TEMA 10- Factors patologics. (2016)

Apunte Catalán
Universidad Universidad Autónoma de Barcelona (UAB)
Grado Fisioterapia - 3º curso
Asignatura Farmacologia en fisioteràpia
Año del apunte 2016
Páginas 8
Fecha de subida 17/03/2016
Descargas 6
Subido por

Vista previa del texto

TEMA 10. FACTORS PATOLOGICS: INSUFICÈNCIA RENAL: ASPECTES D’INTERÈS: La insuficiència renal és una deficiència produïda per diversos factors:     Alteracions farmacocinètiques: o Disminució proteïnes plasmàtiques (albúmina). És dels factors més importants.
o Disminució eliminació (filtrat glomerular) Alteracions farmacodinàmiques Fàrmacs que poden empitjorar la funció renal.
Facilitació de l’aparició de reaccions adverses en I.R.
EVALUACIÓ DE LA FUNCIÓ RENAL:     Flux renal sang = 1,2 litres/minut.
Flux renal plasma=0,66 litres/minut Un 20% del flux filtrat = filtrat glomerular=120 ml/min.
Dels 180 litres diaris filtrats es formen 1-1,5 litres d’orina (99% del filtrat es reabsorbeix).
Quan el pacient orina amb molta freqüència l’orina està poc concentrada, mentre que si orina amb molta freqüència estarà menys concentrat.
FARMACOCINÈTICA: EXCRESSIÓ: MECANISMES D’ELIMINACIÓ RENAL:     Filtració glomerular (FG): Depuració creatina.
Secreció tubular (ST) Reabsorció tubular (RT) Taxa d’eliminació: FG + ST –RS Per conèixer l’eliminació renal es fa una estimació de la depuració de la creatina (fórmula de Crockcroft i Gault): Homes (dones x 0.85).
CÀLCUL DE L’EXCRESSIÓ: Per a conèixer l’excreció en la insuficiència renal el que es fa és usar la Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) en la seva versió simplificada o complerta.
1 També hi ha la fórmula de Chronic Kidney Disease Epidemioloy Collaboration (CKD-EPI), aquesta són variacions de l’equació MDRD respecte a l’edat, i ha estat creada pel grup d’estudi MDRD. Tot i així encara està en adaptació a la pràctica clínica.
En una analítica s’expressa el percentatge aproximat de creatina, que és la capacitat d’eliminar-la i mantenir-la al voltant de 1, ja que si el percentatge és major expressa una disfunció del ronyó. Així doncs amb la cretina amb sang podem expressar com està el ronyó.
En la funció afectada la capacitat d’eliminació és de menys de 15 mil·lilitres, arribant menys sang al túbul i sense capacitat de filtrar, provocant que hi hagi de fer diàlisis.
CARACTERÍSTIQUES DE L’EXCRECIÓ: En l’excreció hi ha una alteració molt important en la filtració glomerular. Això provocaran canvis més importants en fàrmacs que s’excreten preferentment de forma inalterada, afectarà menys als que tinguin altres vies d’excreció i no afectarà quasi res als que s’excretin preferent per altres vies.
Aquesta alteració del filtrat disminueix la depuració i augmenta la semivida d’eliminació.
Hi ha que prestar especial atenció a la via principal d’excressió de metabòlits actius (petidina i norpetidina; morfina i morfina-6-glucorònid; al·lopurinol i oxipurinol). Per a ajustar, el que podem fer son nomogrames; fórmules de recomanacions etc...
La fracció excretada d’orina és el tant per cent que s’elimina per la orina sense metabolitzar. La funció renal es produeix cada 0-30 hores, cada 12 hores o cada 2-3 dies.
Els medicaments que s’eliminen amb menys fracció excretada d’orina la semivida pot pujar.
Hi ha molts medicaments que per si sols són i en concentracions elevades són nefrotòxics, però normalment solen estar indicats en el prospecte a dosis baixes.
Hi ha molts medicaments que amb insuficiència renal tenen efectes més indesitjables, com la “regaliz” que acumula líquids, es vasoconstrictora.
En la insuficiència renal hi ha que vigilar la dosi dels medicaments per evitar l’acumulació.
2 ABSORCIÓ: Hi ha una reducció de l’absorció i un augment de la biodisponibilitat per disminució del fenòmen de “primer pas” (metabolisme) com per exemple la codeïna, propranolol, dextropropoxifeno.
Aquets pacients tenen menys albúmina, més fracció lliure i per sobre de l’albúmina poden estar units al ronyó que funciona pitjor.
DISTRIBUCIÓ: Hi ha canvis en la unió de proteïnes plasmàtiques i l’aigua corporal. Això provoca que la unió a proteïnes plasmàtiques sigui diferent:   Hi ha una disminució de l’albúmina (hipoalbuminemia). Aquesta disminució de la UPP pot ser per la teofil·lina, fenitoïna (0.9 a 0.8), AASS.
Monitorització de la fracció lliure de fàrmac. La fenitonian disminueix la Cp total, similar a la CP lliure.
També hi ha més retenció d’aigua que provocarà canvis en el Vd, alterant doncs la semivida d’eliminació.
HIPOALBUMINÈMIA: Canvis en la farmacocinètica de la fenitoïna deguts a la disminució de la concentració d'albúmina (disminució de la fracció unida i augment de la fracció lliure) en un pacient amb insuficiència renal. Cal observar com augmenten el volum de distribució i la depuració hepàtica i , com disminueix la concentració total de fàrmac i es manté la concentració de fàrmac lliure. En la insuficiència hepàtica es pot produir un fenomen similar per als fàrmacs, com la fenitoïna , que posseeixen una dependència de la capacitat metabòlica hepàtica i de la unió a les proteïnes plasmàtiques .
METABOLISME: En general són canvis poc rellevants en fàrmacs amb depuració no renal ja que no hi ha canvis en la glucoronoconjugació; però si és important l’acumulació de metabòlits actius (morfina-6-glucorónic) El metabolisme renal es fa mitjançant el CYP 450 (15% del metabolisme hepàtic) mitjançant per exemple la morfina, furosemida o insulina (aplicant només el 50%) de la dosi o bé amb la reducció activa de la vitamina D3 (1,25-OH-colecalciferol o calcitriol).
MODIFICACIONS FARMACODINÀMIQUES:        Increment de l'efecte dels fàrmacs amb acció sobre SNC (opioides, barbitúrics, benzodiazepines, alcohol, neurolèptics) Increment dels efectes anticolinèrgics (neurolèptics, antimuscarínics , antidepressius tricíclics) Increment hipotensió postural per antihipertensius.
Increment de l'efecte d'anticoagulants.
Increment del risc d'hemorràgies digestives per AINE.
Increment del risc d'hiperpotassèmia per diürètics estalviadors de K.
Disminució de la resposta a diürètics 3 ELS FÀRMACS I LA INSUFICIÈNCIA RENAL: FÀRMACS QUE PODEN EMPITJORAR LA FUNCIÓ RENAL:      Els fàrmacs poden provocar malalties renals: IRA , lesions tubulars, glomerulopaties (proteïnúria, síndrome nefròtica, glomerulonefritis), nefritis intersticial, necrosi papil·lar, nefropatia obstructiva.
Evitar fàrmacs nefrotòxics: amfotericina B, ciclosporina, aminoglucòsids, AINE, vancomicina, IECA.
Evitar fàrmacs que retinguin fluids: AINE, carbenoxolona Evitar fàrmacs que augmentin urèmia: Tetraciclina (incrementa catabolisme , alternativa és doxiciclina) FÀRMACS QUE FACILITEN APARICIÓ EFECTES INDESITJABLES:     Digoxina Diürètics estalviadors de K Acidosi làctica per fenformina Augment toxicitat per aminoglucòsids , vancomicina , IECA, ciclosporina, ...
CRITERIS D’UTILITZACIÓ FÀRMACS EN IR:     Utilitzar fàrmacs eficaços i segurs que no empitjorin la funció renal.
Tenir en compte el risc d’acumulació degut a la disminució de depuració i increment de la semivida d’eliminació).
Tenir en compte l’índex terapèutic dels fàrmacs.
Tenir en compte el risc de nefrotoxicitat.
DOSI:    És important l’ajust de la dosi dels fàrmacs si es compleix algunes d’aquestes característiques: o Presenten una fracció excretada d’orina de forma alterada superior al 40% o El fàrmac o el seu metabòlit actiu posseeix un marge terapèutic estret i per això una acumulació pot no ser tolerada.
o El ronyó és el lloc més important d’inactivació (glucagó, PTH, imipenem).
o Existeix una disminució important de la unió a proteïnes (Ej pas del 99% al 95% augmenta quatre cops la concentració de fàrmac lliure.
Ajustar la dosi del fàrmac segons la funció renal. Podem utilitzar 3 tipus de ajust: o Reducció de la dosi però mantenir l’interval.
o Augment del interval i mantenir la mateixa dosi.
o Reducció de la dosi i augment del interval Dosificació: o Dosis inicial (Carrega): aquesta es manté igual, desprès és quant comencem a ajustar o Dosis de manteniment: Reduir segons el càlcul de la depuració de la creatina (vigilar amb la creatina sèrica en malalties musculars, IRA i funció canviant, o superior a 8 mg/dl).
A l’hospital es donen dosis altes La creatinina i funció renal sempre es fa un estudi abans de sortir al mercat per saber com administrar amb insuficiència renal o algun problema hepàtic, també amb nens i amb gent gran. Mitjançant la creatina podem saber l’estat del ronyó.
4  Com ajustar un fàrmac? Per exemple la gentamicina que és nefrotòxica: o La presència de concentracions màximes elevades de gentamicina (Cmax>12 mg/l) s’associa a un increment de la toxicitat renal, mentre que concentracions mínimes elevades s’associa a un augment del risd de ototoxicitat (Cmin>2mg/l).
o Un 90% de la gentamicina s’elimina per la orina de forma inalterada (fracció 0.9) o La dosi habitual de manteniment de la gentamicina per un adult de 70 Kg ÉS DE 80 MG administrats per via parenteral cada 8 hores.
FÀRMACS I DIÀLISIS:     La diàlisi pot afectar les concentracions d'un fàrmac.
Són dializables els fàrmacs de baix pes molecular , solubles en aigua, amb una unió a proteïnes plasmàtiques baixa i un volum de distribució baix. - Exemples : amikacina , amoxicil·lina , ceftazidima , imipenem , metronidazol , piperacil·lina , paracetamol , morfina.
La realització de diàlisi pot reduir les concentracions d'un fàrmac en sang. Serà necessari en molts casos administrar una dosi suplementària del fàrmac en finalitzar la diàlisi. - Dosi suplementària = (Cp prediálisis - Cp postdialiasis) x Vè.
La diàlisi (hemodiàlisi , diàlisi peritoneal ) s'utilitzen per reduir les concentracions de fàrmacs en cas d'intoxicacions greus (salicilats, liti, fenobarbtal , isopropanol , metanol, etilenglicol).
INSUFICÈNCIA HEPÀTICA: ASPECTES D’INTERÈS: El fetge és més complicat ja que no tenim cap paràmetre que ens digui si està tocat o no. Mentre el ronyó empitjora progressivament i tenim la creatina per conèixer el seu estat, el fetge no.
Així doncs, com a aspectes d’interès ens hem de fixar en:     Alteracions farmacocinètiques: o Disminució de la unió proteïnes plasmàtiques (hipoalbuminèmia) o Disminució metabolisme o Augment diobisponibilitat oral Alteracions farmacodinàmiques Fàrmacs que poden empitjorar la funció hepàtica Facilitació aparició de reaccions adverses en I.H.
5 CANVIS QUE ES PRODUEIXEN EN LA PATOLOGÍA HEPÀTICA:       Disminució de la quantiat i/o activitat enzimàtica del hepatocirt Disminució de la massa cel·lular.
Alteració del flux sanguini Derivacions sanguínies (Shunt, protosistèmiques) Hipoalburrinemia i obstrucció biliar.
Alteració funció renal.
FÀRMACS I MALALTIA HEPÀTICA: No existeix una prova que resumieixi la funcionalitat hepàtica. En canvi, en la IR ho podíem saber mitjançant la creatinina sèrica; tot i així hi ha proves d’us habitual però són poc especifiques (transaminases, bilirubina, fosfatasa alcalina).
Hi ha una gran reserva funcional i només s’observen alteracions si l’afectació és greu. En el cas de la cirrosis, l’alteració de la funció sintètica de albúmina o de factors de la coagulació indiquen una afectació severa. El fetge avisa de manera diferent que el ronyo, puc tenir tots els enzims hepàtics malament i el fetge estigui bé. Hi ha una classificació per intentar saber l’estat del fetge i fer un pronòstic al pacient.
Hi ha que tenir en compte les característiques dels fàrmacs:   La depuració hepàtica (CLH) depèn de la fracció d'extracció i de la UPP.
Els fàrmacs segons aquests paràmetres poden classificar-se en: o Fàrmacs amb elevada extracció hepàtica (> 70%).
o Fàrmacs amb baixa extracció hepàtica (< 0.3) i elevada UPP (> 70%).
o Fàrmacs amb baixa extracció hepàtica ( < 0.3 ) i baixa UPP ( < 30% ) 6 FARMACOCINÈTICA: ABSORCIÓ: Hi ha un increment de la biodisponibilitat degut a la disminució del metabolisme de primer pas (té dificultats per fer-ho). Alguns exemples serien la petidina, clometiazol, Verapamilo, Morifna, Nitroglicernia, Propranolol, Lidocaína, Labetalol. També és important conèixer la semivida d’eliminació.
DISTRIBUCIÓ:    Disminució UPP: disminució de l’albúmina i augment de la fracció lliure. Hi ha que valorar si la UPP és major de 70%, depenent de la CL i Vd.
Hi ha un augment de l’aigua corporal (Ascitis, edemes) que produeix canvis en el Vd segons el tipus de fàrmac.
Disminució de la proporció grassa corporal.
METABOLISME: El metabolisme depèn del tipus de fàrmac (per exemple algns són fluxe depenent).
En general la disminució important és de reaccions tipus I (oxidació) degut a una disminució de la depuració i un augment de la semivida d’eliminació i acumulació. D’altra banda, hi ha poca alteració de les reaccions tipus II (conjugació) Hi ha que tenir en compte la inducció i inhibició metabòlica.
EXCRESSIÓ: Diferenciem dos tipus d’excressió:   BILIAR: Afectació colèstasis (rifampicina) RENAL: Afectació del síndrome hepatorenal.
Hi ha que donar la dosi mes baixa quan el ferge esta tocat ja que hi ha alteració de la biodisponibilitat i el metabolisme. Si hi ha acumulació de albúmina hi ha més fracció lliure, les persones amb cirrosis tenen ascític i edemes, i aquets medicaments es poden concentrar allà. Per tant, si l’objectiu és que el medicament actuï al cervell, no serveix de res. Canvis volum distribució per culpa de líquids i edemes.
Segons l’estat del fetge, la capacita de metabolitzar dels enzims canvia. La semivida de eliminació canvia i per tant, la concentració també. Pot ser que la semivida canviï per la biodisponibilitat o la metabolització.
FARMACODINAMIA: Increment dels efectes depressores del SNC degut a:   Canvis en la permeabilitat BHE Augment de la sedació per BZD., opioides, neurolèptics, cimetidina, antil-l1, alcohol, ADT...
7  Possiblitat de provocar encefalopatia o empitjorar-la.
També hi ha un augment de la sensibilitat als anticoagulants orals (disminució síntesis de fators vitK:II, VII, IX, X).
FUNCIÓ HEPÀTICA I FÀRMACS: FÀRMACS QUE PODEN EMPITJORAR LA FUNCIÓ HEPÀTICA:    Alcalosis hipokaliémia: Diurétics  Encefalopatia Sobrecarrega de líquids: retenció de líquids per: o Carbenoxolona o AINE (ibuporfeno a dosis baixes  risc hemorràgies) Facilitadors de encefalopatia: Depressors de SNC.
CRITERIS D’UTILITZACIÓ DE FÀRMACS EN I.H:       Seleccionar fàrmacs amb raó benefici risc adequada.
Seleccionar fàrmacs que no siguin hepatotòxics.
Seleccionar fàrmacs que no s'eliminin per via hepàtica o bé que siguin metabolitzats per glucuronoconjugació.
Iniciar el tractament amb dosis baixes (25 % -50 %), reducció de dosi de manteniment del 5075% Monitoritzar els efectes farmacològics excessius i els efectes indesitjables.
Monitoritzar les concentracions plasmàtiques, si és possible.
Amb un malalt hepàtic, hi ha que examinar-lo be i ajustar les dosis: començar amb dosis baixes (en general la dosi és la meitat de la normal) i anem pujant. Sempre es millor modificar la dosi i mantenir l’interval per evitar confusions.
Amb algunes hepatitis potser que vagi més ràpid. Amb una altra patologia o amb inductor hepàtic.
Si ets alcohòlic, fins que el fetge no es faci malbé es inductor. El fetge és inhibidor ja que competeix per alguns medicaments. Molts cirròtics alcohòlics funcionen per inducció.
8 ...