22. Anticonceptius orals. Interrupció farmacològica de l’embaràs. Antiestrògens (2016)

Apunte Catalán
Universidad Universidad de Barcelona (UB)
Grado Farmacia - 4º curso
Asignatura Farmacologia i Terapèutica 2
Año del apunte 2016
Páginas 8
Fecha de subida 03/05/2016
Descargas 40
Subido por

Vista previa del texto

Jon_snow 18/4/16 22. ANTICONCEPTIUS O RALS.
INTERRUPCIÓ FARMACOLÒGICA DE L’EMBARÀS. ANTIESTRÒ GENS ANTICONCEPTIUS ORALS Solen ser combinacions d’estrogens + progestàgens, també poden ser preparats unitaris, aquests nomes tindran progestàgens.
ESTRÒGENS El més usat és etinilestradiol, mai administrem per VO estradiol pq es degrada molt fàcilment, així que s’ha modificat la molècula amb un triple enllaç en el carboni 17 per tal d’augmentar la seva BD.
Al principi s’usaven dosis molt altes d’etinilestradiol, actualment es situen entre els 15-35mcg, de manera que hi ha una reducció important dels efectes adversos sense afectar a la protecció anticonceptiva.
PROGESTÀGENS Hi ha de diferents tipus: A. Derivats de la 17-hidroxiprogesterona: són els més antics i els que s’usen menys, interaccionen amb més d’un receptor, tenen efectes androgènics.
Medroxiprogesterona, clormadinona*, ciproterona*, megestrol.
B. Derivats de la 19-nortestosterona: mantenen les accions androgèniques, sobretot en les primeres generacions.
I.
Segona generació / Androgènics à Levonorgestrel 135 Jon_snow II.
Tercera generació / No androgènics à Desogestrel, gestodè, Dienogest, Nomegastrol, Norgestimat.
C. Derivats de l’espironolactona: I.
Quarta generació à Drospirenona* MECANISME D’ACCIÓ Es basa en inhibir l’ovulació, però donant dosis suprafisiològiques, cosa que potencia la regulació negativa del cicle (↓FSH i ↓LH).
A més els anticonceptius tenen efectes sobre l’endometri i el cèrvix: - Els progestàgens produeixen una atrofia de l’endometri i fan disminuir el moc cervical amb la finalitat que els espermes no arribin a fecundar l’òvul.
- A més actuen disminuint la motilitat de les trompes, baixant les probabilitats de que l’òvul s’instauri a l’úter i poder impedir l’alliberació de l’òvul per part de l’ovari.
TIPUS D’ANTICONCEPTIUS HORMONALS 1. Combinacions per via oral: poden ser de dues formes: a. Monofàsiques: dosis constant d’estrogen i progestagen durant tot el cicle.
b. Variables o multi-fàsiques: formulacions bi, tri o quadri fàsiques, combinacions d’estrògens i progestàgens que van canviant durant el cicle, són més similars al cicle fisiològic.
2. Formes combinades per altres vies: a. Injecció IM à una ampolla al mes.
b. Anells vaginals (NuvaRing®)à allibera Estrògens + Progestàgens de forma seqüencial. S’administra 1 anell per cicle amb una setmana de descans.
c. Pegats transdèrmics (Evra®) à allibera Estrògens + Progestàgens de forma seqüencial. S’administra 1 pegat per setmana, durant 3 setmanes i es descansa una.
136 Jon_snow 3. Formes unitàries, només progestagen: a. Minipindola de desogestrel (Cerazet®) à no evita l’ovulació, sinó que provoca alteracions en l’endometri i les trompes. És important prendre’ls sempre a la mateixa hora, ja que augmenta l’eficàcia. En altres formulacions no cal ser tant estricte. Estan indicats en incompatibilitat amb els estrògens i durant la lactància. Com a efecte advers poden provocar irregularitats menstruals.
b. Implants subcutanis en la part superior de l’avantbraç, poden ser de levonorgestrel (2 implants cada 5 anys) o de etonogestrel (1 implant cada 3 anys).
c. Dispositius intrauterins (DIU) alliberen levonorgestrel de manera constant. Es recomana en dones que ja hagin sigut mares o en noies que tinguin una menstruació molt potent.
EFECTES ADVERSOS (GENERALS DELS ANTICONCEPTIUS ORALS) ∆ Comuns à vòmits, nàusees, cefalea, augment de pes.
∆ Poc freqüents: o Infart de miocardi i accidents cerebrovasculars: s’incrementen en dones fumadores i en >35 anys.
o Malaltia tromboembòlica venosa: factors predisposants genètics (factor V).
o Hipertensió o Trastorns hepàtics: com icterícia o adenoma.
o Augment del risc de càncer de mama: risc relatiu no observat o molt petit, si s’incrementa, el risc desapareix progressivament al deixar de prendre anticonceptius orals.
o Potencial risc d’incrementar el càncer de coll d’úter en tractaments llargs.
∆ Té un efecte protector front al càncer d’ovari i endometri (relacionat amb la inhibició de la ovulació).
137 Jon_snow 19/4/16 Dubtes de la classe: ∆ Es recomanable l’ús d’anticonceptius orals en la pre-menopausa, i és probable que ni se’n adonin que tenen la menopausa.
∆ Si es comença a prendre un anticonceptiu el primer dia de la menstruació no caldrà una protecció addicional ja que no s’ovula aquell mes. Si la dona decideix començar a prendre-ho sigui quin sigui el dia del cicle pot ser que ja hagi ovulat, i per tant les anticonceptives no siguin efectives fins al mes següent mes.
INTERACCIONS QUE REDUEIXEN L’EFICÀCIA Poden donar lloc a embarassos no desitjats. Com que treballem amb dosis molt baixes d’estrògens (gairebé al límit terapèutic) pot ser que les interaccions donguin lloc a embarassos no desitjats pq no s’assoleixen nivells plasmàtics adequats.
En els antivirals es recomana un anticonceptiu addicional fins uns mesos després d’acabar el tractament.
En els antibiòtics d’ampli espectre, com que redueixen la flora endògena s’impedeix una part de la recirculació enterohepàtic, per la qual cosa s’afavoreix l’eliminació del fàrmac. Segons la OMS no cal recomanar un anticonceptiu addicional. En pautes de més de tres setmanes d’antibiòtic no cal pq la flora s’acaba regenerant i creant resistència a l’antibiòtic.
CONTRAINDICACIONS Per a estrogens + progestàgens, contraindicacions de classe IV: - Lactància materna durant les 6 primeres setmanes - HTA, més de 160mmHg.
- Migranya amb aura.
138 Jon_snow - Diabetis amb complicacions cròniques.
- Fumadora, més de 35 anys i més de 15 cigarretes al dia.
- Antecedents de trombosi venosa profunda (actual), tromboembolisme venós.
- Valvulopatia cardíaca complicada.
- Cardiopatia isquèmica - Accidents cardiovasculars o molts factors de risc CV.
- Càncer de mama (fins a 5 anys després) - Malalties hepàtiques greus En la majoria d’aquestes situacions si que podríem usar un anticonceptiu nomes a base d’aquests progestàgens (excepte en el càncer de mama).
ANTICONCEPCIÓ D’EMERGÈNCIA Hi ha dos fàrmacs, el levonorgestrel i l’ulipristal o bé la introducció d’un DIU de coure.
L’ulipristal pot actuar com a agonista en algunes situacions, però pel que fa a aquesta situació actua com a antagonista (s’anomena modulador pq no ens atrevim a dir si és una cosa o l’altre).
El levonorgestrel manté la seva eficàcia fins a 3 dies després, en canvi amb l’ulipristal fins a 5 dies.
MECANISME D’ACCIÓ Encara que siguin de classes diferents, actuen inhibint l’ovulació o bé retardant-la.
També hi ha com a proposat un mecanisme addicional l’espessiment del moc cervical que impedeix el pas dels espermatozoides.
No són fàrmacs abortius, es a dir, no impedeixen la implantació del fetus un cop produïda la fecundació.
139 Jon_snow La finestra de fecundació es 5 dies abans de l’ovulació i un dia després, per tant només que el fàrmac endarrereixi l’ovulació no hi haurà fecundació.
És una mica més efectiu ulipristal, però la diferència és molt petita. No són efectius si s’administren després de l’ovulació. A més l’eficàcia disminueix a mesura que passen els dies.
EFECTES ADVERSOS Els dos produeixen dolor, dismenorrea, nàusees i vòmits, mal de cap i alteracions menstruals (retràs o abans d’hora).
Si es produís l’embaràs el fetus no resultarà afectat à no són teratògens.
No presenten cap contraindicació (és un tractament puntual). Mèdicament no hi ha cap problema per prendre-les tantes vegades com sigui necessari, però és un error de concepte gran, ja que es disposa de molt mètodes anticonceptius a part d’aquest.
Poden interactuar amb inductors enzimàtics (farien menys efecte). A més es pot reduir l’absorció de l’ulipristal si es prenen fàrmacs que incrementen el pH gàstric.
140 Jon_snow INTERRUPCIÓ VOLUNTÀRIA DE L’EMBARÀS Segons la llei actual es permet durant les primeres 14 setmanes de l’embaràs. El mètode farmacològic es possible fins les primeres 9 setmanes, si es decideix més endavant caldrà usar mètode quirúrgic.
S’usen varies pautes, la més usada en el nostre entorn és la combinació de dos fàrmacs: mifepristona + misoprostol.
- Mifepristona à antagonista dels receptors de progesterona. Dosi única per VO 200mg.
- Misoprostol à anàleg de PG E1, contractura l’úter per expulsar l’embrió. 24-48h després de la mifepristona.
Es poden usar altres PGE, però el misoprostol és el que té més experiència, més segur, no cal conservació en nevera. Es pot administrar per diferents vies.
- VO i SL à absorció molt rapida, obtenim un pic molt alt i estret, que donarà més efectes adversos.
- Via vaginal o bucal à absorció mes lenta, pic menys pronunciat i per tant és menys tolerat. Els mateixos comprimits es poden administrar a la vagina o bé en contacte amb la mucosa de la galta.
No requereix hospitalització i es fa al mateix domicili, el que si requereix control posterior.
Hi haurà dolor abdominal, es pren ibuprofè + paracetamol amb codeïna 30min abans de l’adminsitració. Hi haurà sagnat, però a vegades pot ser excessiu i s’hauria d’anar al centre mèdic.
Al seu un contracturant de musculatura llisa pot produir diarrea, vòmits, nàusees....
també mal de cap o febre (es fa la prevenció amb ibuprofè).
Cal verificar que s’ha produït l’expulsió, pq el misoprostol té efectes teratògens.
Estarien contraindicats en embaràs ectòpic.
Altres usos mifepristona: - Estovament i dilatació del coll uterí abans de la interrupció quirúrgica de l’embaràs (1r trimestre).
141 Jon_snow - Inducció del part en la mort fetal uterina.
ANTIESTRÒGENS S’usen en el càncer dependent d’estrògens.
Si volem una acció antiestrogènica podem fer servir: - Antiestrògens (inh del receptor).
o Antagonistes purs, com el fulvestrant, s’usa en el càncer de mama per via IM.
o Moduladors selectius del receptor estrogènics, poden ser agonistes o antagonistes depenent del teixit. Hi ha diversos i s’usen en diferents indicacions: § Clomifè § Tamoxifè: antagonista a nivell del teixit mamari, és agonista a nivell del receptor estrogènics de l’úter, produeix proliferació uterina i per tant podria promoure el càncer d’úter.
§ - Raloxifè: Reduint la síntesi d’estrògens: s’inhibeix la aromatasa (un enzim que transforma els andrògens en estrògens).Aminoglutetimida, anastrozole, letrozole, exemestà. Tots ells s’usen principalment pel càncer de mama i s’usen per VO.
142 ...