Neuropatias por compresion de los nervios perifericos (2017)

Apunte Español
Universidad Universidad Autónoma de Barcelona (UAB)
Grado Fisioterapia - 2º curso
Asignatura Patologia medicoquirurgica
Año del apunte 2017
Páginas 8
Fecha de subida 30/06/2017
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Patología Medico-quirurgica, 2º Fisioterapia UAB Verónica Ruiz Roldán TEMA 30. NEUROPATÍAS POR COMPRESIÓN DE LOS NERVIOS PERIFÉRICOS INTRODUCCIÓN - Compresión de un nervio por una estructura anatómica adyacente.
Enfermedades sistémicas: diabetes, hipotiroidismo, mucopolisacaridosis, alcoholismo, exposición a disolventes o metales tóxicos, embarazo (edemas) Etiología: Isquémica Zonas anatómicas más vulnerables: Extremidad superior e inferior Clínica en función de la afectación Diagnóstico: Electromiografico y por la imagen (TC, RMN) Tratamiento: Descompresión NERVIO MEDIANO Las localizaciones más frecuentes de compresión del nervio mediano se sitúan por encima del codo (síndrome de Struthers), a nivel del antebrazo (síndrome del pronador y del interóseo anterior) y en la muñeca (síndrome del túnel carpiano).
Síndrome de Struthers: Muy raro. Compresión por encima del codo por un ligamento anómalo (ligamento Struthers) que puede estar calcificado. El cuadro clínico se caracteriza por dolor en la cara medial del brazo y del antebrazo durante la extensión del codo y la pronación de la muñeca con déficit motores más o menos graves y afectando al pronador redondo, al flexor radial del carpo y los músculos más distales. Sin embargo, es en el estudio radiográfico donde se muestra una exostosis a dicho nivel, orientando hacia el diagnóstico de síndrome de Struthers.
La intervención quirúrgica con eliminación de la exostosis resuelve la sintomatología del proceso Síndrome del Pronador redondo: Compresión entre las dos cabezas del pronador redondo. Dicho síndrome consiste en la compresión del nervio mediano entre las dos cabezas del músculo pronador redondo. Sin embargo, la compresión también puede producirse por debajo de la arcada fibrosa del flexor superficial de los dedos y/o por la aponeurosis bicipital, en orden decreciente.
El tratamiento del síndrome del pronador redondo debe ir encaminado a eliminar todas aquellas posturas y/o ejercicios favorecedores de la compresión. Sin embargo, si después de un tiempo relativamente prolongado de reposo no hubiese mejoría, está justificada la descompresión del nervio a nivel del codo.
Síndrome del Interóseo anterior: Compresión de este nervio en el antebrazo. Imposibilidad de hacer una O con los dedos. Es la compresión del nervio interóseo anterior (NIA) a su paso por el antebrazo. Este nervio tiene su origen a 2-8 cm por debajo de la epitróclea.
Se recomienda que, si en el plazo de 4-6 meses no se observara recuperación espontánea del nervio, está indicada la liberación quirúrgica del mismo.
Patología Medico-quirurgica, 2º Fisioterapia UAB Verónica Ruiz Roldán Síndrome del Túnel carpiano: Muy frecuente.
Compresión del nervio mediano a su paso por la muñeca, la cual forma un túnel rígido compuesto en sus dos terceras partes por los huesos del carpo, y el resto, por un estrecho ligamento llamado «ligamento transverso del carpo». Dentro de este túnel, el nervio mediano está acompañado por los nueve tendones que flexionan los dedos y el pulgar - Compresión del nervio mediano a nivel de la muñeca.
- Etiología: Idiopático - Disminución del contenido: Fracturas extremo distal del radio.
- Aumento del contenido: Sinovitis flexores, AR, diabetes, embarazo.
Síntomas/diagnóstico - Dolor- parestesias en los 3 primeros dedos - Predominio nocturno - Exploración: Test de Tinel, test de Phalen, test de Phalen invertido - Pérdida de fuerza - Atrofia de la eminencia tenar - Diagnóstico: EMG Tratamiento - Conservador: AINE’S, férula, infiltraciones… Ninguno ha resultado ser totalmente eficaz, siendo un hecho común las recidivas una vez se suspende el tratamiento. Sin embargo, en las mujeres embarazadas que presentan un STC, responden favorablemente a estas medidas.
- Quirúrgico: Abierto, tratamiento quirúrgico mediante endoscopia.
NERVIO CUBITAL Síndrome del canal cubital: La compresión del nervio cubital a nivel del canal epitrocleoolecraneano constituye la primera causa de compresión del citado nervio.
- Etiología: Por conflicto de espacio en este nivel, ganglios, fracturas, idiopático.
El conflicto de espacio en el canal epitrocleoolecraneano es lo que provoca la compresión del nervio cubital a nivel del codo. Aunque en la mayoría de los casos la causa que lo provoca se desconoce (idiopática), en ocasiones ciertas fracturas o luxaciones del codo son las responsables del cuadro clínico. En contados casos la causa puede ser debida a tumores, destacando los gangliones que se forman a dicho nivel.
- Diagnostico: o Dolor en la cara interna del codo irradiado hasta la muñeca.
o Test de Tinel positivo en el codo o Hipoestesia en el margen cubital de la mano o Afectación muscular cubital anterior e intrínsecos de la mano o Signo de Froment: Por paresia del aductor del pulgar - Atrofia de los músculos interósos - Garra cubital: cuando la compresión es de larga evolución y grave, se instaura una deformidad de la mano característica, denominada «garra cubital», que consiste en una hiperextensión de la primera Patología Medico-quirurgica, 2º Fisioterapia UAB - Verónica Ruiz Roldán falange y flexión de las dos últimas falanges del anular y del dedo meñique, únicamente inervados por el nervio cubital Electromiograma Tratamiento: o Inmovilización, AINE’s y antiepilépticos o Liberación: Transposición y epitrocleoplastia Síndrome del canal de Guyon: Manifestación variables según si hay compresión de todo el nervio o de las ramas (superficial y profunda). La neuropatía por compresión del nervio cubital a nivel de la muñeca (canal de Guyon) es un síndrome poco frecuente que puede manifestarse con una gran variedad clínica dependiendo de si la compresión afecta al propio nervio cubital o a las ramas superficial o profunda del mismo.
- Etiología: En la mayoría de los pacientes, el inicio de esta neuropatía compresiva está mal definido y a menudo se asocia a actividades laborales que pueden provocar repetidos microtraumatismos a este nivel.
o Traumatismos: Fractura apófisis unciforme o Tumores: Gangliones, lipomas… o Alteraciones vasculares: Aneurismas arteria cubital, trombosis… - Diagnóstico: Los síntomas, en general, son menos evidentes que en la compresión proximal del nervio.
La neuropatía cursa con una sintomatología sensitivomotora que no incluye la rama dorsal sensitiva del nervio (rama dorsal 4º-5º indemne). Dependiendo del nivel de la lesión, podemos encontrarnos con tres tipos de sintomatología.
o zona 1: Parálisis mixta o zona 2. Parálisis motora o zona 3: Parálisis sensitiva Como exploraciones complementarias, tenemos la electromiografía, que permite asegurar tanto el diagnóstico como la localización de la compresión, mientras que la radiología y la RM nos permitirán descartar enfermedades asociadas como causas de la misma.
- Tratamiento: Una vez descartadas las probables causas orgánicas como fuente de compresión del nervio cubital en el canal de Guyon (lipomas, gangliones, trombosis de la arteria cubital, etc.), en los casos de compresión leve, puede iniciarse un tratamiento conservador mediante la inmovilización de la muñeca con férula de yeso y administración de AINE. Sin embargo, en aquellos casos en que la compresión es de larga evolución, con déficit tanto sensitivos como motores, está indicada la cirugía.
Ésta consiste en abrir el retináculo flexor a nivel del canal de Guyon y liberar el nervio de todas aquellas estructuras que lo comprimen o AINE’S, férula, gabapentina o Descompresión quirúrgica.
Patología Medico-quirurgica, 2º Fisioterapia UAB Verónica Ruiz Roldán NERVIO RADIAL El nervio radial inerva todos los extensores del codo, muñeca y extrínsecos de los dedos. El territorio sensitivo se limita a la mitad externa del dorso de la man - Compresión alta: La compresión alta del nervio radial en su origen compromete al nervio entero, aunque puede ser incompleta, afectando a una o varias de sus múltiples ramas. El diagnóstico diferencial incluye diferentes enfermedades, desde la infrecuente mononeuritis radial causada por el envenenamiento con arsénico, la diabetes mellitus, el alcoholismo y la enfermedad del suero.
o Etiología: La principal causa de compresión del nervio radial son los traumatismos. En este sentido, existen dos patrones de fractura humeral en los que existe un riesgo potencial de compresión y/o atrapamiento: 1) fracturas de la diáfisis humeral con incarceración del nervio en el canal de torsión del hueso, y 2) fracturas a nivel del tercio medio - tercio distal, llamadas fracturas de Holstein-Lewis, en las que el nervio radial queda atrapado y/o comprimido en la zona donde pasa a través del septum intermuscular, desde una situación posterior a otra lateral. La incidencia de parálisis del nervio radial como consecuencia de las fracturas humerales se sitúa alrededor del 12% de los casos.
Otras causas menos comunes de compresión incluyen los tumores, utilización de muletas con apoyo axilar, inapropiada posición del brazo al dormir (parálisis del sábado noche), etc.
o Diagnóstico:  Paresia completa, motora y sensitiva  Distal al codo, paresia de extensores de muñeca y dedos  Hipostesia del primer espacio interóseo  EMG. Las exploraciones complementarias como la radiología, la TC y/o la RM no revelan nada objetivable. Sin embargo, el estudio electromiográfico confirma el diagnóstico, así como establece la localización de la lesión.
o Tratamiento:  El tratamiento de la compresión del nervio radial debe ir encaminado a solucionar la causa que lo provocó. En la mayoría de las ocasiones se trata de una neuroapraxia y, en consecuencia, con resolución espontánea. El tratamiento quirúrgico se reserva para aquellos casos en los que no existe una recuperación en el plazo de 3-4 meses de su presentación  En el contexto de fracturas, controversia - Síndrome del túnel radial: También llamado Síndrome de la arcada de Froshe. Afectación del nervio interóseo posterior. Este síndrome es predominantemente una sensación dolorosa localizada justo por debajo del codo. Si bien al principio se etiquetó como un síndrome de compresión sensitivo, no es la rama dorsal sensitiva la que está afectada, pues ésta se separa del tronco común del radial, a 2 cm distal al epicóndilo, y pasa superficial a la arcada de Frohse, un arco fibroso formado por el margen proximal de la cabeza superficial del músculo supinador corto.
En realidad, el síndrome del túnel radial comprende la compresión del tronco común del nervio radial y su rama profunda, el nervio interóseo posterior (NIP). La causa exacta de la compresión se desconoce, aunque es común observarlo en atletas y/o deportistas que sobreutilizan sus antebrazos.
Patología Medico-quirurgica, 2º Fisioterapia UAB Verónica Ruiz Roldán Sin embargo, el denominador etiopatogénico común es la arcada de Frohse, que pierde su habitual elasticidad, provocando una banda constrictora sobre el nervio.
o Síndrome compresivo “desfiladero” o Dolor difuso local en la cara lateral del codo o Paresia de los extensores de los dedos (pulgar, resto) o Diagnóstico clínico (DD epicondilitis) – EMG no siempre patológico Tratamiento: El tratamiento inicial del síndrome del túnel radial es conservador, con la administración de AINE, ortesis de inmovilización y terapia ocupacional. La modificación de los hábitos deportivos y/o laborales pueden ayudar a minimizar las molestias. Sin embargo, si después de 6 meses el paciente continuara con la sintomatología, se aconseja el tratamiento quirúrgico mediante la revisión y sección longitudinal de la arcada de Frohse.
- Síndrome de Watemberg: Compresión de la rama superficial sensitiva del nervio radial. Dicho síndrome consiste en la compresión aislada de la rama superficial sensitiva del nervio radial a nivel del tercio distal del antebrazo, a su salida entre el supinador largo (braquiorradial) y los extensores de la muñeca (extensor carpi radialis longus y brevis). 1/3 distal del antebrazo (entre supinador largo y ECR long-bre) o Etiología: Entre las enfermedades que pueden ocasionar una compresión de la rama sensitiva del nervio radial nos encontramos con los hematomas en antebrazo, tumores propios del nervio o que produzcan compresión extrínseca, trombosis de vasos recurrentes, etc. Sin embargo, lo frecuente es que sea debido a la utilización de relojes, pulseras y/o brazaletes demasiado apretados o Diagnóstico: Dolor y parestesias persistentes a nivel dorso-radial en el antebrazo. Distribución metamerica. Test de Tinel positivo. Como exploraciones complementarias, el estudio electromiográfico permite, en ocasiones, confirmar el diagnóstico o Tratamiento: Si tras el tratamiento conservador mediante la administración de AINE e inmovilización con férula los síntomas reaparecen con los movimientos activos, está indicado proceder a la exploración quirúrgica del nervio radial superficial. La técnica consiste en liberar la arcada fibrosa que existe entre el supinador largo y los extensores del carpo NERVIO CIÁTICO SINDROME PIRIFORME: Uno de los dolores que se irradia en toda la región glútea, confundiéndose con problemas de origen lumbar, es el relacionado con el «síndrome del piriforme», un músculo situado en la profundidad del glúteo mayor y que forma parte del grupo muscular de los pelvitrocantéreos o rotadores de la cadera.
- Dolor en zona glútea irradiado por la parte posterior de la pierna - El nervio ciático atraviesa los dos vientres musculares del piriforme Etiología: Mucho tiempo sentado, deportes con traumatismos repetitivos, tracción crónica, inyecciones IM.
No es difícil imaginar que la posición sentada es la que, teóricamente, compromete en mayor medida el nervio ciático al quedarse extendido y traccionado entre el piriforme y el obturador interno. En la posición de pie, el nervio se encuentra, además de relajado, protegido por el glúteo mayor. También existe el otro lado de la moneda en el deporte, especialmente en los ciclistas, ya que éstos sufren un impacto sucesivo. La tracción crónica o contra resistencia, así como variaciones anatómicas del piriforme, también pueden ocasionar el Patología Medico-quirurgica, 2º Fisioterapia UAB Verónica Ruiz Roldán dolor en el trayecto del ciático. Otro factor que puede ocasionar la dolorosa sensación anteriormente citada son las inyecciones mal aplicadas, afectando al músculo en cuestión Diagnóstico: - Dolor en posición sentado, que irradia a la pierna. Aumenta el dolor en maniobras de provocación (Feiberg). El síntoma principal es un cuadro de dolor en la región glútea, con o sin irradiación hacia la extremidad inferior; el dolor se agrava con la sedestación mantenida y con la actividad dependiente de las extremidades inferiores.
- No obstante, para poder realizar un diagnóstico de certeza, se puede proceder al bloqueo del músculo piramidal (en quirófano y con la ayuda de un amplificador de imagen) con un anestésico local, y si el resultado de éste es positivo, debe repetirse el bloqueo, pero esta vez en lugar de anestésicos locales se utilizará toxina botulínica, que va a producir una relajación más duradera del músculo piramidal Tratamiento: El tratamiento es fundamentalmente conservador. Conforme la gravedad del caso, se prescribirán AINE y fisioterapia asistida, mediante estiramientos de los isquiotibiales, glúteos, piriforme y reequilibrio pélvico. En caso de no ceder el cuadro álgido, puede recurrirse a la infiltración con anestésicos locales y corticoides, y si ello no fuera suficiente, mediante toxina botulínica. En aquellos casos recalcitrantes y después de descartar otros cuadros patológicos de compresión del nervio ciático, está indicada la cirugía de revisión, liberando todas aquellas estructuras que afecten al nervio.
NERVIO FEMORO-CUTÁNEO MERALGIA PARESTESICA O SÍNDROME DEL TUNEL INGUINAL La meralgia parestésica es un conjunto de síntomas que incluyen la disminución de sensibilidad local, parestesias y dolor en la región anterolateral del muslo, como consecuencia de una neuropatía de atrapamiento o por un neuroma del nervio femorocutáneo lateral (NFCL).
- Atrapamiento del nervio al salir de la pelvis y pasar a la ingle.
- Dolor en zona anterolateral del muslo por atrapamiento del nervio femorocutaneo.
Etiología: Este proceso puede ser espontáneo o yatrogénico. La forma espontánea es generalmente de origen mecánico. El nervio femorocutáneo externo o lateral puede comprimirse a lo largo de todo su curso. La lesión se produce más frecuentemente en la zona en que el nervio emerge de la pelvis, en particular a su paso por la ingle, por lo que también se conoce como síndrome del túnel inguinal.
En cuanto al origen yatrogénico, se ha observado que la meralgia parestésica puede aparecer después de un número de procedimientos de cirugía ortopédica, tales como la extracción de injertos óseos de la cresta ilíaca anterior y en intervenciones en la región anterior de la pelvis.
Diagnostico: - El síntoma más frecuente es la pérdida de sensibilidad en la cara anterior del muslo, aunque también suele existir una sensación de quemazón, hormigueo, alodinia, etc - El cuadro suele ser autolimitado, aunque incómodo. Una cuidadosa exploración neurológica es fundamental para el diagnóstico.
Patología Medico-quirurgica, 2º Fisioterapia UAB Verónica Ruiz Roldán Tratamiento: La meralgia parestésica idiopática generalmente se alivia con tratamientos no quirúrgicos, tales como la eliminación de los agentes compresivos, medicación antiinflamatoria no esteroidea (AINE), y si fuera necesario infiltraciones locales de corticosteroides. Si persiste el dolor recalcitrante a pesar de estas medidas, puede considerarse la cirugía, aunque todavía existe controversia acerca de si debe hacerse una neurólisis o una transección del nervio.
COMPRESIÓN CPE O NERVIO PERÓNEO COMÚN La compresión del nervio ciático poplíteo externo por causas no traumáticas constituye una entidad poco común. Sin embargo, la localización de la misma siempre se sitúa en la vecindad de la cabeza del peroné, donde se hace superficial a dicho nivel. Diversas causas han sido referidas como las responsables de la compresión de dicho nervio, entre las que destacan los tumores óseos en la cabeza del peroné (osteocondroma), gangliones intra y extraneurales, hematomas, etc. No obstante, una de las etiologías más comunes es la derivada de las cirugías practicadas a nivel de la rodilla (yatrogénicas) y las que sobrevienen como consecuencia de una compresión local a nivel de la cabeza del peroné.
En este sentido, los vendajes escayolados o el apoyo excesivo sobre la cara lateral de la rodilla en el transcurso de una cirugía son suficientes motivos como para distorsionar el nervio y provocar su parálisis.
Clínica: La hipersensibilidad local a nivel de la cabeza del peroné con signo positivo de Tinel a dicho nivel, especialmente si se acompaña de disestesias en la región de distribución sensorial del nervio, es un dato muy común de la afectación de este nervio.
La debilidad motora afecta a todos los músculos del compartimento anterior externo de la pierna (peroneos largo y corto, tibial anterior, extensor largo de los dedos y del dedo gordo), dando lugar al denominado «pie equino», que provoca una gran dificultad para la marcha.
Diagnóstico: Clínico y EMG (estudios de imagen que incluyan la cabeza del peroné). En el caso de que la compresión pueda tener un origen traumático, es necesario practicar un estudio radiográfico para descartar fracturas de la cabeza y cuello peroneales. Asimismo, si se sospechara que la compresión tuviera su origen en las partes blandas, la RM puede ser de gran ayuda Tratamiento: El tratamiento de las compresiones del nervio CPE debe ir encaminado a eliminar la causa orgá nica que lo produce, ya sea con la exéresis de un tumor óseo y/o de partes blandas o reducir una fractura con desplazamiento del cuello del peroné. En los casos en que la causa se desconoce pero que se sospecha que ha existido una compresión a dicho nivel, la resolución espontánea es generalmente la regla. En estos casos, la evolución clínica con signo de Tinel positivo y progresivamente distal a la cabeza del peroné nos indicará la regeneración axonal del nervio. Asimismo, la electromiografía es de suma importancia al volver a sus valores normales la velocidad de conducción así como la existencia de patrones de reinervación. Mientras no se obtenga la curación definitiva, es necesario colocar una ortesis antiequino para evitar la marcha en estepaje.
Patología Medico-quirurgica, 2º Fisioterapia UAB Verónica Ruiz Roldán NERVIO TIBIAL SÍNDROME DEL TÚNEL DEL TARSO El síndrome del túnel del tarso se define como el atrapamiento del nervio tibial en el túnel del tarso, posterior e inferior al maléolo medial Etiología: El síndrome del túnel del tarso consiste en la compresión del nervio tibial posterior a nivel del espacio retromaleolar. Aunque es relativamente poco frecuente dentro de las causas de dolor de pie, puede observarse principalmente en mujeres de entre 45-50 años.
Entre las causas más frecuentes de compresión de este nervio se encuentran los lipomas, gangliones y/o tumoraciones óseas dentro del túnel del tarso. Asimismo, se han descrito casos de músculos flexores de los dedos accesorios, exostosis dentro del túnel del tarso y/o deformidades en valgo del retropié. En este sentido, la tensión del nervio tibial aumenta con la eversión y la dorsiflexión del pie Diagnóstico: - Mujeres 45-50 años - Dolor y perdida de sensibilidad en la planta del pie y los dedos - Hormigueo o parestesias - Empeora por la noche. Aumenta con la dorsiflexión del pie.
- Tinel positivo. Aumento con la compresión manual - El estudio con la EMG muestra la presencia de fibrilaciones en el abductor del dedo gordo. Asimismo, es frecuente observar una latencia motora distal en la velocidad de conducción nerviosa.
Eventualmente, la resonancia magnética nuclear se utilizaría para identificar gangliones y/o masas extrínsecas y el sitio específico de compresión.
Tratamiento: Inicialmente, el tratamiento del síndrome del túnel del tarso debe ser conservador. Al respecto, se utiliza un soporte del tobillo externo para colocar el pie en una posición correcta. La descompresión quirúrgica del nervio estaría indicada para aquellos casos confirmados con lesiones ocupantes de espacio. En los demás casos, es decir, que no se objetiva una causa orgánica clara, la descompresión del túnel del tarso no produce los resultados favorables a largo plazo como los observados en otros procedimientos descompresivos.
En este contexto, sólo un 50% de los pacientes obtiene un resultado satisfactorio.
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