11. GNRP (2016)

Apunte Catalán
Universidad Universidad de Lleida (UdL)
Grado Medicina - 3º curso
Asignatura Malalties cardio-nefrològiques
Año del apunte 2016
Páginas 9
Fecha de subida 14/03/2016
Descargas 20
Subido por

Vista previa del texto

UNYBOOK                                http://unybook.com/perfil/marepean   Usuari:    marepean   11.  Glomerulonefritis  ràpidament  progressiva  (GNRP)     Per   a   parlar   de   GNRP   es   necessita   un   criteri   clínic   i   un   criteri   histològic:   proliferació   extracapil·lar  amb  semillunes  i  una  insuficiència  renal  ràpidament  progressiva.       Però,   que   són   les   semillunes?   La   patogènia   de   les   semillunes   s’inicia   per   una   ruptura   de   la   MCG   que   comporta   la   formació   d’un   dipòsit   de   fibrina,   fibronectina   i   la   infiltració   de   macròfags.   La   monocapa   epitelial   de   Bowman   prolifera   de   fora   cap   a   dins   formant   una   característica  forma  de  semilluna  cel·lular.     Es   pot   arribar   a   curar   amb   un   correcte   tractament   però,   si   no   es   cura,   al   final   hi   ha   una   cicatrització   i   la   formació   d’una   semilluna   fibrosa   o   fibrocel·lular   que   significa   que   el   glomèrul  està  col·lapsat  i  perdut.             La   proliferació   extracapil·lar   i   la   conseqüent   formació   de   semillunes   és   la   resposta   no   específica  a  una  lesió  severa  de  la  MBG  i/o  càpsula  de  Bowman.  Aquesta  proliferació  de  les   UNYBOOK                                http://unybook.com/perfil/marepean   Usuari:    marepean   cèl·lules   epitelials   parietals   va   acompanyada   de   fibrina,   fibroblasts   i   cèl·lules   mononuclears  que  ocupen  l’espai  urinari  de  Bowman  i  col·lapsen  el  glomèrul.     Qualsevulla  glomerulonefritis  pot  complicar-­‐se.  Tenint  en  compte  que  la  severitat  és  major   si   les   semillunes   són   circumferencials   (no   segmentàries)   i   existeix   un   major   percentatge   de  glomèruls  afectats  >50%.                     *Imatges   de   microscòpia   òptica   a   grans   augments   de   la   proliferació   extracapil·lar   de   les   cèl·lules   epitelials   parietals   i   immunofluorescència  que  mostra  l’acumulació  de  fibrina.       La  classificació  de  les  GNRP  és  molt  important.  Tots  els  tipus  tenen  en  comú  la  proliferació   extracel·lular   però   estan   diferenciades   per   tècniques   d’immunofluorescències;   microscòpia  electrònica  i  anàlisis  serològiques.       GNRP  I   GNRP  II   GNRP  III  (pauciimmune)   Anticossos  anti  MBG+   Immunocomplexes   ANCA  +   IF:  lineal  a  MBG   IF:  granular  d’Ig  i  C  en  la  paret,   IF:  negativa  o  dèbilment  positiva   mesangi  i  membrana   ME:  sense  dipòsits   ME:  sense  dipòsits   ME:  dipòsits  subepitelials,  MBG,   AS:  anticòs  MBG  +   +  Hemorràgia  pulmonar   (malaltia  Goodpasture)   -­‐  No  hemorràgia  pulmonar:   GNRP  anti  MBG   mesangials,  subendotelials   AS:  ANCA  +   -­‐  GNA  post-­‐infecciosa:  estreptocòccica,   -­‐  Sde  Churg  Strauss:  granulomes   shunt,  absessos  endocarditis   necrotitzants  +  asma  +  eosinofília   -­‐  Malalties  sistèmiques:  LES.  PSH,   -­‐  Granulomatosis  de  Wegener:   crioglobulinèmia  mixta  essencial,   granulomes  necrotitzants  respiratoris   neoplàsia   -­‐  Vasculitis  necrotitzant  sistèmica  o   UNYBOOK                                http://unybook.com/perfil/marepean   -­‐  GN  primitives:  NIgA,  N.  membranosa,   GN  mesangicapil·lar,  nefropatia   Usuari:    marepean   poliarteritis  microscòpica   -­‐  GN  pauciimmnune  aïllada  o  vasculitis   cadenes  lleugeres,  amiloïdosi   limitada  al  ronyó  (no  malaltia  extrarenal)     11.1.  GNRP  I:  Malaltia  de  Goodpasture   És  una  malaltia  autoimmune  en  que  els  anticossos  estan  dirigits  contra  el  domini  NC1  de  la   cadena   3α   del   col·lagen   IV   (antigen   Goodpasture)   de   la   MBG   i   de   l’alvèol   pulmonar.   El   principal  factor  predisposant  a  la  malaltia  és  el  gen  HLA-­‐DR2.   Actualment,   entre   la   raça   caucàsica,   hi   ha   0.5-­‐0.9   casos/milló   a   l’any.   Un   percentatge   encara   més   reduït   en   la   raça   negra   o   indio-­‐asiàtica.   Els   estudis   indiquen   que   és   més   freqüent  en  homes,  de  qualsevulla  edat.     Els   factors   precipitants   de   la   malaltia   són   principalment   alteracions   que   cursen   amb   inflamació  o  traumatismes  renals  que  poden  alterar  la  membrana  basal  glomerular,  com:     -­‐ Vasculitis  de  petit  vas   -­‐ Nefropatia  membranosa   -­‐ Litotricia  per  litiasi  renal   -­‐ Obstrucció  urinària     A  mode  de  curiositat,  el  col·lagen  IV  es  forma  per  la  unió  de  diferents  dominis  (7S  i  NC1)   que   es   van   organitzant   formant   tetràmers   que   es   localitzen   en   la   membrana   alveolar   i   basal  glomerular.       La  clínica  del  Goog-­‐Pasture  és  la  característica  de  les  GNRP  més  hemorràgia  pulmonar,  la   qual   cursa   amb   dispnea,   hemoptisi,   anèmia   i   estretors   crepitants.   En   la   radiografia   de   tòrax  es  poden  arriba  a  apreciar  infiltrats  alveolars  bilaterals  i  fibrosi  pulmonar  en  la  fase   crònica  de  la  malaltia.  En  l’esput  del  pacient  hi  ha  la  presència  d’hemosideròfags  que  són   macròfags   amb   hemosiderina   en   el   seu   interior.   La   prova   més   sensible   d’hemorràgia   pulmonar  recent  és  una  DLCO  augmentada.     Però,   per   a   que   aparegui   la   clínica   pulmonar   són   necessaris   una   sèrie   de   factors   precipitants  perquè  l’antigen  Goodpasture  es  troba  ocult  a  l’endoteli,  aquests  són:     -­‐ Tabac:  fumar  cigarretes   -­‐ Vapors  o  irritants:  hidrocarburs   UNYBOOK                                http://unybook.com/perfil/marepean   -­‐ Infecció     -­‐ Usuari:    marepean   Sobrecàrrega  de  fluid                                         *Hemosideròfags    *Hemorràgia  alveolar  difusa  amb  silueta  cardíaca  no                augmentada   de  tamany.           *Semilluna  cel·lular  recent,  biòpsia  de  Goodpasture.     11.2.  GNRP  I:  anticossos  anti  MBG   Aquesta   malaltia   representa   el   25-­‐30%   dels   casos   de   GNRP   I   en   que   no   hi   ha   hemorràgia   pulmonar.   Destaca   per   una   hematúria   macroscòpica   associada   a   una   oligúria   progressiva,   un   augment   de   la   cretaninina   (setmanes-­‐mesos),   una   hematúria   glomerular   i   proteïnúria   no   nefròtica.       La   patogènia   de   la   lesió   s’explica   per   anticossos   IgG1   antiNC1   de   la   cadena   3α   col·lagen   IV.   La   unió   a   l’antigen   comporta   l’activació   del   complement   i,   per   tant:   dany   MBG   i   formació   de   semillunes  i  un  accés  directe  per  la  fenestració  de  l’endoteli  glomerular  renal.       El  diagnòstic  es  realitza  amb  una  biòpsia  renal  i  els  nivell  d’anticòs  antiMBG  circulants:     -­‐ Microscòpia   òptica:   glomerulonefritis   proliferativa   difusa   amb   necrosi   glomerular   i   semillunes  en  igual  estadi  i  cel·lularitat.     -­‐ Immunofluorescència:  dipòsit  inicial  d’IgG(+C3)  en  la  MBG   -­‐ Microscòpia  electrònica:  no  s’observen  dipòsits.   UNYBOOK                                http://unybook.com/perfil/marepean   -­‐ Usuari:    marepean   Anticossos  antiMBG  circulants  en  sèrum  (ELISA  o  RIA):  el  títol  inicial  es  correlaciona   amb  la  severitat  de  la  nefritis,    serveix  com  a  guia  de  resposta  al  tractament  i  recidiva.       El   tractament   ha   de   ser   agressiu   combinant   la   immunosupressió   i   la   plasmafèresi.   Suposa,   corticoides  i  ciclofosfamida  durant  3  mesos  i  plasmafèresi  diària  reposant  amb  albúmina  fins  a  la   desaparició  dels  anticossos  antiMBG  que  es  troben  circulant.     Les  indicacions  per  aquest  tractament  agressiu  són:     -­‐ Hemorràgia  pulmonar   -­‐ No  oligúria  i  creatinina  <6   -­‐ Si  creatinina  >6:     -­‐ o Semillunes  cel·lulars,  no  fibroses  i  no  circumferencials   o ANCA  positius:  bona  resposta   No  hi  ha  contraindicacions  per  a  la  immunosupressió   *Els  factors  que  fan  més  possible  la  recuperació  renal  són  el  segon  i  tercer.     Si  el  tractament  agressiu  no  resulta  la  següent  opció  ja  que  és  el  suport  renal  per  diàlisi.       Les   principals   causes   de   mort   en   els   primers   dies   és   l’hemorràgia   pulmonar   la   qual   respon   ràpidament  a  la  immunosupressió  i  plasmafèresi  i  després  dels  primers  dies  són  les  infeccions.       Per   a   procedir   amb   un   trasplantament   renal   s’exigeix   que   els   anticossos   anti-­‐MBG   siguin   negatius  per  ≥6mesos  per  a  evitar  la  recidiva  a  l’empelt  de  la  malaltia  de  Goodpasture.       11.3.  GNRP  III:  Vasculitis  ANCA+   Les  vasculitis  són  un  conjunt  de  malalties  caracteritzades  per  la  inflamació  i  necrosi  segmentària   dels  vasos  sanguinis,  sobre  tot  de  les  artèries.       Es  divideixen,  segons  la  classificació  de  Chapel  Hill,  en:     -­‐   Grans  vasos:     o Arteritis  de  cèl·lules  gegants  (temporal)   o Malaltia  de  Takayasu   UNYBOOK                                http://unybook.com/perfil/marepean   -­‐ -­‐ Usuari:    marepean   Vasos  mitjans:     o Poliarteritis  nodosa  clàssica  (PAN)   o Malaltia  de  Kawasaki   Vasos  petits:     ANCAs  +     o § Síndrome  de  Churg-­‐Strauss   § Granulomatosi  de  Wegener   § Poliangitis  microscòpica  (PAM)   ANCAs  –     o § Vasculitis  leucocitoclàstica  cutània   § Púrpura  de  Schönlein  Henoch  (PSH)   § Crioglobulinèmia  mixta  essencial       Les   vasculitis   de   petit   vas   ANCA+   són   les   GNRPIII.   Són   una   mica   més   freqüents   en   homes   ,   >40-­‐50anys   i   amb   un   pic   característic   a   l’hivern.   La   clínica   associada   és   inespecífica:   mal   estat   general,  astènia,  febrícula,  pèrdua  de  massa,  artràlgies,  miàlgies  amb  o  sense  HTA.    Al   laboratori   s’observa:   un   augment   de   la   VSG   i   PCR,   leucocitosi,   trombocitosi,   anèmia   N-­‐N   i   ANCA+.       Els   ANCAs   són   Anticossos   dirigits   contra   els   Antígens   Citoplasmàtics   dels   Neutròfils.   Es   determinen  per:     -­‐ Immunofluorescència   indirecta:   tècnica   sensible   (screening)   amb   dos   patrons   característics:     -­‐ o Patró  c-­‐ANCA:  tinció  difusa  del  citoplasma.     o Patró  p-­‐ANCA:  tinció  difusa  perinuclear.     ELISA  (immunoassaig):  tècnica  específica  que  difereix  entre:     o PR3-­‐ANCA:  proteïnasa  3.     o MPO-­‐ANCA:  mieloperoxidasa.     Normalment  el  c-­‐ANCA  correspon  a  PR3  i  el  p-­‐ANCA  a  MPO.         UNYBOOK                                http://unybook.com/perfil/marepean     Usuari:    marepean                               *Citoplasmàtic  (c-­‐ANCA)                                          *Perinuclear  (p-­‐ANCA)           En   els   malalts   amb   sospita   de   vasculitis   cal   determinar   els   ANCA.   En   cas   de   confirmació   són   una   eina  útil  per  fer  el  seguiment  de  la  malaltia  i  la  resposta  al  tractament.     Però,  és  necessari  tenir  ANCA+  per  a  diagnosticar  GNRP  III?  De  fet,  no  puix  que  un  percentatge   de   malalts   del   20-­‐30%   poden   tenir   una   granulomatosi   de   Wegener   o   una   Poliarteritis   microscòpica  amb  ANCA-­‐.     Habitualment  els  nivells  d’ANCA  es  relacionen  amb  l’activitat  i  un  increment  després  d’una  bona   resposta   al   tractament   prediu   una   recidiva.   En   el   10-­‐30%   dels   casos   no   hi   ha   però   aquesta   relació.     A  més  a  més,  els  ANCA  no  són  patognomònics  de  vasculitis  renals  sinó  que  poden  ser  positius  en   tots   dos   patrons   en   altres   tipus   de   malalties   la   majoria   de   tipus   inflamatori   com   malalties   reumàtiques  o  inflamatòries  digestives.       A  nivell  histològic  es  tradueix  com  una  glomèrul-­‐nefritis  necrotitzant  segmentària  i  focal  amb  o   sense  semillunes.     -­‐ Microscòpia   òptica:   glomerulonefritis   necrotitzant,   s’observen   lesions   segmentàries   necrotitzants  i  semillunes.     -­‐   Immunofluorescència:  negativa  o  dèbilment  positiva  (GN  pauci-­‐immune).     UNYBOOK                                http://unybook.com/perfil/marepean   Usuari:    marepean         La   poliangeïtis   microscòpica   (PAM)   és   la   més   freqüent   en   el   nostre   medi.   S’associa   a   una   clínica  renal  i  també  manifestacions  extra-­‐renals  que  poden  aparèixer  o  no:     -­‐ Micro-­‐hematúria   -­‐ Proteïnúria:  generalment  lleu   -­‐ Insuficiència  renal:  ràpidament  progressiva   -­‐ Hemorràgia  pulmonar,  complicació  greu  i  freqüent.     -­‐ Púrpura  cutània:  freqüent.     -­‐ Mononeuritis   -­‐ Vasculitis  intestinal   A  nivell  de  laboratori,  el  més  freqüent  és  trobar  ANCA+  MPO  (p-­‐ANCA).         La  granulomatosi   de   Wegener   o   granulomatosi   amb   poliangeïtis   (GPA),   des  d’un  punt  de   vista  anatomo-­‐patòleg,  destaca  perquè  es  troben  granulomes,  un  fet  estrany  en  el  ronyó.  A  més,   s’associa  a:     -­‐ Afectació  de  les  vies  respiratòries:  rinorrea,  moc  nasal  purulent  i/o  hemorràgic,  úlceres   orals  i/o  nasals,  altres...     -­‐ Pulmó:  infiltrats  nodulars  cavitats  múltiples  bilaterals.     -­‐ Ronyó:  microhematúria,  proteïnúria  no  nefròtica,  insuficiència  renal   -­‐ Pell:  púrpura  palpable  i  altres.     En  el  diagnòstic  són  útils:     -­‐ Dades   clíniques   com:   inflamació   nasal   o   oral,   definida   com   úlceres   orals   o   moc   nasal   purulent  i/o  hemàtic   UNYBOOK                                http://unybook.com/perfil/marepean   -­‐ Usuari:    marepean   Dades   de   laboratori   com:   ANCA+-­‐PR3   per   ELISA   i   un   sediment   urinari   actiu   (microhematúria  o  cilindres  hemàtics).     -­‐ Estudis  d’imatge:  Rx  o  TAC  de  tòrax  anòmala  amb  nòdils,  infiltrats  fixes  o  cavitats.     -­‐ Histologia:   inflamació   granulomatosa   de   l’àrea   amb   clínica   (àrea   extravascular   o   perivascular  i/o  vasculitis  necrotitzant  amb  o  sense  granulomes).       La  granulomatosi  de  Churg-­‐Strauss  o  al·lèrgica  destaca  en  anatomia  patològica  per  infiltrats   d’eosinòfils  i  granulomes,  a  més  que  pot  haver-­‐hi  eosinofília.  S’associa  a  la  següent  clínica:     -­‐ Pulmó:  asma  i  infiltrats  pulmonars  no  cavitats   -­‐ Pell:  púrpura  i  nòduls   -­‐ Ronyó:  afectació  menys  freqüent  i  igual  a  PAM.       El   pronòstic   és   dolent,   especialment   en   situacions   amb   afectació   pulmonar   i   està   condicionat   pel  diagnòstic,  el  tractament  precoç  i  la  freqüència  de  les  recidives.       El   tractament   d’inducció   són   corticoides   i   ciclofosfamida/rituximab.   En   formes   greus   plasmafèresi.   El   tractament   de   suport   és   la   diàlisi   si   és   requerida   i   el   tractament   de   les   complicacions.  I  el  tractament  de  manteniment  és  l’azatioprina.         ...