EC. Examen de cuello y ganglios (2017)

Apunte Español
Universidad Universidad de Lleida (UdL)
Grado Medicina - 2º curso
Asignatura Examen Clínico
Año del apunte 2017
Páginas 6
Fecha de subida 18/06/2017
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Xavier Martínez Ormo Examen Clínico (Porcel) Examen de cuello y ganglios Linfadenopatías periféricas El examen de los ganglios es algo que hacemos por la exploración física por palpación ya que por inspección únicamente podemos ver los ganglios que están más aumentados de tamaño. Hay que tener en cuenta varias cosas a la hora de explorar los ganglios linfáticos. En primer lugar la mayor parte de los pacientes que consultan por bultos tienen procesos benignos pero en realidad la exploración física no es solo poner de manifiesto que el paciente tiene un ganglio agrandado de tamaño sino que lo más importante es diferenciar si el ganglio es de naturaleza benigna o maligna. La exploración física evalúa ganglios superficiales: cervicales, axilares e inguinales. Regiones ganglionares Podemos palpar: cuello, supraclavicular, axilares, ingles e epitrocleares. Estas son las zonas que podemos palpar sin problema porque son superficiales accesibles. Luego evidentemente hay otras regiones ganglionares que son imposibles de explorar como por ejemplo los ganglios mediastínicos o peritoneales que solo se pueden observar por TAC. Ganglios cervicales Dentro del cuello no basta con decir que tenemos ganglios cervicales si no que hay diferentes subregiones: preauriculares, retroauriculares, occipitales, tonsilares (=de las amígdalas), cervicales superficiales, cervicales posteriores, submaxilares, submentionano, supraclaviculares. Entonces cuando palpamos el ganglio tenemos que decir en que subregión se encuentra por que el significado clínico es distinto según sea una zona u otra. Por ejemplo los ganglios tonsilares agrandados son sugestivos de amigdalitis. Evaluación de las adenopatías Cuando palpamos un ganglio es importante tener en cuenta varios aspectos: - Localización: es muy importante para diferenciar benignidad de malignidad. No es lo mismo un ganglio supraclavicular que suele ser maligno que un inguinal que suele ser benigno. - Tamaño en cm cuadrados (2 ejes). A mayor tamaño mayor probabilidad de malignidad. - Número: Pueden ser un conglomerado de ganglios que se han fusionado (mazacote de ganglios) o uno solo. 1 Xavier Martínez Ormo Examen Clínico (Porcel) - Consistencia: Duro o pétreo (piedra) que sugiere malignidad o blando que sugiere benignidad. - Sensibilidad: si cuando tocamos el ganglio al paciente le duele o no. Si duele normalmente se debe a inflamación del ganglio, lo que indica proceso benigno, en cambio si no duele es más sugestivo de malignidad. Como norma general si palpamos nódulos duros o pétreos que además están fijados a planos vecinos (como la piel) o a planos profundos que no los puedes movilizar esto indica malignidad. Adenopatías localizadas vs generalizadas Cuando un paciente tiene adenopatías o linfadenopatías, que es el termino que usamos para referirnos a un ganglio agrandado de tamaño, lo podemos subclasificar en dos grandes grupos: - Localizadas: cuando solo se encuentran en una sola región anatómica. Por ejemplo solo tiene ganglios inguinales. - Generalizadas: cuando tiene adenopatías en dos o más regiones anatómicas. Por ejemplo un paciente que tiene adenopatías axilares e inguinales. La mayor parte de los pacientes que se ven con adenopatías tienen formas localizadas (75% de los casos) y el 25% tiene adenopatías generalizadas. Dentro de las localizadas con mucha diferencia los más frecuentes son los que palpamos en el cuello (adenopatías cervicales de naturaleza benigna). Aunque como norma general tener adenopatías generalizadas es habitualmente un signo de una enfermedad general o sistémica tanto que afecta a múltiples órganos y adenopatías localizadas es un signo de enfermedad local, este axioma no siempre se cumple de modo que podemos tener un paciente que consulta porque le sale un bulto en la ingle y que se trate de un linfoma (neoplasia de células linfática que produce agrandamiento de ganglios de forma localizada). Causas de adenopatías generalizadas Son muchísimas causas, de modo que no es un síntoma guía: - Enfermedades hematológicas (linfoma, leucemia) - Enfermedad maligna metastásica (neoplasia solida que ha metastatizado a los ganglios) - Todo tipo de infecciones (virus, bacterias, protozoos) 2 Xavier Martínez Ormo Examen Clínico (Porcel) - Enfermedades autoinmunes o inflamatorias sistémicas (sarcoidosis o LES) - Fármacos (fenitoína, que es un anticonvulsivante que lleva como efecto secundario el agrandamiento de ganglios generalizados). Ahora vamos a ver algunos ejemplos. Primero tenemos adenopatías cervicales que simplemente se ven, de modo que las palparemos para tener datos sobre sensibilidad, consistencia…etc. En los niños y adolescentes la causa más común de adenopatía regional (=localizada) crónica es la enfermedad por arañazo de gato. El 90% son pacientes que les araña un gato y la través de este arañazo entra una batería que es la bartonella henselae y esta discurre por los linfáticos hasta quedarse en un ganglio y provocar linfadenopatía. Es crónica de modo que tardar en desaparecer pero normalmente lo hace debido a la acción de nuestro propio sistema inmune. Genera una lesión ulcerosa en la piel. Otras adenopatías que vemos muy frecuentemente sobretodo en zonas endémicas de tuberculsois. Lo que se ve agrandado es un mazacote de ganglios que etan todos unidos y el contenido del ganglio que es necrosis caseosa (típica de TBC) fistuliza hacia el exterior. Las adenopatías tuberculosas son frecuentes en la región cervical y las denominamos escrófula cuando hay fistulización. Esto es una adenopatía axilar, en este caso una metástasis y además si nos fijamos también tiene una adenopatía cervical. Este paciente tenia un cáncer gástrico. FOTO NUEVA: Este paciente tiene una adenopatía que se le ve en la región inguinal. En este caso eran adenopatías metastásicas aunque solo se dieran en una región per ya hemos dicho antes que eso no excluye una enfermedad sistémica. Esta es adenopatía por un linfomaà 3 Xavier Martínez Ormo Examen Clínico (Porcel) Una localización que siempre tenemos que recordar porque en la mayoría de los casos es sinónimo de malignidad son los ganglios supraclaviculares. Normalmente estos están metidos dentro del hueco supraclavicular y si no hacemos que el ápex suba para arriba no los palpamos de modo que tenemos que pedir al paciente que respire profundamente y cuando el ápex sube exploramos los ganglios. Entonces: - Suelen ser signo de malignidad (55-85%) - Hay que pensar en un carcinoma metastásico que por la localización sugiere pulmón o mama (son los más frecuentes). - Pero los que están en el lado izquierdo se puede tratar de un cáncer gástrico o ginecológico que drena por el conducto linfático pasando por los ganglios supraclaviculares. - De modo que cuando tenemos un ganglio supraclavicular izquierdo que sabemos que es maligno por metástasis de un cáncer gástrico o ginecológico se le denomina en este caso nódulo de Virchow. Factores predictivos de malignidad en las linfoadenopatías Las características de los ganglios que nos hacen pensar en malignidad son: - Ganglios fijos a planos de vecindad y que por tanto no podemos mover. - Ganglios de gran tamaño (>9cm^2, pero también más pequeños) - Ganglios de consistencia dura o petrea - Ganglio supraclavicular - Pérdida de peso (además de la adenopatía) - Edad mayor de 40 años (en gente joven suelen ser benignos) - Prurito generalizado (esto es porque los linfomas que también son causa común de adenopatía generalizada se acompañan de fiebre sudoración y prurito generalizado). Hay un sistema de puntuación ganglionar que nos dan una probabilidad de que la adenopatía sea maligna según la exploración física. Todo aquello que sea mayor de 7 puntos indica malignidad, menor de 3 es bien, y entre 3 y 7 es “tierra de nadie”. 4 Xavier Martínez Ormo Examen Clínico (Porcel) Diagnóstico diferencial de las adenopatías No todos los bultos que encontramos tienen que ser adenopatías si no que hay un diagnostico diferencial: - En la línea media del cuello puede haber agrandamientos en la línea media como es el quiste tirogloso. - Tiroides ectópico - Costilla cervical: esto es muy típico palpar una adenopatía cervical posterior y es dura pero es una costilla cervical. - Lipomas: estos pueden estar distribuidos por cualquier parte del organismo. Son bultos blandos de naturaleza crónica que no tiene nada que ver con un ganglio pero que se pueden confundir. Por ejemplo tenemos pacientes que suelen tener abultamientos grasos alrededor del cuello y eso constituye lo que denominamos la enfermedad de Madelung. Esta es una lipomatosis generalizada y se suele deber a consumo excesivo de alcohol de forma crónica. - Otro sería el nódulo de la hermana María José que es una metástasis umbilical de un cáncer digestivo o ginecológico. Examen de tiroides Otra estructura que está en el cuello es el tiroides. El tiroides suele estar en la parte baja del cuello rodeando la tráquea. Normalmente no es palpable sobre todo los de implantación baja (más frecuente en gente mayor). A veces para ver un agrandamiento de tiroides más que palpar que lo que tenemos que hacer es una inspección con una visión lateral. Entonces, en visión lateral miramos el cuello y si hace un abultamiento en la parte anterior es que está agrandado. 5 Xavier Martínez Ormo Examen Clínico (Porcel) Una vez lo hemos inspeccionado tenemos que intentar palparlo. Hay dos formas de palpar el tiroides: - Abordaje o acceso anterior: este es el más fácil. Lo que hacemos como el tiroides está rodeando la tráquea, desplazamos esta hacia un lado con lo cual desplazamos el lóbulo tiroideo también y lo palpamos con la otra mano. - Abordaje o acceso posterior: es el que veremos siempre aunque es el más difícil tanto para el medico como para el paciente. Este se va por detrás como si quisiéramos estrangular la paciente, ponemos las dos manos cada una en lóbulo y hacemos tragar. Tenemos 1 o 2 oportunidades porque es imposible tragar tantas veces seguidas. Clásicamente se ha hecho este abordaje porque cuando no había técnicas de imagen cuando veíamos masas en el cuello y no se sabia si esta de del cuello propiamente o del tiroides se hacia el abordaje posterior ya que si cuando el paciente tragaba la masa se movía hacia arriba eso indicaba que era tiroides (porque está fijado a la tráquea y se mueven al unisono), de lo contrario no es tiroides. El agrandamiento del tiroides cuando es visible se le denomina bocio. Cuando vemos a un paciente con bocio debemos ver si tienen deficiencia en hormona (10%), mayor cantidad de hormona tiroidea (10%) o eutiroidismo (80%). Hay una maniobra para saber si el bocio se extiende inferiormente hacia el mediastino, es el signo de Pemberton. Si a una persona con bocio se le hace levantar los brazos se le pone la cara roja porque con esto el bocio comprime las venas del cuello haciendo que el paciente no puede drenar la sangre del cerebro. Si un paciente tiene bocio obviamente hay que observar si tiene otros signos de hipertiroidismo o hipotiroidismo: - Signos de hipertiroidismo: retracción palpebral (bilateral o unilateral), hipervascularización del tiroides oyendo soplos con el fonendoscopio en cuello, temblor distal (se mira con una hoja encima de la mano). 6 ...

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