Fracturas (2017)

Apunte Español
Universidad Universidad Autónoma de Barcelona (UAB)
Grado Fisioterapia - 2º curso
Asignatura Patologia medicoquirurgica
Año del apunte 2017
Páginas 6
Fecha de subida 30/06/2017
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Patología Medicoquirúrgica, 2º Fisioterapia UAB Verónica Ruiz Roldán TEMA 3: FRACTURAS. GENERALIDADES DEFINICIÓN Fractura  Pérdida de la continuidad del hueso, generalmente secundaria a un traumatismo, fuerzas o tracciones que superan la elasticidad del hueso. Las fracturas son soluciones de continuidad que se originan en los huesos, a consecuencia de golpes, fuerzas o tracciones, cuyas intensidades superan la elasticidad del hueso.
Las fracturas suelen estar asociadas a la lesión de las partes blandas. Dado que los huesos están rodeados de partes blandas, las fuerzas físicas que producen la fractura, así como las que resultan del desplazamiento brusco de los fragmentos óseos, producen siempre un determinado grado de lesión en las partes blandas.
CLASIFICACIÓN Según la etiología Según la causa de esta fractura hablamos de: - Fractura habitual: Por un traumatismo directo. En una persona sana, siempre son provocadas por algún tipo de traumatismo.
- Por insuficiencia o patologías: Traumatismo de poca intensidad en hueso alterado. Se presentan en personas con alguna enfermedad de base sin que se produzca un traumatismo evidente. Por ejemplo: un tumor.
- Por fatiga o estrés: Producida por fuerzas que actúan repetidamente sobre el hueso. Por ejemplo; fractura 2º, 3º metatarsiano - fractura del recluta.
Según el mecanismo de producción: - Traumatismo directo: Aplicación de una fuerza directa que excede la resistencia del hueso (ej: arma de fuego, proyectil, contusión…). Se produce en el mismo punto de aplicación del agente vulnerante.
- Traumatismo indirecto: Fuerza de torsión o angulación que actúa sobre un hueso y da como resultado la fractura a cierta distancia del punto de aplicación de la fuerza causal (ej: tibia esquiador, fractura de arrancamiento).
Según el patrón de interrupción del hueso  Incompletas: - Fisuras: Trazo de fractura sin desplazamiento. Son fracturas estables. Con la inmovilización curan solas.
- Fractura en tallo verde: Se producen en niños. Solución de continuidad en superficie de tensión, intacta la de compresión.
- Fractura “en rodete”: Se producen en niños. Compresión vertical en la región metafisodiafisaria – engrosamiento anular.
En tallo verde En rodete Fisura Fractura Patología Medicoquirúrgica, 2º Fisioterapia UAB Verónica Ruiz Roldán Según el patrón de interrupción  Completas: - Afecta a la totalidad del espesor del hueso (2 o más fragmentos): o Solapamiento o Diastasi o Traslación lateral o Angulación - Según el trazo de los fragmentos: o Oblicua o Transversa o Espiroidal o Conminuta o Bifocal o trifocal: varios puntos de fractura Según la localización: - Diafisaria - Metafisaria - Epifisaria - Intra-articula Según la relación con el medio exterior: - Cerrada: No se pierde la continuidad de la piel. No hay continuidad entre la piel y el exterior.
- Abierta: Solución de continuidad de la piel por encima de la fractura.
Comunica con el exterior.
DIAGNOSTICO HISTORIA CLÍNICA: - Mecanismo de acción: Antecedente de caída, golpe, traumatismo, accidente… Saber el mecanismo que ha provocado la fractura.
- Los síntomas más frecuentes son: Dolor, tumefacción, impotencia funcional de la zona afectada.
- Fracturas patológicas/estrés NO traumatismo - Enfermedades óseas, antecedentes personales (quirúrgicos, neoplásicos) EXPLORACIÓN FÍSICA: Con solo mirar (inspección) se apreciará la evidencia de dolor en la expresión facial del paciente y asimismo la manera cómo se protege la zona lesionada.
La inspección local puede poner de manifiesto: - Tumefacción zona - Deformidad o movimiento anormal - Equimosis. Pigmentación de la piel por extravasación cutánea de la sangre al cabo de unas horas.
- Dolor a la palpación - Exploración del estado neurológico y vascular periférico, palpando pulsos arteriales, sensibilidad y movilidad.
- Lesiones asociadas – visión general en busca de otras lesiones a distancia.
Patología Medicoquirúrgica, 2º Fisioterapia UAB Verónica Ruiz Roldán EXPLORACIÓN RADIOLÓGICA Casi siempre, la presencia de una fractura se puede sospechar y a menudo establecer por la simple exploración física, pero el estudio radiográfico es necesario para determinar la naturaleza exacta y la extensión de la fractura.
- Radiografía imprescindible para ver la fractura y las características de esta. Es la técnica de diagnóstico básica. Siempre hay que hacer 2 proyecciones a 90o AP y lateral. En ciertas fracturas, especialmente si afectan a las articulaciones, se requieren proyecciones oblicuas. La radiografía ha de incluir las articulaciones adyacentes al foco de fractura.
- TC: Ayuda a ver la extensión de la lesión en fracturas como la pelvis, el calcáneo, la columna.
RECONSTRUCCIÓN EN 3D - RNM: Lesión de partes blandas asociadas. Veremos las lesiones que se han podido producir en las partes blandas, pero no nos dará mucha información sobre la fractura.
- GGO: M1 óseas, fracturas por estrés.
PRINCIPIOS GENERALES DE TRATAMIENTO En general, los objetivos específicos de tratamiento de una fractura son: - Calmar el dolor: Darle calmantes al paciente. Dado que el hueso es relativamente insensible, el dolor producido por una fractura se origina en la lesión asociada a las partes blandas, incluyendo periostio.
El dolor se puede aliviar mediante la inmovilización inmediata de la fractura, pero en la mayoría de casos es conveniente la administración de analgésicos.
- Reducción de la fractura: Algunas fracturas no están desplazadas o su desplazamiento es tan pequeño que no está indicada. Por el contrario, si la fractura está desplazada, es necesaria la reducción.
- Estabilizar la fractura  Mantenimiento de la reducción. Una vez ha sido reducida, la fractura deberá ser mantenida hasta que se consolide.
o Conservador o Quirúrgico - Rehabilitación funcional una vez se ha curado la fractura. Además, durante el período de inmovilización debe prevenirse la atrofia por desuso de los músculos regionales mediante ejercicios isométricos. El mantenimiento de una buena potencia y tono musculares mejora la circulación local y facilita el posterior restablecimiento de la normalidad de la movilidad articular y función óptima de la extremidad fracturada y del enfermo como persona.
FRACTURAS ABIERTAS Las fracturas abiertas o expuestas son aquellas en las cuales existe una solución de continuidad cutánea que comunica con el foco de fractura.
En general, las fracturas abiertas se asocian siempre a traumatismos o accidentes de alta energía.
Clasificación de Gustilo i Anderson, es la más empleada en la actualidad  Clasifica las fracturas abiertas en 3 tipos: en relación con la extensión de la herida, la gravedad de la lesión de las partes blandas y el grado de contaminación.
CLASIFICACIÓN DE GUSTILO I ANDERSON - Tipo 1: Fractura con herida cutánea limpia de menos de 1 cm de longitud. Aperturas muy pequeñas.
Tienen muy poca posibilidad de infección. Se pone antibiótico, pero se trata como una cerrada.
- Tipo 2: Fractura con laceración mayor de 1 cm de longitud que carece de daño severo a los tejidos blandos. No hay perdida de tejido blando, colgajos ni avulsiones.
Patología Medicoquirúrgica, 2º Fisioterapia UAB - Verónica Ruiz Roldán Tipo 3: Fractura con perdida extensa de tejido blando. Fractura abierta con laceración, daño o perdida amplia de tejidos blandos. Tienen un alto riesgo de infección.
A. Cobertura adecuada de la fractura por tejido blando (periostio) a pesar de laceraciones cutáneas o colgajo. Traumatismo de alta energía independientemente del tamaño de la herida.
B. Lesiones más extensas. Contaminación de los tejidos blandos. El desprendimiento del periostio y los tejidos blandos es persistente. Tienen cobertura periostica pero no pueden llegar a cerrarse las partes blandas.
C. Cualquier fractura abierta con una lesión arterial que requiera reparación, independientemente del grado de alteración del tejido blando.
Tratamiento de las fracturas abiertas  Urgencia quirúrgica En cuanto al tratamiento, las fracturas abiertas constituyen siempre una urgencia quirúrgica y precisan, por lo tanto, la instauración inmediata de una sistemática diagnóstica y terapéutica. Si la herida no es tratada durante las primeras 8 horas, no debe considerarse como contaminada sino como una herida infectada.
1. Limpieza y desbridamiento de la herida: - Aspecto más importante y eficaz en la prevención de la infección.
- Irrigación de suero fisiológico - Retirada de cuerpo extraños. Los objetivos del desbridamiento son la detección y extracción de todos los cuerpos extraños existentes en la herida.
- Resección (exéresis) de tejidos desvitalizados o no viables, tales como la piel, grasa subcutánea, fascia, musculatura y fragmentos sueltos de hueso.
- Cultivo de la lesión en el momento de la operación. Puede ser importante a la hora de administrar cobertura antibiótica si hay infección.
- Cierre secundario >>> primario. En cuanto al cierre primario o inmediato y el cierre diferido o secundario de la herida, se piensa que la mejor opción es la segunda, es decir, dejar abiertas las heridas y, al cabo de 3-6 días, proceder al cierre. Con esto se evitan muchas infecciones.
2. Estabilización de la fractura: - Fractura tipo I y II: Estabilización según las fracturas cerradas siempre y cuando ésta sean estables después de la reducción e inmovilización con vendaje enyesado.
- Fracturas tipo III Gustilo  Se pone un hierro/fijador externo que nos permite hacer curas.
Con esta modalidad se permite valorar y seguir la evolución de las heridas sin tener que recurrir a ventanas en el yeso y sin correr el riesgo de una perdida de reducción al cambar los apósitos o vendajes colocados desde un principio.
3. ATB: Poner antibióticos para evitar posibles infecciones. Protocolo empírico de amplio espectro, y administración parenteral precoz.
COMPLICACIONES DE LAS FRACTURAS Las complicaciones de las fracturas pueden sistematizarse en dos grandes apartados: CLASIFICACIÓN DE LAS COMPLICACIONES DERIVADAS DEL PROPIO TRAUMATISMO 1. Inmediatas A. Complicaciones locales (lesiones asociadas) I.
Heridas cutáneas: Desde fuera: abrasiones, desgarro, herida punzante, herida por proyectil, avulsión, pérdida cutánea, etc.
Desde dentro: perforación de la piel por un fragmento de la fractura.
II.
Heridas vasculares: Herida de una arteria principal, sección, contusión, espasmo arterial Patología Medicoquirúrgica, 2º Fisioterapia UAB Verónica Ruiz Roldán Herida de una vena principal, sección, contusión Hemorragia local externa y/o interna (hematomas superficiales, hemotórax, hemoperitoneo, etc).
III.
Heridas neurológicas: Cerebro Medula -espinal Nervios periféricos IV.
Heridas musculares: Secciones, desgarro, contusiones, etc.
V.
Heridas viscerales: Torácicas: corazón y grandes vasos, tráquea, bronquios y pulmones.
Intraabdominales: tubo gastrointestinal, hígado, bazo, aparato urinario.
B. Complicaciones a distancia: I.
Heridas múltiples o heridas simultáneas de otras partes del cuerpo (sin relación con una fractura).
II.
Shock hemorrágico 2. Complicaciones precoces: A. Complicaciones locales: I.
Secuelas de complicaciones inmediatas, como necropsis cutáneas, gangrena, isquemia de Volkmann, gangrena gaseosa, trombosis venosa, complicaciones viscerales.
II.
Complicaciones articulares: infección (artritis séptica) desde una herida abierta.
III.
Complicaciones óseas: infección (osteomielitis) en el lugar de una fractura abierta, necrosis avascular de una parte o de todo el hueso.
B. Complicaciones a distancia: I.
Embolismo graso II.
Embolia pulmonar III.
Neumonía IV.
Tétanos V.
Delirium tremens 3. Complicaciones tardías: A. Complicaciones locales: I.
Complicaciones articulares: Rigidez articular persistente Artrosis post-traumática II.
Complicaciones óseas: Curación anormal de la fractura Retraso de consolidación Seudoartrosis o falta de unión Trastorno del desarrollo por lesión del cartílago de crecimiento Osteomielitis crónica Osteoporosis post-traumatica Distrofia simpática de Südeck Refractura III.
Complicaciones musculares: Miosis osificante post-traumatica Rotura tendinosa tardía Patología Medicoquirúrgica, 2º Fisioterapia UAB Verónica Ruiz Roldán IV.
Complicaciones neurológicas: parálisis nerviosa tardía B. Complicaciones a distancia: V.
Cálculos renales VI.
Neurosis traumática CLASIFICACIÓN DE LAS COMPLICACIONES DERIVADAS DEL TRATAMIENTO DE LAS FRACTURAS 1. Complicaciones cutáneas: A. Lesiones por compresión C. Ulceras por vendajes B. Ulceras de decúbito 2. Complicaciones vasculares: A. Lesiones por tracción y C. Isquemia de Volkmann compresión D. Gangrena B. Síndrome compartimental 3. Complicaciones neurológicas: Lesiones por tracción y compresión 4. Complicaciones articulares: Infección (artritis séptica) que complica el tratamiento quirúrgico abierto de una fractura cerrada.
5. Complicaciones óseas: Infección (osteomielitis) que complica el tratamiento quirúrgico de una fractura cerrada.
Las complicaciones cutáneas hay que detectarlas a tiempo, sobretodo porque pueden comprometer la vida o función local. Diagnóstico y tratamiento.
Complicaciones cutáneas: o Ampollas, vesículas, flictenas. Provocadas por la elevación de la epidermis a consecuencia del edema o tumefacción de los tejidos blandos.
o Comunes en fractura de tobillo o Reducción inmediata de la fractura para evitar que aparezcan.
o En el caso de que aparezcan se debe puncionarlas y vaciarlas de manera estéril mediante el aspirado con aguja hipodérmica y jeringa.
Complicaciones musculares y tendinosas: o Las más importantes complicaciones tendinosas son las adherencias a la piel, tras secciones con reparación de los tendones extensores de las manos, y las roturas por atricción ósea, ya sea de forma aguda o crónica.
o Rupturas por atricción ósea (por ejemplo: extensor largo del pulgar, porción larga del bíceps).
o La complicación muscular más importante es la atrofia muscular. Aparece casi siempre después de la inmovilización de la extremidad.
o Estimular la movilidad para evitar la atrofia (isométricos-activos).
Complicaciones vasculares: o Lesiones vasculares agudas – rotura de un vaso sanguíneo. Se producen en el mismo momento del traumatismo y requieren la actuación quirúrgica de urgencia para reparar el vaso lesionado.
o Lesiones que, si bien no aparecen o no se acompañan con la lesión ósea, se desarrollan poco tiempo después. Un ejemplo es el Síndrome compartimental agudo: Es el compromiso de viabilidad de los tejidos de un compartimento muscular, producido en aumentarle la presión interna. Se considera una URGENCIA.
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