Fracturas raquis (2017)

Apunte Español
Universidad Universidad Autónoma de Barcelona (UAB)
Grado Fisioterapia - 2º curso
Asignatura Patologia medicoquirurgica
Año del apunte 2017
Páginas 10
Fecha de subida 30/06/2017
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Patología Medicoquirurgica 2º Fisioterapia UAB Verónica Ruiz Roldán TEMA 29. FRACTURAS DEL RAQUIS TORACOLUMBAR DEFINICIÓN Se trata de lesiones de origen traumático que afectan a la integridad de las estructuras anatomías que conforman el raquis.
Pueden amenazar la estabilidad mecánica o neurológica de la columna.
Etiología: - - Alta energía: accidentes de tráfico, lesiones laborales, caídas de altura, accidentes deportivos: o Motociclismo, trial, ciclismo, bike, automovilismo o Escalada, montañismo, parapente o Menos frecuentes deportes de contacto: fútbol americano, baloncesto… Baja energía: traumatismo mínimo en raquis patológico (osteoporosis, tumores, etc).
GENERALIDADES - - Función distinta del raquis cervical: - Soporte de cargas - Estabilización de órganos toracoabdominales - Protección de elementos raquídeos.
Movilidad limitada por la caja torácica: columna torácica superior Elementos músculo ligamentosos estabilizadores más potentes a medida que descendemos de nivel.
Mecanismo de lesión más frecuente: Flexión (asociado o no a rotación, traslación o compresión axial).
Raro externo.
Región más frecuentemente afectada  T9-L1 Segmento toraco-lumbar: dos curvas en el plano sagital. Importante su mantenimiento.
Las fracturas osteoporoticas son muy frecuentes. La gran mayoría de dolores de raquis tienen cierto componente de acuñamiento/fx osteoporótica.
LAS TRES COLUMNAS DE DENIS - Columna anterior: o Ligamento común vertebral anterior o Hemicuerpo vertebral anterior o Mitad anterior disco intervertebral - Columna media: o Ligamento común vertebral posterior o Hemicuerpo vertebral posterior o Mitad posterior del disco intervertebral - Columna posterior: o Arco posterior, ligamento supraespinoso, interespinoso, amarillo, capsula y facetas.
El elemento clave de la estabilidad es la columna media.
Su modo de lesión de correlaciona con el tipo de fractura y con la lesión neurológica. La disrupción del ligamento longitudinal posterior y del anillo fibroso posterior puede crear inestabilidad en flexión.
Inestabilidad  ósea, ligamentosa o mixta.
Patología Medicoquirurgica 2º Fisioterapia UAB Verónica Ruiz Roldán Dependiendo de la afectación diferenciamos varios tipos de fracturas: - Tipo I: Fracturas que afectan a la columna anterior - Tipo II: Afectan a la columna anterior y media. Son fracturas “Burst” - Tipo III: Afectan a las de la columna media y la columna posterior. Son fracturas “Seat-belt” - Tipo IV: Afectan a las 3 columnas. Son fractura-luxación FISIOPATOLOGÍA Modo básico de fallo de las tres columnas en los principales tipos de lesión traumática.
% ANTERIOR MEDIA POSTERIOR I. COMPRESIÓN 47 Compresión No No / distracción II. ESTALLIDO. BURST 15 Compresión Compresión No III.
FLEXIÓN-DISTR 5 No / compresión Distracción Distracción “SEAT-BELT*” IV.
FRACTURA- 16 Compresión rotación / Distracción rotación / Distracción rotación / LUXACIÓN cizallamiento cizallamiento cizallamiento V. OTRAS FRACTURAS (FRACTURAS MENORES) 17%  Seat-belt (cinturón de seguridad tipo avión) el componente de compresión de la columna anterior es mínimo y se sitúa en la parte anterior del cuerpo vertebral. (Colapso del 10 al 15%).
I. FRACTURA POR FLEXION-COMPRESION (47%) Definición: - Fracaso de la columna anterior con indemnidad de la columna posterior y media.
- Puede existir aumento de tensión en la columna posterior (distracción).
- La columna media actúa de fulcro.
Mecanismo: Flexión Estabilidad: - Fracturas estables. No existe compromiso neurológico.
- Estables. Anillo vertebral indemne. Si el muro anterior = 50% de altura, conserva >90% de la capacidad de carga.
Hallazgos radiográficos: - Disminución de la altura anterior del cuerpo vertebral - Fractura del muro anterior - Muro posterior integro, sin fractura ni desplazamiento - Separación de apófisis espinosa en casos graves.
Patología Medicoquirurgica 2º Fisioterapia UAB Verónica Ruiz Roldán II. FRACTURA ESTALLIDO. TIPO II: BURST FRACTURE (15%) Definición: Colapso de las dos columnas, anterior y media, a nivel de uno o 2 platillos. Más frecuente L1.
Mecanismo: Fuerzas de compresión axial. Rotura del muro posterior con retropulsión de fragmentos dentro del canal.
Ocupaciones: - <20%: No lesión neurológica - 20-50%: Lesión frecuente en el cono, raro en la cauda equina.
- >75%: Daño neurológico: o Frankel B en el cono (T11-L1) o Frankel C en la cauda equina (L2-L5) La medula y el cono medular son muy sensibles al impacto recibido por la explosión del cuerpo vertebral.
El factor principal del daño neurológico es la magnitud del impacto neural, no el tamaño del fragmento.
La cauda equina es poco sensible al impacto, pero mucho a la compresión continuada.
Hallazgos radiológicos: - RX: o Disrupción del muro posterior o Aumento de la distancia interpedicular o Disminución de la altura global en el perfil - TAC: o Retropulsión de fragmentos en el canal o Fractura vertical de la lámina y/o articulares (a veces en tallo verde).
III. FRACTURA FLEXIÓN-DISTRACCIÓN “SEAT-BEALT”(5%) Definición: - Fracaso de las columnas media y posterior - La columna anterior actúa como fulcro y su integridad evita la luxación - Pueden afectar a uno o a dos niveles y lesionar predominantemente hueso o disco y ligamentos.
Mecanismo: Fuerzas de flexión-distracción axial.
Patología Medicoquirurgica 2º Fisioterapia UAB Verónica Ruiz Roldán IV. FRACTURA-LUXACIÓN (16%) Definición: - Fracaso de las tres columnas.
- Fracturas desplazadas. Más graves.
- Pueden pasar inadvertidas en radiología simple: o Lesiones óseas asociadas o Dolor desproporcionado o Signos clínicos locales o Daño neurológico - Gran frecuencia de lesiones neurológicas - Fracturas frecuentes de elementos del arco posterior. Fracturas costales.
Mecanismo: Mecanismo múltiple de compresión, distracción axial, rotación y cizallamiento.
V. OTRAS FRACTURAS (LESIONES MENORES) (17%) - Ninguna de ellas produce inestabilidad - Pueden ser testigo de lesiones de mayor gravedad Lesiones por hiperextensión Fracturas aisladas de elementos posteriores: - Transversas: Más frecuente (13% del total). Aislada es más frecuente en L4. Debido a: o Traumatismo directo sobre zona lumbar (+frec).
o Flexión lateral violenta o Fractura Malgaine - Espinosas: Traumatismo directo (2%) - Articulares: Traumatismo directo o caída de altura (0,7%).
Fractura de la pars interarticularis: Jóvenes deportistas. Curan después de inmovilización (1%).
Patología Medicoquirurgica 2º Fisioterapia UAB Verónica Ruiz Roldán ESTUDIO DEL PACIENTE Dos grandes grupos: - Paciente de edad avanzada y/o con fracturas tras traumatismos mínimos. En general tipos I o II.
- Pacientes con traumatismos de alta energía.
Fracturas con traumatismos mínimos: - La causa más frecuente es la osteoporosis: o Pacientes de edad avanzada o Más frecuente en mujeres o Con frecuente a fracturas vertebrales múltiples o Factores predisponentes.
- Ante la sospecha clínica o radiológica, se deben descartar otras causas, especialmente neoplasias.
o Gammagrafía o Analítica o RMN Exploración neurológica: - Exploración clínica completa: politraumatismos.
- Exploración neurológica: o Motora o Sensitiva o Reflejos (R.O.T, Babinsky, bulbocavernoso, clonus) o Genito-urinario - Definir el nivel de lesión neurológico más caudal cuyo grado de afectación motora sea por lo menos 3 en ambos hemicuerpos.
Exploración motora para grupos musculares Motor Strenght Testing: 0. No acción muscular 1. Contracción sin movimiento 2. Movimiento, sin gravedad 3. Movimiento contra gravedad 4. Movimiento contra resistencia 5. Fuerza muscular normal.
Exploración sensitiva: - Superficial: Táctil, térmica y dolorosa. Dermatotomas. Área perineal.
- Profunda: Cinética y vibratoria. Localización topográfica muy precisa.
Diapasón: o Espina iliaca anterisuperior: L1-L2 o Rótula. L3 o Cara interna tibia: L4 o Cara anterior trocánter mayor: L5 o Tuberosidad isquiática: S1.
Patología Medicoquirurgica 2º Fisioterapia UAB Verónica Ruiz Roldán Exploración neurológica. Reflejos: - Osteotendinosos: Desaparecen en fase de shock medular. Hiperreflexia tras la recuperación. Rotuliano L4 / Aquileo S1.
- Cutáneos: Cutáneo-abdominales - Patológicos: Lesión de primera motoneurona o vías aferentes: Babinsky, Clonus, Oppenhein (lesión haz corticoespinal).
- Bulbocavernoso: Reflejo absolutamente medular. Siempre existe, aunque presente lesión medular completa. Desaparece en fase de shok medular. Cuando reaparece, el grado lesional observado es definitivo (48hrs del traumatismo).
Función genito-urinaria: - Raíces S2-S4 - Tono esfínter anal - Incontinencia urinaria GRUPOS DE FRANKEL: Escala neurológica de pacientes con lesión medular. Hay que sabérsela. De más grave a normalidad.
- FRANKEL A: Sección medular completa. Por debajo de lesión no hay ningún grupo muscular ni sensitivo que funcione. Parálisis sensitivo-motora completa por debajo de la lesión.
- FRANKEL B: o Parálisis motora completa.
o Parálisis sensitiva incompleta (> o < afectación cordones post) - FRANKEL C: Lesión medular sin sistematización anatómica.
o Déficit motor incompleto. Actividad < 3 o Déficit sensitivo incompleto - FRANKEL D: o Déficit motor incompleto. Actividad > 3 o Déficit sensitivo incompleto - FRANKEL E: Normalidad neurológica LESIÓN MEDULAR COMPLETA - Perdida completa de la movilidad distal a la lesión - Perdida completa de la sensibilidad distal a la lesión - Reflejo bulbo-cavernoso presente.
LESIÓN MEDULAR INCOMPLETA - Algún tipo de función motor o sensitiva distal a la lesión.
- Preservación sacra (sacral sparing): sensibilidad perianal, tono rectal, flexión plantar primer dedo.
Permite afirmar que existe alguna conexión entre el córtex y las motoneuronas sacras bajas.
Estudio radiológico: Estudio completo para ver la afectación medular y de las partes blandas.
- - Radiología convencional: Al menos, dos proyecciones TAC: o De gran utilidad para valorar la afectación del canal o De elección en la evaluación de la afectación ósea.
RMN: o Visualización de estructuras neurológicas o Evaluación de partes blandas.
Patología Medicoquirurgica 2º Fisioterapia UAB Verónica Ruiz Roldán CONCEPTO DE ESTABILIDAD La estabilidad mecánica: Las únicas completamente estables son los acuñamientos. Completamente inestables todas las demás.
Estabilidad neurológica: Aquella que va progresando en cuanto a los déficits.
Fractura estable: Es aquella capaz de resistir solicitaciones mecánicas sin deformidad progresiva ni afectación neurológica (inestabilidad mecánica, neurológica o mixta).
Estabilidad y área anatómica: - T1-T9: Gran estabilidad por la caja torácica - T10-L1: Estabilidad muy vulnerable: o Zona de transición: Charnela toraco-lumbar o Aumento del espacio intervertebral o Cambio de orientación de las facetas.
- L2-L4: Estabilidad por el tamaño de los cuerpos - L5-S1: Inestabilidad: Zona de transición TIPOS DE INESTABILIDAD - Lesión estable: Fractura por compresión mínima o moderada con columna posterior y media intacta.
- - Tratamiento: deambulación precoz +/- corsé.
De primer grado o mecánica: Riesgo de cifosis. Fractura por compresión severa o seat-belt. La disrupción del complejo ligamentoso posterior curva la medula alrededor del gozne de la columna anterior. Tratamiento: Inmovilización externa en extensión. En algunos casos ORIF.
De segundo grado o neurológica: Riesgo de lesión neurológica. Fractura por estallido.
o o o o o - Columna media rota por compresión axial Déficit neurológico por el impacto o por la compresión del fragmento óseo.
La deambulación implica compresión axial (con o sin corsé) El aumento de la distancia interpedicular en bipedestación: signo omnioso Tratamiento: ORIF De tercer grado: Mecánica y neurológica. Fractura-luxación y burst severas. Tratamiento: Cirugía descompresiva y estabilización.
TRATAMIENTO EL inicial es intentar mantener el estado neurológico, es el factor más importante. Tener una buena estabilidad mecánica.
OBJETIVOS: - Lograr la estabilidad mecánica del raquis - Protección y/o mejora del estado neurológico - Máxima y rápida recuperación funcional TRATAMIENTO INICIAL: - Inmovilización / movilización en bloque - Estabilidad medica - Reducción de la deformidad - Analgesia Patología Medicoquirurgica 2º Fisioterapia UAB Verónica Ruiz Roldán INMOVILIZACIÓN: - Limita el daño futuro de la medula. Control del dolor - Reposo en cama en hiperlordosis, decúbito supino - Movilización en bloque ESTABILIZACIÓN MEDICA - Tratar otras lesiones - Evitar hipotensiones. Oxigenación correcta. Corticoterapia - Profilaxis tromboembolica REDUCCION Y ALINEACIÓN: - Reducción postural en cama con cuña en ápex de deformidad - Tracción bifemoral esquelética TRATAMIENTO DE LA LESION MEDULAR TRATAMIENTO CONSERVADOR INDICACIONES: - Lesiones estables sin potencial de deformidad progresiva ni compresión neurológica con la deambulación - Lesiones de una sola columna. Fractura acuñamientos (<50%) y fracturas aisladas de elementos posteriores.
- Lesiones de dos columnas sin déficid neurológico: Flexión distracción (IIIA. Chance) o fractura estallido estables (columna media sin conminución ni cifosis, ocupación <30% del canal).
MÉTODO: - Vector opuesto a la lesión inicial de mayor fuerza - Mecanismo de los tres puntos de apoyo.
TIPO DE INMOVILZACIÓN: - Reposo en cama con almohada en hiperextensión. Analgesia y profilaxis antrombotica.
- Corsé de yeso en hiperextensión. Apoyo esternopubiano. Abdomen libre.
- Ortesis inmovilizadora: Neofrac, Taylor, Jewett, lumbostato… NIVELES DE INMOVILIZACIÓN: - Lesiones de T1 a T7: occipitocervicotorácica (apoyo mentoniano) - Lesiones de T7 a L3: toracolumbosacra (apoyo esternal) - Lesiones lumbares bajas: Incluir un muslo durante las primeras semanas.
Patología Medicoquirurgica 2º Fisioterapia UAB Verónica Ruiz Roldán TIEMPO DE INMOVILIZACIÓN: Entre 12 y 16 semanas.
TRATAMIENTO QUIRURGICO: VERTEBROPLASTIA Rellenado del cuerpo vertebral por cemento.
Indicaciones: - Fracturas osteoporoticas - Dolor importante - Integridad del muro posterior: fractura por acuñamiento - Espacio para la entrada de cemento - Cifoplastia si necesidad de reducción - Integridad de vertebras adyacentes.
TRATAMIENTO QUIRURGICO: CIFOPLASTIA Objetivos: - Alivio del dolor - Estabilización de la fractura - Restauración de la altura vertebral - Reducción de la deformidad.
TRATAMIENTO QUIRURGICO ABIERTO Indicaciones: Lesiones con inestabilidad tanto mecánica como neurológica - Fractura compresión: o Cifosis inaceptable: depende de la edad del paciente. En general perdida de altura >50% o angulación >20% en pacientes jóvenes.
o Cifosis de la charnela toraco-lumbar >15%: En esta localización la cifosis es especialmente mal tolerada.
o Asociación de fracturas en varios niveles con cifosis global inaceptable.
- Fractura estallido: Estenosis de canal >30% - Fractura por flexión distracción: III B, C y D.
- Fractura-luxación: Inestabilidad máxima. Todas IQ.
ESTABILIZACIÓN DEL RAQUIS - Vía anterior: En caso que tengamos que realizar descompresión anterior, gran inestabildiad mecánica, imposibilidad de reducción o necesidad de injerto anterior. Placa anterior con homoinjerto intersomático. Más resistencia.
- Vía posterior: Siempre que no precise descompresión anterior. Ganchos torácicos, tornillos pediculares lumbares o injerto posterolateral.
- Doble vía: En caso de afectación tricolumnar.
TRATAMIENTO QUIRURGICO. DESCOMPRESIÓN Indicaciones: - Extrusión de un fragmento en el canal medular sin lesión neurológica: discutido (ligamentotaxis, remodelación). Solo sirotura del ligamento longitudinal posterior y ocupación >50%.
- Lesión neurológica incompleta estable: siempre (urgencia diferida). No está demostrada la utilidad de la descompresión inmediata.
Patología Medicoquirurgica 2º Fisioterapia UAB - Verónica Ruiz Roldán Lesión neurológica incompleta y progresiva. Emergencia quirúrgica.
Lesión neurológica completa: Si existe un compromiso significativo. Puede mejorar parcialmente con la IQ.
Siempre asociado a instrumentación. La laminectomía sola es ineficaz para descomprimir anteriormente y desestabiliza mucho el raquis.
REHABILITACIÓN Déficit neurológico residual: - Movilidad pasiva - Ferulización - Entrenamiento de la marcha - Ejercicios parte superior tronco - Ortesis CONCLUSIONES - Clasificación adecuada - Tratamiento correcto - Exploración neurológica minuciosa - Graves complicaciones agudas y crónicas.
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