Apuntes ACF Alier (2014)

Apunte Catalán
Universidad Universidad Autónoma de Barcelona (UAB)
Grado Fisioterapia - 2º curso
Asignatura Evaluación clínica del aparato locomotor en fisioterapia (ACF)
Año del apunte 2014
Páginas 100
Fecha de subida 03/12/2014
Descargas 20
Subido por

Descripción

Apuntes relativos al temario dado por el Doctor Alier.

Vista previa del texto

GENERALITATS: - Artrodesi: articulació fixada, tenodesis: tendó fixat.
- Vitiligen: una persona que té taques blanques a la pell.
- Hipostesia: disminució de la sensibilitat.
- Volar: contrari de dorsal.
- Alodinia: percepció del dolor quan teòricament no l’has de sentir, per exemple la sensibilitat.
- Sinostosi: els ossos s’ajunten abans d’hora. ( poc freqüent).
- Escafoide: os de la ma i del peu. Escafos vol dir barca.
- Anamnesi: recollida d’informació, entrevista.
- Braquiador: utilitza els braços per desplaçar-se.
- Enartrosi: articulació esfèrica. Té els moviments en tots els sentits.
- Artrocentesi: punció d’una articulació.
- Espondilolisis: ( esponidlo és una vertebra). Espondilolitis: inflamació - Fibula: peroné.
- Avascular: no rep irrigació sanguínia.
- Paraplegia: incapacitat en alguna extremitat o part del cos. Pèrdua total de la mobilitat d’extremitats.
- Lumbociatàlgia: dolor del nervi ciàtic a la part lumbar.
- Hiperreflèxia: reflexos exagerats. Augment de la intensitat del reflexa.
- Epicondilàlgia: dolor de l’epicòndil.
- Urent: característica del dolor. Dolor d’una intensitat molt viva i com corrosiu, com si cremes.
- Sinèrgia: dos músculs van dirigits a la mateixa funció.
- Hemiparèsia: afectació d’una sola meitat del cos.
- Fisioteràpia: teràpia física. Tractament amb medis físics.
- Ulnar: cubital ( es refereix al cúbit).
- Dolicocefalia: té el cap allargat per la zona de darrera.
- Elefantiasi: inflamació exagerada de les extremitats o d’alguna d’elles.
- Pilibilitits: extremitat inferior amb un procés d’atròfia.
1 T-1: LA FORÇA- OSSOS I MÚSCULS L’aparell locomotor està format per: 1. Sistema osteoarticular: conté: - Ossos: osteologia - Articulacions: artologia 2. Sistema muscular: conté: - músculs: miologia.
1. SISTEMA OSTEOARTICULAR: Cal tenir en compte que qualsevol dels nostres ossos és una estructura viva.
1.1.Funcions dels ossos: - Suport.
- protecció d’òrgans: ossos del crani molt durs per protegir. La caixa toràcica no es tan rígida com el crani, és una estructura deformable, té certa elasticitat per poder expandir la caixa toràcica en la respiració. La columna vertebral també es una estructura molt làbil, molt vulnerable. Un nervi és una estructura molt sensible.
- Hematopoètica – medul·la vermella - Energètica : medul·la groga - Sistema de palanques ( moviment). S’insereixen els músculs i tendons, hi ha unió d’ós i múscul.
- Homeostasi ( equilibri) mineral. Si tenim un dèficit de calci pot influir en els ossos i en futures patologies.
Foto: cap de fèmur. El centre és de color groc i la resta de color vermell.
2 1.2.Composició i estructura del teixit ossi: 60 % inorgànic: ( duresa i rigidesa). Format per: - Hidroxipatita ( calci i fòsfor) és un component de l’os molt important, si hi ha una fractura els metges utilitzen la hidroxipatita ( cristalls) per consolidar l’os.
Es una estructura seca ( poca aigua).
- Mg, Na , K, cl 30 % orgànic: ( flexibilitat i elasticitat): - 90-95% fibres de col·lagen - 5-10 % cèl·lules òssies.
10% aigua Els ossos tenen molts forats nutricis per on entren arteries.
Diàfisis: tenen una cortical molt gruixuda i el seu contingut d’os esponjós és molt baix al mig d’una diàfisis d’un os llarg.
Osteona: unitat funcional de l’os, té una forma concèntrica. Les petites taques negres que hi ha al voltant són els osteòcits. Osteoblast creen os, osteoclast els destrueixen, quan hi ha una fractura augmenta la activitat osteoblast. Totes les cèl·lules osteoclasts venen dels macròfags.
3 No hi ha cap estructura que s’assembli al os, ni com a duresa, ni funcionalitat...
Epífisis i diàfisis d’un mateix ós són molt diferents. LA epífisis és sistema ordenat de lamines òssies que no estan disposades a l’atzar.
EL fèmur ( part proximal) té la millor forma possible, la que ens permet gastar menys energia... té una part d’entrecreuament que és la part més forta de l’os.
LA imatge de la Tíbia distal ( tall sagital) té una densitat de medul·la esponjosa molt elevada, ja que ha de suportar i distribuir el pes als diferents ossos del peu.
Trabeculació ossia: ( imatge d’una vertebra). Les trabècules tenen una distribució més vertical a nivell de les vertebres, normalment les fractures de les vertebres es dona per cops axials.
Osteotenia”: tenir menys massa òssia.
4 Radiografia d’un peu ( a dalt a l’esquerra). Si el calcani es trenca cau el peu, és l’os més important, per això el tractament del calcani és dels més complicats i menys clars.
Densitometria òssia: prova en que es fa una valoració o medició de la massa òssia.
Normalment es fa a la columna lumbar i el coll del fèmur, desprès radi distal i l’húmer proximal ( aquestes són les fractures més típiques. Es realitza ja que amb l’edat tenim una pèrdua progressiva de massa òssia. La quantitat d’exercici físic té a veure amb la quantitat de massa òssia.
Fèmur: els feixos es creuen. La força que ve del centre es distribueix per el fèmur seguin unes línies de força.
1.3.Concepte d’os: Rigidesa, duresa, elasticitat, flexibilitat. . Aquestes són les característiques d’un os.
Predominant un mes que els altres farà que un os sigui d’una manera o d’una altra, i D’això també depèn de que nosaltres tinguem fractures més fàcilment o no.
Amb l’edat es perd aigua dels ossos, perden elasticitat i flexibilitat, i predomina la rigidesa i la duresa, per tant és més fàcil que es facin fractures als ossos al caure.
Els ossos s’adapten a ales forces i responen de diferent manera en funció d’on vinguin les forces. ( la força es diferent si ve vertical, transversal)... ja que l’os no es comporta igual en totes les seves parts, l’os respon diferent depèn d’on li vingui la força. ( estropia).
5 - En forces de tensió es produeixen fenòmens de flexió dels ossos.
- En forces de comprensió el os s’aixafa - En forces de tracció estiren el fèmur.
- Les forces de torsió són les que produeixen més fractures d’ossos.
En fractures de fèmur proximal es posa un cargol dirigit al punt més dur del cap del fèmur, ja que és el lloc de màxima resistència.
Fractura vertebral: normalment per compressió axial, queda aixafada, alguns dels sistemes per redreçar es fent traccions, però els resultats no són del tot bons.
Fractura de coles: persona gran 1.4.Patologia òssia: - Osteopatia: malaltia d’os.
- Osteomalàcia: os tou ( malàcia vol dir os tou) - Osteomielitis: infecció de l’os - Oteïtis: també infecció d’os - Osteonecrosi: hi ha una part de l’os que queda morta.
6 - Hiperostosi: hi ha mes os del que toca, normalment són asimètriques.
- Osteoma: tumor a l’os - Osteopènia: forats de l’os, hi ha poc os.
- Osteoporosi: - Osteodistòfia: trastorn de l’alimentació de l’os.
- Osteoartritis: artritis vol dir inflamació d’una articulació.
- Osteoartrosi: terme més conegut que eosteoartritis, degeneració de l’os.
2. SISTEMA MUSCULAR: Tres tipus de múscul: - múscul llis - m estriat esquelètic - m estriat cardíac.
2.1.Funcions dels músculs: - generen moviment, i amb el moviment generem calor.
- Estabilitat articular - Reserva energètica ( quan tenim agulletes) - Protecció estructures - Manteniment de la postura- propiocepció - Estimulen el sistema limfàtic i venós- arterial - Mímica.
7 La musculatura apreta les venes i la sang puja cap a munt, gràcies a això tenim reg sanguini.
2.2.Composició: - 75% aigua - Proteïnes: actina, miosina i mioglobina.
- Fosfàgens ( ADP i ATP) - Elements químics: Na, P, Ca ( element més important perquè nosaltres podem contraure la musculatura), K, Mg - Lípids - Glucogen - Àcid làctic El sarcòmer és la unitat funcional del múscul.
Contracció lenta. Fibres Vermelles: Una alta capacitat aeròbica. Una baixa capacitat glucolítica..
Contracció ràpida: fibres blanques: 2.3.Patologia muscular: - Miopatia: - Mioatròfia: - Miodistròfia: múscul que té un trastorn d’alimentació ( de tots els nutrients que li arriben) - Miotonia ( to muscular . Hipertonia: esta rígid el múscul, hipotenia; esta flàccid) - Miositis: inflamació muscular - Mioma: - Miodinia: dolor - Miastènia: 8 3. EL CARTÍLAG ARTICULAR. ARTICULACIÓ SINOVIAL: Membrana sinovial, cavitat virtual ( cavitat que existeix però que no està desplegada).
La part del cos que té el cartílag articula més gruixut és la patel·la del genoll.
3.1.Composició: - Principalment per aigua ( 60-80 %). Ha de tenir capacitat per deformar-se, ha de ser espàstica, amb l’edat perdem aigua, per això probablement tens problemes d’articulació del genoll, artrosis.. pèrdua d’aigua dels discos vertebrals ( per això son mes baixets la gen gran) - 10 % de fibres col·làgena com els principals components del cartílag, principalment col·lagen tipus II.
- 5% de condròcits - 5-10 % proteoglicans.
Superfície d’impacte: la que te mes aigua i la que ha de ser més elàstica.
9 3.2.Característiques: - Cartílag es una estructura vascular, el cartílag articular es nodreix a partir del líquid sinovial- difusió dels nutrients.
- Parell de fricció ( tribolgia) molt baixos. Resistent a forces de cisallament.
- Composició fonamental d’aigua, col·làgena tipus II, proteïnes i proteoclivans ( agrecans).
- Està relativament lliure de l’acció autoimmune: viu aïlladament.
- La relació entre matriu extracel·lular i cèl·lules és molt alta.
- EL cartílag es deformable. Lubricació - Mobilitat energèticament eficient. Poc desgast - La capacitat de deformar-se protegeix contra lesions. Menys stress focal.
Resiliència.
- Poca capacitat de reparació de les lesions condrals. Fractures articulars - Les articulacions estan protegides per músculs i lligaments.
St: superfici tibial, m: menisc, 3.3.Terminòloga articular: - Artosi - Artritis: inflamació d’una articulació - Artropatia: malaltia d’una articulació.
- Artràlgia: - Artrodesi: articulació fixada, que no te mobilitat - Artrocentesi: punció d’un articulació!!!! ( no punció duna pursa) - Artroscòpia: visió d’una articulació - Artrolisi: trenques una articulació - Artroplàsia: substituir una articulació - Artrotoma: tallar una articulació ( per ex amb un bisturí) Retracció - ( quan parlem de l’escapulotoràcica).
10 Sufixes: - Itis: inflamació - Osis: degeneració - Dinia: dolor - Algia: - Plegia: passa algu amb el moviment/ disminució o desaparició del moviment - Paresia: disminució del dolor - Stesia: sensibilitat Prefixes: - Emi: meitat - a/ an: negatius - hipo: per sota, hiper: - sin: unio - ips.i: del mateix canto, ( igual que homo).
MIRAR TERMINOLOGIA MOBLITAT.
Crash sindrom: ( durant unes hores o dies una extremitat o varies han quedat atrapades sota pressió. Per exemple en un terratrèmol quedes atrapat). Això provoca molts problemes, un d’ells és que s’ allibera mioglobina a la sang, i s’esdevé una insuficiència renal i grans problemes als músculs entre altres coses.
11 T-2: DIAGNÒSTIC FISIOTERAPÈUTIC: Vídeo: La funció diagnostica té com a objectiu donar sentit a un seguit se símptomes i signes.
La orientació del diagnòstic ara mateix segueix en el model de la discapacitat, però no l’acabem de desenvolupar ja que el marc teòric és difícil de desenvolupar.
Un diagnòstic en fisioteràpia ha de contenir: símptomes, signes i les causes de l’afectació. Correspon els fisioterapeutes desenvolupar-lo i es diferent als del metges.
Model estructuralista: han de resoldre l’alteració del moviment, per tant, el fisio ha de fixar-se en les estructures que tracta ( tant músculs, com òrgans), perquè allà és on hi ha les causes de les lesions i problemes les quals està tractant.
En l’àmbit hospitalari els fisioterapeutes es limiten nomes a aplicar tècniques ja establertes per els metges. EN canvi, tant medicina com infermeria tenen un sistema per realitzar un tractament.
L’Anamnesi, inspecció i exploració, ens aporten les dades clíniques( informació) del pacient, amb això estudiem els paràmetres de normalitat i anormalitat ( si el pacient està o no està be) ( amb l’assignatura ens interessa arribar aquí) i després realitzar el diagnòstic i el tractament.
12 EL DIAGNÒSTIC EN FISIOTERÀPIA: Diagnòstic fisioterapèutic: procés d’anàlisi de les deficiències i discapacitats observades i estudiades.. les seves deduccions permeten: establir un programa de tractament en funció de les necessitats observades i escollir el model terapèutic apropiat a realitzar Diagnòstic mèdic: acte de conservar la naturalesa d’una malaltia mitjançant la observació dels seus símptomes i signes.
El diagnòstic fisioterapèutic seria una exploració ordenada del cos humà, que es recolza/ parteix d’un diagnòstic mèdic.
L’objectiu bàsic es reconèixer la magnitud de les eventuals lesions diagnosticades pel metge i registrar el problema principal del pacient com a fonament per al diagnòstic fisioterapèutic.
Parteix de la realitat palpatoria i exàmens clínics ( anamnesi i palpació).
HISTÒRIA CLÍNICA: FITXA FISIOTERAPEUTICA: Anamnesi, inspecció, exploració física Característiques de les històries clíniques: - Confidencialitat - Seguretat ( tenir codis d’accés, contrasenyes..) - Disponibilitat: ha de ser un accés fàcil i ràpid.
- Única - Legible: en el cas que es faci a mà que la lletra s’entengui.
Requisits de les històries clíniques: - Veracitat: tot el que hi ha és cert - Rigor tècnic - Coetanietat dels registres: que estigui actualitzada - Completa 13 - Identificació del professional que la fa.
1. ANAMNESI: És com una entrevista per obtenir la informació. . La podem recollir amb suport informàtic o en paper. L’avantatge del suport informàtic és que tothom pot dur-la a terme i és més ràpid.
EL valor de l’anamnesi: - És el primer contacte amb el pacient ( entrevista) - EL pacient farà servir un llenguatge particular ( el pacient explicarà el dolor o el que té tal i com ho sent, i el fisioterapètuta haurà de transformar el llenguatge que utilitza el pacient a un llenguatge universal, que els altres fisios puguin entendre la història clínica.
- És el primer pas per l’elaboració de la història clínica.
- Ha de ser un acte ordenat: intentem posar un ordre en comú amb tots els companys, seguir una estructura perquè tothom pugui entendre-ho. Ser ordenat va be per aprendre.
- Ha de ser actualitzada: un pacient que va a varies visites, les histories clíniques es van canviant a mesura que passa el temps i com millora. Portar al dia el que a tu t’interessa.
- Les condicions per una bona anamnesi: has de fer que el pacient es senti còmode, cal llum,..
Concepte d’anamnesi: Els 4 trets fonamentals: - Obtenir la informació - Filtar la informació - Ordenar la informació - Integrar la informació: unir les part. ( obtens diferents informacions i intentes relacionar-les totes).
14 S’ha de tenir en compte: - La comunicació verbal - La comunicació no verbal ( gestos que fa, fixar-nos en com camina i com es comportar al entrar.., el dolor també es reconeix per la cara - Finalitat: recollint dades i informació - Hi hauran dificultats LA informació s’ha de recollir ( tant suport informàtic com suport en paper). Avantatges de suport informàtic, és una eina ràpida i que molta gen pot utilitzar al mateix temps, i el paper es pot fer malbé o perdre’s. Normalment es fa servir el suport informàtic.
Quan s’està davant d’un pacient cal estar atent amb tots els sentits.
La comunicació no verbal: - Tenir en compte expressions no verbals en nens - Valoració de l’actitud del pacient. Si el pacient col·labora amb tu o no.
- Expressions de dolor - Estat anímic ( el pacient pot tenir dia bo o un dia dolent..) - La mímica facial La comunicació verbal ( predomina): - Valoració de les capacitats de comprensió - Ús de terminologia adequada - Claredat expositiva: el fisio parlar clarament i ordenadament i amb terminologia que s’entengui.
- Complicitat amb el pacient. Empatia.
- Barrera idiomàtica - Actitud del professional durant l’interrogatori - El pacient parla de si mateix 15 Ordre que hem de seguir per fer-la be: 1) Dades d’identitat i filiació.
- Nom - Edat - Sexe - Origen - Lloc de residència - Activitat professional - Entorn social personal 2) Motiu principal de consulta.
- Que li passa? Des de quan? ( això és l’inici de una intensa entrevista.
- Aquí ja parlem de símptomes ( sensacions ... ): ex: dolor, punxades,picor, formigueig, mareig, vertigen...
Signes: Trastorn o troballa objectius. Allò que saps que existeix, dada objectiva. EX: edema, febre ( quan poses el termòmetre).
Símptomes: Sensacions subjectives de la malaltia 3) Antecedents familiars.
- malalties hereditàries - Problemes de salut dels parents més propers - Elaboració d’un aprenentatge genealògic 4) Antecedents personals.
Antecedents fisiològics: - activitats de vida diària - hàbits alimentaris. Dieta i alcohol, alcohol és important saber quina cuantitat veu al dia - hàbits sexuals - història psicològica 16 Antecedents patològics: - malalties de la infància - malalties cròniques i agudes - malalties sexuals - antecedents quirúrgics - antecedents traumàtics ( quin tipus de traumatismes aha tingut) - malalties mentals Molt important demanar : la medicació, Anticoagulants( vigilar algun tipus de manipulació o acte, si fem un estirament que provoqui una ruptura muscular que creï un hematoma el cos no podrà recollir aquesta sang) i esteroides ( efectes coneguts: obesitat troncular, deplexió de la massa òssia, disminueixen la massa òssia, i per tant augmenta el risc de fractures).
5) història de la malaltia actual: dolor- alteració de la mobilitat.
Desenvolupament del problema que porta el pacient a la consulta, establirem un quadre cronològic, ( quan li comença, com.. si es que ho sap).
Història de la malaltia: cronologia des de l’inici fins el moment actual.
Recursos per a fer una bona entrevista: - Començar des que el pacient entra per la porta.
- Conduir sempre d’interrogatori.
- Evitar l’ús de llenguatge tècnic.
- Interpretar correctament el llenguatge del pacient.
- Valorar tota la informació i destriar la necessària.
- Dirigir d’interrogatori al problema actual.
- No realitzar una mera relació de símptomes ( cal relacionar-los) - Establir una relació empàtica. Participació en procés, fer que la persona es senti còmode - Evitar els enemics de d’interrogatori: tant per part del pacient ( parlar massa, prejudicis, idees preconcebudes, la interferència dels familiars) i per part dels professionals ( desinterès, prejudicis, influenciabilitat de les malalties de l’època).
17 2. INSPECCIÓ: La inspecció comença des que el pacient entra per la porta.
Cal mirar: - Postura - Massa i to muscular - Pell i parts toves - Marxa i sedestació 3. EXPLORACIÓ FÍSICA: Palpació: parts toves, ossos, articulacions, lligments, músculs i tendons Proves articulars: estabilitat, moviments act i pas, vessament..
Proves musculars: força, longitud, isometria, massa muscular..
Proves neurològiques: exploració Proves especials: vasculars,medició anomalies òssies, 18 EL DOLOR: 1. El dolor és un signe d’alarma fisiològoc? Si. ( com la febre), és necessari que tinguem dlor, ja que es un avis de que passa alguna cosa. Alguns diabètics no noten el dolor( és un inconvenient).
2. EL dolor és un fet objectivable? No, és subjectiu.
3. Un algómetre és un istrument per mesurar el dolor? Si.
4. LA percepció de dolor és més freqüent en el sexe femení? La freqüentació a les unitats de dolor dels hospitals en les dones, segurament perquè pateixen més patologies doloroses, són més prevalent en dones. ( certa) 5. El dolor és el símptoma més prevalent en les visites d’atenció primària( envolatoris)?cert 6. L’eliminació del dolor a vegades per ser contraproduent? Si, en alguns esportistes sels hi pot donar analgèsics perquè no li faci mal al moment i després li fa més mal o també poden augmentar la patologia. EX: apendicitis.. et donen analgèsics, no tens dolor i al cap de 8 hores ja està molt avançada..
7. El dolor no té repercussió sistèmica( general)? Fals, si que en te 8. Els analgèsics tenen efecte antiinflamatòria? No, un analgèsic és per evitar dolor.
9. El dolor pot afectar a l’esfera emocional? Si.
10. El plor pot se un signe de dolor? Si Vídeo: doctor Samper: Al voltant d’un 80% de les consultes que es van els les arees primàries són per dolor.
12 % és la prevalença del dolor crònic a Espanya.
EL dolor més prevalent és el dolor musculo-esquelètic ( lumbalgies..), en un 60 %.
zones típiques de dolor: esquena, genoll i cadera. Les dones van més al mege per dolor.
L’edat mitja de gen que va a consulta són els 59 anys. Entre els 30 i 60 anys hi ha al voltant de 80% de gen que va a consulta per dolor.
19 EL dolor comença afectant l’activitat laboral del pacient, el pacient no treballa i no pot fer una activitat física quotidiana. LA repercussió sobre la qualitat de vida del pacient és important.
A partir dels 6 mesos es considera que el dolor és crònic.
És bastant freqüent ( sobretot en nens) que no ens expressin be la localització del dolor, per exemple et poden dir que li fa mal el genoll i en veritat està en el maluc.
DEFINICIÓ: És una experiència sensorial i emocional desagradable, associada a dany tissular relal o potencial (International Association of Study of Pain- IASP – 1979).
Actualment, el dolor es definaix com una complexa experiència senstitivo-empcional modulada per factors cognitius, que involucra un ampli sistema neural nociceptiu y antinociceptiu.
Component nociceptiu-sensorial Component afectiu-reactiu El dolor seria un sistema d’alarma fisiològic.
EL dolor es uan experiència individual, una sensació, evoca una emoció i aquesta és desagradable.
“dolor és el que el pacient diu que és Segons la IASP, els requisits taxonòmics ( classificatoris) iprescindibles per caracteritzar el dolor serien: - Regió afectada - Sistema involucrat - Característiques temporals del dolor - Intensitat declarada pel pacient - Etiologia 20 EL DOLOR COM A SÍMPTOMA INDICADOR: 1. Topogradia 2. Extensió 3.
Irradiació 4. Cronologia 5.
Durada 6.
Freqüència 7. Horari 8.
Calendari estacional 9.
Ritme evolutiu 10. Intensitat 11. Corba de dolor 12. Caràcter del dolor ( com és) 13. Influenciabilitat 14. Repercusió sistèmica Les dimensions del dolor: - Fisiològica:té vies del dolor - Sensitiva - Afectiva - Cognitiva - Conductual - Sociocultural - etnocultural Mecanisme de producció de dolor: - Dolor nociceptiu - Dolor neurogènic perifèric - Sensibilització central Topografia: exploració i evalucaicó fisica de l’aparell locomotor Localització del dolor: pot ser una localització única o be múltiple.
Dolors referits: allunyat del teixit patològic, allunyat d’on hi ha el problema 21 La localització de símptomes no sempre identifica l’estructura afectada. Allà on tenim dolor probablement és on hi ha el problema, però hem de vigilar que no sigui un dolor irradiat.
Quan més central ( a nivell del sistema nervós, es a dir, cervell...) és la lesió, més extensa és la zona de dolor referit El terapeuta ha de discriminar Elaboració d’un mapa corporal Extensió: - Valoració de l’àrea dolorosa - Caràcter circumscrit del dolor Irradiació del dolor: 1. DOLOR PROJECTAT: s’origina per l’estimulació de les estructures ganglionars o radiculars posteriors. Es manifesta com una hipostèsia de la metàmera( segment de pell que segueix el trajecte d’un nervi) corresponent i per parestèsies.
EX: radiculàlgies de distribució L5 o S1.
22 2) DOLOR EVOCAT: punts gallet ( gatillo). NO es desencadena espontàniament. Es presenta quan nosaltres toquem la zona que pot produir el dolor.
Es presenta en diferents localitzacions crítiques. Té origen miofascial per activació de punts ( trigger points) que evoquen dolors en localitzacions distants, sense distribució metamèrica ( vol dir que es desencadena el dolor en un punt de distancia respecte on hem apretat).
3) DOLOR REFERIT: dolor d’origen visceral però que es percep en el soma.
Demostra la relació de la viscera i determinades zones del cos per causa de la distribucio segmentària metamèrica. Es manifesta com hiperestèsia, hiperalgèsia cutània i/o muscular amb hiperreflèxia muscular. EX. Precordiàlgia per IAM 4) DOLORS LOCALITZATS: Es el dolor somàtic de pell, músculs, articulacions, lligaments i ossos. Ben localitzat, circumscrit a la zona lesionada i caracteritzat per sensacions clares i precises (EX. Fractura turmell) Antiguitat: L’antiguitat del dolor es confon amb l’edat de la malaltia .
- Dolor agut: Breu durada i remet a mesura que remet la causa que el provoca.
Està en relació a respostes davant d’un agent químic, estímul tèrmic o mecànic.
El dolor postoperatori és un tipic dolor agut - Dolor crònic: Perllongat en el temps, de més de 6 mesos de durada Durada: Dolor continu: permanent- dolor neoplàsic ( dolor que no podem tipificar i de carater continu i de mal estar.) Dolor en forma de crisis: ( apareix i després desapareix. Accessos i paroxismes) dolor migranyós 23 Dolor en forma de brots; Durant el temps diferents formes de crisis. Dolors a temporades, hi ha una temporada que no tens dolor i una que si. – malelties reumàtiques.
Freqüència: - Única ( ex: picada) - Esporàdic a( de tan en tant, passa alguna vegada i és fàcil que torni a passar). Ex: còlic nefrític - Freqüent. ( ex: cervicàligia mecànica).
Horaris: - Matutins - Vespertins ( relacionats amb la situació laboral.. durant el dia no et fa mal i arribes a casa al vespre i si).
- Nocturns - Tot el dia - Desperta per la nit Calendari: - Dolor diari - Dolor estacional - Coincideix amb activitats concretes Ritme evolutiu: - Progressa en el temps - Regressió en el temps ( disminueix en el temps) Dona idea del comportament de la malaltia i marca una tendència. Indica la fase del trastorn.
Intensitat: Test més utilitzat per saber el dolor és: - la EVA ( escala analogica visual). S’ha considerada la més fiable per valorar la quantitat de dolor.
24 Escales de medició del dolor: - Escala analògica visual (EVA) - Escala numèrica - Escala descriptiva El dolor des d’un aspecte quantitatiu Conductes de malaltia Corba: Fa referència al ritme evolutiu i la tendència, és una evolució de la intensitat en el temps.
Relació intensitat – temps Variació de la intensitat del dolor en el temps Inclou: forma de començament – curs - declinació 25 Caràcter: - Avulsiu: arrancament, aquest dolor el podem saber - Opresiu: constrictiu, dolor que oprimeix - Corrusiu:ardor, - Expansiu: quelcom que està a punt de petar - Fulgurant: intens i breu. “ amb la rapidesa un llam”. Algu que ha patit una lesió cervical alta.
- Gravitatiu: com un pes. Sinonim d’embaraç, pesa més, sensació de pes - Lancinant: tipic de les pancreatitits., com si clavessin una llança - Plenitud: inflor distensió per gasos - Pulsàtil: com un martelleig. Dolo puncatil. Donar-se un cop al dit, migranyes, ematoma subungleal ( sota la ungla) - Punxant: com una punyalada - Sord: profund, mal limitant i poc intens - Terebrant: com un taladre - Transfixiant: travessa el cos de danar a darrere - Urent: sensació de calor o cremor.
( gràfica: si veus que dura més de 6 mesos: dolor crònic. Gràfica fa altibaixos tot el ratu, amb pics, té pics de dolor. Dolor cíclic ( amb crisis). Ritme estacional ( hi ha èpoques de l’any on hi ha menys dolor).
Influenciabilitat: Hi ha factors agreujants del dolor i factors que el disminueixen/mitigadors: ( factors que varien la intensitat del dolor) : - Modificació postural - Influenciabilitat mecànica: efecte de la pressió o el simple contacte. Per exemple els diabètics tenen trastorns a nivells de les extremitats inferiors.. ( només el reament del llençol els molesta).
- Dependència cinètica : patologia relacionat amb l’esforç - Relació tèrmica: millora amb calor o fred o empitjora ( la contractura millora amb la calor, un còlic nefritic ( pedra al ronyo) s’alleuga el dolor amb la calor, al possar-se en una banyera amb aigua calenta.
26 - Dependència funcional : - Dolor que empitjora amb la respiració ( ex: costella trencada, augmenta a mesura que passen els dies) - Digestiva: - Urinària - Genital - Tensió emocional – algunes patologies musculars: patologia cervical, és un síndrome de somatització ( vol dir fer present un dolor que no podem dir que és real, tens un dolor que no es per una causa fisiologica, pude és perquè ha surtit malamen un examne..) - Circulatòria Repercusió: - Circulatòria - Respiratòria - Digestiva - Urinària - Vegetativa - Neurològica - Psíquica PATRONS DOLOROSOS CLASSICS: Dolor radicular: distribució segmentària. Agravació per maniobres de Valsalva ( hiperpressió toràcica) Ex. Hèrnies discals. Problemes de les cervicals.
Dolor neuràlgic: en forma de crisi, intens i breu. EX. Punts gallet.
Dolor osteoarticular: dolor localitzat “ in situ”, amb influència postural, cinètica i a la pressió. Dolor que es pot localitzar fàcilment a una regió anatòmica.
Dolor vascular isquèmic : dolor que es calma amb el repòs. Claudicació vascular ( va caminant i s’ha d’aturar perquè té molt dolor, però quan para de caminar se li para el dolor).
Isquèmica cronica: vol dir que no arriba prou sang,) 27 DEFINICIÓ DE TERMES RELACIONATS AMB EL DOLOR: Estímul nociu: aquell potencial o efectivament provoca dany als teixits.
Alodínia: dolor secundari a un estímul que normalment no desencadena dolor.
Analgèsia: absència de dolor davant d’estímuls que haurien de donar-lo.
Hiperalgèsia: resposta augmentada davant un estímul dolorós.
Hipoalgèsia: resposta disminuïda davant un estímul dolorós.
Parestèsia: sensació anormal no desagradable, espontània o provocada Disestèsia: sensació anormal i desagradable, espontània o provocada Hiperestèsia: augment de sensibilitat a l’estímul nociu Hipoestèsia: disminució de sensibilitat a l’estímul nociu Anestèsia: absència de sensibilitat en una zona determinada PUNTS GALLET – TRIGGER POINTS Travell y Simons [1] definieron el punto gatillo miofascial como «un punto hiperirritable, normalmente en una banda tensa de músculo o en la fascia muscular, que es doloroso a la compresión y puede dar lugar a un dolor evocado característico, disfunción motora y fenómenos neurovegetativos» Punts gallet miofascials centrals 28 Punts gallet miofascials d’inserció Hipòtesis de generació dels punts gatell: - Teoria de la crisi energètica. Cercle contracció- isquèmia- dèficit ATP-contració - Teoria de la disfunció de la placa motora: cercle de contracció-estasi venosa amb alliberament detritus – dolor – contracció.
- Hipòtesi integrada FACTORS DESENCADENANTS - Excessiva contració isomètrica - Traumatismes - Escurçament perllongat _ adaptatiu Stretching perllongat IMATGES: 1. tall axial de la medula, substància blanca i la grisa... tinció 2. Neurones encarregades de transmetre estimuls dolorosos, són unipolars, cos neuronal a un gangli raquidi, una de les branques: la aferetnt que va direcciño centre ( crotex) i la eferent direcció al cos.3. Medul·la 29 T-4. AVALUACIÓ CLÍNICA ALS NENS: Estret pèlvic marcat en vermell, que el marquen les espines ilíaques, marcades en verd.
El diàmetre anteroposterior està determinat per les dues branques isquipubianes i pel coxis i el sacre. Aquest diàmetre es pot modificar una mica, l’estret no tant.
No són tant diferents de la resta. El sistema de gestació del chimpancé, horangutan, goril·la és bastant semblant al nostre.
Som del gènere homo, però tots venim de la família hominidae. El nostre part té lloc entre 37 i 42 setmanes de gestació.
El gran problema és la immaduresa respiratòria. El part és cefàlic(eutòcia), és el part vaginal.
En fase intrauterina el nen depèn de la mare. La placenta és el vincle entre els dos. A partir del part, comença un període de dependència mixta amb la mare.
Són % de diferencia genètica, quan més ens allunyem en l’arbre genètic més diferències hi han entre les espècies. El més proper a nosaltres és el bonobo.
En el palmell de la mà d’un primat té el plec simiesc.
La classificació que es fa servir per distingir els períodes del creixement/ desenvolupament d’un infant: - Prenatal  vida intrauterina - Neonat  1 mes - Infància  fins els 6 - Nen  dels 6 als 12 - Adolescent  dels 12-14 als 18-20 El cànon de proporcions diu que cada cop el cap, que en l’inici és molt desproporcionat, va disminuint la proporció. 1/8 és el que ocupa el cap. En el cànon grec 1/7.
Diferencia entre les malalties congènites i les hereditàries: 30 Congènit: Allò que apareix ja en el naixement ( allò que s’engendra conjuntament amb), ve amb el naixement. Això pot ser hereditari o no. Les malalties congènites es deuen a trastorns hereditaris o adquirits, que incideixen durant el període embrionari del desenvolupament o durant el part.
Hereditàries: Són aquelles que es transmeten genèticament, que tenen com a característica que es transmeten de generació en generació, poden ser autosòmiques dominants, recessives o malalties lligades al cromosoma X.
No totes les malalties congènites són hereditàries ni totes les hereditàries es manifesten al néixer.
*Sindactília: unió dels dits.
1. PRINCIPALS CARACTERÍSTIQUES FISIOLÒGIQUES ESPECÍFIQUES DELS NENS: Velocitat del metabolisme ossi  és un cos en creixement i per tant el metabolisme ossi està augmentat per lo bo i per lo dolent. Creixen en tots els sentits i s’han d’anar conformant perfectament per fer la seva funció.
Immaduresa de l’aparell locomotor Sensibilitat als dèficits nutricionals  si un cos està creixent necessita un gran aport de nutrients. Afecten molt les deficiències econòmiques i les localitzacions geogràfiques.
El malnutriment infantil està distribuït segons aquests factors. Està tornant a créixer a Barcelona.
Vulnerabilitat del sistema immunitari (placenta – calostro)  mentre el nen està dins de la mare depèn exclusivament d’ella. A partir del part es començaran a desenvolupar els propis sistemes de defensa. El calostre és un tipus de llet que aporta elements del sistema immunitari, proteïnes i lípids necessaris per al nadó durant els 3 primers dies.
Capacitat d’aprenentatge  tenim capacitat d’aprendre fins que ens morim, però un nen encara està més verge alhora d’aprendre.
Malalties específiques a la infància.
31 2. CARACTERÍSTIQUES ESPECÍFIQUES DEL SISTEMA LOCOMOTOR AL NEN: Adaptació al canal del part (primer traumatisme de la infància)  és bo passar pel canal del part, ja que l’apreta i estreny els pulmons i així també s’estimula el primer plor.
Estimula que obri la boca, faci el primer plor, els pulmons s’omplin del primer aire i ja s’activi el sistema de respiració i es tapin els espais del cor. En l’estímul natural tot està pensat d’una manera per a que es pugui salvar tothom i funcioni correctament. Les cesàries es fan si hi ha alguna impossibilitat per al part vaginal, com per exemple malalties com el sida de transmissió a través de fluids.
Presència de les fisis de creixement (ossos fèrtils) Capacitat de remodelació òssia (reparació fractures)  els ossos dels nens es remodelen amb molta més facilitat que els dels adults, per la rapidesa del metabolisme ossi.
Metabolisme ossi accelerat (alta velocitat de recanvi) Deambulació ( procés d’aprenentatge) Epífisis de tracció (apofisitis)  nucli epifisari, metàfisi i diàfisi. Estructura dels ossos dels nens. Nosaltres la tenim ja consolidada, però els nens no, i això pot portar algunes patologies. Cada una de les zones té una funció.
Metàfisi: zona molt vascularitzada i impermeable molt en fenòmens de remodelació.
Diàfisi: Ha de créixer en amplada sobretot, creixement per apofisió.
Periosti: és una capa molt vascularitzada i molt innervada. ( si a l¡os li treus el periosti no et faria mal si et mosseguessin l’os).
32 3. HISTÒRIA CLÍNICA AL NEN: 3.1 GENERALITATS - És una història clínica adaptada a l’edat del pacient - Molta importància de la història familiar i social (fer molt de cas al que ens puguin dir els avis si viuen amb ells i les escoles o guarderies) - Dificultats d’expressió verbal – interpretació (tipus de plor) - Dificultats de localització del problema - Dolors referits (és possible que diguin que els hi fa mal el colze i el problema estigui realment al canell) - El nen rarament enganya - L’escola pot donar molta informació - L’entorn familiar és fonamental però on ha de ser el protagonista - Els pares tenen tendència a interpretar simptomatologia. Tenen tendència a diagnosticar ells el que li passa al nen.
- Sempre hem de fer cas al que ens diuen.
3.2 INTERROGATORI - Antecedents familiars molt importants: malalties heredofamiliars, salut dels germans - Situació nutricional i hàbitat, molt important! - Preguntes amb llenguatge senzill, clar, directe i adequat a l’edat - No dirigir les respostes en base a la formulació de la pregunta: (et fa mal aquí, oi?). La pregunta ha de ser més indirecta perquè dóna més marge de resposta.
- Sempre hi ha d’haver els pares al davant. Problemes legals amb l’exploració dels nens.
*Hipovitaminosi D (raquitisme)  unes cames amb un genuvaro és una de les principals manifestacions. Són les tíbies vares. Si el nen restitueix la seva dieta correctament pot arribar a corregir el seu creixement. És un exemple de dèficit nutricional i com afecta a l’aparell locomotor.
- És complicat entendre el 33 concepte de dolor - Intentar sempre relacionar el dolor amb l’activitat. Què es fa a l’escola, a casa , amb els amics, al parc,...
- En cas de contradiccions en la informació facilitada pels familiars, cal destriar la que sembla més fidedigna.
- Valoració de la resposta dels nens: TDH, relació amb els pares, atenció,...
3.2.1 Condicions de l’espai on realitzar l’interrogatori i l’exploració - Espai ample amb poques barreres ( per poder fer-los caminar).
- Sensació de proximitat amb el professional. Ús de tamborets amb rodes.
- L’ús de la bata banca( millor no portar-la). El primer contacte amb els nens amb els professionals de la salut són les vacunes.
- Presència d’elements per a distreure l’atenció i jugar.
- L’ideal és que els pares agafin els fills (caminar de la mà, posar-los a la camilla, estirar-los). Si s’agafen de la mare estaran més tranquils.
- Mai agobiar al nen amb la presència de molts professionals ni tampoc de molts familiars.
- Intentar que els germans restin esperant fora.
- Hem d’aconseguir els nostres objectius a través del joc o la distracció.
3.3 EXPLORACIÓ - Intentar el màxim de relaxació possible. Els nadons amb biberons o la mam - Treure la roba. Alerta amb els adolescents o prepúbers - Sempre amb els pares davant: problemes legals amb menors - Mai començar per l’àrea on refereix dolor - L’exploració he de concebre’s com un joc, en què l’explorador distreu contínuament l’atenció del nen per a focalitzar el problema.
- Conèixer l’anatomia del nen i els canvis anatòmics d’acord amb la cronologia (sobretot pel tema de l’ossificació de les fisis de creixement) - Exploració en decúbit i en bipedestació - Exploració per zones antòmiques - L’exploració ha de ser ràpida: el nen es mou, manca de paciència, plor,...
- Molt important la deambulació per la sala, sols o de la mà.
34 3.4 INSPECCIÓ - Comença des que el nen entra per la porta - Despullar els nens i deixar-los e roba interior - Inspecció de la pell: taques café amb llet, angiomes, fibromes, taques mongòliques, pilositat, cicatrius, sinus sacres,...
- Inspecció general: EESS, EEII, raquis i tòrax.
- Hàbit postural - Valorar: asimetries, deformitats, to muscular, actitud, proporcions, moviments.
4. MOTIUS ORTOPÈDICS DE CONSULTA MÉS FREQÜENTS: - Intoeing i outoeing  peus endins o en fora.
- Coixesa  pot tenir unes implicacions greus si no es diagnostica correctament.
- Deformitats del raquis  escoliosi, normalment són de tipus posturals.
- Deformitats toràciques ( pectus excavatum, pectus carinatum) - Peus plans  a partir dels 5 o 6 anys és quan hi ha la passa madura. És on podem començar a analitzar, abans tots són peus plans.
- Genovaro i genovalgo - Deformitats cranials: plagiocefàlia  els nens dormen bocaamunt i els cranis queden més aixafats. No passa res, s’acaba canviant de posició.
- Asimetries  no sempre són patològiques - Dolors de creixement (es creu que és un dolor de tipus muscular, nens no dormen, es desperten a la nit plorant, normalment és a les cames).
4.1 FRACTURES EN ELS NENS Els nens tenen una gran capacitat de remodelació de les fractures i fins i tot redirigeix les fisis per a corregir l’angulació patològica que ha creat la fractura. Hi ha una taula que ens indica les angulacions que poden aguantar els ossos dels nens. Poden aguantar angulacions que nosaltres com a adults no remodelariem. Característiques diferencials amb l’adult: - Presència de fisi de creixement acties - Periosti molt prominent - Gran capacitat de consolidació - Gran capacitat de remodelació òssia - Tractament ortopèdic en la majoria 35 - Possibilitats de sobrecreixements - Temps d’immobilització curt - Rehabilitació funcional autònoma - Fractures especials: epifisiolisis, fx en tija verda i fx en rodet.
Les brides són un problema congènit. Que es pot operar intrauteriament si es detecta amb temps. Sinó és possible que es neixi amb amputació o deformació de les extremitats.
En el naixement d’un nen els ossos es poden cavalcar per tal d’encaixar-se al canal del part.
Per això existeix la fontanella que són els espais adaptables.
Si les sutures cranials es suturen/ es fixen abans d’hora al nen li creix el cap, només en una direcció, això s’anomena craniocinestosi.
Taca mongòlica: és més freqüent als països asiàtics. És benigne, cedeix amb el temps i no és preocupant. És un cúmul de melanòcits durant la fase embionaria.
Angiomes: és un tumor de tipus vascular. És una taca, no plana, que fa bony i és un cúmul de sang.
Taques Café amb llet: són les taques de naixement. Hi ha patologies que s’associen amb les taques de creixement però han d’haver-hi com a mínim 3. Com les neurofibromatosis tipus I i II.
Peu bot: peu equí, cabo( el peu esta plegat 36 cap a dins i forma un plec a la cara interna com si tingues pon) , varo, adupte ( perquè va cap a dins). És una malaltia congènita, es pot solucionar pràcticament amb guixos.
4.2 DESENVOLUPAMENT MOTOR GRUIXUT Aquest desenvolupament depèn de la maduresa del cerebral. Han d’anar en acord la maduresa del locomotor i la cerebral.
- Sostén cefàlic 3 mesos - Rodament 5 mesos - Sedestació amb ajuda 5 mesos - Sedestació sol 6 mesos - Gateig 8-10 mesos - Bipedestació 12-15 mesos - Pujar i baixar escales sense alternar els peus 2 anys - Saltar amb els dos peus 2 anys - Pujar i baixar escales alternant els peus 4 anys - Saltar a peu coix 4-5 anys 37 T-5. LA POSTURA: La postura es defineix com la posició relativa o disposició de cada porció del cos, en relació amb els segments adjacents i respecte al cos en la seva totalitat.
La postura correcta, és aquella que permet un estat d’equilibri muscular i esquelètic que protegeix les estructures corporals de sosteniment davant de les lesions o a les deformacions progressives, independentment de la posició (erecta, en decúbit, en gatzonetes, inclinada) en que aquestes estructures es troben, en moviment o en repòs. En aquestes condicions, els músculs treballaran amb el major rendiment i les postures correctes seran òptimes per als òrgans toràcics i abdominals.
Les postures incorrectes són conseqüència d’errors en la relació entre diverses parts del cos, donant lloc a un increment de la tensió sobre les estructures de sosteniment, per la qual cosa es produirà un equilibri menys eficient del cos sobre la seva base de subjecció.
La columna determina molt que nosaltres estiguem bé o no. La postura també està determinada per: La postura correcta depèn de l’acció combinada i equilibrada de la musculatura fàsica i tònica: - Musculatura tònica: És la responsable de mantenir la posició en bipedestació.
Està en permanent semicontracció, hem permet estar de peu sense caure perquè els músculs estan en contracció ( pelvis i columna sobretot). Quan diem que te tendència a escurçar-se, a estar rígida i a donar hipertonia és perquè sempre 38 estan en contracció ( to constant). Té resistència als estiraments. Responsables del 2/3 de la nostra musculatura.
- Musculatura fàsica: És la responsable del moviment i no actua en el manteniment de la posició. Té tendència a la debilitat, a l’elongació i a la hipotonia ( ja que precisen de l’activitat / moviment per mantenir-se). Aquests músculs estan adaptats pel moviment Parlem de musculatura estriada.
Constitueixen 1/3 de la nostra musculatura L’eficiència energètica és el que ho determina tot. El nostres cos està fet per gastar el mínim possible. La situació laboral i la ciutat ens determina a la nostra postura.
TO MUSCULAR: Estat de contracció permanent del sistema muscular, induït pel sistema nerviós: - To de repòs: Manté la integritat articular. No és vàlid per a cap moviment voluntari, Propi de la musculatura tònica.
- To d’actitud: ve determinat per el cervell. És la predisposició per a una acció i es previ, però no ocasiona el moviment, és la predisposició a fer un moviment.
- To d’acció: acompanya l’activitat muscular. Propi de la musculatura fàsica.
39 LLEIS DE LA CINEMÀTICA: LLEI DE SHERRINGTON A D’INERVACIÓ RECÍPROCA.
Ex: parkinson: les ordres no són correctes i per tant no fa el moviment correctament, moviments desordenats i descordinats.
L’ordre cerebral actua per tota la musculatura que ha de fer un moviment. És a dir, hi ha una doble innervació dels grups musculars: - Excitació grups agonistes - Inhibició dels grups antagonistes Els models antieconòmics (com tenir portures incorrectes sempre que estàs santat) o ineficaços, un cop apresos, perpetuen el desequilibri.
PREDOMINI D’UNA MA: Pacients dretans: - Espatlla dreta una mica més baixa.
- Hemipelvis dreta lleument ascendida ( sensació d’escurçament) Pacients esquerrans: - Espatlla esquerra una mic abaixa.
- Hemipelvis esquerra lleument ascendida.
De cara a la postura tenir clar els plans i eixos.
ALINEACIÓ IDEAL: De cara a la postura s’han de tenir molt clars els plans i els eixos, ja que una manera de poder estudiar la postura és la PLOMADA.
1. L’alineació ideal va d’acord amb l’alineació amb plomada (tot el que es desvií d’aquest eix no és correcta). És una de les possible mesures d’alineació del cos, normalment es fa en bipedestació. Ens permet valorar la alineació ideal (ens permet mantenir un orde dels òrgans perfecte, la postura amb menys gast…) 40 2. D’acord la distribució de la força-pes. Veure on distribuïm la càrrega del nostre pes.
- Un 45-65 % del pes es carrega sobre els talons.
- Un 30-47 % del pes sobre l’avantpeu - 1-8% del pes per sobre del mesopeu El nostre pes passa sobretot per darrere.
3. D’ acord l’activitat electromiogràfica: Mirar l’activitat dels músculs.
La alineació ideal ( línia de la plomada) s’ha de mirar per la visió lateral i per la visió posterior: Pla posterior: S’ha d’imaginar una línia que passa pel pla posterior per el centre de protuberància occipital, per l’apòfisi espinosa de c7, línia mitja del tronc equidistant ( entre mig) a les dues escàpules, a les cames, genolls i finalment, dels talons en un punt fixa entre els talons i dins de l’àrea de sustentació.
Visio lateral:: la línia ideal no passa per el mig de la columna ja que tenim unes corbes fisiològiques, ( 1 cifosi i 2 lordosis).
Passa per davant del cos de les vertebres cervicals, pel centre de les vèrtebres toràciques, per l’articulació de l’espatlla, cossos vertebrals lumbars per S1/ S2, darrera de l’articulació del maluc, pel centre dels còndils femorals, seguint l’eix de la tíbia, una mica per davant del mal·lèol peroneal, i surt pel mig del cos del calcani.
LA POSTURA CORRECTA: - Zona plantar: arc longitudinal plantar - Dits dels peus: sense deformitats, cap endavant.
- Genoll i cames: rectes amb ròtules mirant el front - Malucs, pelvis i columna ( en visió posterior): simetria malucs i columna recta ( possible mínima desviació dreta en esquerrans i esquerra en dretans) - Malucs, pelvis i columna ( en visió lateral): corbes de la columna normals ( 2 lordosi i dues cifosi) , alineació de les EIAS - Abdomen: llis en l’adult 41 - Tòrax: lleugerament elevat i cap endavant - Braços i espatlles: palmells cap el cos, equidistància entre espatlles ( 10cm entre ambdues), - Cap: dret - Mandíbula: tancada CENTRE DE GRAVETAT: EL nostre cos pot estar en bipedestació perquè el centre de gravetat està en el seu lloc ( ni una mica endavant ni una mica enrere). Totes les forces convergeixen cap a un únic punt, cap on actua la força del pes.
El centre de gravetat es torba en una àrea entre la zona lumbar baixa i zona sacra ( entre L4 i L5).
La força de reacció arriba a un mica per sota del promontori sacre, i per tant no compensa del tot la força de gravetat del cos. Això crea una petita àrea de inestabilitat.
La zona sacra és una zona que dona molts problemes i que té molta mobilitat.
Força de gravetat i força de reacció del terra haurien de convergir en un mateix punt, però no ho fan i per això es crea aquesta zona d’inestabilitat i de conflicte.
La musculatura que 42 intervé perquè el cos es mantingui és: VISIÓ LATERAL: L’alineació depèn del correcte equilibri entre: - Musculatura extensora de la columna: erectors de la columna - Abdominals: rectes de l’abdomen i oblicu extern - Flexors del maluc: psoas i ilíac, tensor de la fascia i recte anterior - Extensors del maluc. Gluti major Músculs extensors de la columna es compensen amb els abdominals. Els flexors del maluc es compensen amb els extensors de maluc.
Si l’alineació d’aquests sistemes no és la correcta ens poden donar diverses patologies que ens donarien alteracions de l’alineació ideal: - Cifo-lordosi - Esquena recta - Adelantament del cap - Posició militar ( les escàpules s’ajunten i braços una mica enrere) En les imatges es veu quins músculs predominen en cada cas: 43 VISIÓ POSTERIOR O 44 ANTEROPOSTERIOR: És més fàcil veure desalineacions des de la part posterior que des de la part anterior.
L’alineació ideal depèn del correcte equilibri entre: - Músculs laterals del tronc: quadrat lumbar, obliqu extern i obliqu intern - Abductors del maluc: gluti mig i tensor+tracte fàscia lata - Adductors del maluc: adductors - Eversors del peu: peroneus llarg i curt - Inversors del peu : tibial posterior, flexor llarg del primer dit i flexor llarg dels dits Musculatura que intervé en una posició correcta en una visió anteroposterior.
Alteracions de l’alineació: Hi ha una pèrdua de la posició correcta en un dels dos cantons.
- Inclinació lateral dreta - Inclinació lateral esquerra.
Postura lateralitzada: Si ens imaginem un individu només en el seu format anatòmic, veiem que hi ha una bàscula pelvica, la pelvis no està alineada, i està inclinada cap a una direcció.
Si tirem la plomada passa pel centre de c7, solc intergluti i entre els 2 peus.
45 Si tracem la plomada veurem que hi ha diferència entre la part dreta i l’esquera: veiem que la musculatura que té un color vermell més suau està més debilitada, i la musculatura que esta en un color vermell més fort està més contraguda.
UN PROBLEMA POSTURAL CASI SEMPRE ÉS UN PROBLEMA D’EQUILIBRI MUSCULAR: Inclinació lateral dreta: Per mantenir aquesta persona lleugerament inclinada cap a la dreta hi ha un predomini del gluti mig dret, relaxació del quadrat lumbar dret... Hi ha un predomini d’una musculatura sobre l’altra.
Inclinació lateral esquerra: més contractilitat del quadrat lumbar dret. Per mantenir aquesta persona lleugerament inclinada cap a l’esquerra hi ha un predomini del gluti mig esquerre, relaxació del quadrat lumbar esquerre... Hi ha un predomini d’una musculatura sobre l’altra.
46 Alineació ideal. No hi ha predomini d’una musculatura sobre una altra.
POSICIÓ DE LES ESCAPULES: Bastant freqüent que les escàpules no estiguin en el lloc on els hi corresponguin. Pot estar: més abduïda o aduida, alada o en rotació.
La normalitat és: - Llises i adosades a la caixa toràcica - Simètriques - Distància intraescapular aproximada de 10 cm Deformitats a nivell escapular: - Escàpules en abducció i lleugerament elevades.
- Escàpules en adducció i espatlles elevades ( contracció de la porció superior del trapezi i elevadors de l’escàpula): l’acció dels militars de “ portar les espatlles enrere ho accentua” i pot crear una impossibilitat de retorn a la normalitat.
- Escàpules en abducció i espatlles deprimides: calen exercicis del trapezi.
- Escàpules inclinades amb orientació horitzontal de la part axil·lar de les mateixes per debilitat del serrat anterior +/- trapezi. Romboides i rodó gran formant una “V” a l’angle inferior.
- Escàpules lleugerament alates i en abducció, bastant freqüent en nens i no patològic .
- Escàpules en abducció i espatlles endavant en nenes premenstruals 47 - Escàpula alata: típic de insuficiència del múscul serrat anterior. Per comprovar el pacient ha d’apretar amb les dues mans contra la paret.
DEFORMITATS DEL TÒRAX: En direcció endavant i amunt.
Deformitats aparents i reals: - Pectus carinatum/ recorvatum: poden ser rodons o tenir forma punxeguda/ quilla.
- Pectus excavatum - Absència pectorals ( sdr de Poland o Agnèsia pectoral gran) DEFORMITATS DE LES CAMES: L’evolució de l’EEII depèn de l’angle d’anteversió del coll femoral. Si mesurem nens petits amb trastorns de rotació, encara es pot arreglar perquè pot haver-hi maduració òssia. Les alteracions rotacionals poden ser d’orígens diversos: maluc, genoll, turmell i peu. Hi ha moltes alteracions i sobretot rotacionals. INSPECCIÓ, no exploració.
- Posició ideal: ròtules mirant cap endavant, posició dels dits mirant endavant i sense caiguda del retropeu.
- RI+ pronació: Les ròtules miren cap a dintre, les fustes que estan al darrera: peus en posició ideal el peu hauria de tocar les fustes. Rotació interna dels genolls per anteversió femoral augmentada.
- Valg+ pronació: Cames separades a partir del genoll. Ròtules miren endavant.
48 - Valg+ supinació: els peus no cauen cap a dins, els turmells es mantenen. Hi ha - tendència de que l’arc i el primer dit tendeixin a supina (tirar cap amunt).
RE: “caminar com un ànec”.
- Procorvatum: Tendència en mantenir el flexe de genoll, no pot arribar a estirar els genolls. Degut a patologies dels flexors de genolls o per isquiotibials curts.
- Recurvatu: hi ha una hiperextensió - Genovalg: es mesura la distancia intermaleolar.
49 Els nens amb menys de 2 anys és habitual que tinguin: cames: molsudes, sense planta en el peu ( peus plans), amb turmells que acaben cap a dins, i amb un genovaro fisiològic.
Evolució dels 0 als 6 anys: hi ha un procés fisiològic. Primer genovaro, després recta, després genovalgo i després un altre cop normal. A partir dels 7 anys si hi ha un nen que tingui genovaro o genovalgo si que s’ha de començar a mirar, ja es podria considerar patològic.
Nens obesos tenen tendència a genovalgo i pronació dels peus. ( depèn de la edat no és patològic).
50 Un genovalgo perquè sigui fisiològic ha de ser simètric, si es asimètric si que ens ha de preocupar.
Els nens petits els hi és més còmode seure amb les cames amb doble v ( W).
Aquesta postura està facilitada per una RI de l’extremitat inferior ( també rotació femoral augmentada) i per una anteversió femoral ( el caps de fèmur miren endavant i per tant podré fer molta anteversió).
Posicions que creiem que hauríem de millorar: Asseure, en bipedestació, dormir i conduir RESUM DEL TEXT: - Postura correcta: Aquella que no sobrecarrega la columna ni cap altre element de l’aparell locomotor. Asseure correctament és una manera de disminuir la despesa energètica.
- Postura visciosa: Tota aquella postura que sobrecarrega estructures òssies, tendinoses, musculars, vasculars.. la qual cosa comporta els desgast permanent.
- Postura harmònica: És la postura més propera a la postura més correcta que cada persona pot aconseguir.
- Hàbits posturals/ hàbits higiènics: Al nen se l’ha de canviar de posició, molt dificils de canviar.
Foto d’egipci assegut: Canon de proporcions, feien servir els colzes i mans per Medir les proporcions ( actualment es mesura amb la mida del cap, 8).
51 T-6. LA MARXA: “El caminar dels homes és un assumpte arriscat. Una fracció de segon més i l’home cauria de cara; de fet cada passa, es col·loca i es gronxa a la vora de l’abisme”.
DEFINICIÓ: La marxa humana és un procés de locomoció en el que el cos en posició bipedestada, avença cap endavant, amb el suport alternatiu d’ambdues extremitats.
Principi d’estalvi energètic: Evitar el desplaçament del centre de gravetat.
Els primers homínids es desenvolupen en un ambient ecològic de sabana. Bipedisme.
Origen i causes: - Deixar lliures les mans.
- Home aprovisionador i dona recol·lectora, per a l’alimentació de les cries.
- Necessitat de veure més lluny per evitar els predadors en el camp obert.
- La hipòtesi del bipedisme com una forma d’eficàcia locomotora en la recerca de ferratge, Energèticament eficaç.
- Seguiment de ramats migradors que obliga a una adaptació locomotora.
- Disminució de la superfície exposada al sol ( si estàs de peu la incidència del sol és menor) Adaptació humana a la marxa: - Lordosi lumbar.
- Pelvis més curta i ampla.
- Extremitats inferiors més llargues amb ampliació de la superfície articular.
- Extremitats superiors més curtes (predominants en els simis).
- Genoll adquireix la extensió complerta.
- Presència de valg de genoll.
- Primer dit del peu més gran i disposat en paral·lel amb la resta.
- Cap mantingut erguit i vertical.
- Estructura manipuladors de les mans.
52 - Crani de mida major: Observar que la capacitat cranial va en augment progressivament fins abastar en l’home actual. La capacitat cranial no va lligada estrictament a l’encefalització.
Per la demanda de caminar hi ha hagut canvis en: Forma i posició de la pelvis: la pelvis humana és més plana, però més ampla, amb un augment del diàmetre mediolateral respecte l’anteroposterior. L’estret pèlvic en les pelvis femenines s’adapta al canal del part. L’antropometria pèlvica femenina té unes dimensions adequades per a un part vaginal eutòcic ( normal), obliga però al fetus a realitzar les maniobres d’encaixament a mesura que progressa el descens cap a l’obertura vaginal. Es tracta de maniobres rotacional i flexio-extensió del cap i coll, per coincidir amb els diàmetres pèlvics.
La disposició de l’articulació coxofemoral La impossibilitat d’extensió del tronc: per mantenir el centre de gravetat correcte.
El gluti mig: Acció dels abductors sobre l’anca. (La seva inserció és sobre el trocànter gran). La seva eficàcia és major en els humans que en els simis, ja que la pelvis humana té el centre rotacional del fèmur (cap) més pròxim del braç de palanca (inserció gluti mig- trocànter).
Adaptació del coll femoral: per reforçar ( corticalització més abundant) la part inferior del coll femoral, ja que hi ha més forces de compressió i tensió en aquesta zona.
53 CICLE DE LA MARXA: DEFINICIONS: - Cicle de marxa: Interval comprés entre dos xocs de taló successius d’un mateix peu amb el terra. Consta de dues passes.
- Longitud de gambada: Distància entre dos cicles successius realitzats amb la mateixa extremitat - Fase de recolzament: Aquella en que el peu romana en contacte amb el terra, des del contacte inicial a la posició de prebalanceig.
- Fase de balanceig: Fase compresa entre el moment que el peu deixa el sòl fins que hi torna a tenir contacte. No hi ha contacte amb el terra.
- Longitud de pas: Distància entre el contacte de taló d’ambdós peus - Cadència: Nombre de passes per unitat de temps.
El cicle de la marxa es divideix en dues fases: 1. Fase de recolzament: 60% - Recolzament del taló - Recolzament plantar complet - Recolzament mig - Elevació taló - Prebalanceig 2. Fase de balanceig : 40% - Inicial ( acceleració) - Mitja - Final ( desacceleració) 54 Distribució del pes del cos: Una de les maneres de saber si hi ha un bona alineació és si el pes del cos és distribueix duna manera determinada al peu.
Distribució del pes entre avantpeu i retropeu en diferents posicions d’equinisme creixent: TURMELL I PEU: Turmell: flexió- extensió Peu: Rotació interna-externa, var- valg, eversió.
En flexió plantar (peu en l’aire) del turmell hi ha una rotació interna del peu. I la flexió dorsal (extensió) del turmell hi ha una en rotació externa del peu. Això es deu a la direcció de l’eix de moviment del turmell de dalt –a baix, dintre-fora i darrere endavant. Per tant, al moment del xoc de taló es produeix flexió plantar turmell i RI peu.
Durant la fase doscilació-balanceig hi ha rotació interna del peu reparat per la fase de xoc.
Quan s’inicia el xoc del taló contra el terra fins a la posició completament plana del peu hi ha un moviment d’eversió o valg del calcani i pronació de l’avantpeu durant la rotació interna de la tíbia. Quan el peu s’enlaira, el taló fa varo i l’avantpeu supina.
55 MECANISMES D’OPTIMITZACIÓ- DETERMINANTS DE LA MARXA: - Rotació pèlvica ( vol dir girar-la) - Inclinació pèlvica, ( inflinació anterior i posterior) - Bàscula pèlvica - Flexió de genoll - Ample de la base de sustentació: - Contacte amb el taló i enlairement amb l’avantpeu - Valg fisiològic del genoll: molt important per una correcta extensió de genoll.
Flexió de genoll: Immediatament després del contacte del taló , comença la flexió del genoll i continua durant la primera part de la fase de suport fins aproximadament els 20 graus de flexió. Aquesta característica de la marxa normal ajuda a suavitzar la línia del centre de gravetat i redueix el seu desplaçament cap amunt quan el cos es mou recolzat sobre el peu en què es recolza .
Bàscula pèlvica : A la marxa normal la pelvis baixa alternativament , primer al voltant d'una articulació del maluc i després de l'altra. El desplaçament des de la horitzontal és molt lleuger i, generalment, no passa dels 5 grau . En la posició de peu això és un signe positiu de Trendelenburg, en la marxa és una característica normal que serveix per reduir l'elevació del centre de gravetat.
Rotacions pèlviques : A més del descens horitzontal, la pelvis rota cap endavant en el pla horitzontal , aproximadament 8 graus al costat de la fase de balanceig (4 graus a cada costat de la línia central ). Aquesta característica de la marxa normal permet un pas lleugerament més llarg , sense baixar el centre de gravetat i reduint , per tant , el desplaçament vertical total .
Ample de la base de sistentació : La figura 8 mostra dues línies que van a través dels successius punts mitjans de la fase de suport de cada peu . La distància entre les dues línies representa la mesura de la base de sustentació . A la marxa normal , l'ample entre les dues línies queda en una mitjana de 5 a 10 centímetres . Com la pelvis ha de desplaçar cap al costat del suport del cos per mantenir l'estabilitat en el suport mitjà, l'estreta base de sustentació redueix el desplaçament lateral del centre de gravetat Processos amb els qual economitzem energia.
56 Si els moviments compensatoris de la pelvis, extremitat inferior i cintura escapular no fossin els descrits, la despesa energètica durant la marxa seria el doble de la necessària.
DESPLAÇAMENT DEL CENTRE DE GRAVETAT: Un dels problemes fonamentals de col·locar-te en bipedestació és que el centre de gravetat passa d’una situació de molt anterior a una posició més petita (zona lumbo sacre és on esta el centre de gravetat). El centre de gravetat l’hem de mantenir al seu lloc i per això realitzem moviments compensatoris. La pelvis, maluc i genoll actuaran com a mecanismes compensatoris El centre de gravetat es desplaça cap amunt i avall aprox. 4-5cm. Punts més baix en recolzament bipodal i el punt més alt és en el recolzament monopodal.
També hi ha un desplaçament lateral: aproximadament uns 5cm i és màxim en la meitat del període de recolzament monopodal. El desplaçament lateral augment amb la velocitat i la longitud de la passa.
COMPENSACIÓ DE LA PELVIS: Rotació pèrlvica: Uns 5-10 graus endavant i enrera en el pla horitzontal. Rotació interna en la fase de enlairement del peu.
Inclinació pèlvica d’uns 5 graus en el pla frontal. Caminem amb Terndelemburg.
Descens en la fase de balanceig i ascens en la de recolzament monopodàlic. Roman centrada en el recolzament bipodal.
Bàscula d’uns 18-25 graus en el pla sagital.la bàscula és en flexió. Sempre hi ha cert grau de flexió pèlvica.
57 Tot contribueix a que el centre de gravetat no varií tant de la seva posició. I disminuir la variació d’aquest amunt-avall.
AMPLA DE LA BASE DE SUSTENTACIÓ: Si mantenim una distància de 10 a 15cm de separació entre els peus, redueix el desplaçament lateral del centre de gravetat i ja en tenim prou per a caminar correctamnet.
MOVIMENTS OSCILATORIS DE L’EXTREMITAT SUPEROR: CINTURA ESCAPULAR I BRAÇOS: Rotació de la cintura escapular és asíncrono amb el de la pelvis: a major velocitat major asincronia, quasi arriba als 90 graus. Si caminem lentament, la cintura escapular rota paral·lela a la pelvis, però al augmentar la velocitat augmenta l’asincronia, que és màxima durant la carrera.
Moviment d’oscil·lació dels braços: es comporten com pènduls, amb oscil·lació inversa a la cama que avença, per tant, contraria al moviment de la pelvis.
MOVIMENTS DE L’EXTREMITAT INFERIOR: pelvis, fèmur, genoll i turmell.
MALUC: Dades del moviment que té el maluc en un recorregut / caminar normal: - Flexió - extensió: 50 graus - Rotació interna: 7 graus - Abducció- Adducció: 8 i 6 graus 58 La flexió del maluc, permet disminuir l’energia per a impulsar el cos endavant perque l’extremitat és més curta i les forces musculars no tan importants.
FÈMUR: Moviment de Flexió-extensió: Flexió màxima al xoc del taló. Extensió màxima al moment de l’enlairament del taló. Varia entre 50 graus de flexió-extensió. Mai arribem a l’extensió completa perquè la pelvis es manté flexionada uns 18 graus com a mínim.
Moviments d’abducció-adducció: ADD de 6 graus durant el recolzament i 8 graus d’ABD en la fase de balanceig.
Moviments de rotació interna del fèmur respecte la pelvis d’uns 7 graus apox.
GENOLL: - Flexió- extensió: 65 i o graus.
Rotació interna: 12 graus.
És important que el genoll te un balanç de 60 graus entre flexió i extensió. Partim de 0 graus d’extensió ( és important saber que podem estendre completament el genoll).
Flexió-extensió. Durant la fase de recolzament tenim una extensió màxima ( màxima estabilitat de l’extremitat abans d’iniciar la passa amb l’altra extremitat, afavorint sixí el màxim desplaçament). Seguim el mateix principi d’estalvi energètic amb l’escurçament/ flexió de l’extremitat.
Moviment de rotació interna: Hi contribueix el fet del valg fisiològic i el moviment de torsió de la tíbia sobre el fèmur com a bloqueig. Uns 12 graus- Evita el desplaçament lateral del centre de gravetat.
59 MARXA PATOLÒGICA: Per anomalies freqüents: Escurçament de membre inferior, es a dir, una dismetria. Anquilosis (limitació completa de l’extremitat) o limitació de la amplitud articular, pròtesis inestabilitat articular o marxa antiàlgica Una dismetria pot estar causada per: Una fractura mal curada, problemes de musculatura.
Per patologia del SNC: Hemiplegia, espasticitat, atàxia, parkinsonisme.
Per patologia dels nervis perifèrics: Paràlisis dels extensors del maluc, de gluti mig, de quàdriceps, isquiotibials, flexors dorsals del peu o del tríceps sural.
Tipus de marxa que estan tipificades en llibres d’exploració: (malalties causants d’aquestes marxes: corea, parkinson, atàxia, Trendelemburg).
- Marxa hemiplègica - Marxa espàstica - Marxa atàxica - Marxa parkinsoniana - Marxa dançant - Marxa parètica - Marxa coreica - Marxa amb stepage - Marxa anserina - Marxa histèrica - Marxa en TRENDELEMBURG IMATGES: 1) Enquilosi: radiografia anteroposterior de la pelvis dreta, hem col·locat un sistema de fixació, placa i cargols que el que fa és una artrodesi (fixació) de l’articulació. Les infeccions poden provocar enquilosi / fixació de la articulació.
60 2) Enquilosi/ artrodesi natural ( fixació) de la pelvis, el cap del fèmur esta adoptant una distribució de trabècules igual que la pelvis. ( mantenir l’estructura dels ossos és molt important per al seva funció o per mantenir la resistència).
3) PEU: imatge que dona en canvis de coloració per veure on es recolza més el peu. La majoria del pes es distribueix al taló, després l’avantpeu i després el mig peu.
4) Petjada que es pot fer per imatge, petjada feta amb tinta, la del mig seria la petjada ideal. A la dreta tindrem un peu cavus, té un augment de la bòbeda plantar( molt pont).
5) Embaraçades: La posició dinàmica del centre de gravetat durant el moviment i els desplaçaments, obliga a prendre una sèrie de mesures de compensació i optimització o determinant de la marxa El sistema de compensació de gravetat va cap endavant, pesa mes i es doblega la columna, per compensar s’augmenta la lordosi. Quan ja s’ha fet el part, es torna a les condicions normals.
6) Nen: peus plans, camina amb peus separats perquè encara no té massa equilibri. La base de sustentació més ample per a poder mantenir l’equilibri. Als 8 mesos, el nen es manté de peu uns instants si li donem la mà. Als 10 mesos es col·loca espontàniament dempeus si es pot agafar a alguna cosa Als 12 mesos comença a caminar amb certa ajuda. Als 14-15 mesos comencen a caminar sols.
7) Signe de Trenelemburg: insuficiència glútia,en el recolzament sobre la cama afectada la pelvis bascula i cau cap el cantó sa.
61 T-7. COLUMNA LUMBAR: REPÀS ANATOMIC: Tenim 3 corbes fisiològiques ( i la 4 és la cifosi sacre). Les vèrtebres lumbars són més grans que les cervicals i toràciques ja que aguanten més pes. Aguanta la superfície de les vèrtebres per disminuir la pressió.
Les vèrtebres toràciques tenen un cos molt ample amb molta quantitat esponjosa ( l’atles i l’axis són l’excepció i tenen poca quantitat esponjosa). Tenen un forat medul·lar d’aspecte triangular i més petit, sobretot en el seu diàmetre anteroposterior. Això es important ja que una estenosi d’aquest canal a aquest nivell serà més greu o es produirà més ràpid ( ja que el canal medul·lar és més petit i hi ha més possibilitat de que es compressionin les estructures.
Les caretes/ interlinies articulars en la columna lumbar estan disposades/ orientades en un pla sagital, de tal manera que facilita els moviments en flexió extensió de la columna i dificulta molt els rotacionals. En la transició lumbosacre les caretes giren a un pla frontal, de tal manera que en l’extensió s’ajunten les caretes i en flexió es separen.
Tenim 5 vèrtebres lumbars, però podem tenir anòmales de transició on en tinguem 4 o 6.
La vèrtebra lumbar que té els processos transversos més grans és la L3.
62 En el conus medul·lar i la cua de cavall la sortida dels nervis raquidis és una sortida amb un angle d’inclinació molt marcat respecte el centre. Això també es un motiu de que una hernia a aquet nivell faci més mal ( comprimeix l’arrel i dona més simptomatologia).
A nivell toràcic les vèrtebres estan connectades amb les costelles i són rígides, en canvi a la zona lumbar la seva estabilitat no depenen de la unió amb les costelles sinó que depèn de les vertebres mateixes i del sistema lligamentós ( que manté l’estabilitat).
Les vèrtebres sacres no tenen mobilitat, estan unides al sacre.
Les apòfisis articulars de la primera vèrtebra del sacre tenen una disposicó coronal/ frontal. Això implica que té mes facilitat per a moviments laterals/ de laterització que una flexió extensió ( a nivell sacre és més limitat el moviment de flexió extensió que a nivell lumbar).
La situació de la columna lumbar té una relació anatòmica amb la cavitat abdominal: relació amb moltes viseres, amb l’arteria aorta i la seva divisió en les ilíaques.
Radiografia de l’esquerra: sacre, i alguna vertebra lumbar. Imatge de vertebres de transició ( anomalia de transició), les apòfisi transverses són molt grans.
Imatge de la dreta: Espina bífida. La espinosa no està unida, té 2 “branques”, l’arc vertebral no està unit del tot.
L’angle d’inclinació del sacre respecte L5 i la horitzontal és de 30 graus. Constitueix la zona de transició lumbosacra. Quan augmenta l’angle de 30 graus diem que el sacre s’aplana, diem que el sacre es verticalitza quan l’angle és més petit de 30 graus.
Aquestes variacions provoquen mecanismes de compensació a la columna, (mecanismes per compensar una inclinació del sacre) que ens comportaran certes patologies.
63 HÈRNIA DISCAL: Els disc vertebral és una estructura formada per dues parts: l’anell fibrós i el nucli pulpós. L’anell fibrós forma una estructura hermèticament tancada , conté molt poca quantitat d’aigua i s’ocupa d’un 25% de les forces que apareixen. El nucli pulpós conté una gran quantitat d’aigua ( és molt hidròfil) i s’ocupa d’un 75% de les forces que apareixen.
El nucli pulpós té la capacitat de moure’s o desplaçar-se dins de l’anell fibrós, ja que quan flexionem la columna hi ha moviment.
La tendència del nucli és a desplaçar-se cap el cantó menys carregat: - En la flexió el nucli desplaça la seva massa cap a la part posterior per mantenir les càrregues ben orientades.
- En l’extensió ( tirar cap enrere) el nucli es desplaça cap a davant, es desplaça cap el lloc de menys pressió.
Normalment la hèrnia es produeix a la part posterior. Hi ha un anell fibrós més debilitat, i això provoca que no tingui la capacitat de contenció del nucli pulpós. Aquest acabarà surtin del seu lloc.
Formació de la hèrnia: Primer es deforma l’anell fibrós, a mesura que va progressant es va deformant més, fins que arriba un moment en que es trenca l’anell fibrós i el nucli 64 pulpós surt cap a fora ( el més freqüent és la hèrnia discal posterior, però també pot ser l’ateroposterior.
Amb els anys la pressió interna del nucli és cada cop menor ja que disminueix la capacitat de fixació hídrica- deshidratació. Menys hèrnies discals en la gent gran Els discs vertebrals actuen com una molla que es capaç de reabsorbir l’energia. A la part posterior no hi ha dics, només lligaments i no tenen tanta capacitat elàstica, els lligaments bàsicament contenen les estructures.
Mobilitat de la columna lumbar: La rotació és poca i la flexió extensió molt més augmentada.
- Flexió ventral: 60 graus - Extensió: 35 graus - Flexió lateral: 20 graus - Rotació: 5 graus 65 Magnitud global de moviment de la columna vertebral en bipedestació: - Flexió: 110 - Extensió: 140 - Flexió lateral: 75-85 - Rotació: 90-95 ANAMNESI GENERAL: Edat: avançada o joves. Més habitual en gen jove que en gen gran, ja que en la gen gran el nucli polpós perd aigua i els discos tenen més rigidesa, per tant, hi ha més dificultat per a que es creí una hèrnia.
Antecedents familiars.
Antecedents personals: cirurgies prèvies, dolors habituals, història de càncer ( algú que ha patit càncer té més probabilitat de patir problemes lumbars).
Presa i tipus de medicació: ( els corticoides fan perdre massa muscular, i pot provocar més dolor lumbar).
Salut general: astènia, anorèxia, pèrdua de pes Esports, activitat de lleure i feina. És típic que el mal d’esquena estigui relacionat amb activitats de bipedestació molt prolongada o activitats d’agafar pes.
Terminologia habitualment utilitzada per a definir el dolor el la regió lumbar: Cal definir el tipus de dolor per poder establir relació amb la causa.
Lumbago: Sinònim de lumbàlgia,es a dir mal d’esquena Lumbàlgia: És un símptoma, que és el mal d’esquena, no és un diagnòstic.
Contractura lumbar: Pot ser una mica difícil de palpar.
Ciàtica: Irritació del nervi ciàtic.
Lumbociatica: La ciàtica està acompanyada de dolor d’esquena Mal d’esquena 66 Còlic: Dolor que té unes característiques molt agudes, d’origen sobtat i també té una desaparició sobtada, es un dolor que esta bastant marcat en el temps.
És molt difícil determinar l’origen tissular del dolor lumbar i ciàtica. ( Estudis de Stephen). Estimular una zona concreta i dir si aquesta zona pot produir dolor. Qualsevol estructura pot produir dolor, per tant és molt difícil esbrinar la estructura anatòmica que crea el dolor/ lumbàlgia.
CLASSIFICACIÓ DE LES LUMBÀLGIES: 1. El dolor lumbar més freqüent (més dels 90 % dels casos) són produïts per alteracions musculoesquelètiques, sense poder precisar un origen concret.
2. Lumbàlgies amb radiculopatía 3. Lumbàlgia secundària. Ex: tumor ovàric, infeccions, fractures, cauda equina, malalties inflamatòries..
Anamnesis específica- valoració subjectiva: 1. Localització i tipus de dolor: zona lumbars, glutis, peu, projectat uni o bilateral, cara anterior de la cuixa. Dolors referits.
2. Des de quan està pressent el dolor: agut, subagut ( de 6-12 segons) o crònic ( no té caràcter protector, dura més de 12 segons).
3. Com va començar el dolor ( etiologia): relació amb traumatismes o activitats laborals, Indiquen etiologia.
4. Caràcter constant o intermitent: trastorn mecànic estructurat intermitent. Diferenciar entre: - Dolor mecànic: Dolor que te a veure amb el moviment, que pot aparèixer per un sobreesforç.
- Dolor inflamatori: Dolor que es presenta també en el repòs.
Depenent de les arrels afectades el dolor es representa es zones diferents. Distribució del dolor en l’afectació de les arrels L1 a L5.
67 5. Factors que agreugen o mitiguen el dolor: posicions determinades i canvis de posicions, moviments determinats. Asseure, caminar, conduir, ortostatisme, valsalves.
6. Sensació de pèrdues de força o trastorns de la sensibilitat de les extremitats (alteracions neurològiques).
7. Trastorns esfinterians: bufeta i anus. Incontinència i retenció. Síndrome cauda equina.
SIGNES D’ALARMA: Cal tenir-los presents quan alguna persona té mal d’esquena.
La freqüentació d’una mateixa persona que vagi a la consulta per una lumbàlgia cal estudiar-ho.
Factor de risc que pot presentar un pacient amb lumbàlgia i que podria relacionar-se amb el desenvolupament d’alguna malaltia greu respecte als altres pacients que no presenten aquest factor.
- La lumbàlgia en gen de més de 50 anys, ja que es freqüent per ( neoplàsia), - Lumbàlgies recurrents en joves ( pot tenir una malaltia inflamatòria) - Lumbàlgia + febre, pot amagar una neoplàsia/ càncer i fenòmens immunosupressió.
- Lumbàlgia + síndrome tòxica ( anorèxia, estemia i pèrdua de pes): ( neoplàsia o infecció - Lumbàlgia + antecedents de càncer ( neoplàsia) 68 - Lumbàlgia + medicació osteopènica pot ser que sigui per una fractura.
- Anestèsia perineal + incontinència ( síndrome de la cauda equina) - Lumbàlgia de característiques inflamatòries ( espondilodiscitis o neoplàsia).
INSPECCIÓ: Inspecció general i examen de la postura.
Sempre cal fer una inspecció anteroposterior i lateral. Cercar taques, lipomes ( espina bífida) o pèls ( diastematomielia), neurofibromatosi . Cercar els trastorns de les corbes normals.
Espondilitis anquilopoiètica. (Va cap endavant, gepa). La postura: nivelació cintures escapular i pèlvica. Cal cercar simetries i asimetries. Pèrdua de les corbes normals.
PALPACIÓ OSSIA DE LA COLUMNA LUMBO SACRA: Superfície posterior: Posició: assegut darrera el pacient. Punt de referència: espai L4-L5 ( cresta ilíaca-polzes al centre-espinoses L4-L5).
- Apòsifisi espinoses - Còccix - Espines ilíaques postero superiors ( a nivell de S2) - Crestes ilíaques - Trocànters majors Superfície anterior: Posició: pacient en decúbit supí i genolls doblegats Punt de referència: malic - nivell L3-L4: - Palpació L4-L5 i S1 - Promontori sacre La columna es pot tocar per davant.
( mirar imatges de palpació del PP).
69 ARTICULACIÓ SACRE ILÍACA: El seu moviment és molt just, no arriba als 3 graus de rotació. Però es un moviment suficient per poder ampliar o disminuir els estrets pèlvics ( tant el superior com l’inferior).
Moviments eix transversal: Nutació: (sacre va cap endavant de l’articulació sacro-iliaca).
- El promontori es desplaça cap a caudal i anterior - El còccix va cap a superior i posterior.
- Com a moviments associats les espines ilíaques superiors s’aproximen per la part posterior, les tuberositats isquiàtiques es separen.
- L’estret pèlvic superior s’estreny/es fa petit i s’eixampla l’estret pèlvic inferior.
- Si es fa aquest moviment la corba lumbar augmenta, Contranutació: Al realitzar aquest moviment les estructures aniran en sentit contrari del moviment de nutació. Es verticalitza la corba lumbòtica.
La posició del sacre determina les curvatures de la columna lumbar.
La estàtica de la columna depèn de la musculatura posterior/ erectora de la columna i la abdominal, aquestes determinen l’estabilitat del sistema.
70 Coordenades de pressió intradiscal en relació a la posició del cos. La pressió intradiscal augmenta o disminueix en funció de la nostra postura. En decúbit supí la presó intradiscal disminueix, de peu augmenta la pressió, si fem flexió de la columna encara més, si afegim un pes augmenta la força de la musculatura i també la pressió intradiscal.
La màxima pressió intradiscal: asseguts, tirant endavant i agafant un pes.
Per tant, La pressió intradiscal augmenta progressivament des de la posició de decúbit supí fins a la posició d’assegut amb pesos laterals.
Pacients amb lumbàlgies agudes toleren molt poc la sedestació ( ja que hi ha més pressió intradiscal i afavoreix que surti més el nucli polpós).
ANALISIS MOVILITAT: SEMINARI Exploració física de la mobilitat de la columna: flexió, extensió, inclinació lateral i rotació.
71 PLEXE LUMBO-SACRE: Conèixer problemes d’algunes arrels nervioses lesionades: A nivell de L2 la medul·la espinal no té la típica forma d’una medul·la tubular d’on surten les seves arrels nervioses a banda i banda, sinó que a aquest nivell les arrels tenen una distribució més longitudinal ( com si fos una cua d cavall) i és una zona conflictiva.
Síndrome de la cauda equina: Compressió medul·lar a aquest nivell ( compressió de les arrels nervioses de la base de la columna). És una urgència mèdica i inclús quirúrgica, ja que si no es realitza la cirurgia immediatament per aliviar la pressió sobre els nervis, podria perdre’s la funció per sota de la cintura. Aquest grup de nervis determina la sensació i el funcionalment de la bufeta, els intestins, els òrgans sexuals ( pot donar trastorns erèctils) i les cames.
72 NIVELLS NEUROLOGICS: Nivell L2, L3 i L4: - Si tenim algun problema a aquest nivell haurem d’explorar la musculatura del quàdriceps, el nervi crural ( és el que manifesta més la seva inactivitat, pot estar diminut de força).
- A nivell secundari els adductors del maluc ( innervats per el nervi obturador).
- Dermatomes: L2, L3 i L4, part anterior i posterior de la cuixa i de la cama.
Nivell L4: - La part més mòbil de la columna lumbar, es on hi haurà la majoria d’arrels més afectades a partir d’aquest nivell.
- Es manifesta per una inactivitat i o problema del múscul tibial anterior ( dorso flexió del turmell).
- Per veure si hi ha un problema en aquesta arrel nerviosa tenim el reflexa rotulià. ( es pot veure si hi ha una patologia a L4.) Els reflexes s’han d’explorar de manera simètrica i és difícil classificar-los.
- Dermatoma L4 Hi ha patologies que poden donar alteracions dels reflexes, la més comuna es la diabetis.
Nivell L5: - Proves musculars: extensor propi del primer dit del peu, ( fa la dorsiflexiói inversió del dit, es comprova si el pacient es capaç de realitzar una extensió activa i contraressistència del primer dit del peu). Gluti mig ( nervi gluti superior), extensor comú dels dits i extensor curt dels dits ( tibial anterior).
- No tenim cap reflexa que ens pugui donar cap reflexa.
- Dermatoma L5.
73 Nivell S1: - Proves musculars: La musculatura implicada és la peronea: peroneus lateral llarg i peroneu lateral curt, estan innervats per els nervis que venen de S1- nervi musculocutani, bessons i el soli( CPI) i gluti major ( nervi gluti inferior).
- Reflexes: Aquilià. Reflexes asimètrics- estaran afectats.
- Dermatoma S1 Nivells S2, S3 i S4: Les proves es fa en els seus dermatomes corresponents.
Reflexes superficials: ( no ens interessa tant ja que ens interessa la patologia motora).
- Reflexe abdominal superficial - Reflexe cremasterià superficial - Reflexe anal superficial - Reflexe de Babinski.
A diferència dels profunds, s’activen per l’estimulació cutània i responen a partir de l’escorça cerebral, per tant la seva inexistència tradueix un problema cortical alt.
PROVES ESPECIALS: ( tests específics d’exploració).
Test que estudien i intenten provocar un augment de la pressió intrapecal ( augment de la pressió del LCF) dins de les meninges per provocar una reacció. Tenen a veure amb problemes de tipus neurològic.
1. Test de Laségue i test de Bragard: Estiraments del nervi ciàtic.
2. Test de Hoover: Per a descartar simulacions. Mantenir els dos calcanis del pacient sobre la mà foradada. Indicar que intenti fer una elevació de la cama , notarem pressió sobre la mà contralateral si intenta fer-ho ( encara que no l’aixequi, si hi ha la intenció es notara pressió). Si no apreciem aquesta pressió, probablement el pacient no vol aixecar la cama.
3. Test de Milgram: Per descartar compromís intratecal lumbar. Elevació i manteniment de les dues cames en extensió durant uns 30 segons. Apareix dolor lumbar. Cal valorar 74 la debilitat de la musculatura abdominal que dón dolor per si mateixa sobre la zona lumbar.
4. Maniobra de Valsalva: detectar l’afectació mecànica del ciàtic. Augemtn de la pressió intratoràcica. Augmenta el dolor lumbar 5. Prova de Brudzinski-Kernig: augmenten pressió intratecal. Decúbit supí. Flexió cervical i malucs a 90 graus. Estirar una cama i apareix dolor lumbar. També es pot fer assegut com el Soto hall 6. Test de Shoberg Tests: Lasegue , Bragard, Hoover i shoberg ( els que vam explicar a la pràctica són els que hem de saber.
SOMATITZACIÓ: Soma= cos. Et fa mal una cosa, tu notes dolor però en realitat allò no està afectat.
Incorpores simptomatologia pròpia, reproduir simptomatologia malgrat no tens la patologia que ho justifiqui. Cal investigar causes orgàniques de dolor. (Típic de si estem nerviosos). La persona sent el dolor com a pressent però no el té, el que simula sap que ho esta simulant, el somatitzador moltes vegades no es dona compta que realment no té la patologia, i realment es pensa que la té.
Exemple: Tests de Hoover. ( el d’aixecar la cama.. podem veure si la persona fa l’inten d’aixecar la cama i no pot o si la persona diu que no pot aixecar la cama però a l’hora de comprovar-ho veus que no ho intenta ni fa la pressió.) SOMATITZACIÓ TRASTORN FÍSIC DOLOR No anatòmic- magnificat Tota la cama.
Parestèsies a tota la cama Intolerància als tractaments Debilitat de tota la cama Dolor constant Localitzat- anatòmic Segueix distribució concreta Dermatomes Benefici variable Miotomes Varia amb el temps i activitat PROVES Sensibilitat superficial no anatòm Càrrega axial amb dolor lumbar Rotació col. Amb dolor lumbar Elevació cama dolor- no dolor Distribució musculo esquelètica Dolor al coll Dolor radicular Ilimitada 75 Veiem que hi ha una correlació amb la musculatura si hi ha un trastorn físic. Si veiem somatització: sempre hi ha un recorregut dels símptomes, variació en el temps.. poc concrets i indefinits (Ex: fa mal tota la cama.. normalment si és una lesió radicular només tens dolor en certes zones... poc definit podem pensar que no és gaire freqüent.) parestèsies: en comptes de seguir la distribució de les arrels determinades diuen a tota la cama.
Proves que ens ajuden a veure i comprovar si es somatització o si es una patologia real: Test de Waddell: - El dolor és inespecífic en les somatitzacions. (Superficial, generalitzat, sense patró anatòmic).
- Test de simulació: Si fas un test que no té relació amb allò que estàs explorant / amb allò que el pacient diu que li fa mal.. i et diu que li fa mal.. ( veus que no té relació). Ex: dolor a la compressió craneo-caudal o a la rotació passiva dels hombros ( no té a veure amb dolor lumbar).
- Test de distracció: Estirament radicular postitiu en decúbit supí i negatiu en setestació.
- Alteracions regionals: Debilitat a la exploració amb força espontània adequada.
Resistència excessiva a la mobilitat. Anormalitat sensitiva sense patró anatòmic.
- Hiperreacció: excessiva verbalització i expressió facial de dolor, parèsia fictícia, sudoració (sua quan estàs fen l’exploració ja que estan nerviosos..).
MUSCULATURA: Erectors de la columna: estenen i estiren la columna, van del sacre al clatell. Grup de músculs que van a banda i banda de la columna, són principalment extensors. (Longissimus, espinal i iliocostal).
76 Múscul transvers espinal: Quadrat lumbar: Influeix en l’elevació de la pelvis, flexió lateral de la columna, depressió 12 costella.
Dorsal ample: inserció; part interna del canal bicipital, fa una Ri, adducció i extensió de l’extremitat i una depressió de l’escàpula.
Abdominals: recte anterior, obliqus intern s i oblicus externs Psoes major, ilíac, musculatura intrapèlvica: També tenen a veure amb la columna lumbar.
Osteofit: quan hi ha una dicopatía, articulació que no llisca correctament una vertebra amb una altre). Quan estan units un amb l’altre formen un sindesmofit (columna totalment soldada).
Fractura en cunya: normalment per flexió de la columna.
77 T-8. COLZE: Articulacions: - Humero- radial: condilartrosi/ condília.
- Humero-cubital: troclea - Radio-cubital proximal: trocoide La càpsula articular és única per les tres articulacions del colze.
Els lligaments són els gran estabilitzadors del colze: - Complexe medial: fascicle anterior, posterior ( Bardinet) i transvers ( Cooper) - Complexe lateral: fascicle anterior, mig, posterior, llig anul.lar, llig. Quadrat de Denucé.
78 Musculatura: pronadora , supinadora flexora i extensora.
Epicòndil medial o epitròclea: S’origina la musculatura flexora i pronadora. Si fem pronació de l’avantbraç es contrauran els músculs pronadors: que són el pronador rodó , palmar llarg, palmar petit i cubital anterior, i el que s’ha de relaxar és la musculatura supinadora.
Epicòndil lateral: S’origina la musculatura supinadora i extensora del canell: supinador llarg.
Flexió extenso: eix transversals, i que passa per el centre del cap radial i per el mig de la epitròclea Eix longitudinal: cap a la diàfisi radial: tindríem els moviments de prono supinació.
Paleta humeral: És la part distal de l’húmer, té forma triangular i aplanada. Hi ha angulacions, versions i rotacions fetes anatòmicament perquè funcioni l’articulació.
Si fem una línia que ens passa a través de l’eix de rotació de flexió extensió del colze és un angle de 94 graus, no hi ha una correspondència de 90 graus. Aquesta diferencia es deguda a: el valg fisiològics ( aquest valg té una utilitat).
Hi ha una versió anterior d’uns 30 graus, és important per poder realitzar la flexió complerta del colze.
Pla axial de l’húmer, uns 3- 8 graus, versió del que seria la troclea humeral i que també esta disposada casi perfectament a la cavitat signmoidea del cúbit.
79 Per valorar la flexió extensió de l’espatlla: posició anatomia del colze: 70 graus de flexió i extensió complerta.
BIOMECÀNICA: Flexió extensió: Flexió- extensió: 0 graus d’extensió complerta- 145 graus de flexió activa + últims graus de flexió són passius, fins a 160 graus de flexió passiva.
Lleuger valg a l’extensió complerta ( 10-15 graus en extensió complerta i supinació).
Major en les dones ( uns 5 graus en els homes). S’anomena valg de carga (ja que l’utilitzem sobretot quan carreguem coses).
L’eix de flexió extensió està situat al centre de la tròclea.
Arc funcional- útil del colze: Aquella mobilitat útil o necessària per a realitzar les activitats de la vida diària. (No cal tenir tots els graus de mobilitat, amb una extensió no complerta igualment pots realitzar moviments per a ser independent). Els valors són entre 30 -130 de flexió-extensió i 50/50 de prono-supinació. Són suficients per a dur a terme les activitats quotidianes, sobretot neteja personal i menjar.
Imatge esquerra: normal Imatge dreta: Està en extensió complerta, és un cubito- valgo.
El cap del radi no és normal, probablement ha patit una fractura, s’ha escurçat i a conseqüència el colze pot desplaçar-se més cap a radial.
80 Eix de Pronosupinació: Hi ha una rotació del radi sobre el cúbit, es col·loca cap endavant. Cal tenir la radiocubital proximal i distal molt en bon estat.
Moviments de pronosupinació. Col·locació correcta de l’extremitat amb flexió del colze a 90. Aquesta seria la posició 0.
- Pronació - 80 - Supinació – 85 ESTABILITZADORS DEL COLZE: A part dels ossos el colze té altres estabilitzadors.
En extensió i per evitat un hiperextensió les dues estructures que topen són: Olècranon amb la fossa olecraniana.
Flexió activa: costa torbar un tope tou, xoca apòfisi coronoides del cúbit amb la part...
però com elements estàtics junt amb capsula...
Estàtics: - Articulacions - Càpsula, sobretot en l’estabilitat var-valg.
- Lligaments. Col·laterals i lligament anular.
Dinàmics: D’acord amb els moviments del colze. La posició de màxima estabilitat és en extensió complerta.
81 ANAMNESIS EN PATOLOGIA DE COLZE: Tipus de problema: Dolor, pèrdua de pes, parestèsies..
Tipus de dolor: Determinar les preguntes habituals. Valorar irradiació proximal o distal, fet bastant freqüent al colze. Dolor punxant, irradiacions distal i proximal... els problemes que s’originen al colze poden donar dolors referits,..
Pèrdues de força: Sobretot distals al colze i amb relació amb patologia del colze: cal saber que la musculatura flexora i extensora de la mà i canell tenen el seu origen al colze. Hi ha més músculs que s’originen que no pas que s’incerten, per tant predominaran les debilitats distals. Problemes de musculatura flexora, supinadora, pronadora i extensora.
Presència de parestèsies i localització de les mateixes. Principalment hi ha parestèsies a nivell cubital (el nervi cubital és molt fàcil que es pugui lesionar.. os de la musica és per el nervi cubital). Hi ha situacions on aquest nervi es pugui comprometre: colze recolzat a una superfície durant molt temps ( gent que es dorm en aquesta posició poden tenir una paràlisis cubital per culpa de que el nervi esta apretat molt de temps, típic del borratxo.).
Factors agreujants: Prensió manual, prono-supinació, recolzament en decúbit sobre el colze. Si el dolor empitjora pronan, supinant ( agafar un pany de la porta i obrir..).
Factors alleujants: Tracció sobre l’avantbraç, posició de repòs del colze.
Preguntes habituals: - Té dolor punxant a l’agafar coses? - Té pèrdua de força, se li cauen coses de les mans? - Hi ha irradiació proximal o distal? - Té formiguejos? - Quins tipus d’activitat laboral o esportiva realitza? - Ha mantingut el colze en una determinada posició durant molt temps? - Símptomes nocturns: problemes per dormir, posició al dormir, desperta el dolor 82 - Símptomes matutins i vespertins: relacionats amb la posició i activitats.
Escriure, obrir un pany, obrir una ampolla, planxar, aixecar o transportar alguna cosa. Activitats esportives, laborals o socials.
INSPECCIÓ: El colze és una estructura que es pot palpar fàcilment sempre i quan no estigui inflat.
Inspeccionar per si hi ha: atròfies, inflamacions ( sempre s’ha de comparar amb el colze contralateral). Mirar el color de la pell, cicatrius, tumoracions visibles i la Ta de la pell.
Temperatura ( important): pot haver una artiris o una bursitis oleocranianes ( per sobre l’olècranon hi ha una bossa serosa, si recolzem el colze durant molt temps pot donar una inflamació de les bosses seroses- pell vermella, més calenta..
PALPACIÓ: Col·locació: en extensió de l’espatlla i 90 graus de flexió - Epitròclea i línea supraepitroclear - Olècran: cobert per bursa i inserció tríceps.
- Palpació de la cresta cubital - Fosa olecraniana: coberta de greix i aponeurosi tricipital - Epicòndil: cresta supraepicondilar - Cap del radi: palpable sobretot amb els moviments de pronosupinació PALPACIO artèria humeral: medial a la inserció bicipital.
Olècran-epicòndil i epitròclea formen en flexió un triangle isòsceles de vèrtex en el apunta oleocraniana. Esdevé una línia quasi recta en extensió EXPLORACIONS: Test de mobilitat i tests specifics: - Testar els arcs de mobilitat - Tests específics de mobilitat I provocació - Exploració neurològica.
TEST DE MILLS: Exploració d’epicondilitis, inflamació de l’epicòndil lateral (musculatura supinadora i extensora).
Estirem la musculatura epicondelar lateral amb la pronació del avantbraç, flexió de dits i canell. És positiu quan es desencadena dolor a l’epicòndil i recorregut dels extensors.
83 Si realitzem maniobres contraresistència en extensió del canell i desviació radial i també desencadena dolor també serà positiu.
EPITROCLEITIS: Provoquem allargament de la musculatura pronadora i flexora.
Extensió de colze, supinació, flexió palmar i pronació contraresistència. Estirament de la musculatura epitroclear fent flexió dorsal passiva en la mateix posició que abans.
SIGNE DE TINEL: Per descartar neuropatia del nervi cubital. Percussió sobre el canal epitocleooleocranià, (entre l’epitròclea i l’olècranon).
El Tinel es fa en els llocs on el nervi són més superficials: - MANIOBRA DE COMPRESSIÓ DEL SUPINADOR CURT: Neuropatia nervi interossi posterior. Resistència a la supinació, es desencadenaria dolor en la zona del nervi interossi posterior.
- MANIOBRA DEL PRONADOR RODOR: Neuropatia del nervi mitjà. Flexió de colze de 20 graus, pronosupinació mitjana. La mà que agafa la mà del pacient contraresistència a extensió. Es desencadena parestèsies al territori mitjà. El múscul s’insereix en el radi proximal, el dolor seria a la compressió a aquest nivell.
PROVES D’ESTABILITAT LLIGAMENTOSA: Forçar el valg i el var del colze en extensió. Si hi ha inestabilitat al fer el valg o var forçat hi haurà una insuficiència del lligament col·lateral medial o del lligament col·lateral lateral.
84 El nervi cubital es tensa en flexió i es destesa en extensió ( situat al canal epitrocleoolecranià).
REFLEXES DEL COLZE: - C5- reflexe bicipital (n. Musculo cutani).
- C6- reflexe supinador llarg ( n. Radial).
- C7- reflexe tricipìtal ( n. Radial).
IMATGES: Bursitis: Inflamació, dolor.. Normalment són inflamatòries per traumatisme, per malalties reumàtiques..
Lesió/fractura del colze: Dona rigidesa, miossitis ossificans (ossificacions intramusculars), difícils de recuperar.
Pròtesis total del colze: Intenten reconstruir sobretot el moviment de flexió-extensió i intenten arribar a l’arc funcional ( no a la flexió- extensió complerta).
85 T-9. TURMELL I PEU: A la imatge de l’esquerra es veuen petjades, la de la dreta és la profunditat de la petjada. Són petjades fossilitzades a TAnzania ( on tenim els nostres orígens com a espècie). Aquestes petjades van ser descobertes als anys 60 i tenen més de 3 milions d’anys i mig.
SI comparem la petjada actual amb la petjada de fa més de 3 milions d’anys i mig veiem que són semblants. Per la profunditat podem veure que eren més grans en l’antiguitat.
La importància d’aquestes petjades recau en la seva forma i distància, ja que serien la evidència d’una locomoció bípeda completa.
El dit gros esta amb una disposició paral·lela ( alineat amb la resta de dits), els micos la tenen en més abducció/separat. ( És un dels trets per els que es pot qualificar la petjada humana). A més a més, per el relleu intern de la petjada es pot inferir a una dinàmica de pas i a una transmissió del pas a través de la planta del peu molt similar a la nostres ja que el taló apareix molt marcat i es pot distinguir l’arc longitudinal del peu. La distribució del pes en un peu normal és sobretot entre el taló i l’avantpeu.
DEFINICIÓ: El peu és una estructura tridimensional variable, essencial per a la posició bípeda humana (ens estalvia energia), base del servomecanisme antigravitatori (sistemes de força..), peça fonamental per a la marxa.
És variable ja que té capacitat per adaptar-se a les superfícies ( una mica elàstic).
Ossos del peu: - Astràgal - Calcani - Escafoides ( forma part del tars) - Cuboides ( tars) - Cunyes (3) ( tars) - Metatarsians (5) 86 - Falanges(14) - Sessamoideus VISIÓ LATERAL DEL PEU: Veiem que hi ha molt poca bòveda / arc plantar longitudinal lateral, a diferència del arc intern (que és molt més gran i elevat, amb un punt àpex més elevat que el lateral).
VISIÓ ZENITAL /SUPERIOR: Hi ha tot tipus d’articulacions i estan fortament units. Té moltes estructures i articulacions importants.
És una estructura variable, tridimensional que s’adapta. Segons la seva capacitat per adaptar-se el podem classificar en: - Peu dinàmic o Astragal·lí: S’adapta i té més capacitat per moure’s. Format per l’ astràgal, l’espacoifes. Metatarsians 1,2,3. A la imatge es correspon als ossos marcats en marro més fluix. Determina la base/estructura de l’arc plantar longitudinal medial.
- Peu estàtic o calcani: Format per el calcani, cuboides i metatarians 4 i 5. És el que determina l’estructura base de l’arc plantar longitudinal lateral (poc alt).
87 TIPUS DE PEU I FÒRMULA METATARSAL: Si ens fixem en els peus, hi ha una qüestió relacionada amb la inspecció: veiem tres tipus de peu: quadrat, egipci i grec. El tipus de peu ve determinat per la longitud entre el primer i el segon dit del peu.
- Si predomina el primer dit (la longitud del primer dit és major que la del segon): tindríem un peu Egipci.
- Quan predomina el segon dit sobre el primer parlem d’un peu Grec.
- Si la longitud del primer i segon dit són iguals: peu Quadrat.
Poden donar certes patologies, el peu Egipci té més tendència a fer l’alux valgus (juanete).
Formula metatarsal: És una formula radiològica (part inferior de la imatge, en cavi la part de dalt no és radiològica sinó que és d’inspecció). És una radiologia dorso-plantar en càrrega: - Índex minus: És el més freqüent, un 56 % de la població té la forma metatarsal, fa referència al 1 i 2 metatarsià. El primer metatarsià és més curt que el segon, i després la resta de dits van en disminuci.
- Índex plus-minus: Un 28 % de la població. En aquest cas el 1 i 2 metatarsià són iguals en longitud i el segon és més gran que el tercer i així successivament.
- Índex plus: Un 16 %. El primer metatarsià és més gran que el segon i aquest més gran que el tercer.
88 Això està relacionat amb dolor a la planta del peu, i a alhora de fer intervencions quirúrgiques també es important saber-ho.
Tenim diferents tècniques per saber com és la planta del peu: 1.Podoscòpia. Petjada plantar. Podem saber si la zona de l’avantpeu té una petjada correcta, els dits i el taló, i si l’arc lateral és més baix que l’intern: 2. Podograma: Podometria electrònica.
3.Baropodografia: Estudi de la petjada per mètodes computeritzats i basant-se en la pressió aplicada sobre cada part de la superfície de la planta del peu. Es té en compte la distribució del pes. És un paper imprès que ens dona les dades del pes del pacient. Es podria aplicar o serveix per diagnosticar sobretot l’alineació ideal. Pots saber si el pes es reparteix de manera correcta als peus i al cos, ja que pots dir si hi ha una distribució del pes molt anterior o molt posterior (comparant-ho amb les distribucions correctes del pes a les diferents zones dels peus). També podríem diagnosticar var- valg però no té massa importància.
ARTICULACIONS: Sinartrosis ( immòbils) Diartrosis ( mòbils): - Enartrosi: articulació Astràgalescafoidea - Condilartrosi : Art. Metatarsofalàngiques - Encaix recíproc: Art. calcanicuboidea - Trocleartrosi: Art. interfalàngiques i tibioastragalina - Trocoide: Art. subastragalina posterior - Artròdia: Art. intermetatarsianes Anfiartrosi ( semimòbils): Artticulació tars anterior 89 SINONIMIA: - Flexió: peu equí - Extensió: peu talus - Rotació interna: adducció - Rotació externa: abducció - Pronació: peu en valg amb la planta cap enfora - Supinació: peu en var amb la planta mirant cap endins - Inversió: moviment combinat de flexió + supinació + adducció - Eversió: extensió + pronació + abducció Dos termes també anatòmics: - Articulació de Lisfranc: línia entre les cunyes i els metatarsians.
- Articulació de chopart: entre estragaloescafoidea i calcani-cuboides Son línies radiològiques, ja que ens distribueixen molt bé la part del tars...
Discorren moltes fractures del peu i del turmell.
BÒVEDA PLANTAR: El centre/ punt més alt, el torbem a nivell de l’articulació estràgal-escafoidea, aproximadament entre 15 i 18 mm de la horitzontal.
Arc longitudinal intern: De la tuberositat posterior del calcani al cap del primer metatarsià. Es correspon al peu dinàmic. Flexible i mòbil. (El manté amb la seva forma marcadament còncava el TP, FLP i Peroneu llarg. El sostre és l’astràgal. 15-18mm).
Arc longitudinal extern: Des de la tuberositat posterior del calcani (taló) fins al cap del cinquè metatarsià. Es correspon amb el peu estàtic. (Rígid i estàtic. Facilitat l’acció d’impuls motor del tríceps sural. El manté el Peroneu lateral curt i parts toves. 3-5mm).
Arc transversals: - Posterior: Arc estàtic. Es troba a nivell del migtars.
- Anterior: va a través des metatarsians i es torba a nivell dels caps dels metatarsians. LA clau de volta és el segon MTT.
90 1. Fase d’oscil·lació i de recolzament 2. Estructura de la bòveda plantar.
Fases: - Oscil·lació: No posem el peu al terra. (A).
- Recolzament: (B). Quan recolzem el peu a terra la bòveda plantar s’aplana ( per el pes del cos- força de compressió sobre la bòveda). El recolzament resideix al 1 i 5 dits. És important ja que és on es marquen els canvis referents a la bòveda plantar.
ARCS DE MOBILITAT DEL PEU: Articulació Tibio-peronea: sindesmosi-sinartrosi. Mobilitat 0 Articulació Tibioastragalina: tròclea diartrodial. Flexió dorsal (0-30)i plantar(0-50).
Flexiona més del que exten.
Articulació Subastragalina(astragalocalcànea): Bicondílea diartrodial. Inversió(0-60) Eversió (0-30) Articulació Chopart:Art.transversa del tars: art. astragaloescafoidea és una bicondíela i art calcaneo cuboidea és en cadira de muntar ( sellar). Supinació 0-35 Pronació 0-15 Articulació Lisfranc ( tars-metatarsiana): diartròdia- flexió extensió i abduccióadducció.
L’astràgal no esta subjecta per res a part dels lligaments. NO és un punt d’inserció ni origen de cap múscul.
91 Articulacions metatarsofalàngiques- condílea diartrodial: - Flex-0-45 - Extensió 0-70 - Abducció 0-10 Articulacions interfalàngiques: tròcleartrosi diartrodial: - IF primer dit Flex plantar 0-80 - IFP resta de dits: Flex plantar 0-35 flex dorsal 0-60 - IFD resta dits: Flex plantar 0-60 flex dorsal 0-30 ANAMNESI: - Edat i professió ( hi ha malalties específiques).
- Antecedents familiars: anomalies congènites - Part: presentació i tipus de parts: eutòcia, distòcia ( cesàrea..) - Pes i patologia prèvia en relació als peus (traumàtica i ortopèdica).
- Important el calçat habitual: Professional, esportiu..
92 Objectius de la visita: ( motius pels quals venen els pacients): - Dolor - Deformitat - Hiperqueratosi - Coixesa - Edema, modificació de la temperatura o del color: peu inflat Malaltia actual: - Data d’inici i modus d’inici - Evolució - Característiques del dolor: tipus intensitat, durada, localització..
Alux valgus:(“juanete). Té una posició en X. El dit gros acostuma a estar pronat i té tendència a empènyer els altres dits cap el costat, i moltes vegades ve acompanyat de la patologia dits en martell. Té una hiperqueratosi en el dors del dit. Si avança pot acabar sen dits ne ràfega Hiperqueratosi plantar i Metatarfàlgies: Zona del peu que esta més inflada.
Malaltia congènita: Polidactília ( més dits dels normals). Si dos dits estan units: sindactília congènita. Dits votoruts: dit doblats. Les ungles donen molta informació sobre patologies.
Dits en tambó: relació amb tumors. Dits que tenen un picotejat sobre les ungles, és típic de soliasi.
Neuroma de morton: tumor que el formen els 2 nervis ... van millor sense sabates, ja que aquestes els fan compressió.
93 Relació dels símptomes amb l’horari: - Matutins - Vespertins - Nocturns Relació amb les activitats: - Caminant - Fent activitat esportiva - En repòs - Amb sabates o sense - De puntes o talons - Relació amb activitat professional Factors agreujants i factors mitigants Relació amb les activitats: INSPECCIÓ DEL TURMELL I PEU: 1. DESCALÇ: S’han de comparar i valorar els 2 peus i definir simetries- asimetries. Ho podem fer en bipedestació o en una camilla, es més fàcil observar-ho estirat.
S’ha de fer una inspecció en càrrega ( peu sobre el sòl) i descàrrega en la camilla ( amb els peus sobresortint), ja que el peu es deforma més quan el pacient està en bipedestació ( càrrega). Les deformitats es poden millorar quan el pacient està de peu.
Inspecció monopodàlica i bipodàlica.
Inspecció de puntetes( ens pot informar sobre si una deformitat és patològica o no).
Cal valorar: - La relació dels peus amb cames i pelvis - Totes les deformitats - Presència de tumoracions - Presència- absència d’atròfies musculars sobretot de la part post. de la cama 94 - Color i temperatura dels peus (important).
- Presència d’alteracions tròfiques i edemes - Fórmula digital 2. CALÇAT: Tipus de calçat: obert, tancat, amb taló, sense taló, reforçat amb metall a la punta, sabata flexible o dura, presència de contraforts o plantilles internes Valorar el desgast i deformitats de la sabata i la seva localització: - Desgast de la punta: en pacient amb peu equí - Desgast de la vora lateral del peu: peu var - Deformitat medial en peus plans: prominència astragalina - Deformitats dorsals de la punta: dits martell - Deformitats medials: en hallux valgus - Desgast en vores laterals de la sabata: en peus supinats - Plecs oblics a la part anterior: hallux rigidus ( al donar la passa s’evita el recolzament medial i s’obliqua el peu).
Sempre s’han d’inspeccionar el peu amb i sense sabates. Les sabates s’adapten al peu (si no són rígides) és un reflex del que passa en el peu.
PALPACIÓ OSSIA: Turmell: mal.lèols i fíbula ( peroné) Peu: - - - Palpació cara medial: dits i primer metatarsià - tuberositat escafoidea - sustentaculum tali Palpació cara lateral: dits i 5 metatarsià ( + estiliodes) - cuboides - tubèrcul peroneal del calcani Palpació zona dorsal: dits i metarsians - - 2-3 cuneiformes Palpació planta: caps metatarsians.
95 Peu en perfil, cara lateral; punts marcats en vermell: punts que podem palpar.
1. Mal·lèol peroneal – tubèrcul peroneu – cuboides – cua 5 MTT – cap M5 i falanges.
2. Mal·lèol tibial, tubercle de l’astràgal, calcani, apòfisis menor del calcani, escafoides, cap M1 i falanges. Per tocar els caps de metatarsians: lu millor és palpar-los per la base/ planta del peu, d’aquesta manera és més fàcil veure si hi ha patologia.
TERMINOLOGIA DEL PEU: - Peu cavo ( molt exagerat la bòveda, sobretot l’arc plantar extern - Peu pla - Peu Var - Valg - Talo - Equí - Hallux valgus - Hallux varus - Hallus rigidus - Dits en martell o urpa - Hiperqueratosi - Bunion El supinador: el que camina amb aquesta posició, desgasta més la part lateral de la sabata. Normalment les persones amb alux Valgus tendeix a supinar.
El pronador: es desgasta part interna de la sabata, camina pronant. Recolzen més part interna i la línia de petjada és més cap a la part interna.
96 Plantilles o ortesis.
Importància del peu de puntetes: Activem el sistema del tibial anterior, que és el que ens pot augmentar el pon/ bòveva. Si ens posem de puntetes i la línia entre el taló i el tendó d’aquiles ja no està torçada, es a dir, no esta en valgo, significa que és un peu que té capacitat d’adaptació i possibilitats de millorar el dolor amb plantilla.
El peu pla laxe infantil: És el tipus de peu que si el col·loques de puntetes es rectifica la línia entre l’aquiles i el talo i ja no es veu torssada ( valgo), però quan es posa amb els peus apollats completament contra el terra si que es veu el valgo.
Si el dit gros no toca al terra no ens donarà una imatge de recolzament del peu. S’arrela operant.
ARCS DE MOBILITAT- EXPLORACIÓ FUNCIONAL  Mobilitat passiva  Mobilitat activa  Mobilitat contraresistència Exploració bàsica general: - Turmell: dorsiflexió i flexió plantar - Subastragalina: inversió i eversió - Migtarsiana: adducció o abducció segment anterior del peu - Dits: flexió i extensió 97 Proves ràpides per explorar el turmell: - Fer caminar de puntetes - Fer caminar de talons - Fer caminar sobre la vora externa - Fer caminar sobre la vora interna Arcs passius de mobilitat - Turmell: Flexió dorsal 0 i flexió plantar 0-50 - Subastragalina: Inversió 0-60 i eversió 0-30 - Chopart: Supinació 0-35i pronació 0-15 Imatge d’inversió del peu ( flexionat, supina i adduït): Aquí exemplifica el que seria un esquinç de grau 1, 2 o 3 depenen de la intensitat del traumatisme. Seqüència típica de lesió del turmell, quan més greu és la lesió menys dolorosa ( dissolució dels nervis). En els esquinços lleus hi ha poca inflamació i poc dolor, per tant la persona segueix caminant i després és pitjor. Esquinç de grau tres: s’infla molt a la zona de la lesió i es fa un gran hematoma, per tant es tracta de bon principi.
Halux valgus : bilateral, metatarsià i falange direccions diferents.
Halux varus: molt estrany. El primer metatarsià és més curt que el segon.
98 BALANÇ MUSCULAR: FLEXIÓ PLANTAR : Tríceps sural FLEXIO DORSAL: ( + inversió) – Tibial anterior INVERSIÓ: Tibial posterior EVERSIÓ: Peroneus curt i llarg FLEXIÓ METATARSOFALANGICA: Lumbricals i flexor curt del primer dit FLEXIÓ INTERFALANGICA: Flexor llarg comú dels dits EXTENSIÓ METATARSOFALANGICA: Extensor comú dels dits i Pedi Els dos peroneus ( llarg passa per la planta del peu i s’insereix a la basa del 5e meta.
Flexió plantar: bessons, soli i plantar prim.
Si et fas lesió del tendó d’Aquiles, disposem del plantar prim ( inconstant) que pot mantenir el peu perquè no caigui.
Tibial anterior Extensor llarg 1er dit Peroneu lat llarg Soli Plantar prim Tibial anterior Peroneu lat curt Bessons Flexor comú dels dits Extensor comí dels dits 99 100 ...