll són les fibres anteriors les que estan tenses  Sempre tenim una part del lligament que ens ajuda a estabilitzar l’articulació del genoll.
o Lligament creuat anterior (LCA):  Té forma de rellotge d’arena  Ens dóna informació de diferents plans BIOMECÀNICA CLÍNICA              Gis26 Es pot dividir en tres fascicles a nivell anatòmic, però aquests actuen de manera conjunta.
 Fascicle posterolateral  Fascicle intermig  Fascicle anteromedial Origen: part anterior i interna de la meseta tibial; es dirigeix cap a superior, posterior i cap a extern Inserció: part posterior i interna del còndil extern del fèmur Aquest lligament es tensa en la màxima extensió de genoll i evita que la tíbia vagi cap a anterior.
El seu origen, a la tíbia, està en un pla transversal i la seva inserció, al fèmur, està situada en un pla sagital. Això implica que ens dóna informació molt genèrica, ja que té més plans ocupats per ell sol.
La musculatura isquiotibial ens ajuda a evitar el desplaçament anterior de la tíbia.
Evita la rotació interna de la tíbia de manera exagerada.
Quan es lesiona per si sol, lesió únicament del lligament creuat anterior, el que provocarà serà una subluxació anterior del platet tibial intern. És a dir una tendència a la rotació interna.
Quan el LCA o el lligament creuat posterior es lesiona el que es fa es intervenir quirúrgicament:  Es col·loca una plàstia que ens dóna bona informació sobre la posició de la tíbia quan es desplaça anterior o posteriorment, però no ens ajuden a evitar les rotacions de la tíbia.
 En el cas que el lligament estigui distés també tenim un dèficit d’informació del moviment de la tíbia.
Aquest lligament, LCA, es tensa quan estem en extensió de genoll i es destensa quan estem en flexió de genoll, però quan arribem als 80º de flexió de genoll aquest es torna a tensar.
 Tensar aportació d’informació propioceptiva de l’articulació El LCA és molt important per aportar-nos informació de la postura i del moviment de l’articulació Si existeix una lesió dels mecanoreceptors i de la propiocepció d’aquest lligament ens aportarà inestabilitat a l’articulació del genoll El fet que es reconstrueixi el LCA, no s’ha demostrat que els mecanoreceptors del nou lligament siguin els que realment ens aporta estabilitat, sinó que el que es creu es que totes les estructures que l’envolten son BIOMECÀNICA CLÍNICA  o Gis26 les que realment aporten estabilitat i informació de l’articulació, a causa de la propiocepció.
Si fem exercicis de reeducació propioceptiva tindrem una millora d’un 90% aproximadament de la propiocepció del genoll després d’una lesió de LCA. També hem d’entrenar els patrons de reclutament muscular  No només hem de potenciar els isquiotibials, sinó s’ha de treballar tot el reclutament muscular i totes les estructures adjacents per evitar una anteriorització de la tíbia i ajuden a guanyar propiocepció del propi lligament creuat anterior nou.
Lligament creuat posterior (LCP):  És un lligament més ample i més llarg.
 Origen: a la superfície retroespinal de la meseta tibial i a la part posterior del menisc extern; es dirigeix cap a superior i anterior  Inserció: a la part externa del còndil femoral intern  Tenim que l’origen, a la tíbia, aquestes fibres s’originen en un pla frontal i a la inserció, al fèmur, aquestes fibres s’insereixen en un pla sagital.
 Els LCA i LCP, ens aportaran informació del pla frontal, sagital i transversal  La funció principal és evitar el desplaçament posterior de la tíbia  El lligament quan estem en extensió està destensat, però a mesura que anem a la flexió es va tensant fins arribar a la flexió màxima que també arriba al seu punt de màxima tensió i ens aporta molta informació propioceptiva.
 Quan volem fer la flexió de genoll, la tíbia ha de fer un lliscament cap a la part posterior, i quan fem això, el LCP es pretensa.
 A partir dels 20º de flexió, la tíbia segueix un eix a través del LCP ja que està tensat i permet que la tíbia faci el moviment de rotació  Quan fem el moviment de flexo – extensió a nivell intraarticular són els lligaments els que ens marquen l’eix d’aquest moviment.
 A mesura que fem un moviment de flexo – extensió canvia l’eix del moviment de l’articulació i el lligament anirà cap a anterior o posterior segons el moviment que faci l’articulació. Això provoca que tota la superfície articular actuï en tots els moviments de l’articulació del genoll.
BIOMECÀNICA CLÍNICA Gis26 Els LCA i LCP no només estan creuats entre si, sinó que també estan creuats amb els lligaments laterals.
- LCA es creua amb el LLE LCP es creua amb el LLI Els lligaments creuats s’originen i s’insereixen en diferents plans (frontal, sagital i transversal), això proporciona un sistema propioceptiu molt important que no només fa que els propis lligaments actuïn limitant el desplaçament anterior i posterior de la tíbia, sinó que també ens ajuda a avisar a la musculatura de possibles moviments anòmals i així poder evitar lesions.
- Funció principal dels lligaments creuats: o Aportar estabilitat rotàtoria quan tenim el genoll en extensió o Evitar els lliscaments anterior i posteriors de la tíbia o Aportar estabilitat propioceptivaç A part del sistema de lligaments que tenim a nivell del genoll, tenim uns reforços a la part posterior de l’articulació: - - Reforços de la càpsula o Son diferents estructures que ens ajuden a reforçar la part posterior de la càpsula per tal d’evitar la hiperextensió de genoll i la inestabilitat rotatòria o Punt d’angle posterointern (PAPI)  Format per:  la part posterior del menisc intern  el lligament popliti oblic  càpsula articular posterointerna o Punt d’angle posteroextern (PAPE)  Destaquem:  el múscul popliti ( no només el tendó)  Lligament popliti arquejat (té forma “Y) va des del cap del peroné fins la part posterior de la tíbia i part posterior del còndil extern  Càpsula articular posteroexterna  La distensió del complex posteroexten estabilitza la part posterior del genoll, i si aquest es lesiona provocarà un varo de genoll i augmentarà la inestabilitat rotatòria en direcció posterior i externa de la rotació externa de la tíbia Múscul popliti o És un múscul molt important de l’articulació del genoll i a la pròpia estabilitat a la part posterior de la càpsula o És un sistema de guia en els moviments de flexo – extensió o Controla el moviment antero – posterior del menisc extern o Ens ajuda a desbloquejar la tíbia quan estem en extensió per a poder realitzar una flexió de genoll o Ens aporta estabilitat quan estem en recolzament monopodal, en els tres plans de l’espai o Quan estem en un moviment de semiflexió de genoll, evita el lliscament anterior del fèmur respecte la tíbia BIOMECÀNICA CLÍNICA  Gis26 Tot això ho realitza quan estem en un rang mig de pressió, ja que és quan les estructures lligamentoses estan més disteses i no actuen de manera propioceptiva.
L’articulació del genoll no te una congruència estable, ja que la meseta tíbial externa té una forma convexa i el còndil extern també és convexa.
Els meniscs fan que l’articulació sigui més congruent - Meniscs: fibrocartílag en forma de mitja lluna. Si fem un tall i ho mirem de manera frontal veiem que té forma triangular, on la part més externa és més gruixuda que la interna, ja que aquesta és més prima. Això permet augmentar la superfície articular entre els còndils del fèmur i la tíbia.
o Menisc intern: és més gran i allargat que l’extern. Té forma de C i una amplada de 10 mm. S’insereixen fibres del lligament lateral intern per la part més lateral i per la seva part posterior s’insereixen les fibres del músculs semimembranós o Menisc extern: té forma d’un cercle tancat, es podria dir que té forma de O, i la seva amplada oscil·la entre els 12 – 13 mm d’amplada.
Si no tinguéssim menisc, tota la càrrega que es transmet entre el fèmur i la tíbia estarà a la part central d’aquests ossos. El menisc, el que fa, és distribuir les càrregues homogèniament per tota la superfície articular d’aquests dos ossos.
- - Els meniscs tenen diferent forma i tamany: o Menisc extern al ser més petit rep un 50% de les càrregues que es transmeten a l’extremitat inferior o Menisc intern rep el 75% de les càrregues de l’extremitat inferior  Les càrregues restants, es troben a la part central de l’articulació, la qual no hi ha menisc Els podem dividir en tres parts: o 1/3 més extern zona vermella; és on hi arriba tota la vascularització del menisc o 2/3 interns no reben cap tipus de vascularització, es nodreixen a través del líquid sinovial  En general aquests menisc no estan innervat, però la única part innervada és el 1/3 extern del menisc i una petita part de les banyes anteriors i posteriors de cada un dels meniscs.
Els meniscs s’adhereixen a la tíbia per les banyes anteriors i posteriors juntament amb els lligaments.
- Lligaments dels meniscs només n’anomenarem dos, però en tenen més.
o Lligament intermeniscal  Uneix els dos meniscs per la seva part anterior  Origen: banya anterior del menisc intern  Inserció: banya anterior del menisc extern BIOMECÀNICA CLÍNICA Gis26 o - - Lligament meniscofemoral  En tenim 2  Uneixen la banya posterior del menisc extern amb la zona intercondilar  La direcció que segueixen aquests lligaments és la mateixa que el lligament creuat posterior.
 Un dels lligaments va per anterior del lligament creuat posterior  L’altre lligament va per posterior del lligament creuat posterior  La seva funció és estabilitzar el menisc extern i guiar el seu moviment Moviments angulars associats amb els meniscs: o Flexió i extensió: els meniscs es mouen amb el moviment de la tíbia  Flexió: es mouen en direcció a posterior, ja que reben tensió dels músculs semimembranós i el popliti.
 Extensió: es mouen en direcció anterior, ja que reben tensió de les aletes meniscorotulianes (fibres de col·làgen de van des del menisc fins a la ròtula). Al fer una extensió la ròtula s’emporta les aletes meniscorotulianes, per tant els menisc tendeixen a anterioritzar-se o Rotació del genoll  Els meniscs es queden fixes amb el fèmur, i és la tíbia la que fa el moviment de rotació per sota dels meniscs.
 Quan fem una rotació amb la tíbia, els meniscs es queden a la seva posició fisiològica.
Aparell extensor del genoll o Fem extensió quan separem la part posterior de la cuixa amb la part posterior de la cama o El múscul principal de fer aquest moviment és el quàdriceps  Format per 4 músculs diferents  3 porcions són monoarticulars o Vast lateral de manera anatòmica té fibres tant longitudinals com obliqües, però aquestes fibres realitzen el moviment d’extensió de manera conjunta o Medial de manera anatòmica fibres longitudinals i obliqües. Ens pot indicar si hi ha una atròfia al quàdriceps, sobretot si la persona no pot fer l’extensió de genoll  Longitudinals: la seva funció principal és l’extensió de genoll  Obliqües: són les més properes a la ròtula, tenen una orientació horitzontal i la seva funció principal és estabilitzar la ròtula, per evitar que es subluxi cap a extern  S’anomenen fibres del vast medial oblic (VMO) o Intermig o crural  1 porció biarticular o Recte anteriorç BIOMECÀNICA CLÍNICA - - - - Gis26 Ròtula o Os sesamoïdal, on el tendó del quàdriceps s’hi insereix formant 3 capes  Capa superior inserció del tendó del recte anterior del quàdriceps  Capa mitja unió de les aponeurosis del vast intern i extern del quàdriceps  Capa inferior aponeurosi del vast intermig o La ròtula ajuda al quàdriceps a fer el moviment d’extensió augmentant el braç de palanca o Millora la distribució de les forces de compressió sobre el fèmur o Allunya el tendó del quàdriceps de l’eix de rotació de fèmur, per tant, permet que el quàdriceps pugui realitzar el moviment d’extensió amb menys força o Patelectomia (extreure la ròtula) el quàdriceps ha de realitzar un 30% més de força per a poder fer una extensió complerta.
De manera fisiològica a ròtula: o En una extensió (0º) la ròtula està proximalment a la tròclea femoral, i aquesta fa que la seva cara articular lateral de la ròtula contacti amb el còndil extern del fèmur, fent que la ròtula no es subluxi cap a extern juntament amb el vast medial oblic (VMO) i amb el retinacle femoropatelar medial.
Retinacle femoropatelar medial: o Format per 3 lligaments  Lligament patelofemoral uneix la part medial de la ròtula amb el tubercle adductor del còndil intern del fèmur  Lligament patelomeniscal va des de la part medial de la ròtula fins el menisc intern  Aquests dos lligaments generen e 75% de les forces per evitar que la ròtula es luxi o subluxi cap a extern  D’aquest 75% o 50%  lligament patelofemoral o 25%  lligament patelomeniscal  Lligament patelotibial va des de la cara interna i inferior de la ròtula fins a la cara anterior de la tíbia.
 Aquest lligament no influeix en el fet d’evitar que la ròtula es pugui subluxar o luxar cap a extern  Reforça el retinacle patel·lar medial Moviment de la ròtula: o 0 – 20º  la ròtula contacta amb la tròclea femoral per la seva part més distal, inferior o 20 – 45º  la ròtula entre en contacta amb la tròclea femoral i servirà de guia perquè la ròtula vagi en una direcció correcte.
o 45 – 60º la part medial de la superfície articular de la ròtula contacta totalment amb la tròclea femoral o 90 – fins la flexió màxima la part de la ròtula que contacte amb la superfície troclear és la part més proximal o Flexió màxima la ròtula fa que les parts més laterals contactin amb la tròclea femoral. El centre de la ròtula està lliure, i a més a més el tendó del quàdriceps contacta amb els còndils femorals.
BIOMECÀNICA CLÍNICA Gis26 - Exercicis que podem fer: o Quan fem un moviment d’extensió en els últims 20º s’ha vist que en CCO, les forces que rep la ròtula en direcció cap a extern son elevades i poden produir dolor i poden produir una subluxació d’aquesta, en persones propenses.
o Exercicis que realitzem pels últims 20º d’extensió en CCO, les forces que rep la ròtula en direcció lateral són força elevades, en canvi, si els exercicis els fem en CCT, les forces que rep la ròtula en direcció externa no són tant elevades pel fet que actuen les fibres del VMO i intenta tornar a centrar aquesta ròtula o Si no hi ha tantes forces de tracció lateral no hi haurà tant de dolor, sobretot en persones propenses a patir subluxacions.
o Hi haurà una major superfície de contacte entre tota la ròtula i la tròclea femoral o Si volem treballar els últims graus d’extensió sempre ho intentarem fer en CCT, ja que són exercicis més funcionals per les activitats de vida diària.
- Quan fem moviments de flexo – extensió la ròtula rep: o Forces de compressió donades pel quàdriceps, quan realitzem més flexió, més compressió rep la ròtula contra la tròclea femoral i més estable és l’articulació femoropatelar o Froces de subluxació venen donades per l’angle Q que presenta el pacient  Si mirem des d’un pla frontal, veiem que la ròtula te tendència per l’angle Q a rebre forces en direcció cap extern  L’angle Q es modifica durant la marxa a causa de les rotacions de la tíbia, i això fa que aquest augmenti o disminueixi, depenent de la persona.
o En extensió pura la tíbia té una rotació fisiològica externa, que a mesura que anem flexionant aquesta es va corregint i es dirigeix cap a intern, disminuint l’angle Q i per tant també disminueixen les forces de compressió.
o Quan tenim uns 30º de flexió de genoll, la TTA i el fèmur estan alineats completament o Quan tenim 90º de flexió de genoll, la tíbia fa una rotació interna - Aparell flexor del genoll o Part posterior de la cama s’apropa a la part posterior de la cuixa o Durant el moviment de flexió, els còndils femorals, realitzen al mateix temps un moviment de translació i rodament BIOMECÀNICA CLÍNICA Gis26 o - - Musculatura principal flexora isquiotibials  Bíceps femoral  Porció curta Origen part posterior del fèmur i s’insereix al cap del peroné  Porció llarga Origen a la tuberositat isquiàtica i s’insereix al cap del peronè  Semitendinós Origen a la tuberositat isquiàtica i s’insereix a la cara interna de la tíbia. Forma part de la pota d’ànec.
 Semimenbranós Origen a la tuberositat insquiàtica i s’insereix a la cara interna de la tíbia  Són músculs biarticulars o Sartori i recte intern també ens ajuden a realitzar el moviment de flexió de genoll. Aquests dos músculs juntament amb el semitendinós formen la pota d’ànec Biomecànica de la flexo – rotació de genoll o Només podem fer rotació quan tenim el genoll en flexió o En extensió no ho podem fer a causa de les pròpies superfícies articulars de la tíbia i fèmur i també de totes les estructures lligamentoses.
o Rotació interna (tíbia)  La punta del peu mira cap a intern.
 Podem fer uns 30º de rotació interna de la tíbia  Durant la marxa es un moviment automàtic que es realitza quan fem flexió de genoll  Musculatura implicada pota d’ànec, semimembranós i popliti (part interna de la cuixa) o Rotació externa (tíbia)  La punta del peu mira cap a extern  Podem fer uns 40º de rotació externa de la tíbia  Va associat al moviment de l’extensió de genoll. Al moment de fer el moviment d’extensió de genoll la tíbia de manera automàtica fa una rotació cap a extern  Musculatura implicada bíceps femoral i tensor de la fàscia lata (part posterior i externa de la cuixa) Patologies: o Triada:  Lesió del lligament creuat anterior, menisc intern i lligament lateral intern  El mecanisme de lesió és: amb el peu fixe a terra, una semiflexió de genoll, un val forçat de genoll i una rotació externa de la tíbia.
o Arrencament de la tuberositat anterior de la tíbia  Es pot produir per una sobrecàrrega del quàdriceps.
 En nens que encara estan en creixement, aquesta patologia s’anomena osgood-schlatter o Ruptura del tendó rotulià  La ròtula es dirigeix cap a superior i acompanya al quàdriceps o Artrosis BIOMECÀNICA CLÍNICA    - Gis26 Patologia més freqüent Podem tenir artrosi tant de les articulacions femorotibials, tant interna com externa, com de l’articulació femoropatelar El tractament es basa en una pròtesis de genoll Resum: o L’estabilització més important del genoll es deu als elements passius o Els lligaments creuats són estructures multiaxials en tres fascicles que s’entrecreuen durant la flexo – extensió ocasionant una tensió mitja permanent o Els lligaments creuats també s’entrecreuen amb els lligaments laterals. El lligament creuat anterior s’entrecreua amb el lligament lateral extern i el lligament creuat posterior s’entrecreua amb el lligament lateral intern o L’aparell extensor del genoll, de gran potencia, dóna lloc a una patologia mecànica amb molta freqüència.
...