11. Enfermedad coronaria (I) (2016)

Apunte Español
Universidad Universidad de Lleida (UdL)
Grado Medicina - 3º curso
Asignatura Cardiología y Nefrología
Año del apunte 2016
Páginas 6
Fecha de subida 04/05/2016
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Tabla de contenidos:

Funciones del endotelio
NO
Evaluación de la disfunción endotelial
Disfunción endotelial y FRCV
Placa de ateroma
Presentaciones de la placa de ateroma
Visualización del fenómeno intravascular
Estabilización de la placa
Consecuencias de isquemia coronaria
Hibernación miocárdica
Detección de la hibernación miocárdica
Relevancia y tratamiento
Miocardio aturdido (aturdimiento miocárdico)
Disfunción ventricular (con clínica o silenciosa)
Disfunción valvular
Arritmias
Formas de presentación de las manifestaciones isquémicas
Defunciones según la causa de muerte en España
Enfermedad coronaria y FRCV

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  Tema 11: Enfermedad coronaria (I) (Dr. Piqué)  Por:  vilo  ( Vincenzo Palavicino Issi )  @Vilo512  Tabla de contenidos:    ● Funciones del endotelio  ○ NO  ○ Evaluación de la disfunción endotelial  ● Disfunción endotelial y FRCV  ● Placa de ateroma  ○ Presentaciones de la placa de ateroma  ○ Visualización del fenómeno intravascular  ○ Estabilización de la placa  ● Consecuencias de isquemia coronaria  ○ Hibernación miocárdica  ■ Detección de la hibernación miocárdica  ■ Relevancia y tratamiento  ○ Miocardio aturdido (aturdimiento miocárdico)  ○ Disfunción ventricular (con clínica o silenciosa)  ○ Disfunción valvular  ○ Arritmias  ● Formas de presentación de las manifestaciones isquémicas  ○ Defunciones según la causa de muerte en España  ● Enfermedad coronaria y FRCV    La enfermedad coronaria tiene una mortalidad en descenso, pero la incidencia  no disminuye .     El  endotelio  vascular  fue  considerado  una  simple  barrera  que  separaba  el  lecho  vascular  del  extravascular.    Nos sirve sobretodo para  ajustar el tono vascular  y  mantener la sangre   líquida .    1. Funciones del endotelio    ● ● ● ● Inhibición de la adhesión de los leucocitos  Inhibe la adhesión plaquetaria  Inhibe la migración y proliferación de células musculares lisas  Producción de sustancias  ○ Vasodilatadoras  ■ NO  ■ Prostaciclina  ○ Vasoconstrictora  ■ Endotelina I  ■ Angiotensina II          1    Tema 11: Enfermedad coronaria (I) (Dr. Piqué)  Por:  vilo  ( Vincenzo Palavicino Issi )  @Vilo512  1.1. NO    Se  conoció  como  el  Factor  Relajante  del  Endotelio.  Sin  embargo,  tras  descubrir  que  era  un  gas  y  éste  era  NO ,  se  observó  que  un  gas  estaba  implicado  en  actuaciones  biológicas  por  primera vez .    Se sintetiza por  dos vías :    ● A partir de  arginina  (mediante sintasa) que genera  citrulina + NO .  ● A partir de la expresión anómala de la  sintasa inducible  (iNOS)    1.2. Evaluación de la disfunción endotelial    A  nivel  de  laboratorio  se  observa  que  si  inyectamos  acetilcolina  en  una  arteria,  la  vasodilataremos .  Cuando  administramos  ACh  en  un  vaso  estenótico  observamos  una  vasoconstricción marcada .    Si  lo  observamos  con  arteriografía ,  en  las  arterias  coronarias,  podemos  observar disfunción  endotelial sobretodo en  corazón trasplantado .     2. Disfunción endotelial y FRCV    En  la  aterosclerosis,  la  hipercolesterolemia,  el  tabaquismo y el HTA se expresa la  disfunción  endotelial  ( L­NMMA ++++ ).    En  la  diabetes  y  el  rechazo  post  transplante  se produce un déficit de liberación de NO que en  parte puede explicar las manifestaciones vasculares de la enfermedad ( L­NMMA ++ ).    El L­NMMA es una molécula capaz de inhibir la producción de óxido nítrico.    En  aterosclerosis  hay  un  componente  funcional  (disfunción  endotelial)  antes  que  un  componente orgánico. Sus consecuencias serán:    ● Tendencia a la vasconstricción vascular  ● Aumento de la agregabilidad plaquetar  ● Aumento de la adhesividad leucocitaria    3. Placa de ateroma    La  placa  de  ateroma  es  la  lesión vascular que caracteriza la enfermedad aterosclerótica. En  las placas recientes hay  macrófagos llenos de grasa .    Es  importante  considerar  la  aterosclerosis  como  una  enfermedad  sistémica  que  muchas  veces  se  presenta  en  un  órgano  concreto  pero  siempre  es  la  manifestación  de  un  proceso  más generalizado.   2    Tema 11: Enfermedad coronaria (I) (Dr. Piqué)  Por:  vilo  ( Vincenzo Palavicino Issi )  @Vilo512    Las  placas  de  ateroma  nos  producen,  en  concreto,  una  reducción  arterial .  Esto  condiciona  el  flujo  sanguíneo  en  la  zona  que  se  irriga  por  la  arteria  afectada.  Para  que  esto  ocurra,  deberán pasar varios años.     Las  manifestaciones  de  este  flujo  pueden  ser  muy  estables  (se  va  estrechando  la  luz  hasta  que  se obstruye del todo) o bien repentinas , que son las que nos matan. Predecir qué tipo de  manifestación nos dará una placa en un individuo es  imposible .    3.1. Presentaciones de la placa de ateroma    ● ● ● ● Placa estable  ○ Reduce la luz.  ○ El  núcleo  lipídico  está  separado  de la luz vascular por una cápsula fibrosa muy  bien  desarrollada,  gruesa  y  que  nos  aisla  muy  bien  el  contenido  lipídico  de  la  luz. Esto puede ir creciendo, pero solo dará clínica de  obstrucción .  Placa vulnerable  ○ Reduce la luz.  ○ Igual  que  la  anterior,  pero  la  cápsula  fibrosa  está   muy  fina ,  de  manera  que  podría romperse .  Placa complicada  ○ Una placa complicada que se tiene rota la cápsula fibrosa  Hemorragia intraplaca  ○ El  contenido  lipídico  vertido  a  la  luz  por  una  placa  complicada  genera  un  trombo.    3.2. Visualización del fenómeno intravascular    ´Tenemos dos métodos:    ● Ecocardiografía intracoronaria  ● Angiografía  ● TAC multidetector coronario (DMD)    3.3. Estabilización de la placa    Buscamos  reducir  (hacer involucionar la placa).     Somos capaces, aunque no de reducir, de  ralentizar  las placas.     4. Consecuencias de isquemia coronaria    Hasta hace pocos años se creía que la isquemia coronaria se asociaba necesariamente a:    ● Angor (dolor transitorio)  3    Tema 11: Enfermedad coronaria (I) (Dr. Piqué)  Por:  vilo  ( Vincenzo Palavicino Issi )  @Vilo512  ● IAM (Necrosis reversible)  No  siempre  son  clínicamente  evidentes  las  consecuencias  de  la  isquemia.  Además,  se  ha  observado  que  no  se  limitan  únicamente  a  uno  de  estos  dos  acontecimientos,  sino  que  también incluirán los que comentaremos más adelante.    4.1. Hibernación miocárdica    Se  define  como  un  estado de disfunción ventricular debida a isquemia crónica no dolorsa  en  reposo  que  responde  total  o  parcialmente  a  la  mejoría  de  la  relación  entre  la  oferta  y  la  demanda de oxígeno.    4.1.1. Detección de la hibernación miocárdica    Se observa:    ● Disfunción ventricular (regional o global)  ● Flujo coronario reducido (en esfuerzo)  ● Miocardio  vivo  (viable).     4.1.2. Relevancia y tratamiento    ● Importancia  ○ Puede comportar cambios de manejo  ○ La no detección: puede hacer  irreversible  una disfunción ventricular reversible  ● Tratamiento  ○ Cirugía: injerto aorto­coronario  ○ Angioplastia coronaria    4.2. Miocardio aturdido (aturdimiento miocárdico)    En  el  entorno  del  área  irreversiblemente  necrótica  (tras  un  IAM,  p.  ej)  está  el  área  de  miocardio  aturdido  (que no funcionará bien) pero aún está  vivo .     En  el  accidente  cerebrovascular  le  llamaríamos  la  zona  de  penumbra ,  que  es  el  tejido  no  irrigado pero aún viable.     Cuando  reperfundimos  la  zona  de  miocardio  aturdido,  recuperará  su  función  de  manera  gradual .     4.3. Disfunción ventricular (con clínica o silenciosa)    La isquemia  afecta  a la función sistólica.    Dependiendo  de  la  cantidad  de  músculo  afectada  podemos  tener  varios  grados  de  afectación :    4    Tema 11: Enfermedad coronaria (I) (Dr. Piqué)  Por:  vilo  ( Vincenzo Palavicino Issi )  @Vilo512  ● ● ● Hipoquinesia  Aquinesia   Disquinesia  (no  solo  no  se  mueve,  sino  que  se  contrae  en  una  dirección  equivocada  por las tensiones mal distribuidas por culpa de las áreas isquémicas)    4.4. Disfunción valvular    Si  los  músculos  papilares  son  los  afectados  por  la  isquemia,  habrá  un  problema  en  la  válvula . Esto precipita cuadros de IC.    4.5. Arritmias    La  isquemia  puede  producir  arritmias  o  trastornos  de  conducción .  Las  arritmias  pueden  ser por:    ● Aumento del automatismo  ● Lesión del tejido de conducción  ● Por reentrada    5. Formas de presentación de las manifestaciones isquémicas    ● ● ● ● ● ● ● ● Angina estable  SCA  Miocardio hibernante  Miocardio aturdido  IC  Insuficiencia mitral  Arritmias ventriculares  Muerte súbita    Debemos  recordar  que  nos  viene  acompañando  siempre  la  disfunción  endotelial  según  avanzamos en las manifestaciones isquémicas    5.1. Defunciones según la causa de muerte en España    Es  una  patología  muy  muy  prevalente .  Es  la  primera  enfermedad  que mata en España (un  30,1%).    6. Enfermedad coronaria y FRCV    ● Incidencia ligada los FRCV  ○ Tabaco  ○ HTA  ○ Diabetes  ○ Hipercolesterolemia  5    Tema 11: Enfermedad coronaria (I) (Dr. Piqué)  Por:  vilo  ( Vincenzo Palavicino Issi )  @Vilo512  ● Reducción de la incidencia estimada eliminando factores de riesgo  ○ 74% en hombres  ○ 55% en mujeres  6  ...