Tema 3. La història clínica (2016)

Apunte Catalán
Universidad Universidad Autónoma de Barcelona (UAB)
Grado Fisioterapia - 1º curso
Asignatura Metodologia
Año del apunte 2016
Páginas 5
Fecha de subida 16/04/2016
Descargas 33
Subido por

Vista previa del texto

Pedro Larín TEMA 3. LA HISTÒRIA CLÍNICA La història clínica És el registre documental de la relació professional sanitari-malalt.
Podem dividir els documents en documents administratius i documents clínics.
Documents Administratius:  Dades d’admissió: - Identificació del pacient - Procedència - Data d’alta - Destinació  Autoritzacions: - Tractament quirúrgic - Altres tractaments com làser, electroteràpia etc...
- Altes voluntàries - Utilització de la informació - Autòpsies - Transplantaments Documents clínics  Informes anteriors: - Ingressos anteriors - Altres institucions  Anamnesis: - Símptomes - Historia de la malaltia actual - Hàbits - Història anterior - Antecedents familiars  Exploració física: - Per aparells  Impressió diagnostica  Teràpia inicial  Fulles d’evolució clínica: - Diàries - Canvis clínics - Resultats positius o negatius - Motiu de l’alta pronòstic  Fulla de problemes  Tractaments: - Farmacològic: al·lèrgies, fàrmacs, unitats...
- Rehabilitador  Fulla de constants: - Diàries i horàries - Signes vitals - Balanç de fluids - Gràfiques - Notes d’avaluació  Fulles de interconsulta – consulta a altra especialitat – motiu de la consulta – Diagnòstic provisional – Altres dades d'interès – Informe de la consulta  Pre-anestesia: - RX, Analítica, ECG, tractament actual - Precaucions - Contraindicacions  Anestesia: - Premedicació - Balanç de fluids - Gràfica constants vitals - Tipus d’anestèsia - Complicacions  Pre operatori: - Judici diagnòstic - Discussio mètode a emprar  Operatori: - Durada i tècnica empleada - Diagnòstic : pre i post operatori  Informes: - Anatomia patològica: mostra, troballa, patologia - Analítica: justificació, mostra, troballa  Diagnòstic per la imatge: - Ecografia - Radiologia - TAC - Ressonàncies - PET  Electroencefalografía (EEG), Electrocardiografía (ECG), Electromiografía (EMG)  Rehabilitació: - Fisioteràpia - Teràpia ocupacional - Logopèdia  Informes no mèdics  Informe d'alta (Resum història) : -Troballes físiques, psíquics més importants -Curs evolutiu -Diagnòstic inicial i final -Canvis -Intervencions rellevants -Procediments  Informe d'alta (Resum història): -Tècniques diagnostiques -Tractaments -Condicions en les quals es dóna l'alta -Tractament farmacològic -Tractament Rehabilitador -Seguiment: tipus i lloc -Problemes actius -Pronòstic ...