20. Cirurgia bariàtrica (2017)

Apunte Catalán
Universidad Universidad de Lleida (UdL)
Grado Medicina - 4º curso
Asignatura Endocrinologia
Año del apunte 2017
Páginas 10
Fecha de subida 26/08/2017
Descargas 0
Subido por

Vista previa del texto

APMED.UdL 303 20. Cirurgia bariàtrica L’obesitat es considera l’epidèmia del s. XXI. Es tracta d’una patologia que pot disminuir l’esperança de vida de generacions futures per primera vegada a la història i que també significarà una despesa econòmica que col·lapsarà els sistemes sanitaris. La dada que permet diagnosticar i classificar és l’Índex de Massa Corporal (IMC) que equival al quocient del pes en kg dividit entre l’altura en m al quadrat. Un criteri a tenir present és que a més de tenir un IMC per damunt del normal hi ha d’haver predominança del teixit gras. Baix pes <18.5 Normal 18.5-24.9 Sobrepès 25-29.9 Obesitat I 30-34.9 Obesitat II 35-39.9 Obesitat III mòrbida 40-49.9 Obesitat IV extrema >50 A més a més d’un problema d’espai, l’obesitat està associada a múltiples comorbiditats sent les més freqüents: - SAOS - HTA - DM-2 - Dislipèmia - Esteatohepatitis - Alteracions psicosocials La principal causa d’obesitat és ambiental per un augment de la ingesta i/o disminució de la despesa energètica: “entre més i es gasta menys”. El tractament inicial en aquests casos és una educació de mesures higiènic-dietètiques i estils de vida del pacient. Un petit percentatge de pacients obesos però tenen una causa genètica en la seva condició: - Absència del gen ob-ob que codifica per la leptina. La leptina és una hormona produïda en la seva major part pels adipòcits encara que també en hipotàlem, ovari i placenta. La seva funció és reduir la sensació de gana després d’una ingesta suficient. - Alteració del gen FTO que altera la funció metabòlica a través del gen IRX3. 304 APMED.UdL El gen FTO alterat actua sobre la regió promotora de IRX3. El gen IRX3 intervé i juga un paper important en el desenvolupament neuronal. L’activitat d’aquest gen a l’hipotàlem en l’adult està associada a l’obesitat. Els objectius de la cirurgia bariàtrica o metabòlica són: - Solucionar l’obesitat - Fer desaparèixer les comorbiditats curables, com: diabetis mellitus, dislipèmies, HTA... - Millorar les comorbiditats no curables, com l’artrosi. En altres paraules i de manera més resumida, l’objectiu d’aquesta cirurgia és reduir de pes per disminuir les comorbiditats i el risc cardiovascular. Els pacients obesos candidats a cirurgia són aquells amb un IMC>40 o IMC>35 amb comorbiditats. Això sí, els pacients abans han hagut d’intentar perdre pes a través de dieta i exercici. Aquells que acaben necessitant una cirurgia són en els que les mesures dietètiques no han tingut resultats o tenen efecte io-io. En la valoració de la tècnica quirúrgica s’ha de tenir en compte: - Mortalitat <1% - Pèrdua >50% de l’excés de pes en el 75% dels pacients durant >5 anys - Reproduïble - Els resultats a menys de 5 anys només són provisionals i no definitius. Per tant, lògicament, davant una nova tècnica s’han d’esperar >5 anys per veure si els resultats són bons. - Reversible? Anteriorment es defensava que la tècnica havia de ser reversible però avui en dia no totes compleixen aquest criteri. Les primeres tècniques, entre les pioneres hi ha: - Resecció intestinal extensa: primera operació utilitzada pel tractament de l’obesitat però es va abandonar donada la seva morbiditat i irreversibilitat. - By-pass intestinal: era una tècnica estrictament mal absortiva, consisteix en fer que un bocí d’intestí no sigui funcional. En funció del bocí i de la seva longitud hi haurà més o menys complicacions associades i diferents tipus de by-pass: o Bypass jejuno-ileal: consisteix en seccionar el jejú proximal i anastomosar-lo a l’ili terminal, deixant com nansa cega pràcticament tot l’intestí. APMED.UdL 305 o Bypass jejuno-còlic: consisteix en seccionar el jejú i anastomosar-lo directament al còlon, posteriorment reconvertits en bypass jejuno-ileal. *Bypass jejuno-ileal *Bypass jejuno-còlic En ambdues cirurgies bypass es deixa una nansa ileal absortiva comú d’uns 35 cm, el que explicaria una important pèrdua de pes, diarrea i malabsorció. Les complicacions més importants es deriven de la malabsorció: o Pèrdua d’electròlits: disminució de Na, K, Mg, bicarcbonat i NaCl. o Osteoporosis i osteomalàcia: secundària a la depleció proteica, pèrdua de Ca i vitamina D i a l’acidosi. o Malnutrició calòrica-proteica: caiguda de pèl, anèmia, edemes i avitaminosis. o Colelitiasis per disminució de l’absorció d’àcids biliars o Complicacions entèriques, sobre tot a nivell de la nansa cega: distensió, diarrea, pseudo-obstrucció i vòlvul. o Complicacions extra-intestinals: artritis, fallada hepàtica, eritema nodós, síndrome de Weber-Christian, malaltia renal i litiasis renal d’oxalat. o Miscel·lània: neuropatia perifèrica, pericarditis, pleuritis, anèmia hemolítica, neutropènia, trombocitopènia. Finalment, ambdues tècniques quirúrgiques van ser abandonades. Les tècniques actuals es classifiquen en: - Restrictives: són procediments que indueixen a la pèrdua de pes al reduir el tamany o la capacitat gàstrica, es limita dràsticament la ingesta d’aliments. 306 APMED.UdL o Gastroplàstia vertical anillada o tècnica de Mason: està indicada només com a pas previ en pacients súper-obesos. Consisteix en realitzar un forat circular amb una màquina especialitzada a la meitat del cos de l’estómac i amb una grapadora en direcció vertical fins a la curvatura major es grapa tot el trajecte sense separar les dues porcions de l’estómac. Finalment es col·loca una anella des del forat del cos gàstric en direcció horitzontal fins a la curvatura menor. Aquesta anella funcionarà similar a un esfínter limitant el pas de menjar. La principal avantatja és que el pacient es sacia ràpidament amb poca quantitat de menjar però si el pacient menjar poc a poc l’anella deixarà passar el menjar i tornarà a guanyar pes. La complicació principal són les fístules gastro-gàstriques. Avui en dia està en desús. o Banda gàstrica: es tracta d’una banda inflable que es col·loca a 2 cm del càrdies creant un petit reservori. El pas de menjar des del reservori a la resta d’estómac és a través d’un conducte regulable inflant o desinflant la banda gàstrica. És una tècnica que garanteix la sacietat precoç però que s’associa a vòmits freqüents, requereix revisions periòdiques per inflar o no la banda i, a més a més, apareixen problemes d’inclusió o desplaçament de la banda. Les complicacions més freqüents són: esofagitis, vòmits de repetició i dilatació gàstrica. Aquesta tècnica ja no s’utilitza. o Baló intragàstric: no és una tècnica quirúrgica sinó endoscòpica. Consisteix en introduir un baló o globus desinflat per la boca per endoscòpia fins arribar a l’estómac. Una vegada a lloc, inflar-lo per a que ocupi lloc a l’estómac APMED.UdL 307 i per tant deixi menys espai pel menjar. És transitori, dura 6 mesos. Està indicat en pacients molt obesos com a pas previ a altres tècniques de cirurgia bariàtrica més agressives. També tenen una indicació estètica en persones no obeses que volen perdre pes. o Gastrectomia vertical o tubular (sleeve gastrectomy): és una tècnica ideada per M. Gagner. És la intervenció que més es realitza perquè és relativament ràpida i senzilla, la tècnica d’elecció en HUAV. Consisteix en eliminar la irrigació de la curvatura major de l’estómac tallant i cauteritzant els vasos procedents de l’artèria gastroepiploica que irriguen la curvatura major de l’estómac. Es segueix amb una resecció amb una grapadora en la curvatura major iniciant-la a 5cm del pílor i que talla i separa l’estómac en dos meitats que estan perfectament sellades. Per aconseguir que l’òrgan adquireixi la forma tubular desitjada s’usa una sonda orogàstrica guia 36F (12mm). El reservori gàstric serà de 60cc aproximadament. L’últim pas és extraure el bocí d’estómac ressecat per u dels dos forats de laparoscòpica. Està indicada en: § IMC>60 amb única intervenció o primera part del switch duodenal si no perd el pes esperat § IMC baix amb escassa malaltia metabòlica § Edats extremes: adolescents o ancians § Hepatopaties greus, patologia inflamatòria intestinal, trasplantats, colostomitzats o cirròtics. Com a inconvenient, en la cara posterior pot fer-se una bossa on hi pot caber més menjar. - Mixtes: tècniques amb un component restrictiu i un component mal absortiu, són molt efectives. A posterior romanen 3 nanses: alimentària, biliar-pancreàtica i comú (absorció). La longitud de la nansa comú defineix l’efecte mal absortiu. La longitud de les nanses alimentàries i biliar-pancreàtica varia segons els autors i influeixen en el major o menor efecte metabòlic. 308 APMED.UdL A major longitud de la nansa biliopancreàtica major curació hi ha de la diabetis mellitus tipus 2. Així doncs, les tècniques mixtes són: o Predominantment malabsortives: § Scopinaro: gastrectomia horitzontal + derivació biliar-pancreàtica La nansa comú tindrà uns 50cm i l’estómac una capacitat de 200cc. La principal complicació és són les deposicions i emissió de gasos molt maloents que comporten problemes socials i familiars. A més, hi ha una pèrdua de pes important i mantinguda durant anys i són pacients que requereixen un seguiment a llarg termini per les possibilitats de: malnutrició proteica (12%), anèmia (35%), úlcera anastomòtica (3%), acne (3,5%) i desmineralització òssia (14-50%). § Marceau: gastrectomia vertical i switch duodenal És la mateixa intervenció que en l’anterior però en aquest cas se li dóna una forma vertical a l’estómac i, per tant, menys capacitat d’emmagatzemament de menjar. o Predominantment restrictiva: bypass gàstric. Es tracta d’una tècnica ideada per E. E. Mason basada en l’observació de la perduda de pes en pacients operats de gastrectomia per úlcera. Consisteix en practicar dues seccions gàstriques, primer en horitzontal i després en vertical per aconseguir un estómac petit 20-30cc. A posteriori, a uns 30cm de l’angle de Treitz, es talla l’intestí i s’empalma amb el reservori gàstric. Encara que hi hagi una bona part de l’estómac no funcional es manté a la cavitat abdominal, no s’extreu. Això fa que sigui molt important estudiar mitjançant una endoscòpia l’òrgan abans de la intervenció per assegurar que està lliure de lesions ulceroses o malignes. APMED.UdL 309 És la tècnica gold Standard en la cirurgia de l’obesitat. És una tècnica parcialment restrictiva i mal absortiva. Provoca una dificultat en el buidament gàstric i, per tant, sacietat matinera. Quan es vol realitzar una cirurgia metabòlica que és aquella en que l’objectiu principal no és el tractament de l’obesitat sinó de les seves comorbiditats associades com la DM o la dislipèmia; el que s’ha de fer és allargar la nansa biliar-pancreàtica fins a 2m. Les tècniques més noves en cirurgia bariàtrica són: - Marcapassos gàstrics: és un marcapassos que controla els estímuls elèctrics encarregats de la sacietat i la fam. Es col·loquen uns sensors a la paret de l’estómac i mitjançant un aparell subcutani es poden enviar els senyals elèctrics a l’estómac per a buidar-se. S’ha vist que disminueix la sacietat però l’experiència és escassa i poc satisfactòria. - Endobarrier: consisteix en la col·locació per via endoscòpica d’una funda interna a l’intestí prim que impedeixi l’absorció de l’aliment a nivell del duodè i les primeres nanses jejunals, ja que l’aliment no estarà en contacte amb la paret i les vellositats intestinals. 310 - APMED.UdL Plicatura gàstrica: reducció de la capacitat gàstrica sense seccionar l’estómac. La idea és invaginar l’estómac mitjançant sutures i d’aquesta manera reduir les complicacions derivades de les dehiscències com les hemorràgies o les fugues de contingut gàstric o intestinal per les zones de tall i anastomosis. - SADI-S: Single Anastomosis Duodeno Ileal bypass with Sleeve gastrectomy. S’utilitza com primera opció quirúrgica o segona intervenció després d’un sleeve amb mals resultats. La nansa comú té 300cm. Cirurgia bariàtrica: tècniques quirúrgiques Restricció Malabsorció Simples Restricció gàstrica BGAL +++ - BPG ++ + DBP + ++ Sense derivació del tracte digestiu superior Complexes Restricció gàstrica. Derivació del tracte digestiu superior Combinada o mixta *BGAL: Banda Gàstrica Ajustable Laparoscòpica BGP: Bypass Gàstric DBP: Derivacions Biliar-Pancreàtiques APMED.UdL 311 Com s’ha esmentat abans, no és el mateix parlar de cirurgia bariàtrica que cirurgia metabòlica però la cirurgia bariàtrica es pot considerar metabòlica perquè fa perdre pes als pacients i millora les comorbiditats associades a l’obesitat. L’objectiu de la cirurgia bariàtrica és tractar l’obesitat i, per tant, disminuir la ingesta. Això però té una sèrie de conseqüències o efectes: - Alteració de la secreció d’enzims i hormones digestives - Alteració de l’absorció intestinal - Alteració dels mecanismes reguladors de la gana i de la sacietat - Alteració de neuropèptids cerebrals Es denomina cirurgia metabòlica aquella cirurgia en la que l’objectiu principal és la millora o curació de la síndrome metabòlica (DM2, HTA, dislipèmia). Es pot realitzar a partir de IMC>30. Es precís excloure del tracte alimentari el duodè i primeres nanses jejunals. Al bypass gàstric s’aconsegueix allargant la nansa biliar-pancreàtica fins 200cm i és postulava el 1995 com el tractament més efectiu de la diabetes mellitus. La millora o curació de les comorbiditats es deu a la pèrdua de pes secundària a la cirurgia. La curació de la DM, no obstant, no es deu a la pèrdua de pes sinó a les alteracions metabòliques que provoca la cirurgia. S’ha de tenir en compte que només es curarà la diabetis si té una història <10anys. En cirurgia bariàtrica i metabòlica és imprescindible dominar varies tècniques. En pacients d’alt risc la tècnica ha de ser simple, senzilla i efectiva. “ Si el pacient és difícil, el procediment ha de ser simple” A més, es requereix un gran treball en equip perquè l’obesitat és una malaltia sistèmica que requereix de la intervenció de: endocrinologia, nutricionista, psiquiatria, digestologia, infermeria i radiologia. 312 APMED.UdL La mortalitat derivada d’aquestes intervencions és mínima <1% i la morbiditat ha disminuït fins al 10% gràcies a les tècniques laparoscòpiques. Les complicacions més precoces són: - Hemorràgia intraluminal o intrabdominal: pot requerir suport hemodinàmica, endoscòpia i/o cirurgia. - Risc de trombosis o TEP, per lo que es necessari realitzar una profilaxis antitrombòtica correcta. - Dehiscència de la sutura: o Abscés intrabdominal: drenatge per TAC o cirurgia o Peritonitis difusa: cirurgia. Les complicacions més tardaneres són: - Estenosis de l’anastomosis gastro-jejunal: dilatació endoscòpica - Úlceres gastro-jejunals - Oclusió intestinal: hèrnia interna o brida. El control de la progressió i de la pèrdua de pes dels pacients operats es realitza mitjançant el IMC. La màxima pèrdua de pes es produeix durant els primeres mesos. Durant els 12-18mesos següents, el pes va disminuint progressivament i poc a poc. Pot produir-se una possible recuperació de pes durant els 2-5 anys post-cirurgia. ...

Comprar Previsualizar