Sistema cardiovascular (2016)

Apunte Español
Universidad Universidad de Barcelona (UB)
Grado Ciencias Biomédicas - 2º curso
Asignatura Fisiología Humana II
Año del apunte 2016
Páginas 42
Fecha de subida 16/09/2017
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FISIOLOGIA HUMANA II SISTEMA CARDIOCIRCULATORIO Contenido Introducción .................................................................................................................................. 2 Ciclo cardíaco ................................................................................................................................ 3 Diagrama volumen-presión ........................................................................................................... 6 Sistema de conducción del corazón .............................................................................................. 7 Actividad eléctrica del corazón ................................................................................................. 8 Electrocardiograma ....................................................................................................................... 9 Mecanismo de contracción ........................................................................................................... 9 Efectos de la actividad nerviosa sobre el corazón ...................................................................... 11 Circulación sistemática ................................................................................................................ 14 Histología del sistema circulatorio .............................................................................................. 15 Principios físicos de la circulación ............................................................................................... 16 Propagación de la onda de presión arterial ................................................................................ 19 Patologías ................................................................................................................................ 19 Determinar la presión arterial ................................................................................................. 20 Regulación de la presión arterial................................................................................................. 21 Control nervioso de la presión arterial ................................................................................... 22 Compliancia ................................................................................................................................. 24 Presión hidrostática .................................................................................................................... 25 Intercambio de fluidos en capilares ............................................................................................ 26 Fuerzas motrices de la filtración ................................................................................................. 27 Causas de edema..................................................................................................................... 28 Regulacion del flujo sanguíneo local ........................................................................................... 29 Vasodilatadores y vasoconstrictores....................................................................................... 30 Circulaciones locales ................................................................................................................... 30 La piel como radiador.............................................................................................................. 30 Circulacion coronaria .............................................................................................................. 32 Barrera hematoencefálica ....................................................................................................... 32 Vellosidades intestinales ......................................................................................................... 33 Entero-hepática ....................................................................................................................... 33 Bazo como reserva de sangre ................................................................................................. 33 Circulación embrionaria .......................................................................................................... 34 Circulación renal...................................................................................................................... 36 El riñón y el corazón ................................................................................................................ 37 Resumen...................................................................................................................................... 37 Hemorragia.................................................................................................................................. 39 1 FISIOLOGIA HUMANA II SISTEMA CARDIOCIRCULATORIO APARATO CARDIOCIRCULATORIO (22/09/16) Introducción Centro del sistema: el corazón. ¿Cómo se mueven los líquidos? Por diferencias de presión: es la función del corazón que funciona como una bomba: a la salida del VI habrá las mayores presiones y a la entrada de la AD los niveles de presión as bajos.
Tenemos en el caso de los mamíferos o pájaros un doble sistema: se podría decir que tenemos un corazón derecho que bombea la sangre a los pulmones y el otro a todo el cuerpo.
Tanto el derecho como el izquierdo se dividen en dos cámaras.
El corazón es asimétrico, la punta izquierda apunta hacia el lado izquierdo. Se separan por el tabique interventricular no contráctil.
Tenemos que asegurarnos de que el flujo sea unidireccional dentro del corazón: para ello tenemos válvulas: aseguran que no haya reflujo. Válvulas tricúspide i bicúspide o mitral. A la salida de cada ventrículo también hay: válvulas semilunares de tejido mucho más consistente que las otras (pulmonar y aórtica). Son válvulas cóncavas, de manera que la sangre empuja las válvulas y las mantiene cerradas, asique esta no puede volver al corazón: una vez cerradas aunque sangre empuje no puede volver hacia atrás por la forma. Si falla se produce reflujo.
Son de un tejido muy endeble (las auriculoventriculares?): hay que asegurarse de que queden cerradas y para ello están los músculos papilares: cuando se inicia la contracción corazón también se contraen y aseguran que las válvulas auriculoventriculares también se queden cerradas.
A los atrios llega sangre de manera constante y continua, pero del ventrículo sale de manera discontinua en cada contracción (o sístole).
El ventrículo izquierdo proporciona presión suficiente como para que la sangre dé la vuelta completa al cuerpo al cabo de unas contracciones. No obstante, hay que tener en cuenta que debe haber algún momento en que la presión del ventrículo sea inferior a la del atrio, para que la sangre pueda pasar del atrio al ventrículo.
2 FISIOLOGIA HUMANA II SISTEMA CARDIOCIRCULATORIO Ciclo cardíaco El ciclo cardíaco es el conjunto de fenómenos mecánicos y eléctricos que se repiten en cada latido y constituyen el patrón repetitivo de contracción-relajación del corazón. La fase de contracción se llama sístole (atrial o ventricular) y la fase de relajación diástole (atrial o ventricular). Normalmente, sin embargo, cuando hablamos de sístole o diástole nos estamos refiriendo a los ventrículos.
La contracción atrial tiene lugar al final de la diástole, cuando los ventrículos están relajados; cuando los ventrículos se contraen en la sístole, los atrios están relajados.
A una frecuencia media de 75 latidos por minuto, cada ciclo cardíaco dura unos 0,8 segundos; de éstos, 0,5 corresponden a la diástole y 0,3 en la sístole.
Los atrios derecho e izquierdo se contraen casi de manera simultánea, seguidos de la contracción de los ventrículos (también bastante simultáneas).
En cada latido se distinguen dos fases: relajación diástole y contracción sístole.
1. Corazón en diástole completa: válvulas auriculoventriculares abiertas. Llega sangre y por gravedad se llenan los ventrículos pero no del todo.
Diástole (relajación del ventrículo, última fase del ciclo o primera, puesto que es un ciclo): Se abre la válvula mitral por la presión generada por la sangre en el atrio izquierdo. Para que la sangre pueda pasar al ventrículo debe haberse producido la relajación de este, disminuyendo la presión intraventricular hasta prácticamente 0.
Como esta relajación se produce mientras las válvulas mitral y aórtica están cerradas y no puede entrar sangre al ventrículo, también se denomina relajación isovolumétrica.
Diástole: llenado del ventrículo. La sangre cae entonces desde el atrio al ventrículo a través de la válvula mitral, dando lugar a un llenado rápido de este (casi el 70% del ventrículo se llena rápidamente: fase de llenado rápido).
2. Empieza la parte activa: contracción/sístole auricular: aurículas se contraen empujando el contenido hacia los ventrículos: terminan de llenar los ventrículos (fase de llenado lento).
Así, el llenado del ventrículo tiene en realidad tres fases: - Fase de llenado rápido - Fase de llenado lento o diastasa - Fase de contracción atrial Con todo, al final de la diástole el ventrículo contiene unos 110 o 120 ml de sangre, lo que se conoce como volumen telediastólico.
3. Acaba contracción auricular y se cierran las válvulas auriculoventriculares por contracción de los papilares.
4. Sístole ventricular: Unos instantes después de la contracción auricular, comenzará la contracción ventricular, una contracción abrupta, masiva. Así, se produce un aumento brusco de presión en el ventrículo que provocará el cierre de la válvula mitral.
Hay un momento en el que el ventrículo se contrae pero la válvula mitral (que ya estaba cerrada) y la aórtica (que aún no se ha abierto) se mantienen cerradas. Como la sangre no puede fluir, esta contracción provoca un aumento de la presión inmenso: contracción isovolumétrica de los ventrículos (primera fase de sístole ventricular). La sangre empuja las válvulas auriculoventriculares pero se mantienen cerradas, y aun no es capaz de abrir las semilunares.
3 FISIOLOGIA HUMANA II SISTEMA CARDIOCIRCULATORIO En una segunda fase de la sístole ventricular, cuando la presión de dentro del ventrículo sea mayor que la presión hidrostática de la sangre de la aorta se abren las válvulas semilunares (aortica/pulmonar) y empezará a salir sangre rápidamente (vaciado rápido del ventrículo). A pesar de la sangre abandone el ventrículo la contracción es tan potente (abrupta, masiva) que la presión dentro de este sigue aumentando (¿que implica?) La sístole ventricular propulsa un 60% de la sangre del ventrículo (volumen sistólico).
Así un tercio del volumen inicial del ventrículo quedará almacenado en éste hasta el siguiente ciclo (volumen telesistólico: el volumen de sangre que queda en el ventrículo tras la sístole).
La proporción de sangre que sale del corazón en cada sístole (que no es más que el volumen sistólico expresado en porcentaje) es la fracción de eyección (60%).
La sangre sale por la aorta ascendente y la válvula aórtica se cerrará para impedir el retorno de la sangre hacia el ventrículo. En este momento, la válvula mitral ya se está empezando a relajar de nuevo (la sangre de la aurícula que llega de forma continua hace presión), pero la presión dentro del ventrículo sigue siendo superior a la del atrio izquierdo, por lo que la sangre del atrio todavía no puede pasar al ventrículo.
Cerrado de la válvula aórtica: En la aorta se produce un aumento de la presión por la presencia de la sangre, de tal manera que se distiende. Llega un momento en que existe la misma presión en la aorta que en el ventrículo, porque el ventrículo está agotando su capacidad contráctil. Cuando las presiones se igualan la sangre deja de fluir desde el ventrículo hacia la aorta y la válvula aórtica se cierra fuertemente.
5. Diástole: Cuando el musculo cardíaco deja de contraerse empieza fase relajación isovolumétrica ventricular (primera fase de la diástole): músculo se relaja pero volumen de sangre se mantiene (porque está en el momento de no poder salir ni entrar sangre).
Cuando se relaje lo suficiente como para que la presión ventricular sea inferior a la auricular empezará a llenarse de nuevo y vuelta al paso 1.
4 FISIOLOGIA HUMANA II SISTEMA CARDIOCIRCULATORIO Volumen telesistólico: el residual posterior al final de la sístole ventricular, previo al comienzo de la diástole ventricular o fase de llenado ventricular. Suele ser de 50 a 60 ml de sangre.
Volumen telediastólico: volumen máximo de sangre dentro. El presente al final de la diástole auricular y previo al comienzo de la sístole ventricular. Suele ser de 120 o 130 ml de sangre hasta 200 o 250 ml, en el corazón normal.
Volumen sistólico: volumen de sangre que se expulsa durante la sístole La diferencia entre el volumen telediastólico y telesistólico es la cantidad de sangre que se expulsa en cada latido: la cantidad de sangre que entra en movimiento: es el volumen sistólico.
35-40% del tiempo está en contracción. La mayor parte del tiempo el corazón está en relajación, cosa que será importante al calcular la presión arterial.
5 FISIOLOGIA HUMANA II SISTEMA CARDIOCIRCULATORIO Diagrama volumen-presión Hemos visto como durante el ciclo cardíaco, los volúmenes y las presiones dentro del ventrículo cambian constantemente. No obstante, estos cambios no son hechos independientes, sino que están estrechamente relacionados. Es por ello que resulta útil representarlos y relacionarlos en un diagrama volumen-presión. Interpretaremos el diagrama para el ventrículo izquierdo Segmento AB: fase de llenado. Estamos en el final de la sístole (A), por lo que el volumen de sangre y la presión en el ventrículo son bajos. Las bajas presiones permiten la apertura de la válvula mitral y el paso de sangre del atrio al ventrículo. El ventrículo se llena hasta 120 ml y esto provoca un ligero aumento de presión (de 5 a 7mmHg). El saltito que se observa al final del segmento AB corresponde a la contracción del atrio.
Segmento BC: contracción isovolumétrica. Se cierra la válvula mitral y el corazón inicia la sístole.
No obstante, se contrae cuando todavía están cerradas tanto la válvula mitral como la válvula pulmonar, por lo que la presión dentro del ventrículo aumenta rápidamente (hasta unos 80mmHg).
Segmento CD: fase de eyección. La válvula aórtica se abre y la sangre puede salir del ventrículo hacia la aorta. Durante la eyección la presión del ventrículo aumenta incluso más como consecuencia de una contracción aún más fuerte del ventrículo. Al mismo tiempo, el volumen del ventrículo disminuye a medida que la sangre es expulsada. Al final, quedan unos 50 ml de sangre en el ventrículo.
Segmento DA: relajación isovolumétrica. Al final de la eyección se cierra la válvula aórtica y la presión ventricular disminuye de nuevo hasta el nivel de la presión diastólica. Como todas las válvulas están cerradas de nuevo, la relajación se produce sin cambios en el volumen de sangre.
El área que queda dentro del diagrama volumen-presión (la zona sombreada, EW) representa el trabajo cardíaco externo neto del ventrículo durante el ciclo cardíaco. Este trabajo no es más 6 FISIOLOGIA HUMANA II SISTEMA CARDIOCIRCULATORIO que la cantidad de energía que el corazón convierte en trabajo útil para bombear la sangre hacia las arterias.
El trabajo externo del ventrículo izquierdo es seis veces mayor que el del ventrículo derecho, debido a que las presiones sistólicas en el ventrículo izquierdo son también seis veces mayores que en el ventrículo derecho.
Cuando el corazón bombea grandes cantidades de sangre, el área del diagrama aumenta: - Se extiende hacia la derecha para que el ventrículo se llena con más sangre durante la diástole.
Se eleva más que el ventrículo se contrae con mayor presión.
También se extiende hacia la izquierda para que el ventrículo se contrae hasta alcanzar un volumen telesistólico menor.
Presión aumenta hasta superar presión de aorta y cuando esto sucede sale la sangre de los ventrículos por cuestiones termodinámicas: va el contenido hacia donde haya menos presión.
PREG: Se abre válvula, se reduce volumen sangre pero presión sigue aumentando. ¿Por qué? Porque musculo se sigue contrayendo de manera que la sangre que queda dentro sigue aumentando en presión. Hasta que la válvula aortica (semilunar) se cierra y el volumen es el tele-sistólico que se mantiene pero presión cae.
Otro valor de referencia es la fracción de eyección: relación entre volumen sistólico y diastólico.
Si es muy grande más sangre sale del corazón en cada latido en relación a su llenado. Esto está sujeto al estado fisiológico del organismo.
Sistema de conducción del corazón Tejido muscular cardíaco: musculo esquelético estriado involuntario, con fibras ramificadas y aisladas con sus propios núcleos que se comunican través de las uniones comunicantes que comunican los citoplasmas de manera que los impulsos eléctricos se traspasan de unas a otras.
Vértice hacia abajo, entrada de sangre por arriba y salida hacia arriba: con lo cual para hacer que la sangre suba hay que contraer el corazón desde abajo. Para ello las fibras musculares cardiacas están en espiral y se empiezan a contraer desde abajo.
Las cuatro propiedades del corazón - Automatismo o cronotropismo. El corazón tiene capacidad para autodespolarizarse de manera rítmica independientemente de los estímulos del sistema nervioso. La frecuencia de despolarización es variable.
- Excitabilidad o batmotropisme. Capacidad variable de las células para responder a un estímulo despolarizante. El corazón puede despolarizar él mismo o por un estímulo externo.
- Conductividad o dromotropisme. Capacidad de conducir la onda de despolarización por toda la superficie cardíaca. La despolarización que puede iniciar una célula se extiende a todas las células del corazón.
- Contractibilidad o inotropisme. Fuerza con la que se contrae el corazón ante un estímulo despolarizante.
A nivel funcional diferenciamos entre la parte izquierdo y derecha del corazón.
7 FISIOLOGIA HUMANA II SISTEMA CARDIOCIRCULATORIO Actividad eléctrica del corazón Es relativamente involuntario porque tienen una actividad eléctrica propia que mantiene la actividad rítmica. No hay neuronas en el corazón, la actividad eléctrica vienen de unas células modificadas CARDIOMIOCITOS capaces de conducir impulsos nerviosos.
Actividad eléctrica empieza en el nodo sinusal que desencadena potenciales de accio que marcan la frecuencia cardíaca: viaja por vías internodales que pasan el impulso a la aurícula y llega al nodo auriculoventicular (encima del tabique interventricular). De aquí salen dos haces que van hacia el vértice y aquí se ramifica en las fibras de Purkinje que se encargan de que el impulso llegue a todo el miocardio.
Necesitamos generar impulsos de manera periódica: las células del nódulo sinusal tienen actividad marcapasos y generan de manera periódica una despolarización. Estas células marcapasos tienen un potencial de membrana “de reposo” inestable: cuando llega a los -60mV empieza a disminuir haciéndose menos negativo debido a la entrada de iones positivos (Ca2+ y Na+): la llamaron la corriente funny (If). Los iones despolarizan la membrana. Cuando llega al umbral produce un potencial de acción que se propaga como en las neuronas, se repolarizará por salida de potasio y vuelve a su valor de “reposo” pero que cuando llega al potencial de -60mV otra vez vuelve a empezar. Así se genera el impulso eléctrico continuo.
Si se mide el tiempo que el impulso tarda en llegar a cada parte del corazón: ralentización al llegar al nodo auriculoventricular para que le dé tiempo a contraerse: así, la conducción a través del nódulo atrioventricular tarda casi el doble del tiempo de que necesita del impulso para recorrer todo el atrio. La ralentización de la conducción del nódulo AV permite que la señal no se transmita al ventrículo antes de que tenga lugar la contracción atrial, para asegurar que toda la sangre pase del atrio al ventrículo y pueda producirse la sístole.
El impulso llega antes al vértice que a la parte superior del corazón, empezando así la contracción desde abajo hacia arriba, como es necesario que pase para garantizar la unidireccionalidad.
8 FISIOLOGIA HUMANA II SISTEMA CARDIOCIRCULATORIO (23/09/16) Electrocardiograma Cuando el impulso cardíaco atraviesa el corazón, la corriente eléctrica también se propaga desde el corazón a los tejidos adyacentes, y una pequeña parte se propaga a la superficie corporal. Si se colocan electrodos en la piel en lados opuestos del corazón se pueden registrar los potenciales eléctricos que se generan por la corriente. Esta técnica, que permite detectar y medir la actividad eléctrica del corazón (la suma de la actividad eléctrica de sus células), es lo que conocemos como electrocardiograma (ECG).
Se detectan una serie de picos característicos que corresponde a una fase de la contracción del miocardio: Onda P: producida por los potenciales eléctricos que se generan cuando se despolarizan los atrios, como consecuencia de la autoexcitación del nódulo sinusal.
Línea isoeléctrica: entre la onda P y el complejo QRS encontramos una pequeña línea isoeléctrica (sin variación en el potencial) que representa la conducción del impulso por el nódulo AV.
Complejo QRS: producido por los potenciales de acción que se generan en despolarizarse los ventrículos. Tanto la onda P como el complejo QRS son, por tanto, ondas de despolarización.
Onda T: producida por las variaciones de los potenciales que se producen cuando se repolariza el ventrículo. Es, por tanto, una onda de repolarización. Es la onda de repolarización del ventrículo. La repolarización del atrio no la vemos porque cae justo encima el complejo QRS, y se eclipsa.
No se puede ver la repolarización de las aurículas. De los ventrículos las dos. MIRAR EN PRÁCTICAS.
Mecanismo de contracción En las contracciones musculares estriadas: llega potencial de acción abre un canal de calcio en la membrana de la célula que a su vez produce apertura del retículo sarcoplasmático. Se genera 9 FISIOLOGIA HUMANA II SISTEMA CARDIOCIRCULATORIO un aumento de los niveles de calcio citoplasmático que libera los lugares de unión de actina y miosina y permite que se produzca la contracción.
Para la relajación hay que eliminar el calcio del citoplasma: devolvemos el calcio al RS y para ello necesitamos SERCA (smooth endoplasmic reticulum calcium atpasa): es una bomba que consume ATP. También hay un intercambiador calcio sodio en la membrana que saca calcio de la célula aprovechando el gradiente electroquímico del sodio: 1Ca2+/3Na+. Membrana se repolariza.
Contracción cardiaca: la contracción de las fibras cardíacas dependía del calcio intracelular y sobre todo del calcio extracelular (en el músculo esquelético, por ejemplo, sólo depende de la intracelular). La despolarización inicial abre canales de calcio en la membrana de los cardiomiocitos, con lo cual entra el calcio del espacio intersticial. Este calcio desencadena la liberación de calcio almacenado en el retículo sarcoplasmático (a través de canales de calcio llamados canales de receptor de rianodina). Por tanto, el calcio extracelular permite graduar la fuerza de contracción del corazón. Cuanto más calcio extracelular, más fuerte será la contracción, de tal manera que el corazón siempre se contraerá a su máxima capacidad para las concentraciones extracelular de calcio dadas en un momento determinado Potencial de membrana en célula miocárdica: entrada de sodio produce despolarización. Se cierran canales de sodio. Ahora en lugar de tener la repolarización esta aun tarda: tenemos lo llamado plateau: esto se debe a los canales de calcio. Para repolarizar hay que sacar cargas positivas de dentro. En el corazón después de la entrada de sodio hay una entrada adicional de calcio cuyos canales son lentos: el calcio mantiene la despolarización hasta que se desactivan: hacen el plateau. Hasta que se inactivan y los de potasio devuelven la polarización a la membrana.
10 FISIOLOGIA HUMANA II SISTEMA CARDIOCIRCULATORIO Esto permite que, puesto que el potencial de membrana tarda más en volver a estar en reposo, no se podrá producir otro en cierto tiempo, dando tiempo a que el corazón se relaje y no se produzca tetania.
En el caso del corazón el potencial de acción dura 300ms mientras que las células no cardíacas dura unos 4ms. Esto sirve para evitar que el corazón entre en tetania: se evita que sumen los potenciales de acción. Es necesaria una contracción rítmica y no que se quede contraído sin que le dé tiempo a relajarse. Aumentamos el periodo refractario: aunque llegara otro potencial de acción sería imposible la sumación. A cada potencial de acción le corresponde una única contracción.
Efectos de la actividad nerviosa sobre el corazón Si queremos que el corazón lata más rápido hay que cambiar la duración de las contracciones: esto sucede fisiológicamente ya que la frecuencia cardiaca varía según las condiciones del organismo. En el corazón hay innervación tanto del simpático como del parasimpático: el simpático manda sus ramas tanto al nodo como al resto del miocardio: puede actuar sobre la frecuencia y sobre la contracción muscular, mientras que el parasimpático o vago a los nodos pudiendo controlar solamente la frecuencia cardiaca.
El simpático cambiará la frecuencia: hará que el potencial en el que empieza la despolarización sea menos negativo, en llegar de -60mV ahora a -50mV: así tarda menos.
El simpático nos activa: de ahí que se encargue de aumentar la frecuencia cardíaca.
11 FISIOLOGIA HUMANA II SISTEMA CARDIOCIRCULATORIO En el caso del parasimpático hace aún más negativo el potencial de acción: a -65mV: así tarda más. La pendiente es más pronunciada esto implica que el tiempo aumenta, disminuyendo la frecuencia cardíaca.
L a acción del simpático sobre el nodo auriculoventricular aumenta la conducción. Al contrario que el vago: disminuye la velocidad de conducción: menos velocidad con la que el impulso llega al resto del corazón.
Ley de Frank-Starling: cuanto más aumenta el volumen telediastólico más aumenta el telesistólico: cuanta más sangre llega al corazón más sangre se expulsa.
Según la ley de Starling, cuanto más distensión haya en el ventrículo y en el sarcómero los cardiomiocitos (está claro, dentro de los límites fisiológicos) más tensión serán capaz de generar el corazón.
Es decir, a mayor precarga, más tensión podremos generar.
Este efecto se potencia con la estimulación simpática: a igualdad del telediastólico junto con activación del simpático produce un aumento aun mayor del sistólico: contracciones más fuertes: mirar gráfica de arriba.
El corazón tiene un nivel de contracción óptimo. Cuanto más se estira la pared del corazón a base de llenarlo de más sangre más fuerte será la contracción, bombeando así más volumen. A más lo llenamos más sangre se bombea.
Se aumenta la contracción cardíaca o bien aumentando el llenado o bien aumentando la contractilidad. Esto determinará la presión arterial.
12 FISIOLOGIA HUMANA II SISTEMA CARDIOCIRCULATORIO Mayor frecuencia cardíaca: habrá que hacer que el músculo tarde menos en producir la contracción, sino no sirve de nada. Para ello está el sistema simpático que además de inervar los nódulos también inerva el miocardio: hay receptores tipo β1 en el corazón que cuando se activan por unión de catecolaminas activan dos mecanismos: - - actúa sobre los canales de calcio dependientes de voltaje: si se quedan abiertos más tiempo podrá entrar más calcio extracelular, de manera que aumenta la cantidad de calcio que se puede almacenar en el RS y también la cantidad de calcio del citoplasma, provocando que haya más sitios de unión entre actina y miosina  CONTRACCIÓN MÁS FUERTE.
Por otra parte la activación de los receptores activa el fosfolambano: aumenta actividad de la bomba que recoge el calcio del citoplasma aumentando la cantidad de calcio del retículo ya que lo está recogiendo más rápido  CONTRACCIÓN MÁS CORTA.
Mas calcio en citoplasma = contracción más fuerte y quitar calcio rápidamente=contracción más corta.
Conclusión: más calcio durante menos tiempo. Así acompasamos los potenciales de acción a una única contracción para cada uno.
13 FISIOLOGIA HUMANA II SISTEMA CARDIOCIRCULATORIO Trabajo cardíaco: Volumen determinado por la fuerza de contracción ventricular influenciado por: - Contractibilidad: Inervación simpática la ↑ Volumen telediastólico: que varía con el retorno venoso. Inervación simpática ↑ la constricción venosa  ↑ el retorno venoso Frecuencia cardíaca: determinada por la velocidad de despolarización - Inervación parasimpática la ↓ - Inervación simpática la ↑ 26/09/16 Circulación sistemática En una clasificación anatómica del sistema cardiocirculatorio, podemos distinguir dos grandes circulaciones: - - Circulación sistémica o mayor: su objetivo es intercambiar nutrientes y oxígeno con los tejidos periféricos. Las distancias que recorre la sangre en esta circulación son grandes.
Empieza en el ventrículo izquierdo y acaba en el derecho.
Circulación pulmonar o menor: su objetivo es exclusivamente intercambiar gases en los pulmones. Es por ello que sus características son diferentes respecto a la circulación sistémica (por ejemplo, menor presión). Este circuito comienza en el ventrículo derecho y termina en el atrio izquierdo.
14 FISIOLOGIA HUMANA II SISTEMA CARDIOCIRCULATORIO Sistémica: Sale de arteria grande del corazón (aorta) hasta llegar a los capilares donde tendrá lugar el intercambio. Los capilares por un extremo son arterias y por el otro son venas. Se irán condensando los capilares hasta formar vénulas, después venas, después la cava que vuelve al corazón.
También está relacionado con la circulación linfática: intercambio desde capilares a líquido intersticial, que se filtrará y se recuperara a la altura de la vena subclavia, de manera que cuando la sangre vuelve al corazón ya vuelve a tener todo el volumen inicial.
Sistema circulatorio es un sistema activo que responde a las necesidades del medio: si algún tejido u órgano necesita más nutrientes u oxigeno éste debe adaptarse, como cuando hacemos ejercicio. En reposo tiene un aporte concreto.
Histología del sistema circulatorio Arterias y venas similares: - túnica interna o íntima: en contacto con la sangre media: musculo liso. Permite contracción/dilatación externa o adventicia: tejido conjuntivo que aporta consistencia e impide que colapse Capilares únicamente túnica interna porque cuanto más fino mejor para que se produzca el intercambio.
15 FISIOLOGIA HUMANA II SISTEMA CARDIOCIRCULATORIO Arterias son elásticas mientras que las venas son distensibles. El distensible aumenta su volumen pero no recupera la forma y volumen inicial. Por eso las venas tienen menos elastina.
Las arterias más gruesas necesitan de vasos que irriguen el tejido conjuntivo que lo irrigue.
Las venas tienen válvulas para asegurar la circulación contra gravedad de la sangre.
La arteria tiene una capa de músculo mayor que las venas.
Distribución de sangre en los vasos: mayoritariamente en venas, cosa que se explica que actúan como saco o reserva de sangre que en función de las necesidades del organismo se puede movilizar.
Principios físicos de la circulación El flujo sanguíneo es consecuencia de la diferencia de presión: salida VI P alta y entrada AD P baja.
Diferencias de presión: es la fuerza que ejerce la sangre sobre las paredes de los vasos.
El flujo sanguíneo depende de la diferencia presión (le favorece) y la resistencia (va en contra).
- Presión arterial: o - Proporcional al gasto cardiaco (cantidad de sangre que sale del corazón): depende del volumen sistólico y de la frecuencia cardiaca.
o Proporcional a la resistencia periférica total Resistencia (para un fluido): o o o Proporcional a la longitud del vaso y la viscosidad (hematocrito normal = 35-50%: la viscosidad depende de la cantidad de glóbulos rojos).
Es inversamente proporcional al radio del vaso. ↑ radio, ↓ resistencia y ↑ flujo sanguíneo (se duplica). Para duplicar el riego sanguíneo en una zona bastante con ↑ un poco el radio Resistencia periférica total (RPT): resistencia que ofrece el sistema vascular al flujo de sangre. La determinan aquellos factores que actúan a nivel de los distintos lechos vasculares. Vasoconstricción aumenta RPT, mientras que vasodilatación desciende RPT. El factor determinante es el radio del vaso.
Es complicado medir el flujo, pero la presión arterial no tanto.
Si aumenta el hematocrito aumenta la viscosidad, por ello el dopaje puede dar problemas: con la viscosidad aumenta la resistencia y puede dificultar el flujo.
16 FISIOLOGIA HUMANA II SISTEMA CARDIOCIRCULATORIO Ley de Poiseuille Un cambio aunque sea pequeño (disminuir radio) también disminuye el flujo. Con cambios pequeños se pueden provocar cambios grandes en el flujo. En el organismo los cambios de radio no son extremos pero lo suficiente para producir cambios.
Efecto de la vasoconstricción: por debajo de la constricción hay menos riego y presión, y por encima del punto de la vasoconstricción se acabara acumulando la sangre en el mismo volumen aumentando la presión.
Contribución de cada tipo de vaso a la resistencia periférica: la mayor parte de resistencia periférica total se encuentra en las arteriolas.
Resistencia periférica total (RPT) = suma de la resistencia en todos los órganos y sistemas.
Circulación en paralelo hace que la RPT sea igual a la suma de las resistencias de cada sistema.
Si queremos mantener la presión arterial (PA) constante hay que mantener la resistencia periférica constante: si se produce una variación en la resistencia de uno habrá que compensarlo con un cambio contrario en otro: vasodilatación en digestivo junto a una vasoconstricción en otro lado, de lo contrario la PA baja y da somnolencia (por ejemplo). Haciendo ejercicio resistencia en músculos baja, y habría que producir vasoconstricción en otro lugar. Compensación de resistencias.
La mayor parte de la RPT va a venir dada por el estado de la vasoconstricción de las arteriolas Ej: durante la digestión ↑ la cantidad se sangre que pasa en esa zona ya que ↓ la resistencia en el sistema digestivo.
- % RPT: más grande en arteriolas (47%) y más pequeña en ramas venosas (7%) 17 FISIOLOGIA HUMANA II - SISTEMA CARDIOCIRCULATORIO Presión sanguínea media: más grande en arterias (100) y más pequeña en vena cava (3) Velocidad del flujo: más grande en arterias (18) y más pequeña en capilares (0,02-0,1) La PA a lo largo de todo el sistema circulatorio Va fluctuando según si está en sístole o diástole: es el PULSO. Al medir la frecuencia cardíaca estamos notando en realidad los cambios de presión.
La fase de sístole es más corta que la de diástole: para estimar, por lo tanto, la PA media contamos 1/3 del tiempo para la sistólica y 2/3 para la diastólica: En el gráfico vemos que la PA disminuye completamente en vénulas y vasos enanos: vasos en los que no tiene que haber presión sino se romperían. Se observa también como disminuye en el sistema pulmonar ya que la resistencia allí es mucho menor debido a que es básicamente un saco de aire. El flujo es igual, la presión es menor y esto implica que la resistencia es menor.
Elasticidad de las arterias: experimento grifo oscilante: si sale agua hay presión, sino no. Si el tubo por donde sale el agua es rígido la presión también será oscilante pero si el tubo es de goma elástico cuando se llena el tubo las paredes ceden. Cuando se cierra el grifo aun saldrá agua con presión, también oscilante pero no tan extremo. La elasticidad hace que se siga expulsando sangre a la circulación: esta propiedad actúa como un segundo corazón: cuando se cierra la válvula aunque no salga flujo este no se detiene a ratos, en intermitente pero o tanto. Esto pasa con la elasticidad de las arterias.
27/09/16 18 FISIOLOGIA HUMANA II SISTEMA CARDIOCIRCULATORIO Propagación de la onda de presión arterial Presión respecto al tiempo: - corresponde a la sístole: cuando se abre la válvula aortica empieza a subir la presión (1) al final de la sístole sale menos sangre por ello baja la presión un poco (2) pequeño pico llamada incisura aguda debido al cierre de la válvula aortica (3) bajada progresiva de la diástole debida a las propiedades elásticas de las arterias (4), de no ser elástica sería una bajada de golpe, mucho más inclinada Esta misma curva pero deformada (más o menos exagerada) se observa en las diferentes partes del cuerpo: - en la femoral la bajada debido a la elasticidad es muy acusada, eso implica que la femoral tiene menos propiedades elásticas (fase 4) En una arteriola la diferencia es menos acusada ya que es donde está la mayor resistencia periférica  son muy rígidas, la sangre se acumula y el flujo se regula (se amortigua la ≠ de presiones) - En el capilar la diferencia entre presión sistólica y diastólica se amortigua El pulso a una persona se le tomará más fácilmente cuanto más cerca del corazón porque cuanto más se aleja más se acerca a las arteriolas y allí las diferencias de presión son menores. Cuanto más lejos más amortiguada es la diferencia.
Patologías Arterioesclerosis: pierde elasticidad, no solo no recuperan la forma, sino que ni si quiera se dilatan, la sangre tiene que ocupar un volumen más pequeño lo cual provoca que la presión aumente.
Estenosis aortica: estrechamiento aorta que provoca que pase menos sangre y la presión será menor: ↓ radio = ↑ resistencia  ↓ presión sistólica 19 FISIOLOGIA HUMANA II SISTEMA CARDIOCIRCULATORIO Regurgitación aortica: no hay válvula aortica: cuando en corazón empieza la diástole se vacía y la sangre vuelve a bajar hacia el corazón. La sistólica sube mucho más de lo normal: la sangre que vuelve al corazón vuelve a salir, así aumenta el volumen sistólico y por lo tanto aumentando la presión: ↓ mucho la presión diastólica (40 en lugar de 80) y ↑ la sistólica (la sangre que vuelve tiene que salir hacia la circulación, el corazón se llena más de lo normal y se contrae más).
SABER DIFERENCIAR ENTRE PRESION SISTOLICA Y DIASTOLICA: Presión arterial sistólica: corresponde al valor máximo de la presión arterial en sístole (cuando el corazón se contrae). Se refiere al efecto de presión que ejerce la sangre eyectada del corazón sobre la pared de los vasos.
Presión arterial diastólica: corresponde al valor mínimo de la presión arterial cuando el corazón está en diástole o entre latidos cardíacos. Depende fundamentalmente de la resistencia vascular periférica. Se refiere al efecto de distensibilidad de la pared de las arterias, es decir el efecto de presión que ejerce la sangre sobre la pared del vaso.
Determinar la presión arterial Para ello nos aprovechamos de la diferencia entre el flujo laminar y el turbulento.
Flujo laminar: cada eritrocito (el flujo sanguíneo) sigue un recorrido paralelo al eje central del vaso. Los más cercanos a las paredes hay efecto de rozamiento y van un pelín más lentos y en el eje central más rápido en su trayectoria rectilínea.
Flujo turbulento: cada eritrocito sigue una trayectoria cambiante intercambiando las capas generando un flujo desordenado, mucho menos efectivo y ralentizando el avance. Este genera un ruido.
Con un esfigmomanómetro y un estetoscopio iremos los ruidos de Korotkoff (ruidos del flujo turbulento): generaremos una oclusión sobre la arteria radial oprimiéndola con el manguito que se llena de aire. Cuando la presión sea mayor que la PA se colapsará el vaso evitando el flujo de sangre. Si bajamos la presión poco a poco habrá un momento que se igualaran las presiones y se abrirá el vaso, generando un flujo intermitente momentáneo que es el turbulento y que generará el ruido. Cada vez que se abra la arteria se genera un ruido periódico. Iremos bajando la presión hasta que la presión se iguale a la diastólica y se abra del todo y deje de hacer ruido.
a. Primer sonido: presión sistólica (120 mmHg). El flujo es turbulento.
b. Último sonido: presión diastólica (80 mmHg) (débil). A partir de aquí el flujo es laminar.
20 FISIOLOGIA HUMANA II SISTEMA CARDIOCIRCULATORIO Regulación de la presión arterial Teniendo en cuenta los factores que afectan a la PA que son: Determinada por: - - - El volumen sistólico: + volumen, + presión. Determinado por el balance de líquidos en el cuerpo y regulado por el riñón.
El funcionamiento del corazón: determinado por el volumen sistólico y la frecuencia cardiaca.
El efecto de la resistencia: regulando el diámetro de las arteriolas. Determinado por las necesidades metabólicas de cada tejido.
Relación entre la cantidad de sangre que hay en las arterias y en las venas: si eliminamos sangre de las venas (actúan como depósito) y pasa a las arterias  ↑ la presión arterial y la cantidad de sangre que hay en circulación.
Hay un sistema lento de regularla y otro rápido: - Rápido cardiovascular: vasodilatación y disminución output cardiaco si se ha producido una subida de la presión y al revés: o La resistencia: vasodilatación  ↓ resistencia  ↓ presión.
o - ↓ del trabajo cardiaco: SN Lento mediado por los riñones (a largo plazo): reducirán el volumen de sangre a base de aumentar la producción de orina eliminando volumen líquido.
↑producción de orina = ↓ volumen de sangre = ↓ presión (feedback negativo) 21 FISIOLOGIA HUMANA II SISTEMA CARDIOCIRCULATORIO Control nervioso de la presión arterial Hace falta un sistema receptor: barorreceptores en el cayado de la aorta (para el cuerpo) y en el seno carotideo (para el cerebro). Son receptores tónicos (si la presión cambia se despolarizan más y enviaran más frecuentemente potenciales de acción) de estiramiento que enviarán potenciales de acción.
Señal llega al tronco del encéfalo. Este también envía señales descendentes para controlar vasodilatación y output, que a su vez están controlados por centros superiores que enviaran muchas otras señales al simpático y parasimpático.
Neuronas del SIMPÁTICO controlan estado de contracción del musculo liso que rodea las ARTERIAS: libera NORADRENALINA de manera tónica que controla el diámetro. También las del parasimpático.
Si ↓ la presión arterial: +simpático, - parasimpático o o + actividad simpático  + PAs  + noradrenalina se libera y + se une a los receptores  + vasoconstricción y + resistencia  ↑ presión arterial + retorno venoso  + volumen telediastolico  + volumen sistólico  + gasto cardiaco  + presión arterial. El corazón cuanto más se llena, más sangre expulsa i a la inversa Si ↑ la presión arterial: -simpático, +parasimpático o o + actividad parasimpático  - PAs  - NT que llega y se capta por los receptores  + dilatación y – resistencia  ↓ presión arterial.
- retorno venoso  - volumen telediastolico  - volumen sistólico  - gasto cardiaco  - presión arterial (te mareas durante 3 seg).
PAs: Potenciales de Acción 22 FISIOLOGIA HUMANA II SISTEMA CARDIOCIRCULATORIO Situaciones - - Golpe fuerte en cuello bajará la presión de golpe cosa que disminuye riego sanguíneo y el cerebro se apaga: síncope vagal. capitol simspon Levantarse de golpe: cuando estamos acostados las venas se distienden la sangre está distribuida por todo el cuerpo y al levantarnos de golpe baja por gravedad, así disminuye el volumen telediastólico: cuando menos se llena el corazón menos sangre expulsa, así disminuye el output, la PA y llega menos sangre al cerebro provocando un mareo que dura escasos segundos. Este descenso lo captan los barorreceptores que mandan señales a bulbo raquídeo que a través del sistema nervioso aumenta la frecuencia cardíaca que produce vasoconstricción que aumenta resistencia y aumenta la presión.
Patologías: Hay muchos sistemas implicados: un fallo en éstos puede producir hipertensión secundaria. La primaria sería la de origen idiopático (de causa desconocida). También efectos combinados de todos: - riñones endocrino nervioso cardiovascular 28/09/16 No se ha encontrado ningún gen que sea capaz de generar hipertensión primaria que padece cierta parte de la población (que era la hipótesis de Platt). Se trata de una causa multifactorial.
23 FISIOLOGIA HUMANA II SISTEMA CARDIOCIRCULATORIO Compliancia Baja presión: en las venas hay una baja presión sanguínea. El flujo de sangre, sin embargo, es igual al flujo arterial. Puesto que el flujo es proporcional a la presión hay que favorecer de alguna manera el flujo para que la sangre vuelva al corazón: esta otra variable que entra en juego es la compliancia.
Compliancia: variación de volumen en respuesta a una variación de la presión.
Las venas tienen la compliancia muy alta. ¿Qué es la compliancia? Imaginar tubo de acero lleno de líquido e intentar meter un volumen adicional: la presión aumentara aunque no cambie de volumen. En cambio, si tenemos un tubo lleno de agujeros en el que intentamos meter más líquido, como el líquido sale libremente por los agujeros la presión no varía. Un tubo elástico sellado por los extremos y lleno, puesto que las pareces se deforman provocara un ligero aumento de presión que deformará las paredes del tubo.
Se trata de la variación de volumen en respuesta a una variación de la presión. En el caso de las arterias a medida que aumentamos la presión sobre las paredes del vaso la presión aumenta.
La pendiente es la compliancia. En una vena a presiones bajas la vena está prácticamente colapsada, pero un pequeño aumento de la presión transumural basta para hacer que el volumen de la vena aumente y se dilate: pendiente mucho más pronunciada en el caso de la vena. Debido a la alta compliancia las venas son muy distensibles.
24 FISIOLOGIA HUMANA II SISTEMA CARDIOCIRCULATORIO Si aumenta el volumen la presión retorna a los valores normales. También al revés, para retornar siempre los valores de presión a los normales (gráfico de al lado).
Esta característica disminuye con la edad. Una arteria anciana el exceso de volumen provoca un aumento de presión: pérdida de compliancia con la edad.
Presión hidrostática Def: La presión hidrostática es la parte de la presión debida al peso de un fluido en reposo.
La presión hidrostática (PH) a nivel de las extremidades es alta y le cuesta retornar al corazón. En la cabeza la PH es negativa: es decir, que retorna fácilmente al corazón: efecto de succión que puede introducir aire o partículas a la circulación. Es por esta razón que en las extremidades tenemos válvulas: interrumpen la columna de líquido desde el corazón hasta el pie: lo segmentan amortiguando el efecto de la PH ya que la fórmula es… La sangre venosa sube: cuando un musculo se comprime, oprime la vena, desplaza en líquido, abre la válvula que está por encima y cuando el musculo se relaje la caída del líquido cierra la válvula (como con las semilunares del corazón).
Hace falta otro mecanismo desde la zona abdominal/torácica hasta el corazón. Al inspirar aumentamos el volumen de los pulmones a costa del volumen abdominal, comprimiendo las venas del abdomen y abriendo las válvulas. Esto genera una bomba de succión. Usamos la respiración como la contracción de los músculos.
Factores que afectan circulación venosa = afectan llenado del corazón = afectan volumen telediastólico: ↑ volumen orina y líquido tisular  ↑ volumen sanguíneo  ↑ retorno venoso  ↑ volumen telediastólico.
25 FISIOLOGIA HUMANA II SISTEMA CARDIOCIRCULATORIO Inspiración  ↑ presión intratorácica negativa  ↑ retorno venoso  ↑ volumen telediastólico.
↑ actividad simpático  ↑ constricción venosa  ↑ P venosa  ↑ retorno venoso  ↑ V telediastólico.
↑ contracción (bombeo) músculo esquelético  ↑ P venosa  ↑ retorno venoso  ↑ V telediastólico.
Alteración de estos sistemas: - - - De pie todo el día: no se producen las contracciones de las piernas, predomina, por lo tanto, el efecto hidrostático, acumulando la sangre en las venas de las piernas aumentando su volumen. Cuando la dilatación de las venas es mayor que el tamaño de las válvulas impidiendo el funcionamiento de las válvulas, esto acentúa le hecho de que se acumule aún más sangre. Esto se manifiesta con la aparición de las varices: esto pasa con las venas más superficiales. Acumulación de sangre por efecto de la gravedad.
embarazo: crece el útero, comprime el estómago y las venas abdominales, el retorno de sangre se ve entorpecido, lo cual provoca piernas hinchadas y son factores de riesgo para la aparición de varices.
arterioesclerosis: ya sea por predisposición genética, alta ingesta de colesterol o por diabetes: así se favorece la aparición de depósitos de colesterol en las arterias: formación de ateromas y ateroesclerosis. El colesterol LDL se acumula debajo del endotelio, esto atrae a los macrófagos que intentan eliminarlo, convirtiendose en células espumosas que se acumulan alrededor del depósito: se convierten en células fibróticas, se trata de la aparición de un tejido cicatrizal. Dentro del depósito se pueden formar sales de calcio por calcificación.
Depósitos que reducen el diámtero, cosa que aumenta la resistencia y aumenta la presión.
Una segunda complicación de los ateromas es que pueden romper el endotelio: deja al descubierto la membrana basal atrayendo las plaquetas y formando un coágulo. Los macrófagos intentaran eliminar o el coágulo o la placa liberándolo: el coágulo o la placa irán sueltos por la circulación: trombo circulante puede llegar a una arteria muy pequeña por donde no pueda pasar provocando la formación de un émbolo: obstrucción de la arteria. Si se trata de un trombo pequeño afecta a capilares, pero si es grande obstruirá una arteria grande y eso sí puede ser muy peligroso.
Intercambio de fluidos en capilares Donde se produce el intercambio de líquidos. Cuando la sangre llega a un capilar por el extremo arterial pasa a las células circundantes, circulación linfática y el resto del líquido llegará al extremo venoso.
El área de todos los capilares juntos es grande: unos 5m² de sección. En la aorta la velocidad es máxima pero aquí la velocidad es mínima ya que la sección es grande. Si la velocidad es baja permite que dé tiempo a que las substancias salgan y entren, es decir, que se produzca el intercambio de substancias.
26 FISIOLOGIA HUMANA II SISTEMA CARDIOCIRCULATORIO Arteriola se ramifica en capilares. Toda la zona que irriga las células circundantes es el lecho capilar. Hay un esfínter pre-capilar que si está abierto permite que pase sangre de arteriola a capilares permitiendo el intercambio.
Tipos de capilares: - - - continuos: todas las sustancias de intercambio tienen que atravesar las células del endotelio, de manera que estará altamente regulada ya que ira a través de receptores o facilitadores.
perforados: citoplasma con agujero y poros/fenestras que atraviesan las células: substancias pueden atravesar. Están en los riñones para agua, glándulas endocrinas para hormonas, intestinos. mayor grado de intercambio.
discontinuos: células presentan huecos entre ellas. En el hígado, bazo.
Los capilares cuando atraviesan un tejido están en una matriz extracelular: el espacio intersticial es un gel con muchas proteínas.
29/09/16 Fuerzas motrices de la filtración El líquido tiene que llevar todo lo necesario disuelto para las células.
También hay proteínas circulando.
Cuanto más proteínas más presión coloidosmotica.
La cantidad del líquido que haya en el espacio intersticial empuja el líquido hacia dentro del vaso. Las proteínas del líquido intersticial también ejercen presión coloidosmótica. Son fuerzas a favor y en contra que van a determinar la presión de filtración: A favor: coloidosmótica y tensión arterial. En contra: coloidosmotica plasmática, presión intersticial… Todo junto determina cuanto líquido sale del capilar en cada momento.
Ley de Starling: la presión de la sangre en el capilar tiene un gradiente. En el extremo arterial hay una presión superior a la presión coloidosmótica plasmática: esto implica que salga líquido del capilar, disminuyendo la presión, filtrando. En el venoso la presión sanguínea es menor a la coloidosmotica, de forma que entra líquido en el capilar, 27 FISIOLOGIA HUMANA II SISTEMA CARDIOCIRCULATORIO aumentando la presion, absorbiendo así los nutrientes que recoge el retorno venoso. Así hay salida y entrada de líquido.
- En el arterial: presión sanguínea > presión colodoismótica (32 - 25= +)  sale liquido del capilar = ↓ presión (filtración). Interviene la presión arterial: como la pared es muy fina se favorece la salida.
- En el venoso: presión sanguínea < presión colodoismótica (-25 + 15= -)  entra líquido al capilar = ↑ presión (absorción).
Proteínas retienen líquido: proteínas plasmáticas actúan como un factor de retención de agua.
Impiden la salida, sino precipitarían y proteínas extracelulares ayudan a extraer parte del agua del capilar.
Valen presión arterial y coloidosmótica de las proteínas del plasma, el resto de presiones se pueden despreciar.
Si aumentamos la presión arterial en el extremo arterial aumenta la salida de líquido porque la diferencia enter presión arterial y coloidosmótica es aun mayor. Sera mayor la filtracion que la absorción. El líquido cuando llega al espacio intersticial hace que aumente la presión del líquido intersticial que en lugar de distribuirse se acumula formando acumulaciones de líquido libre: gel. Acumulación de líquido libre fuera de la matriz extracelular es un edema.
Hipertensión: sale más líquido del que se absorbe (↑ presión intersticial). Se acumula gran cantidad de líquido en el espacio intracelular (gel) como liquido libre  edema.
Causas de edema - - - - elevación de presión arterial=mas presión de filtración=sale más líquido del que se absorbe=se acumula en el espacio intersticial=edema si aumenta presión venosa por acumulación de sangre en las venas, se impide la absorción: se acumula líquido fuera=edema.
si corazón deja de funcionar bien parte izquierda: sangre se acumula en los pulmones, aumenta presión y empieza a salir líquido, salida líquido que no se puede reabsorbe=edema localizado en los pulmones si falla ventrículo derecho: la sangre se queda en las venas=aumenta presión venosa=no entrada de líquido= edema generalizado por todo el sistema venoso.
alteración en permeabilidad de los capilares: endotelio se rompe=desregulación de salida de líquido=Edema. Esta alteración de la permeabilidad capilar sucede en inflamaciones.
quemaduras: la ampolla que se produce es una acumulación de líquido por destrucción de capilares.
si concentración proteínas plasmáticas disminuye no podemos retener liquido en el plasma=edema. Muy típico en caso de desnutrición. Una acumulación en la cavidad abdominal se conoce como ascitis.
obstrucción del drenaje linfático: 28 FISIOLOGIA HUMANA II SISTEMA CARDIOCIRCULATORIO Los capilares linfáticos tienen extremos ciegos. Entre las células endoteliales hay poros lo suficientemente grandes para el paso de proteínas globulares. Pueden estar abiertos o cerrados según las solapas, que funcionan como válvulas. Allí la presión hidrostática es muy baja. Están sujetos los vasos linfáticos a contracciones alternas: cuando uno se llena aumenta la presión, abre la válvula y así va avanzando.
Cuando llega a vaso linfático principal ya hay musculo liso, como en las venas. Va avanzando por segmentos.
Hay que devolver el líquido a la circulación general.
Todos los capilares convergen a la altura de la subclavia y de allí a la cava.
Si se obstruye sistema linfático se impide que el líquido vuelva a la circulación, acumulándose.
En casos de cáncer de mama se eliminaba el ganglio axilar que obstruía la circulación linfática y se producía un edema periférico: brazos hinchados.
Otro caso es en la elefantiasis: obstrucción ganglio inguinal por un parásito que allí anida que provoca edema en las extremidades inferiores.
Regulacion del flujo sanguíneo local Distribución sanguínea: cambia según las necesidades de cada tejido. Si medimos tasa metabólica (TM) y cantidad de sangre (flujo, F): TM=1 F=1. Si aumenta la TM también aumenta el flujo via vasodilatación.
Si ↑ la tasa metabólica  ↑ secreción vasodilatadores  dilatación arterias (↑Ø)  ↓ resistencia  ↑ flujo sanguíneo (es casi exponencial).
Si disminuye el oxígeno en un tejido, la cantidad de sangre que llega aumenta. Es decir, que el sistema se adapta a la TM y a las necesidades de oxígeno.
El sistema circulatorio tiene mecanismos que detectan los cambios.
29 FISIOLOGIA HUMANA II SISTEMA CARDIOCIRCULATORIO Vasodilatadores y vasoconstrictores - - - noradrenalina: liberada por nervioso simpático (flight or fight): es necesario que se aumente frecuencia cardíaca. Actua como vasodilatador en hígado y musculo pero vasoconstricor en los demás: va a receptores distintos según el efecto que tenga que produir. Actua en el músculo liso que rodea las arterias.
vasopresina: aumenta presión, vasoconstricción.
angiotensina II: vasoconstricción pH: si disminuye vasodilatación NO: vasodilatador. Lo produce el propio endotelio: viene de la arginina y con oxígeno, con la óxido nítrico sintasa. NO activa la guanilato ciclasa que produce cGMP que actúa como segundo mensajero que promueve la relajación del musculo liso. De alguna manera a través de la producción del NO el propio vaso puede regular su diámetro.
Fosfodiesterasa anula el cGMP. Esta última es la diana: inhibidores de esta son activadores. Mismo mecanismo que la viagra: dura más la erección.
Nitroglicerina: vasodilatación de vasos de la cabeza. Hoy en día se usa para bajar la presión arterial instantáneamente.
30/09/16 Circulaciones locales La piel como radiador La piel es el órgano más grande del cuerpo. Por la epidermis se pierde el calor.
Dermis: amplia irrigación. Los capilares nacen des de la zona profunda y ascienden hacia arriba.
Arteriolas: son las más muscularizadas (liso) y cuando se ramifican en los capilares tenemos los esfínteres precapilares (funciona como un grifo). En la piel: - - Si queremos conservar el calor y evitar que la sangre en contacto con el exterior se enfríe: tenemos que cerrar los esfínteres precapilares  sangre se queda en las zonas profundas.
Si queremos disipar el calor corporal: se abren todos los esfínteres precapilares y ↑ la irrigación en la epidermis  sangre llega más rápido a la superficie o en más abundancia.
30 FISIOLOGIA HUMANA II SISTEMA CARDIOCIRCULATORIO Si se cierran los esfínteres precapilares la sangre pasara de la arteriola a la vénula sin pasar por los capilares: ANASTOMOSIS ARTERIO-VENOSA. Si interesa que la sangre pase por el lecho capilar se abren los esfínteres. Si no se cierran y la sangre pasara por la anastomosis arteriovenosa.
Si queremos disipar calor abriremos los esfínteres capilares para aumentar la irrigación en la parte superficial de la dermis. Esto va acompañado de una coloración en la piel. Sino, los cerarremos.
Lo mismo pasa en los músculos: si está en contracción está contrayendo los vasos sanguíneos y el flujo sanguíneo es mínimo: oscilación.
Cuando hacemos ejercicio se activa el simpático, aumentando frecuencia cardíaca y fuerza de contracción. Cambia la distribución del output cardiaco destinado a cada sistema del cuerpo: si aumenta la actividad muscular, aumenta la necesidad de oxígeno.
Si ↑ la actividad muscular: - - Necesitamos más O2 (respiración más profunda)  mejora el retorno venoso  ↑ el volumen sistólico  ↑ el gasto cardíaco.
Se produce una vasodilatación metabólica de los músculos y una vasoconstricción simpática en los órganos  ↑ flujo sanguíneo a músculos (de 21% a 88%) y ↓ flujo sanguíneo a órganos.
31 FISIOLOGIA HUMANA II SISTEMA CARDIOCIRCULATORIO Circulacion coronaria Corazón irrigado por dos arterias coronarias provenientes de la aorta: parte del riego sanguíneo estará sometido a la oscilación de antes. Cuando está en sístole se contrae y comprime los vasos que le suministran sangre. Es decir, fase con más riego y fase con menos riego.
Cuando está en sístole el riego a la zona interior es mínimo. Esto tiene consecuencias a nivel patológico: la zona que más sufre si se produce una oclusión es la interna ya que llegará menos sangre. El daño cardíaco va de dentro hacia fuera.
En el caso de las arterias que van por la zona externa también presentan anastomosis/bypass.
Si tenemos un infarto en una zona determinada, las anastomosis se dilatan de manera que el flujo sanguíneo rodee la zona infartada para poder llegar la sangre a la zona que este por debajo de la obstrucción sanguínea. Esto tiene un límite, si el infarto es generalizado y se obstruyen muchas no habrá manera de rodearlo e irse por una colateral y la sangre no llegará al resto de zonas no infartadas.
Barrera hematoencefálica En el cerebro tenemos la barrera hematoencefálica.
Los vasos sanguíneos están rodeados por astrocitos. Todas las sustancias tienen que atravesar el endotelio y el astrocito, evitando que entren ciertas substancias.
Hay substancias que no tienen que atravesar esto: el alcohol pasa libremente de la sangre al cerebro, a diferencia de la glucosa que tiene transportadores específicos en el endotelio y astrocito. Oxigeno difunde pero mal.
Otra característica es que la actividad cerebral localizada conlleva un incremento de la irrigación: cuando aumenta la actividad neural se observa un aumento de la circulación.
Cuanto más aumenta el CO2 en el cerebro, cosa que indicaría que metabólicamente está más activo, más aumenta la circulación cerebral exponencialmente.
El riego sanguíneo cerebral es relativamente independiente de la presión arterial como mecanismo de protección: si baja la presión también baja el flujo sanguíneo lo cual produciría mareo. Sin embargo si la presión aumenta o aumenta mucho el riego no se dispara, se mantiene constante. Aunque si subiera excesivamente sí que lo haría.
32 FISIOLOGIA HUMANA II SISTEMA CARDIOCIRCULATORIO Vellosidades intestinales En el caso del sistema digestivo, dentro de cada vellosidad hay un quilífero (sistema linfático) central entre la red de capilares.
Entero-hepática Todas las venas que recogen nutrientes acaban en el hígado a través de la vena porta. Se mezcla con la sangre arterial de la hepática y salen por la porta.
A cada lobulillo hepático llegan: la sangre venosa procedente del digestivo, sangre arterial con nutrientes para los hepatocitos.
Allí se detoxifica y todo y de los hepatocitos sale linfa y bilis. Ademas cada lobulillo acaba en una vena.
Principales funciones hepáticas: síntesis proteica. Si el hígado deja de funcionar disminuye las proteínas plasmáticas, baja la presión coloidosmótica, no se retiene suficiente agua, edema.
Si el hígado se convierte en tejido fibrótico, se acumula sangre, aumenta resistencia, aumenta presión venosa: edema.
Esófago rodeado de sistema de baja resistencia y baja presión (por estar dentro de la caja torácica donde hay aire basicamente). Las venas de aquí también desembocan en la vena porta.
Si aumenta la resistencia en el hígado que va a la porta afecta al esófago y puede hacer que las venas se dilaten dando lugar a las varices esofágicas. Si se rompen empieza el sangrado digestivo.
Bazo como reserva de sangre En el bazo tiene lugar control de calidad de los eritrocitos pasando por capilares muy estrechos.
Actúa como reserva de sangre: eritrocitos se acumulan en pulpa roja. Si hacen falta más eritrocitos en sangre sistema simpático produce vasoconstricción en el bazo haciendo que salgan los eritrocitos.
Tumores: acumulaciones de células. Pueden secretar factores angiogénicos (para la formación de vasos nuevos) para que le rieguen directamente. Estos vasos se denominan vasos anormales: no responden igual a las señales que deberían. Mientras que los vasos normales responden a la vasoconstricción estos van al revés: administrando un vasoconstrictor se dilata e irriga más el tumor. Produciendo vasodilatación se restringe la sangre que le llega. Esto es un metabolismo descontrolado que acaba produciendo hipoxia, acidosis, todo derivado de la anormalidad de los vasos. Tumor crece en hipoxia y acidosis: vasos anormales favorecen la malignización del tumor.
Se está probando dar factores de crecimiento a los vasos para intentar normalizarlos y que respondan como el resto.
3/10/16 33 FISIOLOGIA HUMANA II SISTEMA CARDIOCIRCULATORIO Circulación embrionaria Embrión ni respira ni hace la digestión: encontraremos adaptaciones de la circulacion fetal para evitar hacer pasar la sangre por el sistema digestivo y respiratoro.
Entre el útero y el embrión está la placenta: aquí tiene lugar todo el intercambio de substancies: vienen oxígeno y nutrientes desde la sangre de la madre. Los productos de desecho del feto pasan a la madre. Pero nunca hay contacto directo entre la circulación y por lo tanto las sangres de la madre y del feto.
Senos venosos en la placenta: arterias de la madre desembocan en unos espacios (los senos) en la placenta. Desde el embrión llega una vena y dos arterias umbilicales que se ramifican y forman una vellosidad que aumenta la superficie de intercambio.
Entre las vellosidades y los senos hay una membrana formado por trofoblastos que separan la sangre de la madre y el capilar del feto. Las venas de la placenta también acaban en un seno venoso. Así se produce el intercambio a través de las membranas de los trofoblastos: entre capilares y senos.
El paso del oxígeno de la sangre de la madre al feto se produce porque la hemoglobina fetal tiene mayor afinidad por el oxígeno que la hemoglobina adulta. A igualdad de presión de O2 en la sangre la fetal se lleva el O2 de la hemoglobina materna.
Sangre vuelve al feto por la vena umbilical ya cargada de nutrientes y O2. Esta va al hígado y en lugar de atravesarlo y salir por la vena hepática, pasa por un conducto venoso que comunica con la cava inferior debido a que no hace falta hacer la digestión.
34 FISIOLOGIA HUMANA II SISTEMA CARDIOCIRCULATORIO Como tampoco necesita oxigenarse la sangre hay un segundo cambio: la sangre ya oxigenada en lugar de pasar por los pulmones usa una de las modificaciones en el corazón: entre AD y AI hay un agujero por el que puede pasar la sangre: agujero oval (imagen anterior).
Durante desarrollo embrionario los pulmones están colapsados (aún no están llenos de aire) y la resistencia es mayor: presión arterial ↑ en los pulmones y baja en la sistémica. Los fluidos van de alta a baja presión. La sangre sale por la pulmonar y aprovechando que entre pulmonares y aorta hay un conducto arterioso (imagen abajo). Parte de la sangre se va a los pulmones y el resto pasa directamente a la aorta.
Hay, por lo tanto, 3 adaptaciones anatómicas. Estas modificaciones en el momento del nacimiento hay que revertirlas: baja de golpe la resistencia pulmonar porque se llenan los pulmones de aire. Así sube el flujo sanguíneo pulmonar y asociado a la bajada de resistencia se produce una bajada de presión arterial.
Al nacer se corta el cordón umbilical, eliminando zona de baja resistencia, aumenta por lo tanto la presión sistémica.
Antes de nacimiento y después mirar dibujo lápiz clase.
Finalmente se acaba cerrando el agujero oval.
También hay que cerrar el conducto arterioso (ocurre a las pocas semanas) ya que de lo contrario se generan problemas: PDA o conducto arterioso persistente. Muy típico en personas con síndrome de Down. Al no cerrarse el arterioso pasa la sangre de la aorta a al pulmonar: en primer lugar se saturara de O2 la sangre (al 99% mientras lo normal es el 95%). Habrá más presión arterial porque pasa más sangre por el circuito pulmonar.
- Llegará menos sangre al circuito sistémico (no pueden hacer ejercicio).
La sangre tendrá mucha cantidad de oxigeno ya que pasa dos veces por los pulmones: saturación Hb normal es 98% y en este caso es 99,5%  ↑ la presión arterial en la aorta (llega sangre a los pulmones  vuelve al corazón (VI)  se contrae más y ↑ en la aorta  vuelve al pulmón).
35 FISIOLOGIA HUMANA II SISTEMA CARDIOCIRCULATORIO Circulación renal En el riñón distinguimos entre corteza y medula con las pirámides medulares. La unidad funcional es la nefrona con el glomérulo del que entra arteriola aferente y sale una eferente y los túbulos. Entre los túbulos están los capilares peritubulares rodeándolos hasta que van a la vena renal.
En el glomérulo se produce el proceso de filtración a base de intercambio. Presión hidrostática que empuja liquido fuera del capilar, presión coloidosmótica que lo retiene. En este caso hay un espacio libre. Cuanto mayor sea la presión arterial mayor la de filtración y sale más líquido.
En el lugar donde se juntan las arteriolas de entrada y salida, al lado de la nansa de Henle encontramos las células de la macula densa con el aparato juxtaglomerular. La macula densa detecta la cantidad de líquido que pasa: si la presión arterial es elevada saldrá más liquido hacia los túbulos y también por la macula densa.
Esta puede secretar substancias que controlan el estado de relajación de las arteriolas aferente y eferente. Si aumenta la presión arterial pasa más líquido, se detecta y la mácula secretará sustancias vasoconstrictoras para reducir la cantidad de sangre que llega al glomérulo, así la presión desciende dentro del glomérulo para mantener constante la tasa de filtración glomerular. Si PA es demasiado baja la mácula aumenta resistencia en arteriola eferente, aumentando así la presión dentro del glomérulo.
El riñón filtra la sangre y produce orina. La producción de orina viene dada por las necesidades de retención de agua del organismo a través de la ADH. Es a la vez un mecanismo de control de los niveles de sangre. Entran en juego también el sistema renina angiotensina II. Es un sistema que regula la presión a largo plazo porque es más lento que el nervioso. Es el segundo sistema de la regulación de la presión.
Si se inhibe pasos en la vida de renina-angiotensina II se evita la subida de presión.
36 FISIOLOGIA HUMANA II SISTEMA CARDIOCIRCULATORIO Drogas antihipertensivas o son inhibidores de enzimas de la vía renina-angiotensina II o son diuréticos ya que si tenemos menos volumen liquido hay menos presión.
El riñón y el corazón Receptores de baja presión (los anteriores son receptores de alta presión). Hay células en el corazón que lo detectan: También tenemos receptores de baja presión sensibles en la AD: hay unas células que secretan la hormona PNA (péptido natriurético auricular) y va hasta el riñón  se reduce la secreción de ADH  eliminación sodio y agua = ↓ volumen sanguíneo y ↓ la presión (- retorno venoso) (retroinhibición). El estiramiento a nivel nervioso ↓ la síntesis de hormona antidiurética (se reabsorbe menos agua en el riñón = produce más orina y seguiría ↑ el volumen sanguíneo).
Al estar en el agua flotando no hay gravedad, de manera que el retorno venoso no está impedido: aumenta el retorno venoso. Así aumenta la presión en AD. Esto hay que compensarlo.
Células en la AD segregan péptido antidiurético auricular PNA: aumenta la eliminación de sodio y con ello de agua, además de que ser educe la secreción de ADH: dos cosas que aumentan el volumen de orina (cosa que explica las ganas de ir al baño estando en el agua).
4/10/16 Resumen 1. Respuesta a ↓ volumen = ↓ presión sanguínea: Barorreceptores (cayado aorta y senos de la carótida) perciben la bajada de presión  van al centro cardiomotor: Respuesta integrada a la hipovolemia.
o Vasoconstricción (respuesta motora)  ↑ presión sanguínea (↑ la contracción muscular sale más sangre del corazón).
37 FISIOLOGIA HUMANA II o o SISTEMA CARDIOCIRCULATORIO Sed (respuesta SN): agua ingerida pasa al plasma  ↑ volumen sangre = ↑ presión sanguínea.
Riñón conserva agua para prevenir la perdida de volumen sanguíneo (respuesta hormonal).
Deshidratación: ↓ volumen de sangre, ↓ arterial y ↑ la osmolaridad.
Sistema simpático también inerva las células granulares (en el aparato yuxtamedular)  secretan renina: angiotensina II (vasoconstrictor, ↓ presión arterial) y producción aldosterona (promueve la captación de sodio a nivel renal, nos interesa cuando hay ↓ osmolaridad).
2. Respuesta a ↑ volumen = ↑ presión sanguínea: o Vasodilatación (↓ la contracción muscular)  ↓ presión sanguínea.
o Riñón excreta agua y sales (más orina).
Riñón recibe ≈ el 20% de todo el flujo sanguíneo (1 L/min ≈). Mantiene el sistema de filtración: en función de las necesidades del organismo producimos más o menos orina.
Frente a una respuesta no se activa un solo sistema para solucionarlo, sino que todos a la vez y están interconectados entre ellos. Ejemplo de deshidratación donde más de un mecanismo puede activar la síntesis de renina, entre otros.
(siguiente foto: resumen integrado del control de la presión arterial) 38 FISIOLOGIA HUMANA II SISTEMA CARDIOCIRCULATORIO Hemorragia Produce una hipovolemia: menos retorno venoso, baja volumen teledastólico y sistólico, baja trabajo cardíaco y supone una disminución presión. Esto ocasiona que llegue menos sangre a los tejidos: menor cantidad de O2, aumenta cantidad CO2 cosa que provoca acidificación. Todas estas señales activan receptores.
Los receptores de O2 i CO2, presión: activan centro de control cardiovascular: simpático aumenta frecuencia cardíaca y fuerza contracción, vasoconstricción, aumenta resistencia, constricción venosa para poner en marcha el volumen almacenado en venas.
Hay que hacer una transfusión.
Síntesis renina, angiotensina… pero mucho mas lento.
39 FISIOLOGIA HUMANA II SISTEMA CARDIOCIRCULATORIO Pero puede resultar ser una hemorragia irreversible: disminuyendo volumen sanguíneo el trabajo cardíaco desciende hasta que se pone en marcha toda la respuesta simpática. Si esto no es suficiente volverá a bajar trabajo cardíaco: se hace transfusión reponiendo el volumen intentado devolver el trabajo cardíaco a sus niveles, pero puede resultar no ser suficiente.
Esto se produce porque: si sacamos sangre de manera que la presión arterial baja al 80% en un par de horas se recupera.
Una bajada al 40% activa el sistema simpático pero tarda aún más en recuperarse. Hasta que llega el punto que no es suficiente el sistema simpático para compensar todo.
SI bajamos la presión un 60-70% (quedándonos con un 30%) la respuesta simpática es momentánea pero solo sirve hasta cierto punto y la presión volverá a bajar. Se entra en un bucle de retroalimentación positiva con consecuencias negativas: shock hemorrágico.
40 FISIOLOGIA HUMANA II SISTEMA CARDIOCIRCULATORIO SEMINARIO (que no entra, los demás de los que no tengo nada sí, tocate los uebs) El pez cebra como animal modelo para el estudio cardiocirculatorio: Todos los embriones vertebrados se parecen: su plan de construcción básico es prácticamente idéntico: el sistema cardiocirculatorio se construye de la misma manera, por eso podemos usar uno de ellos para simular el comportamiento del sistema cardiovascular el humanos.
Todos los embriones tienen desarrollo intrauterino: no están directamente disponibles, hay que matar a la madre.
Embrión de pollo: desarrollo ovíparo: desarrollan sistema cardiovascular extraembrionario: esta por la yema: cogen nutrientes de aquí.
Pez cebra, todo ventajas: pequeño y barato; crece rápido; prolífico: una hembra puede poner hasta 300 embriones por semana. Embriones crecen fuera de la madre ya que pone huevos: no hay que abrirla. La cáscara es transparente, igual que el propio embrión, al contrario que el pollo.
En 5 días ya tenemos un animal con un sistema nervioso, cardiovascular y digestivo perfectamente funcional. Corazón convenientemente situado en un saco pericárdico casi fuera del embrión: muy accesible.
Circulación arterial: discontinua por el pulso. Venosa continua. Video circulación pez cebra.
En peces hay transposones: poner promtor y proteína fluorescente?? esto se usa para ver que genes aftectan a la integridad de los vasos.
DUDAS 1. estrés sostenido se media por cortisol el estrés por susto es momentáneo, tiene componente emocional bajada simpática es bajada presión que prodice desmayo: producto indebido de activación emocional. es una respuesta indebida. por eso aunque de que sea estrés se baja presión.
2. diapo 146: VASOCONSTRICCION NO LIBERA RENINA.
renina se aumenta en respuesta a disminución de flujo que pasa por aparato yuxtaglomerular. esto implica disminución de AGUA FLUJO? Renina libera ansiotengina que aumenta presión.
si presión arterial es baja disminuye el flujo que pasa por aparato yuxtaglomerular, se libera renina, que acabara aumentando la presión.
3. esquema: CCVC: cardiovascular control center GFR: glomerula filtration rate 4. presión en pulmones es mas baja pq resistencia es mas baja. pq resistencia es mas baja? pq son un saco de aire. la resistencia viene de la presión que pueden hacer los tejidos sobre los vasos.
cuando el higaso se convierte en tejido fibrotico aumenta resistencia pq aprtea vasos 5. pq la onda de presión es mas acusada en la femoral que en la aorta? 41 FISIOLOGIA HUMANA II SISTEMA CARDIOCIRCULATORIO afectado por diámetro de vaso enfin da igual 6. si aumenta la presión de filtración entra mas liquido en el túbulo? 7. adrenalina liberada por hormonal noradrenalina liberada por nervioso simpático: lucha o huye: es necesario que se active frec cardiaca. actua como vasodilatador en hígado i musculo peor vasoconstricor en los demás: va receptores distintos según el efecto que tenga que produir dilatadror beta musq esq, corzon, hígado constrictor alfa en el resto las dos tienen el mismo efecto depende del receptor vaso o dilata 8. starling 9. las arterioles contribuyen coin el mayor porcentaje a la resistencia periférica total 10. infarto de miocardio salen mas afectadas las zonas internas diapo 114 coronarias riega miogardio, estan encima del corazón y vienen desde fuera: llegara menos sangre dentro si esta contraído: parte de fuera sigue recibiendo sangre, la interna menos.¡: la que mas restricción de flujo va a sufrir 11. cirrosis hígado aumenta resistencia: sangre se acumula en venas que van al hígado, entre ellas las del esófago, que esta en la cavidad torácica, donde hay presión negativa, es decir, están en un ambiente donde hay poca resistencia: es fácil que se dilaten: varices esofágicas.
12. anastomosis en corazón: cuando se produce infarto sangre no puede pasar por trombo y se dilata arterias: no lo suficiente para que pase el trombo.
para solucionarlo anastomosis: redireccionamiento de la sangre para que vaya por otro sitio.
seminarios entran!!!!!!!!!!!! 42 ...

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