Patología quirúrgica, cirugía y anestesia (2015)

Apunte Español
Universidad Universidad de Zaragoza
Grado Veterinaria - 3º curso
Asignatura Patologia quirurgica, cirugia y anestesiología
Año del apunte 2015
Páginas 82
Fecha de subida 22/09/2017
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Apuntes completos de la asignatura Patología quirúrgica, cirugía y anestesiología de Veterinaria de Zaragoza.

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Patología Quirúrgica General, Cirugía y Anestesiología Bloque I: Instrumental y Técnicas Básicas Tema 2: Instrumental INSTRUMENTAL Y TÉCNICAS BÁSICAS La cirugía es un procedimiento a través del cual se consigue curar con las manos. De este modo, un persona capaz de curar con sus propias manos, y una manos del cirujano.
T.2 cirujano es aquella patología quirúrgica es aquella susceptible de poder ser curada con las INSTRUMENTAL INSTRUMENTAL QUIRÚRGICO BÁSICO El instrumental básico es aquel que se utiliza en todas las intervenciones, es decir, el material mínimo necesario para realizar cualquier intervención quirúrgica. Estos instrumentos son de acero inoxidable alemán.
MATERIAL DE CORTE - Bisturí: Se compone de un mango y una hoja intercambiable. Las hojas se enumeran según su forma y longitud, y este número es estándar.
Tijeras:  De disección: Son finas y alargadas. Pueden ser rectas o curvadas, con la punta fina y, en general, roma. Se usan para disecar y separar diversas estructuras.
 De corte: Son más fuertes y pesadas, con la punta más gruesa, que puede ser roma, puntiaguda o mixta, y también pueden ser rectas o curvas. Se usan para cortar estructuras.
PINZAS Todas pueden ser rectas o curvas, y tener diente de ratón o no (portagujas no tiene). El diente de ratón es una incurvación de la punta de la pinza hacia el interior de la misma y provoca traumatismo, por lo que solo se utiliza en ciertos tejidos y determinadas circunstancias, generalmente en tejido fuertes (piel) para poder sujetarlos con más firmeza.
- Pinzas de mano: Estas pinzas siempre las tenemos en la mano, normalmente en la mano no hábil.
 De disección: Son de punta ancha y roma. Son anchas para repartir la fuerza con la que se sujeta el tejido y no romperlo. Se trata de traumatizar lo menos posible, por lo que se intentan utilizar pinzas sin dientes. Si con estas pinzas se nos resbala el tejido, se rompería, por lo que en estos casos es mejor usar las pinzas con dientes, que traumatizan más pero no se nos resba la el tejido. Se usan en tejido frágiles ya que ejercen menor fuerza y afectan a una región más amplia.
 De punta fina: Para tejidos más pequeños. También pueden ser con o sin dientes. La fuerza que ejercen se concentra en una superficie menor, por lo que sujetan mejor, pero lo traumatizan más.
1 - Pinzas fijas: Se quedan fijas en los tejidos para sujetarlos. Se cierran mediante un sistema de cremallera.
 Mosquito: Pinza hemostática, que pueden ser recta o curva, con o sin dientes. Se utiliza en pequeños animales, y tiene las mordazas delgadas y cortas.
 Köcher: Pinza hemostática, utilizada en grandes animales, con las mordazas gordas y largas.
 Tracción: No cierran y solo se lesiona con la punta, por lo que es menos traumática. Pueden ser rectas o curvas y todas llevan mandíbula.
 Torundas: Sirven para sujetar gasas dobladas, mediante una cabeza circular o cuadrada. No tienen dientes y pueden ser rectas o curvas.
 Cangrejos, pinzas de campo o quirúrgico. Siempre son curvas.
para paños: Sirven para sujetar los paños estériles a la piel del animal para no perder el campo  Porta-agujas: Se utilizan en la sutura para pasar la aguja. Tienen la mordaza corta y gruesa.
 Disector: Es más largo que el mosquito, con la punta curva casi en ángulo recto.
 Separador: Para mantener la incisión abierta y poder trabajar.
MICROCIRUGÍA - Pinzas de relojería: No se imantan.
Tijeras de microcirugía.
MESA DE INSTRUMENTAL La mesa con el instrumental debe estar en orden y bien colocada, con todos los instrumentos que se van a utilizar durante la intervención quirúrgica.
2 Patología Quirúrgica General, Cirugía y Anestesiología Bloque I: Instrumental y Técnicas Básicas Tema 2: Instrumental MATERIAL DE SUTURA Con la sutura se pretende juntar o aproximar los bordes de la incisión y disminuir la tensión entre los ellos, para que cicatrice correctamente y en el menor tiempo posible. Hay dos tipos de suturas, dependiendo de lo traumática que sea para el tejido, lo que depende a su vez de la unión aguja – hilo: - Traumática: - La guja y el hilo van por separado y hay que enhebrados. Al hacer el agujero con la aguja, el hilo pasa doble para luego quedar solo uno, por lo que el agujero inicial es más grueso.
Atraumática: El hilo tiene incorporada la aguja, por lo que solo pasa el hilo simple y el agujero es más pequeño.
HILOS - Calibre o grosor: Los distintos calibres van enumerados comenzando en 0, que marca el inicio. El calibre va desde 7, que son más o menos 7 mm de diámetro, hasta 10/0 (diez ceros) que supone unos 0’02 mm de diámetro. La elección del calibre dependerá de lo que se vaya a suturar:   - Cirugía vascular o microcirugía: 10/0.
Piel: Perro grande 2/0 – 0; Gato 3/0 – 4/0; Oveja 0 – 1; Vaca y caballo 4 – 6.
Tipo de hilo:  Monofilamento: Solo un hilo. Son poco reactivos y menos agresivos para el tejido, pero son poco flexibles y hacen nudos poco estables.
 Multifilamento: Son varios hilos trenzados. Se les empapa de ciertas sustancias para minimizar los efectos secundarios y suele utilizarse comúnmente para suturar la piel. Nunca debe utilizarse para suturar vasos o la vejiga, ya que se empapa de orina y cristalizará formando cálculos.
 Más reactivos:      - Efecto capilar: Absorbe por capilaridad, creando riesgo de infección.
Efecto sierra: Al ser rugoso, puede cortar el tejido al pasarlo.
Más flexibles: Facilita su manejo.
Nudo más estable.
Más agresivos para el tejido.
Absorción:  Absorbibles: Se utilizan para suturas internas, para que desaparezcan mediante proteólisis o, normalmente, por hidrolisis. En unos 15 – 20 días, cierran la sutura, pero si hay infección no cicatriza y hay que cambiarlos, ya que, a los 60 días, pierden su capacidad de sutura o juntar bordes y desaparecen. También pueden usarse en la piel si no vamos a poder concertar una cita para quitarlos.
 No absorbibles: Cuando cicatrice la herida, hay que quitarlos en la consulta. Se usan en la piel, ya que, al venir a la consulta para quitarlos, podemos valorar la evolución de la herida. También pueden ponerse internamente, sobre todo cuando hay peligro de que los puntos se suelten. En este caso, los puntos se enquistarán.
- Reactividad: Todo cuerpo extraño genera una reacción inflamatoria, lo que habrá que tener en cuenta a la hora de la cicatrización.
- Memoria: Según el material del hilo, tiene un efecto muelle que hace que vuelva a su forma original, lo que dificulta su manejo. El nilón es el que más memoria tiene.
- Resistencia a la tracción: El hilo no debe romperse al estirar de él. Esto depende del material y su grosor. El lino es muy frágil, pero se encoje al mojarse, lo que es muy útil en la sutura de los vasos.
- Elasticidad: Adaptación a la inflamación. Si no tuviera elasticidad, estrangularía el tejido y habría más y más inflamación. También permite crear nudos más seguros.
- Nudo: Es muy importante la capacidad del hilo para crear nudos seguros y estables. En general, los materiales naturales son más seguros que los sintéticos en cuanto al nudo.
Efecto sierra: Lo crean los hilos multifilamento. Este efecto se puede minimizar con el tipo de hilo escogido y con su manejo, pero no desaparece.
Clasificación - Naturales:  Absorbibles:  Catgut: Está - hecho de tripa de oveja, se usa poco y origina mucha inflamación.
 No absorbibles:  Lino: Se usa poco, es muy frágil.
 Seda: Tiene muchas ventajas y es muy usado en la piel.
Sintéticos:   Absorbibles: Existen 2 multifilamento y 2 monofilamento.
No absorbibles: Todos los que existen son de los dos tipos, mono y multifilamento.
 Acero quirúrgico: Reacción tisular nula.
3 AGUJAS - Punta:   Cortante o triangular: Para tejidos duros y de elevada resistencia, como la piel. Es la más traumática porque corta.
Cónica: Penetra peor, pero no corta nada, siendo menos traumática. Se usa en tejidos blandos o frágiles, como las vísceras o el músculo.
 - En trapecio o espatulada: Es intermedia. Se usa para tejidos específicos, duros pero frágiles, como la córnea o vasos como la Aorta.
Cuerpo:   Recta y semirrecta: Se usan poco.
½ o ¾ de círculo: Las que más se usan.
PEGAMENTOS Y GRAPAS - Pegamentos tisulares: Son de cianocrilato. Tienen poca capacidad a la tensión.
Grapas quirúrgicas:   Antiguas: Se usan en ganadería.
Titanio: Son muy caras. Se usan cuando se sueltan los puntos, para reforzar.
ELECTROCIRUGÍA Se utiliza el bisturí eléctrico, que a la vez que realiza el corte, coagula los vasos. Se maneja con pedales y hay dos tipos: - Monopolar: Corta y coagula. Tiene un polo y una placa.
- Bipolar: Solo coagula. Ambos polos están en la pinza.
La ventaja de este tipo de bisturí es que controla la hemorragia, por lo que ahorra tiempo y no se mancha el campo quirúrgico. Por el contrario, tiene dos inconvenientes importantes: - 4 Crea corrientes: Sobre todo el monopolar. Puede originar problemas cardíacos.
Quemaduras: Si la placa está mal puesta, puede quemar tanto al paciente como al cirujano.
Patología Quirúrgica General, Cirugía y Anestesiología T.3 Bloque I: Instrumental y Técnicas Básicas Tema 3: Asepsia Quirúrgica ASEPSIA QUIRÚRGICA PREPARACIÓN DEL PERSONAL Al hospital se entra por la puerta de personal y se accede a un pasillo por el que se puede ir con ropa de calle. Por allí, se va a la zona de pequeños o grandes animales y se entra al vestuario.
EQUIPO QUIRÚRGICO En el vestuario, nos quitamos la ropa de calle y nos ponemos todo aquello que no es estéril: pijama, zuecos, gorro y mascarilla. También nos quitamos todo lo que no sea necesario, como reloj, anillos, pulseras, colgantes, collares, pendientes, piercings, esmalte de uñas… Las gafas o las lentillas, no nos las quitamos, pero las gafas debemos sujetarlas bien, con una cinta o con esparadrapo.
Salimos del vestuario por la otra puerta y entramos en la zona quirúrgica estéril. Nos lavamos las manos, hasta los codos, con jabón con clorhexidina o con jabón con povidona yodada (Betadine jabonoso o Betadine quirúrgico), pero no nos las secamos. Entramos al quirófano empujando las puertas con la espalda, sin tocar nada con las manos.
Dentro del quirófano, nos ponemos todo aquello que es estéril: bata quirúrgica estéril y guantes estériles. Y, finalmente, nos ponemos a trabajar.
EQUIPO ANESTÉSICO El anestesista, en cuanto a su preparación ante una cirugía, tiene ciertas diferencias con el cirujano: - No se quita el reloj o cronómetro.
No se pone guantes.
No se pone bata estéril.
PREPARACIÓN DEL QUIRÓFANO La preparación del quirófano la realiza el instrumentista, que entra con pijama, zuecos, gorro, mascarilla, sin guantes y con las manos lavadas.
Pone la sábana encima de la mesa del quirófano y coloca el cubo de basura debajo de la mesa. Coloca la mesa de instrumental en su sitio y también la lámpara, y la enciende.
MESA DE INSTRUMENTAL Abre un paquete de paños estériles y coge uno por dos de sus esquinas, para colocarlo en la mesa de instrumental. Encima del paño, echa todo el instrumental, las suturas abriendo el envoltorio externo, las gasas y las hojas de bisturí sin el envoltorio. Después cubre todo el conjunto con otro paño y se pone los guantes.
Una vez llega el paciente, el paño de arriba lo utiliza para cubrir la parte más próxima de la sábana de la mesa. Ordena el instrumental e instrumenta.
Al finalizar la operación, limpia el instrumental y lo recoge.
PREPARACIÓN DEL PACIENTE Intervienen los dos equipos, el anestesista y el quirúrgico. En la recepción del animal, aunque ya está diagnosticado, debemos ver el estado en el que está (mejor, igual o peor). Estudiamos la valoración preoperatoria y decidimos si operamos realmente o no.
ANESTESISTA Primero debe tranquilizar al animal poniéndole un tranquilizante y un analgésico. Habilita una vía intravenosa, con un catéter venoso, y aplica fluidoterapia con gotero.
Después prepara el campo quirúrgico, depilando, lavando y limpiando la zona de trabajo. En un animal de tamaño ‘pastor alemán’ depilaremos 4 dedos alrededor de toda la zona patológica o de incisión, aspirando bien los pelos y teniendo mucho cuidado de no dejar pelos encima del animal. Una vez depilada, se lava con jabón o Betadine quirúrgico o jabonoso, y se limpia el jabón.
Finalmente, llevamos al paciente al quirófano donde le inducimos la anestesia, lo entubamos, monitorizamos y mantenemos la anestesia.
EQUIPO QUIRÚRGICO Debemos preparar al paciente en el quirófano, sujetándolo a la mesa. Pintamos con Betadine antiséptico (povidona yodada) toda la zona rasurada, empezando en el lugar de la incisión y haciendo círculos hacia la periferia. Colocamos los paños de campo y los sujetamos a la piel con cangrejos, puntos de sutura, esparadrapo… 5 PREPARACIÓN DEL PERSONAL PREPARACIÓN DEL QUIRÓFANO 6 Patología Quirúrgica General, Cirugía y Anestesiología Bloque I: Instrumental y Técnicas Básicas Tema 3: Asepsia Quirúrgica PREPARACIÓN DEL PACIENTE OTRAS DEPENDENCIAS 7 8 Patología Quirúrgica General, Cirugía y Anestesiología Bloque II- Cirugía Tema 4: Técnicas Quirúrgicas Básicas CIRUGÍA T.4 TÉCNICAS QUIRÚRGICAS BÁSICAS Es importante realizar una buena técnica quirúrgica, ya que así, podremos ahorrar tiempo y dinero. Si no se hace una buena técnica, se pierde tiempo y se hace mal, por lo que se cometerían muchos errores y habría que repetir actos, lo que saldría más caro.
Al ahorrar tiempo y dinero realizando una buena técnica quirúrgica, podemos permitirnos mejor material quirúrgico. Un cirujano fisiológico es aquel que tiene en cuenta la propia fisiología del animal, traumatizando lo menos posible, pasando casi desapercibido para el organismo.
MANEJO DEL INSTRUMENTAL Tijera: La tijera se coge con la mano hábil y con la yema de los dedos, para tener la mayor sensibilidad, de forma firme y estable.
Debe ser una prolongación de la mano. Las tijeras se sujetan con el dedo pulgar en una anilla y el dedo anular en la otra. El dedo cordial fija el instrumento y el dedo índice dirige el corte.
- Pinza: Se sujeta como un bolígrafo, con la mano izquierda.
Mientras disecamos, las tijeras y las pinzas se guardan en la misma mano.
- CICATRIZACIÓN Comienza en el mismo momento en que se inicia la incisión, por lo que la cicatrización depende de todas nuestras acciones desde que da comienzo la operación hasta que termina. Para que tenga lugar una buena cicatrización, debemos realizar una correcta incisión, una disección adecuada, cuidadosa y respetuosa, una correcta manipulación de los tejidos, una impecable hemostasia, una buena sutura con un material poco reactivo y una técnica precisa.
INCISIÓN CON BISTURÍ A la hora de realizar una incisión con el bisturí, hay que tener 3 ideas básicas: - Debe seguir una dirección perpendicular al tejido que se va a incidir, para afectar al menor número de células posible.
El grosor del tejido debe ser atravesado en su totalidad en una pasada.
La hoja del bisturí no se levanta hasta terminar la incisión, para no dejar ‘puentes’ en las capas del tejido.
Al realizar la incisión con el bisturí, con la otra mano vamos tensando la piel para poder cortar mejor todo el grosor y ver la separación. Se incide despacio y, en el primer centímetro, ya debemos tener la presión correcta. La mano del bisturí va avanzando y, cada 1 – 2 cm, desplazamos la otra mano para seguir tensando. Una vez hecha la incisión, repasamos que se haya cortado bien todo el grosor de la piel.
Con el bisturí realizamos un corte perfecto y muy poco traumático, pero no activa los factores de coagulación, siendo el método que más sangrado genera.
A las intervenciones donde solo se realiza una incisión se les añade el sufijo –tomía. Ej.: Histerotomía o cesárea, corte en el útero.
Hay diferentes formas de coger un bisturí, y cada una de ellas sirve para un tipo distinto de incisión: - Palma de mano: Para incisiones amplias y rectas, en tejidos duros. Se presiona con el dedo pulgar. Ej.: Tendón, cartílago… Arco de violín: Para incisiones más alargadas, de 3 – 13 cm, y menos precisas. Se usa todo el filo de la hoja.
Lápiz: Para incisiones cortas, de menos de 3 cm, y precisas. Se usa solo la punta de la hoja.
9 CON TIJERA Para utilizarlas, se llevan de derecha a izquierda, de cerca hacia lejos y de abajo a arriba, todo de una pasada como al cortar un papel, con las hojas semicerradas. Se pueden utilizar tanto para cortar el tejido como para diseccionarlo.
Las tijeras aplastan el tejido para cortarlo, por lo que es más traumático, pero coagula mucho antes porque activa los factores de coagulación.
DISECCIÓN La disección es muy importante, ya que no se puede cortar aquello que no se ve. La anatomía no es exacta, el organismo tiene anomalías anatómicas, por lo que no debemos guiarnos por la anatomía, sino por lo que vemos. Además, con la disección, solo separamos las estructuras, no se rompen.
Para diseccionar se utilizan las tijeras. Se sujeta el tejido hacia arriba con las pinzas, se introduce la tijera cerrada en horizontal y empujamos con fuerza. Una vez dentro, se abre la tijera para ampliar la incisión. Al sacarla, deberá estar abierta, nunca cerrada para no cortar nada. Así, vamos desgarrando el tejido, incluso se puede hacer con los dedos, dependiendo del tejido.
La disección o desgarro es lo menos sangrante pero lo más traumático. Por el contrario, siempre que se puede se desgarra, ya que respeta todas las estructuras, aunque inflame más.
El músculo cutáneo no se puede desgarrar. Para abrirlo, metemos la tijera cerrada y, por transparencia, vemos los nervios y los vasos.
De esta forma, podremos cortar asegurándonos de que no hay nada importante. A esto se le llama corte bajo disección.
ESCISIÓN Es la extirpación o extracción de un órgano o tejido, o parte del mismo, que puede tener dos fines: - Diagnóstico: Para realizar biopsias.
Terapia: A estas intervenciones se les añade el sufijo –ectomía. Ej.: Histerectomía, quitar el útero.
HEMOSTASIA La hemostasia consiste en evitar que el animal sangre, ya que cuanta más sangre pierda será peor. Es la ‘guerra al hematíe’: - Dificulta la visión: La sangre mancha, no vemos el color natural del tejido. Aunque se limpie, queda todo rojizo.
Infección: Es un líquido que pasa por una zona infectada y lo lleva a una zona sana.
Cicatrización: Forma coágulos entre el tejido y no juntan los bordes.
Shock.
Son todos aquellos procedimientos que realiza el cirujano con el objetivo de controlar la hemorragia que se genera dur ante el acto quirúrgico.
10 Patología Quirúrgica General, Cirugía y Anestesiología Bloque II- Cirugía Tema 4: Técnicas Quirúrgicas Básicas Las diferentes técnicas hemostáticas son: - Por compresión: Consiste en presionar el vaso dañado con una gasa, aunque solo sirve en vasos muy pequeños, como vénulas y capilares. En las arterias no se usa esta técnica por la presión que tienen. Se pueden comprimir de uno en uno, o en sábana, cuando son muchos vasitos juntos que, entre todos ellos, sangran mucho.
- Por forcipresión: La presión se realiza con el mosquito, dejándolo unos minutos hasta que la sangre coagule. Se hace en vasos venosos pequeños. Si es algo más grande el vaso, podemos dar 3 – 4 vueltas. El vaso queda más traumatizado y con algo de inflamación.
- Coagulación: En vasos venosos algo mayores, y puede salir bien con pequeñas arterias, pero es poco recomendable.
Se realiza con el mosquito y el bisturí eléctrico monopolar, o solo con el bisturí eléctrico bipolar. Se trata de estimular los procesos de coagulación propios del organismo.
- Ligadura: El vaso se sujeta con el mosquito por el extremo, forcipresión, y se realiza la ligadura, o varias, por debajo. El nudo de la ligadura no debe quedar muy próximo al extremo del vaso para que no se resbale. Se usa en vasos venosos grandes, capilares arteriales y arteriolas.
- Ligadura y transfixión: Es la forma más segura y sirve para todo tipo de vasos, aunque es excesiva en vénulas. Se realiza una ligadura, junto con un punto de sutura, llamado punto de transfixión. Así, la ligadura no se desplaza, aunque reciba alta presión. En este caso, se realiza por encima del mosquito o entre dos mosquitos, para que el punto no sangre.
- Ligadura para mesos: Es una ligadura en masa, realizándose por paquetes o trozos. Se ponen dos clamps y se corta por el medio, ligando cada uno de los extremos. El problema de los mesos es que pueden tener mucha grasa, que se necrosaría y aflojaría la ligadura, por lo que debemos quitar toda la que podamos antes de ligar.
MANEJO DE LOS TEJIDOS Con solo tocar el tejido, ya resulta traumático con su respectiva inflamación, además de que, si se resbala, será mucho peor.
Sujeción A la hora de sujetar un órgano, hay que tener en cuenta el grado de traumatismo que genera cada instrumento: - Manos: - Es el método menos traumático, pero el material de los guantes es muy poco adherente, por lo que los tejidos resultan demasiado escurridizos.
Gasas: Su estructura genera un mayor rozamiento y nos permite una mejor sujeción. De todas formas, pueden comportarse como papel de lija, por lo que se usan cuando no podemos sujetar el órgano con las manos.
Pinzas: Se deben usar con moderación y con la idea de sujetar el tejido con la mayor firmeza posible y generando el menor traumatismo:  Pinzas de disección: Por su punta ancha, se reparte mejor la presión y traumatiza menos, pero es más fácil que se escape el tejido.
  Pinzas de punta fina: La presión se concentra en un mismo punto y el traumatismo es mayor.
Pinzas con dientes de ratón: Son las generan mayor traumatismo, pero casi nunca se resbala el tejido.
Desecación Tampoco debemos permitir que los órganos se desequen. Para ello, colocamos paños húmedos cubriendo el órgano. Si ya está seco, lo lavamos con suero fisiológico atemperado y en cantidades moderadas.
11 SUTURAS La sutura consiste en unir los tejidos seccionados, aproximarlos, y fijarlos hasta el proceso de cicatrización. Para ello, debemos tener claro que: - Los puntos nunca se deben apretar para evitar la inflamación del tejido. Únicamente deben tener la fuerza justa como para aproximar los bordes de la herida.
El número de puntos que coloquemos debe ser el mínimo posible. Cuanto más fino sea el hilo, más puntos harán falta. Cuanto mayor sea el grosor del tejido, menos puntos necesitaremos poner.
Un material fino y poco reactivo minimiza la inflamación producida por la sutura.
Solo debe apretarse la última lazada. El resto solo aproximan.
Podemos diferenciar dos tipos de suturas básicos: - Puntos sueltos: Cada punto es independiente del resto. Se dan normalmente en la piel.
    Cuando se suelta un nudo, solo se afecta ese único punto.
Si se infecta un punto, la infección no se transmite al resto de la sutura.
No cierra herméticamente.
Se tarda más tiempo en realizar.
- Sutura continua: Toda la sutura está relacionada.
 Si se suelta un nudo, acaba afectando a toda la sutura. Por ello, suelen darse puntos extra y nudos de seguridad.
 La infección se transmite por toda la sutura por el efecto capilar del hilo.
 Cierra herméticamente.
 Se realiza más rápido.
Tipos de suturas 12 - Punto simple: Es un solo punto, suelto, independiente. Son fáciles de poner y quitar, aunque si se colocan mal, los bordes de la herida se invierten y se retrasa la cicatrización. Los rabos deben tener un tamaño homogéneo y los nudos deben colocarse a un lado de la herida, no encima. Suele realizarse con material no absorbible. Se entra en un ángulo de 90º subdérmico hasta salir por el borde contrario, quedando los puntos equidistantes. Se realizan dos lazadas, una en cada dirección, dejando el punto a un lado de la herida.
- Punto simple en U vertical o reinvertido: Es un punto suelto con la capacidad de invertir los tejidos. Es una sutura de tensión y muy fuerte, por lo que se usa en tejidos sometidos a tensión, como las vísceras, ya que las mucosas tienden a salir hacia fuera. Esta sutura, mete hacia dentro las mucosas, haciendo que contacten las serosas, permitiendo una correcta cicatrización. Sobre todo, resulta de elección en el intestino porque no estenosan mucho, lo que causaría problemas de constipación.
- Punto simple en U longitudinal u horizontal: Es un punto suelto, independiente. Es una sutura de tensión, que comienza y termina en el mismo lado de la herida. Everte los bordes de la herida, poniendo en contacto el tejido vivo con tejido vivo, por lo que se recomienda en las suturas de la piel, aunque queda una cicatriz poco estética y son algo más difíciles de quitar.
- Sutura continúa reinvertida o de Lembert: Es una sutura fuerte ya que puede abarcar mucho tejido, por lo que es estenosante. Al ser continua, queda más hermética y pone en contacto las serosas (invierte los bordes), que cicatrizan muy rápido. Se utiliza en vísceras que necesitan inversión, como el rumen. No se usa en intestino porque estenosa.
- Sutura continua simple: Es una sucesión de puntos, con un nudo inicial y otro final. Es fácil de ejecutar, pero es difícil ajustar la tensión. Se usa en tejidos con la mínima tensión, pero que necesiten la máxima aproximación. Esta sutura, invierte los bordes de la herida y es menos desgarrante, por lo que resulta útil en el músculo.
Patología Quirúrgica General, Cirugía y Anestesiología T.5 Bloque II- Cirugía Tema 5: Acceso a la Cavidad Abdominal ACCESO A LA CAVIDAD ABDOMINAL La técnica mediante la cual abrimos la cavidad abdominal se denomina Celiotomía o Laparotomía. Es más correcto decir celiotomía, ya que celio- significa abdomen y –tomía es corte, pero se utiliza más el término laparotomía.
Una laparotomía puede tener dos objetivos fundamentales: - Terapéutico: Como tratamiento quirúrgico.
Exploratorio. Aunque las técnicas de diagnóstico por imagen van avanzando.
LAPAROTOMÍA POR EL FLANCO O DEL IJAR Esta técnica quirúrgica nos permite el acceso a la cavidad abdominal sin necesidad de realizar una incisión en la línea media . Esto es importante en grandes animales, pues el peso de sus vísceras abdominales, como el rumen o los intestinos, es demasiado elevado y aumenta el riesgo de que la sutura no aguante la presión. En pequeños animales, por el contrario, casi nunca se realiza, pues no presentan tanto riesgo de dehiscencia. Aun así, en pequeños animales puede resultar útil cuando se quieren observar los riñones o cuando se realiza una ovariectomía o una ovarihisterectomía en gatas.
Con esta técnica, evitamos incidir en la línea media y nos permite operar de pie. Con ella, se realizan procedimientos como la cesárea, ruminotomía, enterectomía u otros tipos de cirugía en los preestómagos de los rumiantes.
Planos anatómicos - Piel y tejido subcutáneo.
Músculo cutáneo: Es de naturaleza lisa, por lo que no tiene fibras.
Grasa.
Músculo oblicuo externo: Es de tipo estriado, con fibras musculares visibles.
Músculo oblicuo interno: De tipo estriado.
Músculo transverso: De tipo estriado.
Peritoneo.
Músculo recto del abdomen: Se sitúa ventral, por lo que no lo veremos en esta técnica.
PROCEDIMIENTO Acceso - Incisión en la piel: Se realiza a 1,5 dedos de la última costilla, en dirección dorsoventral. Así evitamos cortar el músculo oblicuo interno. Si se realiza una cesárea, la incisión se hace a 4 dedos de la última costilla.
- Músculo cutáneo: Es un músculo liso, por lo que no apreciamos las fibras. Nos abrimos paso por él por disección o corte por transparencia.
- Grasa: Se realiza por disección y por transparencia. También podemos desgarrarlo con la ayuda de unas gasas.
- Músculo oblicuo externo: Es un músculo estriado. Siempre debemos incidir en la dirección de sus fibras, para evitar generar cicatrices innecesarias. Es un tejido que sangra excesivamente, por lo que la técnica preferible es el desgarro, seguida del bisturí eléctrico si no se puede desgarrar, aunque su inconveniente es que genera necrosis y retrasa la cicatrización. Como tercera opción tendríamos las tijeras de corte y, por último, el bisturí convencional, siendo éste el menos indicado por la gran hemorragia que produce.
- Músculo oblicuo interno: Si hemos incidido en lugar adecuado, lo podemos apartar sin necesidad de cortarlo.
- Músculo transverso: También es un músculo estriado, por lo que seguimos las mismas pautas que con el músculo oblicuo externo.
- Peritoneo: Su aspecto fisiológico es de color purpúreo. Primero, abrimos un pequeño ojal con las tijeras de disección y vamos abriéndolo hasta que sea lo suficientemente grande como para que nos quepan los dedos. Después, lo desgarramos con nuestros dedos, avanzado hacia el rumen.
13 Cierre Se realiza por planos, de abajo a arriba, desde el peritoneo hasta la piel: - Peritoneo: - Debemos asegurarnos de que contacta consigo mismo, sino, no cicatrizará y se formará una hernia quirúrgica. Si no está excesivamente desgarrado, podemos suturarlo junto con el músculo transverso.
Músculo transverso, oblicuo interno, externo y cutáneo: Se realiza una sutura continua simple, siendo la menos desgarrante de todas, y con material absorbible.
Piel: Se utilizan puntos sueltos, y en U longitudinal preferiblemente, que hace que los tejidos tiendan a evertirse y salir hacia fuera, contactando los bordes vivos entre sí. El problema es que dejan una cicatriz menos ‘estética’. También podrían utilizarse puntos sueltos simpes, pero, si se ponen mal, los tejidos se invierten y la cicatriz empeora al no haber contacto entre los bordes vivos de la herida. La separación entre los puntos debe ser de unos 2 cm y en el siguiente orden: LAPAROTOMÍA PARACOSTAL Es similar a la laparotomía por el flanco, pero se realiza de forma más ventral.
En general, se practica en la oveja y en pequeños animales, y está indicada para procedimientos quirúrgicos en el conducto torácico, la vena hepática, porta o cava caudal, y en las glándulas adrenales.
LAPAROTOMÍA VENTRAL Es la laparotomía que más se realiza en pequeños animales, incidiendo a través de la línea media, lo que nos permite el acceso a casi todas las vísceras abdominales.
En función de la zona de incisión con relación al orificio umbilical, se pueden diferenciar tres tipos: - Supraumbilical.
Infraumbilical.
Supra – infraumbilical.
Planos anatómicos - Piel y tejido subcutáneo.
Músculo cutáneo.
Grasa.
Rafe fibroso o Línea alba: Es la zona donde se incide y donde se coloca la posterior sutura. Es el lugar donde convergen el músculo recto del abdomen, los músculos oblicuos (externo e interno), el músculo transverso y el peritoneo. Es una estructura muy poc o vascularizada, lo que permite una incisión limpia y sin hemorragias importantes, además de que, como el peritoneo va unido al conjunto, no hace falta incidirlo ni suturarlo.
PROCEDIMIENTO Incisión Se realiza de la misma manera que en la laparotomía por el flanco. La incisión inicial puede realizarse de dos formas: - Bisturí + cuchara de disección como guía: Es el método más preciso, pero el más arriesgado.
Tijera + palpación digital: Es la menos arriesgada.
Cierre Lo primero que debemos tener en cuenta es que, si el peritoneo no se ha desgarrado en exceso, éste no se sutura porque va unido al conjunto. Lo segundo es que, en la vaina de los rectos, nos interesa poner puntos sueltos simples para que, en caso de que uno se suelte, no lo hagan los demás.
LAPAROTOMÍA PARAMEDIAL Es similar a la laparotomía ventral, pero la incisión se realiza de forma más lateral. Esto permite un mejor acceso a los órganos del lado de la incisión (derecho o izquierdo).
14 Patología Quirúrgica General, Cirugía y Anestesiología T.6 Bloque II- Cirugía Tema 6: Acceso a los Órganos Abdominales Huecos ACCESO A LOS ÓRGANOS ABDOMINALES HUECOS La pared de un órgano hueco se compone de 3 capas hitológicamente diferentes.
- Serosa. Es la que mejor cicatriza. A la hora de suturar, debemos asegurarnos que el tejido se invierte para que queden en contacto las serosas entre sí.
Muscular.
- Mucosa.
Incisión En general, hay una serie de consideraciones básicas para todos los órganos huecos del abdomen: - La incisión se realiza por la parte del órgano sin vasos.
Se manipula desde la serosa, sin contactar nunca con la mucosa. Esto es porque la mucosa está en contacto con gérmenes y si e l material quirúrgico la toca, tendremos que deshacernos de él.
Las mucosas tienden a evertirse, salir o enrollarse sobre sí mismas esto se contrarresta con una sutura tipo Lembert.
Sutura Según como la realicemos, las capas de la pared del órgano se comportarán de una forma u otra: - Eversión: Se consigue con los puntos en U longitudinal. Es la que menos nos interesa ya que las serosas salen hacia fuera, haciendo que las mucosas contacten entre sí. Cuando las mucosas contactan sucede que la cicatrización es pésima, el tejido se acaba necrosando, la inflamación es muy elevada y la probabilidad de adherencias se eleva significativamente. Este tipo de sutura, U longitudinal, nunca debemos ponerla en las vísceras.
- Inversión: Es el efecto buscado, el que hace que las mucosas se introduzcan hacia dentro, haciendo que las serosas contacten entre sí. De este modo, se facilita la cicatrización y la sutura resultante es más fuerte, segura y hermética.
- Aproximación: Solo se realiza en el intestino, por una serie de características particulares:  Los planos tisulares se regeneran rápido.
 No se produce una excesiva inflamación.
 Debemos provocar la mínima estenosis posible.
Todo ello lo conseguimos con los puntos sueltos, que no lleguen a atravesar toda la mucosa (estenosis mínima). El problema es que no resulta una sutura muy fuerte, segura ni hermética.
Además de estas consideraciones, se señalan dos tipos de suturas, dependiendo del criterio económico: - Sutura de alto costo: En perros, gatos, humanos…  Sutura continua aproximante: Se realiza en serosas.
primer lugar. Da más seguridad, aproxima el tejido y aumenta el contacto de las  - Sutura reinvertida o de Lembert: Se realiza en segundo lugar. Se consigue meter hacia dentro las mucosas, dando una mayor fuerza y seguridad a la sutura.
Sutura de bajo costo: Se realiza en pequeños rumiantes y otros animales con bajo valor económico. Solo se realiza la sutura Lembert.
Antes de cerrar, si tenemos sospecha de contaminación, debemos limpiar con povidona yodada toda la herida o zona. También, si hay riesgo de adherencias entre la pared del órgano y la sutura, podemos desplazar una capa de grasa sobre la sutura para disminuir el rozamiento.
RUMEN Los pasos para acceder al rumen son: - Laparotomía por el flanco.
- Extracción del rumen al exterior: Tiramos del órgano con moderación y con cuidado de no traumatizarlo en exceso. Este órgano es escurridizo, por lo que podemos ayudarnos de unas gasas, teniendo cuidado también en su efecto lija. Cuando el rumen resulta dañado, reacciona contrayéndose y volviendo su serosa a una textura rugosa. Una vez extraído, debemos estar muy atentos de mantener las condiciones fisiológicas en cuanto a calor y humedad.
 Clamps: Antes de ponerlos, debemos pensar muy bien donde colocarlos, en un lugar donde no afecte a ningún vaso ni estructura importante. Se colocan dos pinzas, una a cada lado y se tiran de ellas para extraer el órgano.
 - Paños: Rodeamos el rumen para evitar que se pierda el calor y la humedad del órgano. A su vez, evitamos que el contenido ruminal caiga al interior de la cavidad abdominal. Si el órgano ya está reseco, podemos realizar un lavado con SSF atemperado.
Incisión: Siempre se debe realizar con un cuidado extremo, ya que nunca sabemos lo que nos vamos a encontrar en su interior.
15 OTROS ÓRGANOS ÚTERO El procedimiento quirúrgico de acceso se denomina histerotomía y el método o técnica varía según la especie animal: - Rumiantes: Similar a la ruminotomía, pero la incisión inicial es más atrasada, a 4 – 5 dedos de la última costilla. Antes de cerrar, es necesario repartir ATB espumante por el útero.
Pequeños animales: Se realiza habitualmente mediante una laparotomía media infraumbilical.
ESTÓMAGO El proceso se llama gastrostomía y se realiza mediante una laparotomía ventral supraumbilical. La incisión se hace en la zona menos vascularizada, entre la curvatura mayor y la menor, a una distancia similar del cardias y el píloro.
Su pared está muy vascularizada, por lo que la hemorragia generada es importante. Para minimizarla, se dan puntos sueltos en U, que atraviesan la mucosa y aprietan la pared, comprimiendo la vascularización. La sutura para el cierre de las paredes es la continua simple de tipo Lembert.
VEJIGA DE LA ORINA Se llama cistotomía. Se realiza una incisión infraumbilical, siempre después de haber sondado al animal para vaciar la vejiga y poder ir recogiendo la orina formada durante la operación.
INTESTINO Una de las cosas que hay que tener en cuenta sobre el intestino es que es un órgano cuya luz se estenosa con facilidad, generando una serie de complicaciones que se deben evitar. Además, antes de empezar a trabajar en intestino, se debe extraer todo el contenido fecal e intestinal y lavarlo cuidadosamente.
Para acceder al intestino, se realiza una laparotomía infraumbilical. La incisión se realiza con bisturí, ya que es la forma más limpia, la menos traumática y la que mejor cicatrización da. Además, como tenemos colocados los clamps, la hemorragia generada no es tan abundante.
- Enterotomía: Abrir y cerrar el intestino. Una vez hayamos llegado al intestino, colocamos un dos clamps, uno a cada lado del fragmento de intestino donde vamos a incidir. De esta forma, evitamos el movimiento del contenido intestinal, heces… Enterectomía: Extraer un fragmento de intestino. En este caso, además de los dos clamps que se colocan en la operación anterior, colocamos otros dos para dar mayor seguridad (dos se colocan limitando el fragmento a extraer y otros dos en cada borde intestinal que se tendrá que suturar después). Será necesario hacer ligaduras en los mesos relacionados con el fragmento a extraer.
La mejor sutura para el intestino es la de aproximación mediante puntos sueltos, ya que es la que menos estenosis produce. Son puntos especiales que se colocan de tal forma que solo afectan a la muscular del intestino, sin poner en contacto las mucosas. El tejido prolapsado se corta con tijeras para evitar adherencias y disminuir la estenosis.
Existen 3 anastomosis intestinales: - Termino – terminal: Se une un extremo con el otro. Se suturan dos superficies de sección completas. En la más sencilla.
- Termino – lateral: Se une un extremo con un lateral del intestino o, incluso, con otro órgano. Su ventaja es que permite - hacer el agujero todo lo grande que necesitemos ya que estenosa muy poco.
Latero – lateral: Se inciden los bordes antimesentéricos de dos asas intestinales y se afrontan. Así, se consigue evitar la estenosis, aunque solo se usa en aquellos casos en los que las asas presentan diámetros muy distintos.
ESÓFAGO Este órgano, en lugar de presentar capa serosa, presenta una capa adventicia. Ésta, a diferencia de la serosa, tiene una cicatrización más lenta y complicada. También debemos tener en cuenta que, al ser un órgano tan móvil, es muy probable que ocurra dehiscencia (desgarro o suelta de la sutura). Por ello, cuando se realiza un procedimiento quirúrgico en el esófago, resulta complicado, sobre todo el postoperatorio por la mala cicatrización y la imposibilidad de conseguir una inmovilización completa. Además, al ser un tubo, también sufre estenosis.
La sutura se realiza por aproximación y se pueden suturar las dos capas, submucosa y adventicia, a la vez. Con ello disminuimos la probabilidad de dehiscencia, pero aumentamos la estenosis. De todas formas, la sutura varía en función de la operación realizada: - Esofagotomía: Sutura continua simple.
Esofagectomía: Puntos sueltos para controlar la tensión.
La única ventaja de tener adventicia en vez de serosa es que esto permite que no haya presencia de adherencias con otros órganos.
16 Patología Quirúrgica General, Cirugía y Anestesiología T.7 Bloque II- Cirugía Tema 7: Acceso a la Cavidad Torácica ACCESO A LA CAVIDAD TORÁCICA En este tema, nos centramos sobre todo en el protocolo diagnóstico previo que hay que seguir frente a una patología en el tracto respiratorio inferior.
El aparato respiratorio abarca una amplísima superficie interna y las vías generales de agresión a este sistema son: - Aerógena: Ej.: Infección.
Hematógena: Por los capilares pulmonares. Ej.: Metástasis.
Invasiva por contigüidad: La lesión va avanzando por los tejidos vecinos. Ej.: Patología mediastínica.
Traumática o penetrante: Por armas de fuego, cornadas… El cuadro clínico consta de: - Sintomatología inespecífica: Síntomas como la tos, disnea, ruidos respiratorios anormales… No dan información sobre el agente causal, solo sabemos que la patología está en el pulmón.
Bioquímica: No hay ningún parámetro.
- Diagnóstico diferencial: Se sigue un protocolo diagnóstico para ir deduciendo la enfermedad.
PROTOCOLO DIAGNÓSTICO En primer lugar, el clínico realiza un diagnóstico presuntivo, pone un tratamiento en relación a este y valora la evolución. Si el problema se resuelve, no le damos más vueltas, pero si continua, nos replanteamos el diagnóstico con una serie de fases sucesivas.
REPLANTEAMIENTO DIAGNÓSTICO Primera etapa Se hace radiología. En general, la estructura que se coloca más cerca de la placa es la que mejor se ve, pero esto no sucede con los pulmones, pues aquí, el pulmón que queda más pegado a la placa debe soportar todo el peso del corazón y cavidad torácica, además de estar lleno de aire, lo que hace que disminuya el contraste y la calidad de la imagen. Esto significa que el pulmón que mejor se verá será aquel que no esté apoyado sobre la placa.
Por ello, para ver el pulmón izquierdo debemos realizar una proyección LLD (latero-lateral derecha) y viceversa (LLI). Además, también debemos realizar las proyecciones VD (genera más estrés) y DV (buena cuando es disneico).
En cuanto a las limitaciones de los RX, debemos saber que: - Presentan una baja sensibilidad, por lo que, como mínimo, es necesario tener una lesión de 5 – 6 mm para valorarla.
Es una técnica de baja especificidad, pues una misma imagen puede ser compatible con varios tipos de lesión.
No nos permite saber el tipo de célula exacto que ha resultado afectado.
Con toda la información recogida con las radiografías, elaboramos un él. Si no se resuelve, pasamos a la segunda etapa.
segundo diagnóstico y volvemos a poner un tratamiento acorde con Segunda etapa Las diferentes técnicas que podemos usar son: - TAC: Podemos obtener imágenes más precisas, y complementándolas con las radiografías, conseguimos un elevado valor diagnóstico.
Los inconvenientes son su escasa disponibilidad y su elevado precio.
- Técnicas instrumentales: De mínima invasión.
 Aspirado transtraqueal: Primero realizamos una infiltración de lidocaína. Después, entre dos anillos traqueales, introducimos una aguja y, con la sonda, vamos avanzando por la tráquea hasta que lleguemos a un declive donde la sonda impacta (el animal toserá en ese momento). Una vez allí, inyectamos SSF y aspiramos hasta obtener una muestra representativa del exudado de la zona.
Esta muestra se analiza en el laboratorio. Si aparecen pocas colonias y cepas diferentes, no es patógeno; Si aparecen muchas colonias de una misma cepa sí.
 Broncoscopia: Se necesita un endoscopio flexible, aunque solo podemos llegar hasta la tráquea. Esta técnica nos permite valorar posibles secreciones y el tamaño de la luz de los bronquios.
 Lavado broncoalveolar: Se puede realizar ‘a ciegas’ con una cánula o usando un broncoscopio para ir observando el interior. Esta técnica nos permite valorar los fluidos presentes en la zona más distal del pulmón. Para ello, avanzamos con el broncoscopio todo lo que podamos, hasta que el diámetro del bronquio no nos permita avanzar. En ese punto, inyectamos SSF para hinchar el pulmón, y lo recogemos aspirando poco a poco.
 Toracocentesis: Se lleva a cabo cuando el pulmón está colapsado por acumulación de líquido. Requiere una preparación similar a la que se hace cuando se va a realizar una cirugía.
 Punción transtorácica (PTT).
 Toracoscopia: Visualizamos el pulmón y podemos recoger muestras representativas.
 Mediastinoscopia.
Con estas pruebas elaboramos un tercer diagnóstico, ponemos tratamiento y valoramos la evolución. Si, aun así, continua el problema, debemos plantearnos la cirugía como última opción.
17 Abordajes quirúrgicos - Toracotomía: Debemos tener 3 ideas clave:  Selección del espacio intercostal: Se cuenta siempre desde la última costilla hasta la zona patológica, usando como guía las radiografías efectuadas. Si incidimos en el espacio correcto, podremos trabajar en perpendicular; Si nos equivocamos 1 – 2 espacios, trabajos con cierto ángulo y con dificultad; Si nos equivocamos 3 espacios o más, debemos cerrar y realizar una segunda toracotomía en el lugar correcto.
 Incisión: Siempre se realiza por la cara craneal de la costilla. Nunca por la cara caudal ya que se encuentran la vena, el nervio y la arteria intercostal.
 Cierre: Los músculos se suturan y se inciden todos en bloque. Primero, pasamos todos los puntos para evitar lesiones en el pulmón y, posteriormente, anudamos todos uno tras otro. Así mismo, colocamos un drenaje torácico, 3 – 4 espacios intercostales por detrás de la sutura mediante tunelización subcutánea, dirigiéndolo hacia la base del corazón. De esta forma, conseguimos drenar todo el exudado, el aire residual y los restos de hemorragia generados. Este drenaje se mantiene durante 24 horas y permite, además, evaluar la cantidad de líquido y aire expulsado.
- Esternotomía media: Se realiza por la línea media del esternón, siendo una incisión mucho más agresiva, pero con la ventaja de que nos permite valorar los daños en los dos lados a la vez. Podemos valorar toda la cavidad torácica, trabajar con ambos pulmones a la vez y ver el espacio mediastínico. El cierre de esta intervención se realiza con hilo de acero quirúrgico.
CIRUGÍA TRAQUEAL Y BRONQUIAL La incisión en la tráquea se puede realizar longitudinal o transversal. En este último caso, la incisión será de un máximo de 1/3 del diámetro traqueal, y quedan afectados tanto el ligamento anular como el cartílago.
El material de sutura elegido dependerá de la zona a suturar: - Tejido blando: Material absorbible.
- Cartílago: Material no absorbible.
CIRUGÍA PULMONAR Ante una sospecha de masa pulmonar, lo primero que debemos hacer es apoyarnos en el historial del animal, en el cuadro clínico, en las pruebas complementarias realizadas y en las radiografías. Como segunda fase, realizamos una endoscopia o una citología respiratoria.
Las distintas afecciones que podemos encontrar en el pulmón son: - Proceso inflamatorio o infecciosos.
Cuerpo extraño.
Proceso neoplásico.
Quistes.
Torsión lobular.
Bronquiectasia.
Las posibilidades diagnósticas, en fases, son: 1.
2.
3.
4.
18 Aspirado.
Absceso pulmonar.
Toracotomía.
Lobectomía. Extirpación total o parcial de un lóbulo pulmonar.
Patología Quirúrgica General, Cirugía y Anestesiología T.8 CIRUGÍA ORTOPÉDICA A TRAUMATOLOGÍA Bloque II- Cirugía Tema 8: Cirugía Ortopédica Lo primero a tener en cuenta en un caso de patología en el ámbito de la traumatología es realizar una correcta exploración del paciente, primero a nivel general y después a nivel específico.
La exploración general es necesaria ya que puede haber estructuras vitales afectadas al margen de los problemas traumatológicos.
exploración específica, debemos centrarnos en varios puntos clave: - Piel y pulpejos.
- Músculos: Pueden sufrir contusiones o roturas provocadas por sobreesfuerzos o heridas.
- Tendones y ligamentos: Hay que tener mucho cuidado con las adherencias que puedan generarse con otras estructuras adyacentes.
- Nervios periféricos: Debemos asegurarnos de que la inervación está intacta.
- Sistema vascular: Realizar una buena hemostasia si fuera necesario.
- Huesos.
- Articulaciones.
Durante la TENDONES Los distintos traumatismos que podemos ver en los tendones son: - Heridas.
Roturas.
Luxaciones.
Desinserciones.
Retracción.
Distensión.
Tendinitis: Inflamación de un tendón, con posibles adherencias.
Heridas Cuando observamos heridas en los tendones, hay que realizar cirugía, teniendo en cuenta que ésta debe ser precoz, a no ser que exista una contaminación abundante, infección, que deberemos realizar una limpieza previa, o que la vascularización esté comprometida.
A la hora de la intervención, hay que mantener una asepsia correcta, ya que se trata de estructuras que presentan muchas fibras de colágeno e, incluso, vainas sinoviales, que son tejidos con escasa vascularización y con mucho riesgo de infectarse, por lo que habrá que tomar medidas preventivas.
Para realizar la hemostasia, en la medida de lo posible, se evita el uso del bisturí eléctrico por la frecuencia de originar adherencias que tiene. En estos casos, es habitual el uso de torniquetes para evitar la hemorragia, pero siempre en periodos de menos de 45 minutos.
La técnica utilizada debe ser atraumática y con aposición de cabos en la sutura. Esta sutura se hace con materiales inertes, como el nailon o el alambre quirúrgico, ya que es necesario que duren mucho tiempo funcionales por la larga recuperación que tienen estos traumatismos.
La cicatrización de un tendón es un proceso costoso que dura entre 30 – 60 días. Durante este tiempo, el tendón debe estar absolutamente inmovilizado, que seguirá con una movilización controlada.
Suturas Según como sea el tendón, se utiliza una técnica u otra: - Tendones planos y pequeños:  Puntos en cruz.
 Puntos en U vertical interrumpidos.
- Tendones grandes:  Tenorrafia lejos-cerca-cerca-lejos: Se usa en tendones planos y grandes. Todas las suturas atraviesan el mismo plano y apenas se interrumpe el flujo sanguíneo.
Este tipo de sutura da buena resistencia a la tensión.
 Entrelazada o Sutura con asa de fijación de Kessler – Mason – Allen: Es una sutura de tipo anastomosis termino-terminal, pues el segmento transverso debe pasar justo superficial a los dos segmentos longitudinales. Respeta la circulación intrínseca.
  Tenorrafia en triple polea: Se dan tres lazadas orientadas en 120º entre sí.
Técnica de Bunnell – Mayer: Se evita la formación de espacios dando tensión a los extremos del tendón, teniendo una forma plegada. Este tipo de sutura puede lesionar la microcirculación del tendón.
En el caso de que exista una avulsión tendinosa, debemos suturar y perforar túneles óseos.
19 MÚSCULOS TRAUMATISMOS MUSCULARES Los diferentes traumatismos que podemos encontrar en un músculo son: - Contusión: Pueden variar desde contusiones de pequeña intensidad hasta provocar roturas musculares importantes.
- Distensión: Se trata de un estiramiento excesivo de la unión músculo-tendinosa.
Los síntomas de estos traumatismos son cojeras, inflamación y debilidad en la zona. Su tratamiento consiste en la inmovilización de la zona, administración de AINEs y reposo forzado.
También pueden presentar heridas, cuyo tratamiento consiste en desbridar el tejido necrótico, desinfectar y suturar, pero siempre asegurándonos de que no hay infección en la zona.
ROTURAS MUSCULARES Según la amplitud de la rotura, se diferenciar dos tipos de roturas musculares: - Parcial: Solo afectan a unos fascículos o fibras, por lo que llaman también roturas fibrilares o fasciculares.
Completa: Afecta a todo el músculo.
Normalmente, las roturas se producen por heridas, aunque también pueden deberse al sobreesfuerzo, en cuyo caso afectan sobre todo a la unión músculo-tendinosa.
La sintomatología de una rotura muscular comienza con un dolor brusco, que evoluciona a un dolor continuo, acompañado de disfunción del grupo muscular.
Si la rotura es muy amplia o completa, la sutura debe realizarse lo más rápido posible, llevando a cabo una correcta limpieza del hueco.
Después, el reposo del músculo es fundamental para la correcta recuperación.
CIRUGÍA MUSCULAR El músculo es un tejido más diferenciado que el tendón. Debemos realizar un alineamiento anatómico de los extremos rotos mediante anastomosis término-terminal.
La sutura se realiza en las vainas musculares, con putos recurrentes horizontales. Si la vaina muscular está gravemente lesionada o existe un profundo desgarro del vientre muscular, se realiza una sutura con puntos recurrentes horizontales en la profundidad del vientre muscular, añadiendo un refuerzo con tubo de goma o botones para evitar el desgarro que pudiera producir la sutura.
REPARACIÓN Existen dos tipos de reparación: - Reparación del vientre muscular: - Como hemos visto, realizamos la sutura en profundidad y la reforzamos para evitar el desgarro.
Reparación músculo-tendinosa: Si el tamaño del músculo y del tendón es similar, podemos aproximar los extremos. Por el contrario, si tienen diferente tamaño, debemos implantar el tendón en la hendidura del músculo unos 2 – 3 cm.
LIGAMENTOS Los traumatismos más frecuentes en los ligamentos son los esguinces. Se entiende por esguince como la lesión de un ligamento provocado por una fuerza externa. Este concepto es diferente a una distensión, que es una lesión en la unidad músculo-tendón.
Existen varios grados de esguince: a.
Esguince de primer grado: Son leves. Se lesionan pocas fibras y hay hematoma y edema en el parénquima, con depósito de fibrina. Su tratamiento consiste en la aplicación de hielo inmediatamente y calor a las pocas horas. Debe guardarse descanso durante 7 – 10 días, seguir con ejercicio ligero otros 7 – 10 días y finalmente, ejercicio progresivo.
b. Esguince de segundo grado: Es moderado. Hay un elevado número de fibras dañadas, con desgarro parcial y ligamentos estirados. Se produce un hematoma más grande, con hemorragia interna y periligamentosa, con edema inflamatorio moderadamente extenso. Hay una deficiencia funcional importante, aunque el ligamento está intacto macroscópicamente.
a.
b.
c.
20 Si no hay inestabilidad, se entablilla 2 – 3 semanas, seguido de 2 semanas de vendaje elástico.
Después, se retira la férula y se comienza con ejercicio ligero, aumentándolo lentamente hasta las 6 – 8 semanas tras la lesión. El máximo esfuerzo no debe realizarse antes de las 12 semanas.
Si hay inestabilidad es necesaria la reparación quirúrgica.
Esguince de tercer grado: Son más graves. Hay alteración intersticial parcial o completa, a menudo, con rotura completa del cuerpo del ligamento. A veces, puede haber avulsión en los puntos de origen o inserción (d), con uno o más fragmentos óseos, llamadas fracturas por avulsión. Provoca cojera e hinchazón intensa, con pérdida de la función. Necesitan tratamiento quirúrgico.
Patología Quirúrgica General, Cirugía y Anestesiología Bloque II- Cirugía Tema 8: Cirugía Ortopédica REPARACIÓN QUIRÚRGICA Las opciones a la hora de reparar un ligamento son: - Sutura en bucle cerrado o de Kessler y de polea.
- Ligamentos protésicos: Se colocan en lugar de los ligamentos naturales, cuando éstos han sufrido una lesión muy importante.
Debemos proteger el ligamento durante la reparación para evitar el desgarro de las suturas y la elongación de las fibras liga mentosas de la cicatrización. Los tipos de protecciones son:  Soporte interno con materiales protésicos.
 Fijadores esqueléticos externos.
 Escayolas y férulas: Se mantienen 4 – 6 semanas, y luego hay 6 – 8 semanas de recuperación gradual de la actividad.
- Artrodesis: Es la última opción. Consiste en fijar la articulación de manera artificial, perdiendo la movilidad.
B TRAUMATISMOS ÓSEOS Los traumatismos óseos que existen son: - Periostitis traumática.
Fracturas.
Infecciones óseas: Osteomielitis.
FRACTURAS Son interrupciones completas o incompletas de la continuidad del hueso o del cartílago. En muchas ocasiones, presentan desplazamientos de fragmentos óseos. Cuando se produce una fractura, las estructuras periféricas, como el tejido blando, vasos, nervios y piel, también suelen resultar dañadas, por lo que el foco de fractura es el conjunto de lesiones producidas sobre el hueso y el tejido blando.
Son patologías en las que es necesario tener en cuenta la condición general o corporal y local del paciente.
Clasificación de las fracturas Existen diferentes criterios a la hora de clasificar las fracturas: - - Presencia de heridas externas: Según si existe continuidad de la piel o no, tenemos:  Fracturas abiertas: Hay exposición al medio ambiente del hueso, lo que supone un elevado riesgo de infección. Puede ocurrir que veamos la herida, que haya fractura, pero que no se vea el hueso expuesto al exterior. Estos casos se siguen considerando como fracturas abiertas, pues el hueso al fracturarse, ha podido perforar la piel, tener contacto con el exterior y volver al interior.
 Fracturas cerradas: El hueso no sale al exterior.
Extensión del daño óseo:   - Completas: Toda la columna ósea queda afectada.
Incompletas: Pueden ser de 3 tipos:   Fisuras: Presencia de grietas en la columna ósea.
 En toro: Parte de una cortical está afectada.
En tallo verde: Hay una cortical fracturada y la otra presenta fracturas por compresión.
Es típica de huesos jóvenes.
Dirección y localización anatómica de la línea de fractura:  Dirección:       Transversa: Perpendicular al hueso. Aguanta ciertos movimientos.
Oblicua: En diagonal.
Espiroidea: Como una espiral que rodea al hueso.
Segmentaria: Hay 2 fragmentos grandes y uno más pequeño en medio.
Conminuta: El hueso queda dividido en 2 fragmentos, con esquirlas en medio.
Localización:  Fracturas diafisarias: Del tercio proximal, del tercio medio o del tercio distal.
 Fracturas metafisarias: Proximal o distal.
 Fracturas epifisarias.
 Fracturas condíleas.
 Fracturas articulares.
 Fracturas fisarias: La fisis o línea de crecimiento existe en animales jóvenes, en crecimiento. Estas fracturas siguen la clasificación de Salter-Harris, donde hay 5 tipos según como se rompa la línea de crecimiento.
- Estabilidad de la fractura: En realidad, todas las fracturas son inestables, aunque hay algunas que admiten más movimientos que otras:   Fracturas estables: Aguantan ciertos movimientos, como las fracturas transversas.
Fracturas inestables: Se mueven mucho, como las fracturas oblicuas o las espiroideas.
21 Diagnóstico Es muy importante la valoración de los síntomas, que realizamos con la exploración inicial. Los síntomas en los que nos fijaremos son dolor, disfunción, alteración anatómica, movilidad anormal y crepitación.
Después, la radiología es muy importante a la hora de valorar fracturas óseas. En una radiografía, se observa una pérdida de la continuidad de la cortical ósea, con presencia de líneas radiolúcidas entre los segmentos óseos separados. Si los fragmentos fracturados se encuentran comprimidos, impactados o superpuestos, se ven como líneas radiodensas.
Para poder realizar una correcta valoración de la situación se deben realizar, al menos, 2 proyecciones anguladas 90º entre sí.
REPARACIÓN DE LAS FRACTURAS Existen 2 tipos de reparación ósea y su elección depende del estado de la fractura: - Reparación ósea primaria: Los diferentes fragmentos fracturados encajan entre sí perfectamente, lo que permite el poder llevar a cabo una reducción y fijación perfectas, sin apenas separación interfragmentaria. Realizando una reparación quirúrgica por compresión interfragmentaria se consigue una completa estabilidad del foco de fractura y, al no haber movilidad de la fractura, se consigue que los osteoblastos lleguen y formen el hueso directamente, sin formación de callo óseo previo.
- Reparación ósea secundaria: Son casos en los que los fragmentos óseos no encajan a la perfección. Podemos aplicar cierta estabilidad, pero es imposible conseguir una inmovilidad absoluta, por lo que la formación ósea no es directa. Por ello, son fracturas que presentarán movilidad y relativa inestabilidad del foco de fractura. En primer lugar, se forma un tejido cartilaginoso, llamado callo óseo, que dará lugar al tejido óseo verdadero. En estos casos, se aplican sistemas de fijación no compresivos o, incluso, se puede dejar evolucionar el foco de fractura sin intervención quirúrgica. En la reparación ósea secundaria, se diferencian 3 fases diferentes, que se interponen entre sí:  Fase inflamatoria: Dura unos 2 – 10 días. Tiene lugar la formación del hematoma, siendo una fase caracterizada por ser hiperémica, hemorrágica y con presencia de osteoclastos.
 Fase reparadora: Dura unos 25 – 45 días. Hay edema, tejido fibroso y cartilaginoso. Todo ello da lugar al callo óseo, que permitirá la estabilización de la fractura, impidiendo la movilidad y permitiendo la llegada al foco de la lesión de los osteoblastos (células encargadas de la formación de tejido óseo). Se producen procesos de precipitación de sales de calcio.
 Fase de remodelación: Dura unos 40 – 120 días. El callo óseo disminuye y tiene lugar la diferenciación.
Factores que intervienen en la reparación - Factores relacionados con la lesión: Hay una serie de características de la propia lesión que pueden influir negativamente en la consolidación de ésta.
      Lesión grave con alteración importante de tejidos blandos y hueso: Cuesta más que se produzca la cicatrización.
Fracturas abiertas: Es muy fácil que se infecten y se complique todo.
Fracturas segmentarias: Cuantos más fragmentos haya, más difícil será la estabilización.
Aporte sanguíneo suficiente: Las células que facilitan la cicatrización llegan por vía sanguínea.
Interposición de tejidos blandos.
Fracturas articulares: Son complicadas. Se debe reducir todo a la perfección para evitar un fallo articular debido a estructuras como los picos y los callos. Además, el callo óseo se verá más debilitado debido al movimiento articular y a las colagenasas del líquido sinovial.
- Factores relacionados con el paciente:  Edad: Los animales jóvenes crean el callo y cicatrizan más rápido que los de edad más avanzada, aunque hay que tener mucho cuidado con las líneas de crecimiento.
 Factores hormonales: Hay muchas hormonas que intervienen en la cicatrización y formación del hueso, como la hormona tiroidea, insulina, calcitonina, cortisol, esteroides anabolizantes, esteroides gonadales…   Factores nutricionales: El paciente debe llevar una dieta equilibrada y adecuada, con aportes suficientes de vitaminas D y C.
 Tratamientos con corticoides: Influyen negativamente en la recuperación.
Osteoporosis: Enfermedad ósea con disminución de la densidad del tejido óseo, que provoca una fragilidad exagerada de los huesos. Sea cual sea la causa de esta enfermedad, provoca que la consolidación sea más lenta o, incluso, que se detenga.
- Factores relacionados con el tratamiento de la fractura: Estos factores dependen mucho de la zona ósea que se haya visto afectada.
 Para una correcta osificación, se necesita una buena:     22 Coaptación: Acción de unir o ajustar partes anormalmente separadas.
Estabilización.
Vascularización.
Soporte de peso o carga de la extremidad: Un cierto movimiento y una actividad moderada favorecen la producción de osteoblastos y mejora la cicatrización, pero hasta cierto punto. Se debe buscar un equilibrio entre una actividad favorable, sin llegar al exceso.
Patología Quirúrgica General, Cirugía y Anestesiología Bloque II- Cirugía Tema 8: Cirugía Ortopédica TRATAMIENTO Los objetivos del tratamiento de una fractura son: - Fijar adecuadamente los fragmentos.
Conseguir una deambulación o marcha rápida.
Conseguir la recuperación completa de la función.
Para ello, se siguen unos principios básicos: - Reducción de la fractura: El objetivo es colocar los fragmentos en una posición adecuada, venciendo las fuerzas que ejercen los músculos que tiran de la lesión. Hay que realizar procesos de extensión, contraextensión y coaptación. Existen 2 tipos de reducción de una fractura:   - Reducción cerrada: Sin intervenir quirúrgicamente.
 Fuerza manual: Movimientos de tracción, contratracción, manipulación, doblamiento…  Por gravedad: Se sujeta la extremidad en lo alto y, con el peso del animal, los fragmentos se separan y permiten que sean introducidos en su sitio.
 Tracción esquelética con aparatos.
Reducción abierta: Con intervención quirúrgica. Se debe conseguir una hemostasia completa y seguir las separaciones normales entre los músculos. Si fuera necesario, el músculo se corta cerca de su origen o inserción. Debemos localizar los vasos y nervios, y evitar excesiva tracción sobre ellos. También se debe conservar las uniones de los tejidos blandos e irrigar copiosamente. Para limpiar la zona, se utiliza la aspiración o el secado con esponja humedecida de Ringer.
Inmovilización: El objetivo es conseguir una fijación estable de los fragmentos para que no haya movilidad entre ellos durante la cicatrización, como movimiento de desplazamiento, angulación o rotación. Esta inmovilización debe ser absoluta, adecuada e ininterrumpida, que permita la ambulación rápida y que permita también el uso del mayor número posible de articulaciones durante el proceso de cicatrización. Se pueden utilizar vendajes, férulas, escayolas, clavos, placas…, es decir, fijadores que permitan la osteosíntesis.
Conservación del flujo sanguíneo.
- Movilización rápida, activa e indolora.
- Tratamiento funcional: Con masajes, fisioterapia, acupuntura… Así se estimula la formación de osteoblastos por la vía nerviosa.
Osteosíntesis Podemos diferenciar 2 tipos diferentes: - - Reconstrucción total y fijación rígida: Es la tendencia antigua, del grupo AO/ASIF históricamente. Se afirmaba que la producción del callo óseo no resultaba interesante y que se debía evitar su formación, por lo que defendían los siguientes principios:     Realizar una reducción anatómica perfecta, con reconstrucción total de todas las líneas de fractura.
 Hoy en día, es necesario en fracturas articulares.
Menos énfasis en los tejidos blandos, no les daba mucha importancia.
Buscaban la unión directa del hueso, sin callo óseo previo.
Buscaban una estabilidad absoluta, mediante compresión interfragmentaria. Para ello utilizaban placas de compresión dinámica, tornillos de compresión y alambres de cerclaje.
Osteosíntesis biológica: Reconoce que, en muchas fracturas, es muy interesante dejar que se produzca el callo óseo y permitir que sea él quien estabilice la fractura, permitiendo así la biosíntesis. Los principios que sigue son:     Lo principal es proteger los tejidos blandos y el flujo sanguíneo de los fragmentos.
La reducción debe ser cerrada o con un abordaje y manipulación limitado, con el fin de recuperar la alineación y longitud.
Los micromovimientos interfragmentarios son deseables para la formación del callo óseo.
Se debe conseguir cierta estabilidad de la lesión para que se forme el callo, con ayuda de fijadores externos, placas puente o clavos intramedulares.
Fuerzas que actúan sobre el hueso en apoyo - Compresión: Con el apoyo o la contracción muscular.
Flexión: Cuando el hueso está en ángulo con el cuerpo o cuando el músculo empuja más de un lado que de otro.
Torsión: Cuando el cuerpo cambia de dirección con la extremidad apoyada.
Tracción: Por la inserción muscular.
Estas fuerzas deben vencerse en una fractura mediante una correcta inmovilización, ya que producen efectos negativos sobre la lesión que impiden la reparación de la fractura.
INMOVILIZACIÓN DE LAS FRACTURAS Métodos - Entablillado de la extremidad: Con férulas y vendajes.
Entablillado del hueso: Con fijadores esqueléticos externos, clavos intramedulares o placas de hueso.
Compresión de los fragmentos: Con tornillo con efecto LAG o tirafondo, alambre de cerclaje o interfragmentario, o alambre de banda de tensión o de compresión.
23 Instrumentos de Fijación Las distintas herramientas que se pueden utilizar para inmovilizar una fractura son: - Vendajes: En general, no son suficiente ya que deben vencerse las fuerzas que actúan sobre la fractura.
 Indicaciones:      Fractura en la que el hueso esté estable y las fuerzas ejercidas por los músculos sean poco potentes.
Fractura en la que se espera que el hueso cicatrice rápidamente.
Fracturas en tallo verde, con solo una cortical afectada.
Fracturas de huesos largos en animales jóvenes en los que la cubierta perióstica está casi intacta.
Fracturas por impacto.
Inmovilización transitoria tras la cirugía.
Fijadores externos: Consiste en una serie de clavos percutáneos que atraviesan el hueso de lado a lado, saliendo fuera de la piel para unirse a unas barras que estabilizan la fractura. Así, se impide que haya movimientos en la fractura, por lo que es un medio para estabilizar fracturas, osteotomías o articulaciones. Los componentes de un fijador externo son los clavos de fijación (penetran en la cortical ósea internamente. Pueden ser roscados o lisos), barras conectoras (en el exterior, conectan los clavos entre sí) y abrazaderas (De Kirscher o de Meynard).
De los diferentes tipos que se ven en la imagen, cabe señalar que, las de tipo III se utilizan en animales con mucho peso. Por otro lado, las que se colocan en enlace, son indicadas para casos en lo que deben colocarse cerca del húmero o el fémur.
  Indicaciones:  Fracturas estables e inestables: Diafisarias, altamente conminutas o fracturas mandibulares.
      Fracturas abiertas o infectadas.
 Osteotomías correctoras.
Uniones retrasadas y no uniones.
Fijación auxiliar.
Inmovilización trans-articular: Artrodesis y tras la reconstrucción de algunos ligamentos o tendones.
Fijación única a nivel de la extremidad proximal.
Situaciones en las que se requiere de reducción anatómica.
Ventajas:          Fracturas por disparo.
Contraindicaciones:   Fácil aplicación.
Utilización en fracturas reducidas por métodos cerrados.
Si hay reducción abierta, minimiza el abordaje.
Tratamiento fácil de una herida abierta.
Fácil de combinar con otros implantes.
Lo toleran bien tanto los perros como los gatos.
Fácil extracción.
Coste razonable.
Inconvenientes:      24 Fractura que admite la reducción cerrada, sin intervención quirúrgica.
Indicaciones específicas:     - Fractura cerrada por debajo del codo o rodilla.
Posibles problemas en tejidos blandos.
La aplicación de la técnica requiere práctica.
Es frecuente el aflojamiento prematuro de las agujas.
A veces, se abusa de su utilización.
Difícil colocar a nivel proximal de la extremidad.
Patología Quirúrgica General, Cirugía y Anestesiología - Bloque II- Cirugía Tema 8: Cirugía Ortopédica Fijadores internos: Hay 3 mecanismos fundamentales:  Clavos y agujas intramedulares: Se introducen dentro del hueso, con la diferencia de que las agujas son más finas que los clavos.
 Tipos de inserción del clavo:        Fracturas diafisarias estables de huesos rectos, sin tendencia al acortamiento o rotación axial: - Transversas y oblicuas cortas si están interdigitalizadas, estables, en animales con buen potencial de cicatrización.
- Espirales u oblicuas largas reducibles con cerclaje.
Con fijaciones auxiliares en conminutas graves no reducibles.
Animales de esqueleto inmaduro.
Fracturas metacarpianas y metatarsianas.
Gatos.
Contraindicaciones:       Retrógrada: Se introduce primero por la parte medial hacia la proximal. Después, se cambia el taladro y se sujeta el clavo por el otro extremo. Finalmente, se empuja el clavo desde la parte proximal hasta el extremo distal.
Indicaciones:   Normógrada: Del extremo proximal al distal.
Fracturas irreducibles con rotación, distracción o cizallamiento importante.
Abiertas o infectadas.
Metafisarias o articulares.
Cuando no puede insertarse con seguridad. Ej.: Radio.
Fracturas por avulsión.
Ventajas:    Más barato que las placas.
    Mayor cicatrización y fácil consolidación.
Menor traumatismo.
Menor daño vascular: No interfiere en la vascularización perióstica, ejerciendo un efecto mínimo sobre el flujo medular sino cubre completamente la cavidad.
Poco equipo especial o entrenamiento necesario.
Rápidos y fáciles de insertar y retirar.
Resisten bien las fuerzas de flexión.
Inconvenientes:   Resisten poco la rotación, distracción y cizallamiento.
   Pueden permitir la diseminación de bacterias a lo largo del canal medular en fracturas abiertas.
Raramente, proporcionan estabilidad por sí solos. Las fijaciones auxiliares que se usa son el alambre de cerclaje o interfragmentario, la fijación esquelética externa, los clavos en grupos o los tornillos de compresión si hay espacio limitado.
Retorno a la función más lento.
Cuidados postoperatorios mayores.
 Alambres ortopédicos: Consiste en un acero monofilamento de 0’8 – 1’2 mm de diámetro que se aprieta para ofrecer compresión interfragmentaria estática sobre los fragmentos del hueso. Los diferentes tipos son:  Cerclaje: Son alambres que rodean al hueso por completo, aunque precisan de otros implantes extra para el soporte axial, rotacional y de flexión. Su mecanismo es simple y cosiste en rodear el hueso con el alambre y retorcerlo.
Mientras se va tensando, va comprimiendo el hueso, generando estabilidad en la lesión. Lo ideal, es dar unas 7 – 8 vueltas al alambre para que quede lo más seguro y tenso posible.
 Indicaciones: - Fracturas de mandíbula y cráneo.
Fracturas en pico de flauta y oblicuas largas o espirales.
Fijación auxiliar con clavos intramedulares, fijadores externos y placas de hueso.
Intraoperatorio, para mantener los fragmentos de la fractura reducidos.
Aposición de fragmentos.
 Hemicerclaje: No rodean al hueso completamente, sino que atraviesan un túnel óseo para que la compresión se dé solo en una parte. Esto hace que sea una técnica muy útil en las fracturas mandibulares.
 Banda de tensión: Es un montaje no elástico que se coloca en un lugar que pueda sufrir tensión. El modo de colocación permite transformar las fuerzas de tensión en compresión. Se utiliza mucho en fracturas de apófisis con presencia de tendones o ligamentos que tiran de la fractura y la desplazan. También puede complementarse con los clavos.
25  Placas y tornillos:  Tipos de placas:  Placas de compresión dinámica (DCP): Son placas que deben moldearse para adaptarla a la fractura correctamente.
 Placas de reconstrucción: Indicadas en casos donde es necesario obtener formas muy complicadas.
 Placa cortable veterinaria.
 Placas de compresión dinámica de contacto limitado (LC-DCP): Mejoran la circulación perióstica, pero son más caras.
 Tipos de tornillos:  Tornillo para cortical.
 Tornillo para esponjosa.
 Posibles efectos de los tornillos y las placas sobre la fractura:  Neutralización: En la imagen se ven los pasos para colocar un tornillo que sujeta la placa al hueso sin atravesar el foco de fractura. La placa de neutralización se aplica en el lado del hueso donde existe tensión, para neutralizar las fuerzas de torsión, doblamiento, compresión o distracción sobre las líneas de fractura que se han estabilizados con los tornillos de tracción y alambres de cerclaje, hemicerclaje o interfragmentarios.
- Compresión interfragmentaria: Se utilizan tornillos de tracción o con efecto LAG. La cabeza del tornillo se apoya en la primera corteza, es decir, se labra solamente en la cortical distal, no en la proximal, por lo que las roscas del tornillo ocupan solo la segunda corteza. Al apretar el tornillo, la fuerza de torsión se convierte en compresión interfragmentaria. La placa de compresión está en tensión y los fragmentos en compresión. Se coloca la placa en el lado del hueso más sometido a tensión o distracción. Ej.: Cara lateral del fémur, cara medial o craneal de la tibia, cara craneal o lateral del húmero, cara cráneo-medial o craneal del radio.
 Compresión axial: Se usan placas, dejando los fragmentos de la fractura bajo compresión.
 Fracturas con fragmentos de tamaño grande que puedan reconstruirse.
Fracturas que necesitan una reconstrucción anatómica y escasa formación de callo. Ej.: Fracturas articulares.
Cualquier fractura que necesite compresión.
Artrodesis.
Reducción de fracturas no reconstruibles a modo de sostenimiento.
Indicaciones para los tornillos:   Fijación primaria en fracturas metafisarias o articulares, pero nunca en la diáfisis. Ej.: Fracturas en los cóndilos humerales.
Soporte para la reducción y fijación auxiliar.
 En fracturas largas oblicuas, espirales o múltiples de la diáfisis.
Fracturas múltiples y con fragmento suficientemente grandes como para reconstruirlo anatómicamente.
Fijación final con placas de neutralización.
Efecto de tracción cuando la línea de fractura está orientada adecuadamente con respecto a la placa.
Ventajas:      Indicaciones: Fracturas estables simples, osteotomías y artrodesis.
Indicaciones generales:       Indicaciones: Osteotomías, en fracturas con cuña reducible y en algunas fracturas inestables con varios fragmentos.
 Permite la reconstrucción anatómica de la fractura.
Permite la consolidación sin, o con poca, formación de callo externo.
Resisten bien la mayoría de las fuerzas que actúan en una fractura.
Movilidad temprana sin dolor y previene la enfermedad de la fractura.
Inconvenientes:     Equipo especialista y entrenamiento necesarios.
Necesaria la exposición amplia del hueso.
Es un gran cuerpo extraño insertado en el lugar de la fractura.
Alta inversión en material.
Capacidad de los implantes para neutralizar las fuerzas de fractura 26 IMPLANTE ROTACIÓN FLEXIÓN DESLIZAMIENTO APOSICIÓN DE FRAGMENTOS Clavo intramedular simple - + - - Clavo intramedular múltiple + + - - Placa ósea + + + + Fijador externo + + + - Cerclaje con alambre Auxiliar Auxiliar Auxiliar + Tornillo de compresión Auxiliar Auxiliar Auxiliar + Patología Quirúrgica General, Cirugía y Anestesiología Bloque II- Cirugía Tema 8: Cirugía Ortopédica OSTEOMIELITIS Se trata de una enfermedad inflamatoria ósea que afecta a los canales de Volkmann y Havers, a la cavidad medular y al periostio. La infección puede llegar al hueso por diferentes vías: - Contaminación directa: En fracturas abiertas, intervención quirúrgica para tratar una fractura o heridas por punción.
Extensión desde el tejido blando adyacente infectado.
Vía hematógena: Por osteomielitis vertebral, discoespondilitis, endocarditis bacteriana… Los cambios bacteriana: - tisulares que se produce son propios de una infección clínica, diferentes a los que se producen en una contaminación > 105 microrganismos / gr de tejido o > 105 UFC.
Lesión en la vascularización.
Lesiones en los tejidos blandos que rodean.
Inestabilidad de los fragmentos.
Fragmentos óseos necróticos o con secuestros.
Alteración de las defensas en los tejidos locales.
Síntomas - Fase aguda: 2 – 3 primeras semanas. Dolor, hinchazón, cojera y exudación purulenta.
Fase crónica: Tras varios meses. Dolor y cojera aumentados, atrofia muscular por desuso y exudación purulenta a través de uno o varios trayectos fistulosos.
Diagnóstico Se realiza mediante el cuadro clínico y radiografías. Los rayos X son inespecíficos, pues se debe diferenciar de neoplasias, y, hasta las 2 semanas de evolución, no aparecen signos radiológicos, como: - Mayor radiodensidad en tejidos blandos.
Reacción perióstica.
Zonas osteolíticas.
Zona de transición corta con márgenes escleróticos.
Si es crónica: Secuestros rodeados por involucro.
Además de esto, puede realizarse un cultivo del hueso.
Tratamiento - Infección aguda: ATB sistémicos 4 – 6 semanas, tras un antibiograma, desbridamiento y drenaje quirúrgico, y evaluar la estabilidad.
Infección crónica: ATB 5 – 7 semanas, eliminar secuestro, evaluar estabilidad y dejar la herida abierta.
INFECCIÓN CRÍPTICA Se dan meses o años después de a cirugía, originando inflamación, cojera y puntos de drenaje. Se produce por colonias bacterianas adheridas al implante gracias al glucocálix, una biopelícula que protege a las bacterias de la fagocitosis y de los anticuerpos. Cuando ésta capa desaparece, se produce la infección.
C COMPLICACIONES EN LA OSIFICACIÓN ENFERMEDAD DE LA FRACTURA También llamada enfermedad de Müler. Es un síndrome que se produce en inmovilizaciones prolongadas y que origina debilitamiento o atrofia muscular, rigidez articular o anquilosis y osteoporosis.
A la hora de resolver una fractura, hay que encontrar el equilibrio justo entre una osificación correcta de la fractura y la ausencia de atrofias por la inmovilidad prolongada, por lo que es muy importante una movilización precoz tras la osteosíntesis.
MALA UNIÓN Se produce en fracturas ya cicatrizadas o en proceso de cicatrización, con una alineación incorrecta, haciendo que el hueso sufra una consolidación anormal y originando posiciones anómalas. Los fragmentos óseos se fusionan con una angulación inadecuada.
La etiología radica en la falta de un tratamiento para la fractura o que éste sea inadecuado, con una reducción incorrecta, un sistema de osteosíntesis poco estable o por la retirada del material demasiado pronto.
Para su tratamiento, habría que volver a romper la fractura para que la osificación comience de nuevo en la posición adecuada.
27 NO UNIÓN Y UNIÓN RETRASADA Son casos en los que la fractura no se resuelve y se generan procesos anómalos como la fibrosis o las pseudoarticulaciones. Se entiende por unión retrasada a la fractura que no ha cicatrizado en el tiempo normal establecido para ese tipo de fractura, mientras que la no significa que ha cesado la actividad osteogénica en el lugar de la fractura, generando movilidad e imposibilitando la unión sin intervención quirúrgica. Todo ello origina la pseudoartrosis, es decir, extremos óseo escleróticos unidos con ‘cápsula articular’ fibrosa rellena de líquido.
unión La etiología es muy variada: - Inmovilización poco estable.
- Espacio entre los fragmentos: - Los - Por interposición de tejido blando, por mal alineamiento de los fragmentos o mala reducción, o por desplazamiento de los fragmentos por haber realizado incorrectamente la fijación interna.
Alteración del flujo sanguíneo por el traumatismo original o el quirúrgico.
Presencia de fragmentos avasculares.
Infección: Produce una cicatrización retrasada y el aflojamiento del implante.
Pérdida de hueso o fragmentos por traumatismo o por la cirugía.
Falta de neutralización de las fuerzas de distracción.
tiempos establecidos para la correcta cicatrización de una fractura varían según la edad y el tipo de fijación: < 3 meses: 3 – 6 meses: 6 – 12 meses: > 1 año: Para el - Fijación externa + clavos: 2 4 5 7 – – – – 3 semanas 6 semanas 8 semanas 12 semanas Placa: 4 2 3 4 semanas – 3 meses – 4 meses – 8 meses tratamiento de la unión retrasada, se valora primero la reducción de la fractura: Reducción correcta: Entonces se valora la inmovilización o fijación:   Fijación adecuada: Favorecer el reposo y restringir el movimiento.
Fijación insuficiente: Mejorarla o sustituirla.
Reducción inadecuada: Reintervenir para corregirla.
En el tratamiento de la no unión, se deben eliminar los extremos desvitalizados o, incluso, realizar una ostectomía. Después, se debe abrir la cavidad medular, insertar injertos óseos o realizar una correcta inmovilización. Para resolver una no unión hipertrófica, se deben retirar los implantes y realizar una ostectomía de alineación, poner un injerto en la esponjosa y colocar un nuevo implante.
ALTERACIÓN DEL CRECIMIENTO Son casos en los que la fractura afecta a las líneas de crecimiento o líneas fisarias. Hay que tener en cuenta que, en estos casos, los fijadores externos o las placas no permiten que continúe el crecimiento, mientras que los clavos intramedulares sí lo permite n, aunque no se debe atravesar la línea de crecimiento.
Cabe destacar que, el tratamiento, será diferente según qué tipo de fractura sea. Se distinguen, por tanto, dos tipos de tratamientos: - Tratamiento de las fracturas fisarias: Son las lesiones Salter – Harris de tipo I – IV. Se debe realizar una reducción y fijación mínimas, aunque se debe hacer precozmente.
 Durante la reducción abierta debe conservarse el flujo epifisario y utilizar pinzas de reducción puntiagudas con tracción y apalancamiento de la epífisis, pero no se debe eliminar el cartílago germinal.
 En la fijación interna, no debe unirse la fisis con sistemas que eviten el aumento de la longitud ósea. Se utilizan agujas de Kirschner lisas de 1 – 2 mm, tornillos de compresión paralelos a la fisis (sin cruzarla), y clavos lo más perpendicular posible a la placa fisaria. Si es necesario unir la fisis para garantizar la fijación, debe retirarse lo antes posible el implante (3 – 4 semanas, incluso en 2 semanas si son muy jóvenes). La fijación debe permitir el apoyo rápido, limitado y activo.
- Tratamiento de la interrupción prematura del crecimiento fisario: Lesión Salter – Harris tipo V. Este tipo de lesiones suponen un problema complejo cuando afecta a huesos pares. Ej.: Cierre fisario prematuro de la fisis del cúbito en perro.
Una lesión Salter – Harris V en la placa de crecimiento puede provocar un retraso temporal del crecimiento, la alteración del mismo, el cierre prematuro de la línea fisaria con el cese del crecimiento, o deformaciones angulares. La lesión puede afectar a toda la placa de crecimiento o a una región excéntrica dentro de ésta, haciendo que se cierre prematuramente.
Radiográficamente, la placa de crecimiento es radiotransparente y, tras una lesión, se sustituye por una densidad ósea uniforme.
28 Patología Quirúrgica General, Cirugía y Anestesiología D Bloque II- Cirugía Tema 8: Cirugía Ortopédica ARTICULACIONES TRAUMATISMOS ARTICULARES Heridas articulares Al producirse una herida, hay que tener muy en cuenta la posibilidad de que se origine una infección articular, tanto primaria como secundaria, si no se cierra correctamente. También debe valorarse una posible alteración mecánica del cartílago producida por una pérdida de la sinovia.
Para su - tratamiento, se procede a: Lavado y desinfección.
Sutura de la cápsula, dejando drenaje. Esto siempre que sea posible, en casos en los que no exista demasiada tensión.
Inmovilización.
Antibioterapia sistémica.
Contusiones articulares Los síntomas de una contusión articular son dolor, que puede evolucionar a una cojera mayor, inflamación y derrame del líquido sinovial solo o con sangre (hemartros). También puede afectar al hueso subcondral o al cartílago y originar artrófitos.
Para su tratamiento, se realiza la inmovilización y reposo, y la extracción del exceso de derrame.
Esguinces Es una lesión que afecta a los ligamentos y/o cápsula articular, provocado por un movimiento forzado que produce una rotura parcial.
Cursa con un dolor agudo a la palpación con correcta movilidad y estabilidad articular.
La radiología sirve para descartar lesiones óseas o fracturas por avulsión o arrancamiento.
El tratamiento consiste en la aplicación de frío en el periodo inicial, para disminuir la inflamación y el dolor, y en la inmovilización en la máxima relajación durante 12 – 15 días.
Luxaciones Es el desplazamiento permanente de los extremos óseos que constituyen una articulación, producido por la rotura de ligamentos y/o cápsula articular.
El diagnóstico se realiza mediante el cuadro clínico y radiología, en dos proyecciones.
Los - síntomas que aparecen son: Dolor intenso con el movimiento.
Deformidad articular.
Acortamiento o alargamiento de la región.
Modificaciones del eje.
Situación anormal de los extremos óseos luxados.
Movilidad anormal de la articulación.
Según como pueda realizarse la reducción de la luxación, el - tratamiento varía: Reducción cerrada: Se hace bajo anestesia y relajación. Se valora la estabilidad y se inmoviliza durante 1 mes.
Reducción abierta: Procedimiento quirúrgico.
ENFERMEDADES ARTICULARES Osteocondrosis Es un fallo en la osificación endocondral donde el tejido cartilaginoso no se transforma en tejido óseo, y se puede localizar en las placas de crecimiento del área metafisaria o en el cartílago articular del área epifisaria. El cartílago articular, además del crecimiento, se encarga también de lubricar y aportar la superficie de deslizamiento.
El cartílago de crecimiento tiene que tomar nutrientes por difusión para poder realizar un correcto desarrollo. Si éste se hace más denso, la difusión se ve impedida y se produce la osteocondrosis. Al no recibir los nutrientes necesarios, se produce la muerte celular que origina fisuras en el cartílago. Estas fisuras dan lugar a colgajos, que pueden quedar fijos o desprenderse dentro de la cavidad articular, denominándose artrolitos. En la cavidad articular, los artrolitos pueden reabsorberse, aumentar de tamaño u osificarse.
Además de los colgajos, las fisuras originadas hacen que el líquido sinovial contacte con el hueso, provocando una reacción inflamatoria llamada osteocondrosis disecante (OCD). Esto se produce cuando un colgajo se desprende del cartílago articular y origina cambios articulares inflamatorios.
Es muy característico de la osteocondrosis la presencia de un cartílago engrosado.
Son lesiones que, en una radiografía simple, solo pueden detectarse cuando están osificadas. Para poder detectarlas bien, deben utilizarse técnicas de contraste.
29 Artritis Es una enfermedad articular inflamatoria en la que pueden distinguirse dos tipos: - Infecciosa: Normalmente, por causas bacterianas.
- No infecciosa: Por causas inmunomediadas, pudiendo ser de 2 tipos:  Erosiva: Artritis reumatoide.
 No erosiva: Lupus eritematoso sistémico, asociada a procesos infecciosos crónicos o idiopática.
La artritis séptica se produce por la presencia de bacterias en la articulación, que pueden entrar por varias vías de entrada: - Heridas penetrantes.
Proximidad de procesos sépticos en tejidos adyacentes.
Hematógena.
Normalmente, son artritis sépticas secundarias, por procesos quirúrgicos, vía hematógena, heridas… Por ello, ante cualquier manipulación de la cavidad articular debe realizarse siempre en condiciones de asepsia total.
La infección provoca una reacción inflamatoria donde serán atraídos numerosos leucocitos para llevar a cabo los procesos de fagocitosis y de liberación de enzimas lisosómicas que destruyan al agente infeccioso. Estas enzimas también erosionan la superficie articular, llegando a ser muy elevada.
La situación se agrava cuando comienzan a aparecer depósitos de fibrina sobre la articulación. La fibrina entorpece la difusión de nutrientes creando un daño nutricional en el cartílago, lo que hace que la erosión articular aumente aún más.
Los síntomas que se observan ante una infección articular son dolor y cojera, inflamación de la articulación (está caliente y sensible a la palpación) y alteraciones generales, como fiebre, anorexia y leucocitosis.
El diagnóstico se realiza mediante los síntomas y las radiografías, además de realizar un análisis del líquido sinovial al microscopio o con cultivo. En el líquido, nos fijaremos en: - Color: Normalmente, es claro, filante y transparente. Si hay infección, presentará otros colores.
Células: Se encuentran más de 80 x 109 células / Litro.
También podrían orientar el diagnóstico las alteraciones generales, pues son procesos sistémicos propios de una infección. Además, la endocarditis es una de las causas más frecuentes.
En esta enfermedad, la gravedad clínica y los signos radiológicos están correlacionados.
El tratamiento varía según la gravedad: - Leve: Antibioterapia general.
- Articulación tensa y contenido purulento: Artrotomía y drenaje, con ATB.
- Superficie articular destruida: Artrodesis.
Artrosis u Osteoartrosis Es una enfermedad articular degenerativa, que puede ser primaria por la vejez o secundaria por alteraciones biomecánicas.
Es la degeneración progresiva del cartílago con producción de osteofitos por el desgaste anormal del cartílago y escasa inflamación en la membrana sinovial. A diferencia con la artritis, en la artrosis, pueden aparecer grandes alteraciones radiológicas con síntom as clínicos mínimos y viceversa. En una radiografía se observan calcificaciones del cartílago articular, esclerosis del hueso subcondral, osteofitos marginales y alteraciones del espacio articular.
El tratamiento de la artrosis se realiza en varios focos o puntos de ataque: 1. Dieta y ejercicio: Es recomendable que el animal disminuya de peso para que los cartílagos realicen menos trabajo y para que la articulación esté menos cargada. Además, es conveniente realizar ejercicio moderado para fortalecer el cartílago.
2. Médico: Es de tipo paliativo ya que, una vez iniciado el proceso, no se conocen aún los métodos para frenarlo. Para disminuir la inflamación se administran AINEs, pero nunca glucocorticoides, pues éstos favorecen la destrucción del cartílago. También pueden administrarse condroprotectores para mejorar la nutrición del cartílago. Los condroprotectores están compuestos de glucosamina y condroitín sulfato, y se pueden administrar de forma crónica sin apenas efectos secundarios.
3. Quirúrgico: Se realiza cuando la artrosis es debida a una causa mecánica, para corregirla, o para implantar una prótesis. También se puede realizar una artroplastia o una artrodesis.
4. Inyecciones intraarticulares de ácido hialurónico: El ácido hialurónico es un componente importante del líquido sinovial, por lo que se favorece la nutrición del cartílago.
5. Medicina regenerativa: Se administran factores de crecimiento, obtenidos del plasma del paciente, y células madre, obtenidas de la médula ósea o de la grasa del paciente.
6. Acupuntura o electro-acupuntura: La acupuntura es una terapia natural sin efectos secundarios, que considera al individuo como un todo. Para realizarla correctamente, debe hacerse primero un diagnóstico chino, además de que, para una misma enfermedad, animales diferentes pueden requerir técnicas y acupuntos diferentes. La acupuntura cada vez se solicita más en traumatología, pues los efectos que tiene sobre el aparato locomotor son:         30 Aliviar el dolor y la inflamación.
Corregir la atrofia muscular.
Aliviar contracturas musculares.
Da fuerza a los tendones y ligamentos.
Ejerce un control sobre el metabolismo del calcio.
Mejora la función nerviosa.
Indicaciones: Las enfermedades osteoarticulares y neurológicas donde se emplea esta técnica son: Artritis y artrosis, displasia de cadera, tendinitis y miositis, osificación de fracturas, parálisis, ataxias y paresias, enfermedad de disco intervertebral, espondilosis, síndrome de Wobbler. También se utiliza, cada vez con más frecuencia, en rehabilitaciones post quirúrgicas.
Características: No produce dolor, es bien aceptada por los animales, es una terapia natural, no tiene efectos secundarios (si se aplica correctamente) y no deja residuos.
Patología Quirúrgica General, Cirugía y Anestesiología T.9 Bloque II- Cirugía Tema 9: Hernias Abdominales HERNIAS ABDOMINALES Una hernia abdominal es la salida de un órgano abdominal a través de un defecto en la musculatura de la pared del abdomen. Es una patología que puede aparecer en todas las especies.
Para que se pueda hablar de hernia, debe tener los siguientes componentes: - Contenido: Es el órgano abdominal que se ha salido. En teoría, puede ser cualquiera, aunque lo más común es que sea un asa intestinal (enterocele), la vejiga (cistocele), el útero (histocele) o el epiplón (epiploncele).
- Anillo: Es el defecto de la pared abdominal por el que sale el contenido abdominal. Puede ser artificial, si se produce por una rotura, o natural, si el contenido sale por el anillo inguinal cuando éste es demasiado grande.
- Saco: Si el peritoneo se rompe, es un saco único y está formado por la piel y el tejido subcutáneo. Si el peritoneo permanece intacto, habrá dos sacos, uno conformado por la piel y el tejido subcutáneo y otro por el peritoneo. Si la piel se rompe, ya no se denomina hernia, sino eventración.
CLASIFICACIÓN Las hernias abdominales se clasifican según su localización: 1. Hernia diafragmática: Son las únicas que producen patologías torácicas, mientras que el resto producen patologías abdominales.
2. Hernia umbilical: Tanto el anillo como el saco se localizan en la cicatriz umbilical. Es muy frecuente en animales jóvenes y puede aparecer en todas las especies de mamíferos.
5 1 2 3 4 3. Hernia inguinal y escrotal: El contenido sale a través del anillo inguinal cuando éste presenta un tamaño elevado. Este contenido avanza hasta el tejido subcutáneo de la región inguinal, donde se forma el saco. Tanto las hembras como los machos pueden sufrir una hernia inguinal, pero, en el caso de los machos, el contenido puede seguir avanzando por el proceso vaginal, alojándose en el escroto. En este caso se denomina hernia escrotal, pues el saco está formado por el escroto.
4. Hernia perineal: Este tipo de hernia es exclusiva de perros macho y, tanto el saco como el anillo se encuentran en el periné.
5. Hernia ventral: Son hernia de localización inespecífica, que no sea ninguna de las anteriores. Son frecuentes en ovino.
ETIOLOGÍA En la etiología por la que se produce una hernia abdominal intervienen causas predisponentes o congénitas (Ej.: Gran anillo inguinal) y causas determinantes o adquiridas (Ej.: Traumatismo). Es una etiología mixta, aunque con mayor o menor importancia del componente congénito o del adquirido según los casos: 1. Hernia umbilical: Se produce en animales jóvenes con una cicatriz umbilical débil. Esta causa congénita, por sí sola, no hace que se produzca la hernia, sino que se necesita de una causa determinante. Normalmente, se produce por algún traumatismo.
También puede producirse porque, al cortar el cordón umbilical, no se dejen unos centímetros de separación. Si se corta muy al raso, o es la propia madre quién lo desgarra, se facilita la aparición de la hernia.
2. Hernia inguinal y escrotal: Se produce en animales de mediana o avanzada edad. Existen especies o razas predispuestas genéticamente a presentar un anillo inguinal más grande de lo normal, sin embargo, en este tipo de hernia cobra más fuerza la causa adquirida. Esta causa suele ser un trastorno endocrino que origina procesos de degeneración de la musculatura del anillo inguinal. Entre los trastornos endocrinos más frecuentes se encuentran la diabetes, el Cushing o las hormonas sexuales femeninas (ciclo alargado con niveles altos de progesterona, que hace que los músculos estén más laxos).
3. Hernia perineal: Se produce en perros machos y la causa congénita apenas tiene importancia. La causa por la que se produce este tipo de hernia es por atrofia del periné, que puede estar causada por:  Tenesmo o estreñimiento: Los esfuerzos por defecar elevados hacen que se produzca un estiramiento excesivo de los nervios, haciendo que el músculo tenga una mala inervación y se origine la atrofia muscular neurogénica.
 Presión sobre los músculos: Provocada por la acumulación de heces o por masas como tumores o próstata grande. Esto genera atrofia muscular y estreñimiento.
 Falta de ejercicio: Se debe a una mala caudectomía o corte de cola. Si el músculo coccígeo, que permite el movimiento de la cola, se corta demasiado, sin dejar apenas vértebras caudales, el músculo comienza a atrofiarse por la falta de trabajo.
 Hormonas sexuales: Hay alteraciones hormonales que producen hiperplasia prostática benigna, lo que genera presión sobre la zona del periné al defecar y atrofia el músculo.
 Senilidad: Con la edad, los músculos se van debilitando, estando más predispuestos a padecer atrofia muscular.
4. Hernia ventral: La causa es únicamente traumática, con dos tipos de origen:  Traumatismo quirúrgico: Cuando la sutura está mal hecha o cuando no se lleva a cabo correctamente el postoperatorio. Si la piel ha cicatrizado correctamente y no se abre, se habla de hernia, sino, es una eventración.
 Traumatismo no quirúrgico: Es frecuente en ovejas después de un traumatismo. La pared abdominal se rompe y el contenido queda debajo de la piel.
31 SIGNOS CLÍNICOS Los signos clínicos de las hernias se clasifican en: - Inespecíficos: Se dan en todas las hernias, según el grado de apertura del anillo herniario, por lo que se clasifican en:  Hernia reducible: El anillo está sin cerrar, con un diámetro determinado y similar al que tenía cuando el contenido salió. Esto hace que el contenido pueda volver a entrar y salir sin problemas. Como signo clínico se observa un abultamiento reducible de consistencia variable. Tienen buen pronóstico.
 Hernia incarcerada: El contenido no puede volver a entrar, pues el anillo se ha estrechado tras el momento de la salida, aunque la vascularización sigue intacta. Se observa un abultamiento no reducible de consistencia variable.
 Hernia estrangulada: El anillo se ha cerrado bastante y la presión ejercida sobre el contenido es elevada. La vascularización se ve comprometida en distintas fases:    Congestiva: Se compromete el retorno venoso, presentando los signos de Celso (dolor, calor, rubor, tumor).
Isquémica: Se compromete también el flujo arterial, por lo que hay tumor, palidez, frío y dolor.
Necrótica: Por una isquemia prolongada, hay una falta de irrigación y el tejido comienza a necrosarse, presentando tumor, mal color, frío, dolor y signos generales cuando los factores necróticos alcanzan la circulación general.
Con todo esto, la idea que hay que tener es que, la gravedad de la hernia, no depende del tamaño de ésta, sino del diámetro del anillo y del estado del contenido.
- Específicos: Según el tipo de hernia y las condiciones que la rodean, como la localización, el tamaño y el contenido. Algunos ejemplos son:   Hernia inguinal bilateral en perra: Según el tamaño, se dan claudicaciones o cojeras.
 Histerocele inguinal con piometra en perra: El contenido de la hernia está compuesto por el útero, con contenido anómalo en su interior. Además de los síntomas de la hernia, tendremos los síntomas de una piometra.
  Enterocele: Signos digestivos y obstructivos.
Hernia perineal bilateral en perro: Debido a su localización, el animal presentará incontinencia fecal y una postura anormal de la cola.
Cistocele: Disuria.
DIAGNÓSTICO Para realizarlo, es fundamental el estudio de la historia clínica, por si hubiera predisposición por especie, sexo, edad…, y hacer una buena anamnesis. Debemos recoger todos los datos posibles sobre predisposiciones, traumatismos, causas de degeneración muscular o evolución del abultamiento (agudo: hernia; progresivo: tumor, absceso…).
También es esencial una correcta exploración, atendiendo a los signos clínicos. Lo primero que debemos comprobar es que se trata de una hernia, pues un abultamiento puede ser muchas cosas diferentes. Para ello, nos valemos de la localización, pues las hernias suelen aparecer en sitios específicos.
Una vez sabemos que es una hernia, debemos palpar el anillo para saber cómo está. Si podemos introducir el contenido, sabremos que se trata de una hernia reducible, con buen pronóstico. Si, por el contrario, no podemos introducirlo, deberemos recurrir a otras pruebas diagnósticas para saber cuál es el contenido, como el tacto rectal si es una hernia perineal o técnicas de diagnóstico por imagen, como la ecografía o la radiografía.
También puede realizarse la punción – aspiración, para poder valorar el estado del contenido y verificar que es una hernia: - Sangre: Hematoma.
Pus: Absceso.
Células anómalas: Tumor.
Orina: Cistocele.
Para un diagnóstico completo, es necesario poder responder a estas preguntas: - ¿Es una hernia? ¿Cómo está el anillo? ¿Cómo está el contenido? El estado del anillo puede ser clave a la hora de elaborar un pronóstico y de establecer una estrategia de tratamiento. Si se trata de una hernia reducible, el pronóstico es bueno y el tratamiento sencillo, mientras que, si es una hernia estrangulada, el pronóstico es reservado y el tratamiento es más complejo y urgente.
32 Patología Quirúrgica General, Cirugía y Anestesiología Bloque II- Cirugía Tema 9: Hernias Abdominales TRATAMIENTO - Sin tratamiento: Se puede hacer en pequeñas hernias umbilicales, con contenido graso o restos de cordón umbilical. También podría dejarse en hembras o machos que no estén destinados a la reproducción donde la hernia no sea grave.
- Tratamiento quirúrgico: Se compone de 3 fases:  Abordaje: Si es pequeña, la incisión se hace en línea recta por el medio del saco. Si es más grande, la incisión se hace en forma de media luna en la base del saco.
 Reintegro del contenido: Esto depende del anillo:  Reducible: Sin complicaciones.
 Incarcerada: Se debe ampliar el anillo lo suficiente para poder introducir el contenido y eliminar las posibles adherencias que se hayan generado.
 Estrangulada: Hay que volver a abrir el anillo y reconstruirlo todo. Si el contenido está totalmente necrosado, se procede a la exéresis de éste.
 Cierre del anillo: Hay dos métodos:  Con tejido local: Siempre que sea posible y la tensión que se cree no sea muy elevada. Se deben reavivar previamente los bordes del tejido y superponerlo, si es posible. Se dan puntos entrecortado simples o en U.
 Injertos o prótesis: Éstos se fijan a 1’5 – 3 cm del borde, en tejido sano. Se dan puntos entrecortados simples o en U. Estas prótesis son de tipo malla y, generalmente, de polietileno.
Postoperatorio Hay que desinfectar la zona varias veces al día y dar una pauta de antibioterapia. También hay que dejar reposar la zona que, en el caso de una hernia inguinal, no se deberá realizar ningún esfuerzo, y en una hernia perineal, se debe administrar laxantes.
Se hace un tratamiento etiológico, centrándonos en la causa que ha originado la hernia: - OHT u orquidectomía si la hernia se ha producido por una descompensación hormonal.
Hormonas si es por una enfermedad endocrina.
Laxantes si es por estreñimiento.
33 34 Patología Quirúrgica General, Cirugía y Anestesiología Bloque II- Cirugía Tema 10: Esterilización Quirúrgica T.10 ESTERILIZACIÓN QUIRÚRGICA HEMBRA La esterilización quirúrgica es el conjunto de técnicas realizadas cuyo objetivo principal es la de evitar la reproducción. Se trata de una es decir, no es una medida urgente y podemos elegir si realizarla o no dependiendo de los intereses del propietario. De la misma forma, se puede elegir el momento idóneo para llevarla a cabo.
técnica electiva, El efecto principal de la esterilización es la de evitar la reproducción, pero, según la técnica utilizada, también se puede conseguir la desaparición del celo y la prevención de patologías uterinas, ováricas y tumores de mama.
Las diferentes - técnicas quirúrgicas son: Ligadura de trompas: Se evita la fecundación.
Ovariectomía: Se consiguen los 3 efectos (salvo patologías uterinas) y consiste en la extirpación de los ovarios.
Ovariohisterectomía: Se consiguen los 3 efectos y consiste en la extirpación de los ovarios y el útero.
También existe el tratamiento médico o farmacológico para evitar la reproducción, pero su uso continuado presenta numerosos efectos secundarios a corto y largo. Por ello, si la decisión es definitiva, realizar una esterilización quirúrgica es la mejor elección.
LIGADURA DE TROMPAS Se realiza en casos en los que hay muchos animales juntos y el interés principal es que no se reproduzcan entre ellos, sin importar el resto de efectos. Lo que se consigue con esta técnica es que la fecundación no se produzca.
Hay que tener en cuenta que, en gatas, esta técnica no resulta interesante ya que presentan ovulación espontánea. Esto significa que, si realizamos una ligadura de trompas en una gata, pero copula, la ovulación seguirá teniendo lugar, lo que desencadenará una pseudogestación, con su alto riesgo de desarrollar hiperplasia nodular y piometra.
Perra 1. Se comienza con una laparotomía media amplia.
2. Localización de la trompa. Se caracteriza porque está envuelta en una bolsa ovárica, que es una capa de grasa alrededor de la trompa.
3. Disección roma traspasando la bolsa ovárica.
4. Colocación de dos ligaduras: Una craneal y otra caudal.
5. Realización de una doble disección de la trompa para poder extraer el fragmento que queda entre las dos ligaduras.
Gata En la gata, resulta más sencilla porque, proporcionalmente, las trompas tienen mayor tamaño que en la perra, no hay presencia de grasa rodeándolas y se puede trabajar mejor fuera del abdomen. Además, el tamaño de la incisión de la laparotomía media es menor.
35 OVARIECTOMÍA Y OVARIOHISTERECTOMÍA Con estas dos técnicas se consiguen los 3 efectos (evitar la reproducción, el celo y las patologías), pero hay diferencias entre ellas que hay que valorar para su elección: - Ovariectomía (OE): Es menos cruenta y traumática. Además, muchas patologías uterinas quedan prevenidas, ya que se originan, en gran medida, por la influencia de las hormonas sexuales ováricas.
Esta técnica se realiza en casos en los que:    - Hay antecedentes, riesgo o presencia de patología genital, con el útero sano.
El propietario valora el riesgo y trauma que la cirugía y anestesia representan y quiere reducirlos al máximo posible.
Hay desequilibrios hormonales que originarán celos irregulares, persistentes o pseudogestaciones.
Ovariohisterectomía (OHT): Al extirpar el útero, se evita completamente la aparición de patologías uterinas.
Esta técnica se realiza en casos en los que:   El propietario valora la prevención total de patologías uterinas.
El paciente presenta ya una patología genital, tiene antecedentes de haberlas padecido o tiene un riesgo elevado de padecerlas.
A la hora de elegir la técnica, también influye la especie a tratar.
- Perra: - Se realiza con más frecuencia la OHT debido a que su útero enferma con mucha más facilidad que el de las gatas. Además, la incisión que habría que hacer en cada técnica es muy parecida, por lo que, con la misma incisión, evitamos más patologías.
Gata: Se realiza con más frecuencia la OE, ya que su útero enferma con más dificultad y la incisión que necesitamos hacer es mucho menor que la que se haría en una OHT en esta especie.
Una de las patologías más relevantes a la hora de decidir a qué edad se esteriliza a la hembra es el Perras esterilizadas: tumor de mama, ya que su riesgo de aparición varía mucho según el número de celos que haya tenido la hembra antes de la operación.
- Tras el 2º celo: 26% Si la operación se lleva a cabo antes del primer celo, la posibilidad de desarrollar cáncer de mama - Tras el 1º celo: 8% es prácticamente nula, pero hay muchas más posibilidades de que la hembra no se haya desarrollado - Antes del 1º celo: 0’5% completa y correctamente. Esto influye, sobre todo, a nivel de esfínter vesical, ya que es una estructura con desarrollo tardío, aún más en razas grandes. Al interrumpir el correcto aporte de hormonas sexuales, el esfínter no termina de desarrollarse, generando pérdidas de orina por incontinencia.
Por otro lado, si se realiza la cirugía tras el primer celo, la hembra ha tenido tiempo suficiente para desarrollarse completamente y, aunque ya existe un riesgo de cáncer de mama, se minimiza mucho la posibilidad de que aparezca.
Finalmente, si se espera hasta el segundo celo para realizar la esterilización, el desarrollo se habrá completado de sobras, pero el riesgo de sufrir tumor de mama es elevado.
De esta forma, se puede decir que, en el caso de razas grandes, lo mejor es realizar la esterilización entre el primer y segundo celo, para asegurar un correcto desarrollo y minimizar bastante el riesgo de tumor de mama. Por otro lado, en razas pequeñas, la esterilización podría adelantarse un poco si el desarrollo se completa antes.
Ovariectomía en gata 1. Laparotomía media pequeña.
2. Localización del cuerno uterino: Se introduce un dedo y se busca el ovario, entre la vejiga y el útero. Una vez agarrado, vamos bajando para exteriorizar el cuerno uterino a través de la incisión.
3. Colocación de ligaduras: Se coloca una caudal al ovario y otra craneal. Además del cuerno uterino, ligamos la vascularización del ovario para evitar hemorragias y el ligamento suspensorio.
4. Disección del ovario: Con las ligaduras colocadas correctamente y asegurándonos de cortarlo bien, sin dejar ningún remanente ovárico para que no cause patologías uterinas.
5. Realizar el mismo procedimiento con el otro ovario.
Otra opción sería realizar una única incisión ventral en la línea media, de mayor tamaño, pero por la cual podemos retirar los dos ovarios a la vez y explorar el útero. Gracias a esto, si se observa algún hallazgo patológico en el útero que se haya pasado por alto, se podría realizar directamente una OHT.
36 Patología Quirúrgica General, Cirugía y Anestesiología Bloque II- Cirugía Tema 10: Esterilización Quirúrgica Ovariohisterectomía en perra 1.
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Laparotomía media amplia.
Se abre una ventana en el mesovario.
A través de la ventana, se coloca una pinza Köcher para que, el ayudante, pueda traccionar hacia caudal, permitiendo así al c irujano tener una correcta visión del pedículo ovárico.
Colocar una ligadura doble en el pedículo del ovario para evitar hemorragias.
Colocar un mosquito en el ligamento suspensorio para que, al cortar, como todo caerá al fondo de la cavidad, podamos encontrar fácilmente el pedículo. Además, al colocar el mosquito, aseguramos que no haya hemorragias graves por si la ligadura no estuviera colocada correctamente.
Sección del pedículo ovárico, prestando especial atención a la presencia o no de hemorragias.
Sección del ligamento redondo y del mesometrio. El meso se rasga por debajo de las arterias uterinas.
Realizar el mismo procedimiento con el otro ovario. De esta forma, habremos liberado los dos ovarios y podemos proceder a encargarnos del cuello uterino.
Ligadura en masa del cuello uterino, incluyendo los vasos uterinos. Al final del cuello uterino, se puede observar como una ‘pelota’. La ligadura en masa inicial se debe situar más o menos a la mitad de dicha pelota.
Ligadura transfixiante de los vasos uterinos. Para ello, introducimos la aguja un poco por encima de la ligadura en masa anterior, y más o menos por la mitad hacia el lateral, pera coger así los vasos y parte del tejido uterino.
Colocación de un mosquito en el pedículo para encontrarlo fácilmente tras el corte. El mosquito se coloca sobre la pared cervical, colocando grasa debajo.
Colocación de una pinza para ocluir la luz uterina y evitar la salida de su contenido al exterior.
Sección del cuello uterino: Hay que tener en cuenta que no es conveniente extraerlo completamente, y que es bueno dejar una porción del útero para que siga actuando a modo de frontera frente al medio externo. Aun así, hay que asegurarse de extirpar todo el tejido glandular presente en el cuerpo y cuernos uterinos, ya que es un tejido susceptible de desarrollar hiperplasia nodular quística, que podría evolucionar a piometra de muñón.
Suturar el muñón.
Omentalización: A través de uno o dos puntos, podemos en contacto el omento con el muñón uterino, para evitar que se formen adherencias con la vejiga.
Cierre de la laparotomía.
37 Resumen - - Se trata de una cirugía electiva que consigue una esterilización definitiva.
Efectos a conseguir y técnicas:    Interrumpir la reproducción: Todas.
Desaparición del celo: OE y OHT.
Prevención de patologías: OE en parte y OHT por completo. A su vez, hay relación entre la edad a la que se esteriliza con el riesgo de aparición de cáncer de mama.
Edad: La mejor opción es realizar la esterilización entre el primer y el segundo celo, para asegurar un completo desarrollo del esfínter vesical y evitar incontinencia urinaria, además de que el riesgo de padecer tumor de mama cae al 8%. Antes del primer celo, n o se ha completado el desarrollo, y después del segundo celo el riesgo de cáncer de mama es elevado.
Elección entre OE y OHT:  Si hay patologías genitales, antecedentes o riesgo: OHT.
  - Si no hay patología o el útero está sano: A elegir.
Tamaño de la laparotomía: Es diferente en perra y gata.
Técnica de OE: Si se realiza una laparotomía media podremos ver el útero.
MACHO Los - objetivos de una esterilización quirúrgica en el macho son: Eliminar el comportamiento sexual. En caballo, perro y gato.
Evitar la reproducción. En perro y gato.
Que señalen a las hembras en celo. En carneros.
Mejorar la producción. En cerdo, pero ya no se utiliza con este fin.
Las diferentes - técnicas quirúrgicas son: Vasectomía: Se consigue que los machos marquen a las hembras en celo sin que puedan reproducirse, es decir, se evita la reproducción, pero se mantiene el comportamiento sexual.
Orquidectomía: Se evita la reproducción y se anula el comportamiento sexual. Consiste en la extirpación de los testículos, por lo que debe tenerse en cuenta la edad, pues un bajo aporte de hormonas sexuales puede alterar el desarrollo normal del animal.
VASECTOMÍA 1.
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Se realizan dos incisiones craneales a la zona de inserción del escroto.
Buscar el cordón espermático.
Pasar unas pinzas por debajo del cordón y abrir la túnica vaginal.
Separar el conducto deferente, de color blanco, y los vasos.
Doble ligadura en el conducto deferente, una proximal y otra distal. Después, realizar una doble sección que permita retirar el fragmento entre las ligaduras.
6. Realizar el mismo procedimiento en el otro testículo.
7. Suturar la herida.
38 Patología Quirúrgica General, Cirugía y Anestesiología Bloque II- Cirugía Tema 10: Esterilización Quirúrgica ORQUIDECTOMÍA Hay varias formas de realizar esta técnica quirúrgica: - Escrotal o pre-escrotal.
- Una o dos incisiones.
- Abierta o cerrada: Tras la incisión de la piel y la apertura del saco escrotal, debemos elegir si realizamos:  Castración abierta: Se abre la túnica vaginal.
 Castración cerrada: No se abre la vaginal.
- Localización y número de ligaduras: Las ligaduras en el cordón espermático pueden ser:  En masa.
 El conducto deferente y los vasos por separado.
- Cierre de la herida: Depende mucho del tipo de incisión, si ha sido escrotal o pre-escrotal. Si es escrotal, se recomienda dejar la herida abierta para evitar la formación de un seroma (por la excesiva secreción de la zona, no tiene repercusión clínica, pero queda feo). Además, también hay que tener en cuenta la especie de la que se trate:   Cerrar todo, no cerrar nada, o cierre parcial (solo la vaginal).
Puntos entrecortados o sutura continua.
Caballo La forma de hacerlo es escrotal y sin cerrar la herida o con cierre parcial, según se haya realizado una técnica cerrada o abierta.
Dependiendo también de la técnica utilizada, se usarán ligaduras normales, transfixiantes o se utilizará un emasculador, que es un instrumento similar a unas pinzas que nos permite aplastar el vaso y cortarlo.
Además de todo ello, la técnica variará en función de la - posición en que se coloque al animal: En estación: Es lo más frecuente y no tiene los riesgos de la anestesia general, pues no es necesaria. Por otro lado, las condiciones asépticas con menores y el cirujano estará más incómodo.
En decúbito dorsal o lateral: Habrá mayor comodidad para el cirujano y las condiciones de asepsia podrán ser mejores. Por el contrario, el riesgo anestésico y la complejidad de la operación aumentan.
Lo más frecuente es realizar una castración abierta de pie o en estación. La castración cerrada está indicada para evitar problemas de peritonitis, por lo que es la técnica recomendada cuando se opera a caballos en el campo.
En caso de observar hallazgos patológicos relacionados con la morfología o aspecto del testículo, es fundamental enviar una muestra al servicio de diagnóstico anatomopatológico para que elaboren un informe acerca de la lesión.
Gato La forma de hacerlo es escrotal, sin cerrar la herida, mediante una técnica abierta y con ligadura conjunta o en masa.
1. Realizar una incisión vía escrotal.
2. Abrir la túnica vaginal.
3. Ligadura de la unión de la túnica vaginal con el músculo cremaster.
4. Ligadura conjunta de los vasos y el conducto deferente.
5. Seccionar.
6. Realizar el mismo procedimiento en el otro testículo.
7. Dejar la herida abierta, sin suturar.
39 Perro La forma de hacerlo es pre-escrotal, cerrando la herida con una sutura intradérmica, mediante una técnica abierta y con ligadura por separado.
1. Realizar una primera incisión central en la zona pre-escrotal. Normalmente, con una sola incisión será suficiente para poder extraer los dos testículos. No obstante, antes de incidir, hay que asegurarse de que los testículos tienen una buena movilidad y que no presenten adherencias o patologías, como la orquitis, que hará necesario realizar una incisión para cada testículo.
2. Extraer los dos testículos por la incisión.
3. Entrar por el meso, entre el conducto deferente y los vasos.
4. Ligar por separado las diferentes estructuras: Una ligadura para el conducto deferente y otras dos para los vasos (3 en total).
5. Seccionar y retirar el testículo.
6. Repetir la operación con el otro testículo.
7. Cerrar la herida: Suturar el plano subcutáneo y dérmico con sutura intradérmica y material absorbible.
8. El escroto se deja colgando y, en poco tiempo, acabará atrofiándose.
40 Patología Quirúrgica General, Cirugía y Anestesiología Bloque II- Cirugía Tema 11: Cesáreas T.11 CESÁREAS Más vale una buena cesárea que un mal parto Hay casos en los que se duda si realizar una cesárea o no, pero se debe decidir rápidamente porque, conforme pasa el tiempo, la situación va empeorando.
Los objetivos de una buena cesárea son: - Que la hembra viva: El objetivo esencial es que la madre se mantenga con vida y en buen estado, ya que, si ella muere, el futuro de los cachorros es más complicado.
Que vivan los cachorros, ternero, potro… Que la hembra pueda volver a gestar: Es importante que el útero se mantenga ileso para que la hembra pueda volver a gestar.
Una cesárea es una práctica habitual en muchas especies: - Perra: Es muy común realizar cesáreas en perros braquicéfalos, que generan a menudo problemas en el parto provocados por el tamaño excesivo de su cráneo. También se realizar frecuentemente en perros mestizos, en los que, debido al cruce racial, los cachorros presentan un tamaño demasiado elevado para el diámetro de la pelvis de la madre.
Gata, oveja, yegua.
Vaca: Las vacas de aptitud mixta que se cruzan con toros de aptitud cárnica, generan terneros demasiado grandes para la madre.
Esta intervención está indicada cuando: - Predecimos que va a haber problemas y los cachorros no podrán salir: Torsiones de útero, fetos grades, el útero no dilata, canal demasiado estrecho… Si detectamos sufrimiento fetal mediante ecografía: Vemos que las pulsaciones del feto superan el doble de las de la madre.
Hembras agotadas: Si la hembra tiene contracciones, pero el parto no progresa, acaba agotándose. Esto se ve cuando:    No ha parido ningún cachorro tras 3 – 4 horas de esfuerzo expulsivo.
Entre cachorro y cachorro pasa más de 1 hora y la madre sigue realizando esfuerzos.
No se consigue sacar al ternero en 30 minutos.
Perra y gata 1. Preparación del campo quirúrgico.
2. Laparotomía media, por la que sacaremos al exterior los cuernos uterinos con los cachorros dentro.
3. Abrir cuernos uterinos.
4. Extraer a los cachorros y proceder a su reanimación. Esto conlleva tener mucho personal, al menos, una persona por cachorro. La reanimación de los cachorros consiste en:  Se recibe el cachorro con un mosquito en el cordón umbilical, por lo que debemos realizar una ligadura fijada para poder retirar la pinza.
   Aspirar la vía aérea para retirar todos los fluidos que puedan quedar.
Evitar la hipotermia mediante 3 tareas: Frotar, secar y calentar.
Administrar Docatone sublingual en aquellos casos en los que la respiración no aparece.
5. Lavados abundantes: Es imprescindible para evitar que el contenido uterino acabe en la cavidad abdominal.
6. Sutura del útero: Puede ser de dos tipos:   De Smiede: Es un tipo de sutura que va dentro de la herida, hacia fuera, obteniendo un cierre hermético.
De Cushing: Es una sutura de reversión que pone en contacto serosa con serosa.
41 Yegua Al igual que en la perra y en la gata, la cesárea se deberá realizar a través de una laparotomía media, colocando a la hembra en una posición de decúbito supino. Sin embargo, debemos tener en cuenta que, en esta especia, la predisposición a desarrollar peritonitis es muy elevada, por lo que, todo el proceso deberá llevarse a cabo bajo condiciones de asepsia total, es decir, deberemos exteriorizar el útero, aislar muy bien la cavidad abdominal, realizar lavados continuos… Vaca En esta especie, las vísceras pesan demasiado, por lo que la cesárea debe realizarse con la hembra en estación y a nivel paracostal izquierdo, o en el flanco derecho si hay torsiones.
La incisión se realiza en dirección vertical, a una distancia de 4 dedos de la última costilla. Esta incisión deberá ampliarse hasta que el ternero pueda salir fácilmente.
El acceso a la cavidad abdominal se tiene que ir haciendo por planos: Oblicuo externo, oblicuo interno, transverso y peritoneo.
Cuando llegamos al útero, es necesario explorarlo y valorar la posición del feto. Si éste se presenta de forma anterior, lo podremos extraer de la cavidad abdominal, pero si tiene presentación posterior, la manipulación deberá realizarse dentro de la cavidad.
La vaca es una especie muy resistente a la peritonitis, pero debemos tener mucho cuidado con su vascularización. Al incidir, debemos asegurar que la vascularización uterina quede intacta para que la vaca pueda volver a gestar.
También debemos tener en cuenta que, el líquido amniótico es estéril mientras no lo contaminemos nosotros.
Una vez sacado el ternero, debemos reanimarlo. Durante el tiempo que esto nos lleve, debemos mantener cerrado el útero con un as pinzas. Si el feto está vivo, la placenta no se puede desprender, por lo que deberemos cortarla y reintroducir el resto. Si, por el contrario, está muerto, la placenta se puede desprender.
La sutura del útero debe ser de tipo reinvertida o de Lembert, con una o dos capas.
Oveja y cabra Se realiza igual que en la vaca, pero poniendo a la hembra en decúbito lateral. Aunque otra opción sería realizarla paramedial entre la línea alba y la vena abdominal subcutánea.
42 Patología Quirúrgica General, Cirugía y Anestesiología Bloque II- Cirugía Tema 12: Cirugía Oncológica T.12 CIRUGÍA ONCOLÓGICA La oncología veterinaria tiene un gran futuro por su repercusión en la salud de los animales y por la similitud con muchas neoplasias humanas, siendo un excelente modelo comparativo.
Todo el proceso debe comenzar con una buena y meticulosa exploración del paciente, y habrá que realizar otras pruebas diagnósticas, como: - Analítica sanguínea, urinaria, pruebas de coagulación… - Citología o biopsia.
- Radiografías: Presencia de lesiones óseas y grandes masas, - presencia de metástasis (aunque su ausencia en RX no significa que no haya), … Se deben realizar varias proyecciones.
Ecografías: Presencia de masas, de metástasis (abdomen), toma de muestras ecoguiada.
TAC, RMN: Masas intracraneales o nasales y metástasis de reducido tamaño.
Todas estas pruebas nos ayudan a tener la - clasificación TNM tumoral: T: Tamaño, que va desde T1 – T4.
N: Afectación de ganglios regionales, que va desde N0 – N2.
M: Metástasis a distancia, que va desde M0 – M1.
Los objetivos de la cirugía oncológica son: - Prevención del desarrollo de un cáncer.
Obtención de una biopsia para establecer un diagnóstico y un pronóstico.
Curar.
Tratamiento paliativo: Mejorar la calidad de vida del animal.
Cirugía de citorreducción.
Técnicas quirúrgicas para mejorar la calidad de vida.
La clave de todo ello es la detección temprana del tumor, del propietario y del veterinario.
y la actuación rápida, sobre todo para mejorar el pronóstico. Aunque todo esto depende BIOPSIAS Una biopsia preoperatoria debe realizarse cuando: - Su resultado influya en cómo enfocar el tratamiento: Se debe conocer qué tipo de tumor es para luchar contra él. Ej.: Hay masas en mediastino, pero pueden ser de linfoma o timoma.
El propietario quiere un pronóstico de la evolución.
Por el contrario, no deben realizarse cuando la operación va a realizarse de todas formas. Algunos ejemplos son: - Masa pulmonar. Puede ser un absceso o una neoplasia primaria.
Bazo sangrante: Puede ser un hemangioma o un hemangiosarcoma.
Tumor testicular: Se realiza una castración directamente.
La realización de la biopsia es una técnica quirúrgica muy sencilla, pero se deben llevar a cabo técnicas de esterilidad y hemostasia correctas. Los diferentes tipos de biopsias preoperatorias son: - - Citología: Por punción – aspiración por aguja fina o PAAF.
Aguja ‘tru-cut’. Es algo más gruesa y presenta una muesca para poder extraer un pequeño trozo de tejido.
Biopsia incisional: Solo se extrae una parte de la lesión.
   La muestra se deberá recoger de los márgenes de la lesión, nunca del centro.
  No será necesaria una segunda intervención quirúrgica. Ej.: Lobectomía pulmonar, orquidectomía, esplenectomía… Debemos evitar tomar la muestra con electrobisturí, aunque si lo usaremos para controlar la posterior hemorragia.
Manipular con delicadez la muestra para no traumatizarla.
Biopsia excisional: Se extrae la lesión entera.
Las muestras en formol 10% no deben tener más de 1 cm de grosor.
43 CÁNCER Y CIRUGÍA El cáncer puede curarse mediante cirugía, aunque dependerá de la localización de la neoplasia y de su comportamiento biológico. Lo mejor para el paciente es que podamos realizar una resección con márgenes amplios (Ej.: Carcinoma de 5 cm en el dorso), que no que sea una resección mínima (Ej.: Carcinoma de 5 cm en el ano). También, la experiencia del equipo es un factor determinante en estas cirugías.
NEOPLASIAS MALIGNAS Son casos en los que es necesario realizar resecciones muy amplias, con márgenes de unos 2 – 3 cm en extensión y profundidad, para asegurarnos de que se han extraído todas las células tumorales. Después, deberemos ser capaces de reconstruir el defecto creado.
CIRUGÍA PALIATIVA La cirugía paliativa está enfocada a mejorar la calidad de vida del paciente, evitando o reduciendo el dolor y mejorando las funciones fisiológicas. El tratamiento nunca puede ser peor que la evolución normal del proceso.
CIRUGÍA DE CITORREDUCCIÓN Consiste en la resección incompleta del tumor y se realiza en casos en los que: - Una cirugía más agresiva tenga consecuencias inaceptables.
Puede mejorar la eficacia de otros tratamientos, como la quimioterapia o la radioterapia.
TERAPIA MULTIMODAL En muchas ocasiones, los tratamientos oncológicos siguen esquemas de terapia multimodal, en los que se realizan: - Cirugía.
Quimioterapia.
Radioterapia.
Nutrición: Tubo de alimentación forzada… CÁNCER Y PREVENCIÓN Con determinadas cirugías preventivas sí que podemos evitar la aparición de algunos tipos de cáncer, como: - Neoplasias mamarias: La incidencia de tumores de mama hormono-dependientes se reduce hasta 200 veces si se realiza una OHT antes del año de vida.
Tumores testiculares o de glándulas perianales: La castración del macho evita la aparición de neoplasias testiculares, y el desarrollo de neoplasias circumanales. Los animales criptórquidos se deben castrar para evitar que se malignicen.
Pólipos adenomatosos del recto: La exéresis de los pólipos rectales previene la progresión de éstos hacia un adenocarcinoma de recto.
CIRUGÍA INTERVENCIONISTA Consiste en la sustitución de los tratamientos actuales, apoyando los tratamientos y mejorando la calidad de vida del paciente. Se realiza en tumores no resecables quirúrgicamente y en metástasis.
Las distintas técnicas son: - - 44 Ablación por radiofrecuencia: Se introduce una aguja de electrodo en la masa a tratar. Con el paso de corriente, las ondas de RF producen calor, que origina necrosis coagulativa. Esta técnica se realiza en pulmón, hueso, útero, próstata, retroperitoneo, riñón, hígado… Embolización tumoral: Son sustancias o dispositivos que se introducen en los vasos sanguíneos para ocluirlos, con el objetivo de cohibir hemorragias internas, desvitalizar tumores o cerrar malformaciones venosas.
  Coils: Espirales metálicas de acero o platino, que se introducen a través de un catéter, adquiriendo su configuración al liberarse.
  Embolizantes líquidos: Son pegamentos y polímeros, agentes esclerosantes…     Dispositivo subcutáneo: Para la administración de sustancias intravenosas y extracción de sangre.
Cámara sellada y catéter.
Partículas: Micropartículas introducidas en una solución con suero y contraste a través de un catéter correctamente ubicado. Se dirigen con el flujo sanguíneo hacia la región a tratar realizando la oclusión en el lugar elegido en función del diámetro de la partícula seleccionada. Hay varios tipos, como absorbibles (esponja de gelatina) o no absorbibles (alcohol polivinilo).
Tapones vasculares: Utilizados en arterias de cierto calibre y para obstruir fístulas y comunicaciones.
Stents y balones: Utilizados para mantener la permeabilidad de estructuras obstruidas o comprimidas por un tumor. Su localización puede ser vascular, vía biliar, tubo digestivo (esófago, colon), vía urinaria (uréter, uretra) o vía respiratoria (tráquea, bronquio).
Reservorio: Cámara subcutánea en el espacio intraescapular.
Catéter intravenoso en la vena yugular.
Patología Quirúrgica General, Cirugía y Anestesiología Bloque II- Cirugía Tema 12: Cirugía Oncológica CRIOCIRUGÍA Es la congelación controlada del tejido, originando una necrosis delimitada y selectiva de la lesión. El frío, origina hielo intra y extracelular, con la consiguiente rotura de membranas por cristales grandes o deshidratación por cristales pequeños.
Los agentes utilizados son el nitrógeno líquido, el óxido nitroso o el dimetil éter y propano.
VENTAJAS DESVENTAJAS Rápida, sencilla y poco agresiva Cirujano con experiencia Buen control de la hemorragia Mal aspecto y olor tras la cirugía Eliminación de lesiones de difícil acceso y reconstrucción Alteración estética Anestesia local Bajo riesgo de infección Riesgo de afección de la zona cercana No indicada en lesiones malignas sin biopsia Contraindicada en mastocitomas CIRUGÍA ONCOLÓGICA Durante una cirugía oncológica, debemos evitar la diseminación del tumor durante la intervención, mediante: - Ligadura de venas tan pronto como sea posible.
Tras la resección, hay que cambiar todo aquello que ha estado en contacto con el tumor (paños, instrumental, guantes…).
Lavado del campo.
Evitar drenajes.
TUMORES EN PIEL Muchos de los tumores en piel y tejido subcutáneo son resecables quirúrgicamente, haciendo márgenes en 3 dimensiones. La amplitud de los márgenes depende del tipo de tumor y de la localización.
En ocasiones, hay que resecar tejido subcutáneo, fascia, musculo o, incluso, hueso. Ej.: Fibrosarcoma felino asociado a vacunas.
Los diferentes tipos de resección son: - Resección intracapsular: Macroscópicamente, no se reseca la totalidad del tumor, por lo que es un tratamiento paliativo. El tumor recidiva seguro, salvo que se combine con otras terapias.
Resección marginal: Resección inmediatamente después de los bordes macroscópicos tumorales, con recidiva probable.
- Resección amplia: Resección con 2 – 3 cm de margen lateral y, al menos, un plano en profundidad. La recidiva es poco probable.
Ej.: Mastocitoma.
- Resección radical: Resección de toda la pieza anatómica, con cirugía reconstructiva posterior. Ej.: Amputación de la extremidad por sarcoma.
Mastocitoma Es el tumor maligno cutáneo más frecuente en el perro y el segundo en el gato. Este tumor, libera sustancias bioactivas, como histamina o heparina, originando el signo de Darier.
La mayoría son solitarios, en un 65 – 80%. En cuanto a la localización, un 50 – 60% se localizan en el tronco, mientras en otras ocasiones, se localizan en extremidades, cabeza y cuello. Su apariencia macroscópica es variable y producen: - Cicatrización retardada por la liberación de proteasas.
Hipotensión por la liberación de histamina durante la manipulación.
Sangrado por la liberación de heparina.
En estos casos, los corticoides están indicados, pues reducen la inflamación y el edema. En la cirugía, se realiza una resección amplia, con 2 – 3 cm de margen lateral y un plano de profundidad. Después, se aplica quimioterapia en función del grado y del análisis del estado de los bordes.
Sarcoma de tejidos blandos o tumor de células mesenquimales Es un tumor de origen mesenquimal y que, más habitualmente, se localiza en la piel y el tejido subcutáneo. Es de crecimiento lento, localmente invasivo y de baja tendencia a metástasis.
Poseen una pseudocápsula con infiltración de células tumorales hacia el tejido vecino, y tiene recidivas tras una resección quirúrgica conservadora. Si crea metástasis, será por vía hematógena, sobre todo al pulmón.
Su pronóstico depende de la completa resección quirúrgica y del grado histológico.
En la cirugía, se realiza una resección amplia y con terapias coadyuvantes, como la criocirugía, radioterapia o quimioterapia. En el caso de las extremidades, hay que valorar la posibilidad de amputación.
Los diferentes tipos son: - Fibrosarcoma: Infiltran los tejidos circundantes y crean metástasis vía hematógena en pulmón, hígado, hueso, cerebro y piel. El tratamiento de elección es la resección agresiva y se usan la radio y quimioterapia como tratamientos coadyuvantes.
Melanoma: Si es de localización cutánea, tiene un comportamiento benigno, pero si es de localización oral, mucocutánea, interdigital o escrotal, tiene un comportamiento agresivo, con infiltración y metástasis, y peor pronóstico. Se realiza una resección quirúrgica.
Hemangiopericitoma: Es un tumor de células de la pared de los vasos sanguíneos, localizándose preferentemente en las extremidades. Es de crecimiento lento y con infiltración en el tejido circundante.
Lipoma: Es un tumor benigno, subcutáneo y blando, de origen del tejido adiposo. No crea metástasis ni recidivas, y se realiza una resección quirúrgica.
 - Lipoma Infiltrativo: Engloba a los tejidos circundantes y es firme y sólido. Se hace una resección quirúrgica completa sin metástasis, pero es complicado resecar la totalidad.
Liposarcoma: Es un tumor poco frecuente en el perro. Son localmente invasivos y con riesgo de metástasis.
Neurofibrosarcoma, Mixosarcoma, Sarcoma diferenciado.
45 TUMORES EN LA CABEZA Carcinoma de células escamosas Es más frecuente en gatos y tiene una localización nasal, en párpados o en orejas, es decir, es zonas con escaso pelo. Está r elacionado con la exposición a la luz ultravioleta. Tiene infiltración local y bajo riesgo de metástasis.
Se hace una resección radical, y se puede combinar con quimio y radioterapia.
TUMORES ÓSEOS - Osteosarcoma escapular: Alto riesgo de metástasis. Se hace una resección radical y quimioterapia.
TUMORES HEPÁTICOS - Carcinoma hepatocelular: Es el tumor hepático primario más frecuente en el perro. Origina metástasis frecuentes en pulmón, linfonodos, otros lóbulos hepáticos y peritoneo. Se realiza una lobectomía total o parcial en función de la extensión.
OTROS TUMORES - Hemangiosarcoma: - 46 De localización en bazo, aurícula derecha, piel, hígado… Tiene un alto riesgo de metástasis por diseminación hematógena. Es friable y con riesgo de rotura y hemorragia.
Tumores en páncreas: Son los adenocarcinomas e insulinomas. Se realiza una pancreatectomía parcial, respetando el conducto pancreático.
Patología Quirúrgica General, Cirugía y Anestesiología Bloque II- Cirugía Tema 13: Cirugía Mínimamente Invasiva T.13 CIRUGÍA MÍNIMAMENTE INVASIVA La Cirugía Mínimamente Invasiva (MIS: Minimally Invasive Surgery) es una nueva filosofía en el ámbito de la cirugía cuyo objetivo primordial es realizar la incisión más pequeña posible, con el menor traumatismo, para conseguir: - Disminuir la agresión de los tejidos, el dolor asociado a incisiones grandes y las complicaciones relacionadas con las incisiones.
El desarrollo de nuevos abordajes y nuevas técnicas quirúrgicas.
Aumentar la técnica y el desempeño quirúrgico y la satisfacción de los clientes.
En este nuevo concepto de cirugía, el quirófano deja de ser una amplia habitación y se traslada al interior del cuerpo del paciente. Aquí, el cirujano no ve directamente el lugar dónde está operando ni maneja los tejidos con sus manos o instrumental de mano, sino que lo hace a distancia, mediante diferentes dispositivos que entran en el cuerpo del paciente.
Algunos de los inconvenientes de esta técnica son que se necesita un equipamiento muy costoso y que son métodos muy complejos. Éstos requieren habilidades y conocimientos con una curva de aprendizaje larga y compleja, pues no hay visión en 3D y el instrumental no permite hacer los mismos movimientos que la mano humana. Se le añade que, en muchos procedimientos, se necesitan tiempos quirúrgicos bastante más largos.
*Examen: Objetivos de MIS y principios básicos de las técnicas.
TIPOS DE TÉCNICAS DE MIS CIRUGÍA ENDOSCÓPICA El sitio quirúrgico está en el interior del cuerpo y el cirujano puede verlo gracias a un dispositivo óptico o endoscopio conectado a una fuente de luz fría. Mediante una cámara, el endoscopio transfiere la imagen a un monitor en la torre de endoscopia.
Los endoscopios pueden ser rígidos, como los artroscopios (articulaciones, vainas tendinosas y bursas) y laparoscopios (cavidad abdominal y torácica), o flexibles, como los utilizados en vías respiratorias, tubo digestivo, vías urinarias, vagina y útero.
Artroscopia Es la técnica utilizada para trabajar en articulaciones, vainas sinoviales y bursas. Suele ser necesario distender el espacio sinovial mediante bombas artroscópicas que aumentan el espacio de trabajo mediante líquidos isotónicos estériles (RL) o gas (CO 2 medicinal) a alta presión.
Normalmente, solo se hacen 2 pequeñas incisiones, una óptica, para introducir el artroscopio conectado a la fuente de luz, a la cámara y a la bomba, y otra instrumental, por donde se introducen los diferentes instrumentos para trabajar, como palpador, bisturís, fórceps, curetas, resectores motorizados… Tanto la óptica como la instrumental se colocan siguiendo el principio de triangulación, y la óptica, a su vez, suele ser angulada para que, al girarla, se pueda obtener una visión panorámica de la zona.
Laparoscopia Es la técnica utilizada para trabajar en la cavidad abdominal o torácica. Suele ser necesario distender la cavidad abdominal con gas (CO2 medicinal) para que las vísceras se separen de la óptica y de los instrumentos de trabajo. En el tórax, basta con dejar entrar aire, originando un neumotórax. A veces, también es necesario posicionar al paciente de tal manera que se separen las vísceras, como la posición Trendelenburg.
Se utilizan unas cánulas o portales laparoscópicos que quedan fijados a la pared abdominal y, por ellos, se introducen diferentes instrumentos. Como mínimo, se coloca un portal para la óptica, por donde se introduce el laparoscopio conectado a la fuente de luz, cámara y bomba de gas, y uno o varios portales para el instrumental. La óptica de los laparoscopios suele ser de ángulo recto, pues la cavidad abdominal es muy grande y permite orientarnos hacia donde se desea, aunque también los hay angulados, usados en toracoscopia.
El principio básico de la cirugía laparoscópica es la triangulación. En este tipo de cirugía hay que estar preparado para, si fuera necesario, reorientar la intervención a una cirugía abierta o convencional.
La aparición de dispositivos termoselladores avanzados, capaces de cortar y sellar con seguridad vasos de hasta 6 mm de diámetro, ha permitido facilitar y acelerar enormemente las intervenciones laparoscópicas en veterinaria.
Otra variedad es la cirugía endoscópica flexible, donde la óptica es de ángulo recto, pero puede moverse la punta desde el exterior, aumentando mucho el campo visible. No suele ser necesario distender la zona donde se trabaja y, normalmente, el instrumental quirúrgico se introduce a través del canal de trabajo del endoscopio.
La aparición de láseres quirúrgicos, que cortan y coagulan, y que pueden transmitir la energía a través del canal de trabajo del endoscopio ha aumentado enormemente las posibilidades.
Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery - NOTES El endoscopio se introduce en el cuerpo a través de aberturas naturales, como la cavidad nasal, boca, ano, vagina, uretra… En humana, dentro de este concepto también se incluye el acceso a la cavidad abdominal a través de incisiones en el estómago (en veterinaria sería con endoscopia flexible), o en la vagina y el ombligo (en veterinaria sería con laparoscopia). En este último caso, se requieren unos portales especiales en los que se introducen a través de un único puerto, llamado SILS (Single Incision Laparoscopic Surgery) todos los instrumentos.
En caballos, existe una técnica de ovariectomía a través de la vagina.
47 RADIOLOGÍA INTERVENCIONISTA O CIRUGÍA ENDOLUMINAL El objetivo de esta técnica es alcanzar el lugar de intervención a través de un acceso vascular, utilizando como guía un fluoroscopio. El fluoroscopio permite obtener imágenes a tiempo real utilizando RX, por lo que sigue los principios de protección radiológica: - Mantener la distancia al foco de exposición.
Reducir el tiempo de exposición.
Usar dispositivos de protección, como delantal, protector tiroideo, guantes y gafas.
Para opacificar el espacio que se rellena, un vaso sanguíneo u órgano, se utilizan medios de contraste. Éstos son compuestos orgánicos yodados, como el iohexol y la iopramida, cuya capacidad de opacificación depende de la concentración de átomos de yodo. La ap licación de los contrastes puede realizarse de forma manual o mediante bombas de infusión.
De todas formas, la hiperosmolaridad de estas sustancias puede provocar reacciones adversas como: - Vasculares: Dolor local o trombosis.
Neurológicas: Cefaleas o convulsiones.
Renales: Insuficiencia renal.
Cardiacas: Alteraciones del ECG, arritmias o parada.
Vasovagales: Náuseas, vómitos, malestar, bradicardia, hipotensión… Anafilactoides: Prurito, urticaria, edema de glotis, hipotensión, parada cardiaca… Hoy en día existen - Introductor: Protegen el orificio de entrada en la arteria o vena, permitiendo la entrada o salida de diversos materiales sin ocasionar daño adicional en la pared del vaso. Están compuestos de:     - - materiales y dispositivos sofisticados específicos para cada función, y los más frecuentes son: Vaina introductora.
Dilatador: Reduce el traumatismo sobre los tejidos con transición suave.
Válvula.
Conexión perpendicular al eje del sistema con llave de tres vías.
Guías: Son alambres finos fabricados con diferentes materiales, que facilitan la inserción y progresión endoluminal a los catéter es y demás dispositivos. Hay gran variedad de calibres y diseños que aportan diferente fuerza, morfología y conductibilidad del extremo distal.
Catéteres: Son instrumentos tubulares huecos que permiten introducir sustancias, como el contraste o suero, y sirven de guía para otros dispositivos empleados en radiología intervencionista. Hay de diferentes longitudes y tamaños, y su calibre se mide en French (diámetro mm = F/3).
Catéter balón: Es un dispositivo compuesto de un catéter con un balón en su extremo distal que puede inflarse mediante un insuflador situado en el otro extremo del paciente, que controla la presión de inflado. El balón se mantiene plegado durante la entrada y la navegación por el sistema vascular, pero al llegar al punto de intervención, es inflado introduciendo líquido a través de un canal de entrada para el llenado del mismo. Se utilizan para dilatar estenosis vasculares, así como en territorio no vascular como el sistema urinario o digestivo.
Stent: Se trata de prótesis metálicas tubulares en forma de malla, que pueden ser autoexpandibles o balón-expandibles. Existen múltiples tipos dependiendo de su material de fabricación, morfología, fuerza radial, radiopacidad… Permiten abrir la luz de una región endoluminal obstruida y también se pueden emplear para tratar estenosis en otras localizaciones, como las vías aéreas, tubo digestivo o vías urinarias. Se implantan mediante un sistema liberador que permite acceder hasta el punto de intervención con el stent plegado.
El acceso vascular se realiza mediante la colocación de un introductor con la - técnica Seldinger, que consiste en: Piel rasurada y aseptizada.
Localización del vaso a puncionar mediante palpación del pulso o ecoguiado.
Punción del vaso.
Se retira el fijador y se mantiene la cánula en el interior de la luz del vaso.
Se avanza una guía a través de la cánula.
Se retira la cánula.
Se amplía el orificio de entrada en la piel mediante un corte con bisturí.
Se avanza el introductor con un dilatador sobre la guía y se introduce en la luz del vaso.
Se retira el dilatador.
Una vez insertado y purgado, el introductor se conecta a una vía de lavado con suero, ajustando la infusión a la presión necesaria para evitar el reflujo de sangre por dicha vía.
A través del introductor tenemos un acceso cómodo y seguro para los dispositivos necesarios en el procedimiento.
CIRUGÍA DE MÍNIMO ABORDAJE EN ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGÍA Es una cirugía de mínimo abordaje no endoscópica donde se realizan intervenciones óseas a través de pequeñas incisiones y apoyándonos en medios de diagnóstico por imagen, tanto en la planificación previa (RX, TC, IRM) denominándose IASP (Image Assisted Surgical Planning) como durante la cirugía (ecografía, fluoroscopia, RX digital directa) denominándose IGS (Image Guided Surgery).
48 Patología Quirúrgica General, Cirugía y Anestesiología Bloque II- Cirugía Tema 13: Cirugía Mínimamente Invasiva DIFERENTES TÉCNICAS EN LAS ESPECIES ANIMALES PEQUEÑOS ANIMALES - Artroscopia: En Osteocondritis disecante, tenosinovitis bicipital, fragmentación del proceso coronoides medial, reparación de la falta de unión del proceso ancóneo, ruptura del ligamento craneal cruzado o menisectomías.
- Laparoscopia: En ovariectomía y gastropexia.
 Ovariectomía: Se realiza mediante laparoscopia, colocando 2 trocares, uno caudal al ombligo y otro caudal al primer trocar. Se localiza el ovario y se sujeta, elevándolo hasta la pared abdominal para fijarlo mediante una sutura que atraviese la pared abdominal. Una vez fijado, se coagula y corta el pedículo ovárico y el cuerno uterino para liberar el ovario, quedando éste suspendido de la pared abdominal. Hay que comprobar que no hay ningún punto de sangrado. Se sujeta el ovario con las pinzas y se libera de la sutura, para poder tirar y extraerlo a través del trocar.
- Toracoscopia: En pericardiectomías.
- Radiología intervencionista: En valvuloplastias para el tratamiento de la estenosis pulmonar o aórtica, en el tratamiento del Ductus arterioso persistente o en el colapso traqueal.
 Estenosis pulmonar: Patología que se trata mediante radiología intervencionista. El acceso es venoso, por la vena femoral o yugular, donde se coloca el introductor. El recorrido que se hace es vena cava, aurícula derecha, válvula tricúspide y ventrículo derecho. Se utiliza angiografía para observar y medir el anillo pulmonar y se avanza la guía a través de la válvula pulmonar, hasta la arteria pulmonar. Se introduce el catéter balón hasta el punto a tratar y se realiza la valvuloplastia. Esta operación se repite 3 veces.
 Colapso traqueal: El tratamiento se realiza mediante radiología intervencionista. El acceso es a través de la boca y se utiliza un stent metálico autoexpandible, que mantiene la luz traqueal y evita que se colapse. Las posibles complicaciones son la estenosis, migración, fractura del stent, estenosis por reacción a cuerpo extraño o infección, aunque hay casos en los que es la única alternativa.
RUMIANTES - Abomasopexia laparoscópica: En el desplazamiento de abomaso a la izquierda en vacuno de leche.
ÉQUIDOS El caballo es la especie de interés veterinario en la que más se están utilizando actualmente las técnicas MIS debido a que son animales de alto valor económico, se disminuyen los días de hospitalización postoperatoria, acelera el regreso a la actividad deportiva, permite realizar muchas intervenciones sin necesidad de anestesia general, con el caballo en estación y con neuroleptoanalgesia, y porque podemos hacer cosas que sin estas técnicas eran imposibles, como el cierre parcial del anillo inguinal interno con laparoscopia y sin necesidad de castrar el testículo.
Hoy en día, apenas se hacen artrotomías, pues se hace casi siempre artroscopia, y la laparoscopia es la técnica de elección para criptórquidos y ovariectomías.
- Artroscopia equina: Es el tratamiento de la osteocondrosis disecante y de quistes óseos subcondrales. Se realiza para la exéresis de los fragmentos en fracturas proximales de la 1ª falange, apicales de los sesamoideos proximales y el proceso extensor de la 3ª falange, para verificar la perfecta congruencia de la superficie condral en fracturas articulares, para sinovitis sépticas, para desmotomía del ligamento anular y del LA-TFSD, y para el desbridado de adherencias y lesiones tendinosas con tenosivitis.
 - - Osteocondrosis: Es una enfermedad ortopédica del desarrollo (OCD) con alta incidencia en animales jóvenes de algunas razas de deporte. Mediante artroscopia se eliminan los fragmentos y se legra el lecho hasta llegar al hueso subcondral.
Laparoscopia equina: Las técnicas más frecuentes son la criptorquidectomía, ovariectomía, tumor de células de la granulosa, herniorrafia inguinal, tratamiento y prevención del atrapamiento nefroesplénico, laparoscopia exploratoria y toma de biopsias.
 Criptorquidectomía: Si el testículo es intrabdominal, la laparoscopia es la técnica de elección. Se puede hacer sin anestesia general, con el caballo de pie, con solo 3 pequeñas incisiones.
 Toracoscopia: Es la técnica utilizada para explorar el interior de la cavidad pleural, estando indicada en pleuroneumonías crónicas, para el drenaje de abscesos y para deshacerse de adherencias. Puede hacerse con el caballo de pie y, aunque se colapse un pulmón, el otro sigue respirando.
 Ventriculecordectomía láser: Esta intervención se utiliza como tratamiento de la Hemiplegia Laríngea o neuropatía del laríngeo recurrente, con más o menos aritenopexia. Se puede hacer mediante láser transendoscópico sin necesidad de anestesia general n i de incisiones.
NOTES en équidos: Se realiza litotricia endoscópica de urolitos en vejiga de la orina y la cirugía láser transendoscópica de vías respiratorias altas, en técnicas como Ventriculecordectomía o hemiplegia laríngea, hematoma etmoidal progresivo, división axial de la membrana epiglótica o atrapamiento epiglótico, estafilectomía o DDPB, timpanismo de la bolsa gutural, o resección del pliegue areipiglótico.
49 - Radiología intervencionista equina: Se utiliza para la embolización endoarterial mediante coils en el tratamiento de la micosis de la bolsa gutural y para la extracción de trombos en arterias ilíacas.
 - 50 Micosis de la bolsa gutural: Las bolsas guturales son divertículos del conducto auditivo externo de los équidos, por cuyas paredes discurren grandes arterias que irrigan la cabeza y el cerebro. Pueden verse afectadas por hongos que destruyen la pared de los vasos, provocando grandes hemorragias que acaban con la muerte del caballo en el 50% de los casos. El tratamiento quirúrgico consiste en evitar que pase sangre por esas arterias, pero hay que ocluir tanto el lado cardiaco como el lado cefálico de la hemorragia, pues hay una red de anastomosis en la base del cerebro con las arterias del otro lado. Mediante cirugía abierta es imposible hacer esto dentro de la bolsa gutural, aunque mediante radiología intervencionista se puede hacer arteriografía de contraste y ver en qué zonas sangra, y embolizar mediante coils la arteria en su lado cardiaco y cefálico. Se puede realizar sin incisiones, con tan solo una punción arterial en el cuello, y puede hacerse incluso de pie, sin anestesia general.
Cirugía ortopédica equina de mínimo abordaje: Se utiliza para la resolución de fracturas con técnicas de mínimo abordaje guiado por medios de diagnóstico por imagen para la cirugía asistida por ordenador (CAS) de fracturas de la 3ª falange, para el tratamiento de fracturas condilares metacarpianas o metatarsianas con el caballo en estación, o para el tratamiento de fracturas mediosagitales incompletas de la 1ª falange con el caballo en estación. También se utiliza la cirugía endoscópica de kissing spines de apófisis espinosas de la columna vertebral.
 Fracturas de tejuelo: Las fracturas sagitales, completas y articulares, o articulares de la 3ª falange, necesitan tratamiento quirúrgico. Se realiza una fijación interna mediante compresión interfragmentaria. Hay que realizar un orificio en el casco para introducir el tornillo. Puede ser muy complicado encontrar la dirección apropiada del tornillo, por la forma de croissant del tejuelo, por lo que se recomienda utilizar la fluoroscopia o recurrir a cirugía asistida por ordenador (CAS).
 Fracturas condilares y mediosagitales con el caballo en estación: Se está empezando a utilizar en fracturas simples no desplazadas de la extremidad distal del caballo. Se hacen sin anestesia general, con el caballo de pie, mediante sedación y anestesia local. Hay que elegir muy bien el caso y el paciente.
Patología Quirúrgica General, Cirugía y Anestesiología Bloque III- Anestesiología Tema 14: Valoración Preanestésica ANESTESIOLOGÍA La anestesia y la cirugía son dos ramas muy diferentes, pero que comparten tiempo y espacio.
Los diferentes - tipos de anestesia son: Anestesia general: El animal se encuentra en un estado de inconsciencia.
Anestesia loco-regional: Se bloquean ciertas vías nerviosas sensitivas para impedir que el estímulo doloroso o desagradable llegue al SNC del paciente.
En la práctica veterinaria, la más utilizada es la anestesia general, teniendo la anestesia loco-regional reservada como un medio de refuerzo de la anestesia general, para disminuir todavía más el dolor. Por ello, en estos temas, hablaremos siempre de anestesia general.
La anestesia es un estado de inconsciencia reversible que se produce mediante la intoxicación controlada del SNC, situando al paciente en un estado fronterizo entre la vida y la muerte. Esto hace que siempre exista un cierto riesgo.
Los 4 - objetivos básicos de la anestesia son: Inconsciencia.
Analgesia.
Relajación muscular.
Ausencia de respuesta refleja.
Hoy en día, no existe un anestésico ideal que consiga provocar estos 4 efectos a la vez y de forma segura, por lo que se debe recurrir a la para conseguir un resultado óptimo. A este tipo de anestesia se le denomina anestesia balanceada. Las drogas utilizadas complementan todos sus efectos, tanto los beneficiosos como los adversos.
mezcla de varias drogas con efectos complementarios La respuesta anestésica es individual, es decir, cada individuo responde de manera distinta a la misma mezcla anestésica. Esta respuesta dependerá, por tanto, de las características propias de cada paciente y del caso clínico que esté presente. Por ello, se puede afirmar, que la anestesia es un arte, pues no hay fórmulas concretas para anestesiar, sino que se deben mezclar las drogas de una forma u otra dependiendo de cada situación.
En la anestesia se diferencian 5 fases anestésicas, cada una con objetivo determinado: 1.
2.
Valoración preanestésica – VPA: Determinar el riesgo de la anestesia para el paciente.
Preanestesia: Preparar al paciente con medicación previa, con el objetivo de tranquilizarlo, prevenir ciertos efectos secundarios y aportar analgesia preventiva.
3.
4.
5.
Inducción: Pasar del estado consciente al inconsciente. Es una fase breve.
Mantenimiento: Mantener el plano anestésico.
Despertar: Recuperación de la anestesia y de la operación. El alta del paciente tiene que esperar, como mínimo, a que se retorne el tono muscular de la cabeza y el cuello, independientemente de que los demás reflejos hayan aparecido antes.
T.14 VALORACIÓN PREANESTÉSICA La anestesia es un estado antinatural de inconsciencia, pues supone una intoxicación del SNC. Por ello, debe quedar claro que, en todo acto anestésico, siempre existe un riesgo vital para el paciente. También cabe destacar que el riesgo anestésico y el quirúrgico son muy diferentes. Normalmente, van relacionados, pero en ciertas intervenciones quirúrgicas sencillas, como una limpieza bucal, el riesgo quirúrgico es prácticamente nulo, sin embargo, el riesgo anestésico existe. Este es un concepto que debemos dejar muy claro a los propietarios.
El riesgo anestésico hay que determinarlo para: de la situación y obtener, o no, un consentimiento informado. Este consentimiento es fundamental, y debe aparecer siempre la firma y DNI del propietario como muestra de que conoce y acepta las condiciones de la intervención, con todos los riesgos que ésta pueda conllevar.
- Informar al propietario - Seleccionar la pauta adecuada: Conociendo las circunstancias propias del paciente y del caso clínico, podremos elegir correctamente las pautas medicamentosas óptimas para llevar a cabo la operación.
- Prevenir problemas: Conociendo las características del paciente y de la intervención que se va a llevar a cabo, podremos adelantarnos a ciertos problemas que se puedan presentar durante el proceso.
El riesgo anestésico es muy variable, y depende de 3 factores muy importantes. El estado del paciente es lo único que nosotros, como profesionales, no podremos cambiar, pero los otros factores sí, asegurándonos de no representar ningún riesgo añadido para el paciente.
- Experiencia del personal: De todo el personal que interviene en la operación (equipo quirúrgico y anestésico) depende el buen desarrollo de la misma. Cuanto mejor se trabaje, menor será el riesgo.
Equipos e instalaciones: Cuanto mejor equipado esté el lugar, mejor se trabajará y menor riesgo habrá.
Estado y condición del paciente: Es el factor más importante y el único que no podemos cambiar. Tan solo podremos estabilizarlo o reducirlo.
51 EVALUACIÓN DEL PACIENTE Es estudio del paciente debe centrarse en valorar todo aquello que pueda verse comprometido por la anestesia: - Cardiocirculatorio y respiratorio: - Son aparatos que se deprimen por la acción de los anestésicos.
Hígado y riñón: Son órganos que se encargan de metabolizar las drogas utilizadas.
Sistema nervioso: Es el punto donde actúan los anestésicos.
Esta evaluación se realiza en base a la historia clínica del paciente, a la exploración física y a las pruebas complementarias. Con todo ello se realiza una ficha anestésica con toda la información necesaria durante la intervención.
- Historia clínica: - Debemos obtener información de todo aquello que es normal y anormal, antecedentes, tratamientos, peso… El peso es un dato muy importante a la hora de calcular las dosis de las drogas que vayan a utilizarse.
Exploración física: Se la realiza una exploración completa al animal, apuntando datos como frecuencia cardiaca, respiratoria, hidratación, mucosas… Pruebas complementarias: Las pruebas realizadas dependen de los riesgos o anormalidades que hayamos encontrado durante la anamnesis y la exploración. Aunque algunas de ellas, siempre se realizan como parte de la exploración rutinaria:  Hematocrito: Indica el grado de hidratación del paciente y su capacidad para transportar oxígeno.
 Proteínas totales: Si son escasas, habrá más cantidad de droga en sangre, por lo que necesitaremos menor dosis.
 Hematología completa: Los habitual es realizar una analítica completa de las 3 líneas celulares sanguíneas, junto con parámetros hepáticos, renales y glucemia.
Otras pruebas que pueden realizarse, dependiendo de los hallazgos que hayamos encontrado, son:  Ionograma: Valorar el equilibrio electrolítico y ácido-básico.
 ECG: Aporta mucha información. Suele realizarse siempre en pacientes muy pequeños o de edad avanzada, y es una prueba obligada en casos de sospecha de una cardiopatía. Si esta prueba sale bien, podemos descartar problemas cardiacos, pero si sale mal, debemos comprobar su estado con otras pruebas.
CLASIFICACIÓN ASA La clasificación ASA – American Society Anesthesiology es una clasificación universal que sirve para determinar el riesgo anestésico de cada paciente. El grado ASA 0 no existe, pues como ya se ha visto, siempre existe un cierto riesgo.
52 - ASA I: Individuo sano y sin ningún factor de riesgo añadido. Ej.: Castración electiva.
- ASA III: Individuos con patología general y con síntomas generales. Ej.: Piometra. Es el grado más frecuente.
- ASA V: Animales moribundos. El SNC ya está afectado antes de inducir la anestesia. Ej.: Hipotermia grave.
ASA II: Individuos sanos, pero con características no patológicas que les añaden un riesgo. Ej.: Gestante, obeso, edad avanzada, nervioso… O individuos con una patología general, pero sin síntomas generales o solo síntomas locales. Ej.: Fractura de falange… ASA IV: Individuos con patología que supone un riesgo vital. Ej.: Torsión intestinal, traumatismo craneoencefálico, cardiópata con piometra… ASA E: Emergencia. Casos en los que no hay tiempo de valorar el riesgo anestésico, puesto que se necesita intervenir rápidamente.
Ej.: Torsión de estómago.
Patología Quirúrgica General, Cirugía y Anestesiología Bloque III- Anestesiología Tema 15: Preanestesia, Inducción y Mantenimiento T.15 PREANESTESIA, INDUCCIÓN Y MANTENIMIENTO PREANESTESIA La fase de preanestesia o premedicación es la fase en la que preparamos al paciente administrándole una serie de fármacos vía intramuscular para conseguir: - Minimizar las dosis futuras y facilitar el manejo: Para ello administramos tranquilizantes, según el carácter del paciente.
 Fenotiacinas y benzodiacepinas: Son los más utilizados. Ej.: Diazepam.
 Ketamina y α2-agonistas: Son los más potentes.
- Analgesia preventiva: Durante la operación, tendrá dolor, por lo que nos adelantamos administrando analgésicos, ya que se necesita menos dosis para prevenir que para tratar.
 Opiáceos: Son los más utilizados. Lo más frecuente es administrar primero un opiáceo puro y, si fuera necesario poner más analgesia, se pone otro más potente para que el puro se desprenda.
   Puros: Morfina y metadona. Son muy potentes, pero con poca afinidad.
Agonistas parciales o antagonistas: Tienen mucha afinidad, pero son menos potentes.
AINEs: Provocan efectos secundarios en el riñón.
- Prevención de riesgos: Durante una intervención, hay 3 riesgos importantes que podemos prevenir durante la fase de premedicación:  Hipotensión: Es la complicación más frecuente ya que el animal lleva un tiempo sin comer ni beber, hay hemorragias… Podemos intentar evitarla con fluidoterapia. Según las pérdidas previstas, administramos 5 – 10 ml/Kg/h de un cristaloide isotónico vía IV.
  Hipoxia: Se administra oxigenación para prevenirla.
Hipotermia: Se da calor.
Los parasimpaticolíticos, como la atropina, se suministran para prevenir un aumento excesivo del tono parasimpático debido a los efectos secundarios de algunas drogas utilizadas para la anestesia, como el aumento de las secreciones salivares y troncobronquiales o la bradicardia. De todas formas, lo más habitual es administrarlos de forma intraoperatoria y por vía IV si aparece algún tipo de problema durante la anestesia. En la preanestesia no se recomienda su administración ya que producen taquicardia y origina unas secreciones más viscosas.
Después de administrar las drogas necesarias, debemos esperar el tiempo suficiente para que hagan su efecto. Durante ese tiempo, debemos dejar al animal tranquilo, sin tocarlo, para que se tranquilice y las drogas consigan su efecto más rápidamente.
INDUCCIÓN El objetivo de esta fase es alcanzar el plano anestésico deseado, obteniendo un estado de inconsciencia con pérdida de los reflejos protectores, como el reflejo tusígeno o el de deglución. Al perder estos reflejos, podremos intubar al animal.
TIPOS DE INDUCTORES Los fármacos utilizados en esta fase se pueden administrar vía IV o inhalatoria, aunque son más frecuentes los IV, ya que el animal todavía no está intubado y no suelen aceptar bien la mascarilla.
- Hipnóticos IV: Producen rápidamente un estado de inconsciencia, aunque son poco analgésicos. Los más utilizados son el propofol, el etomidato y los barbitúricos.
- Gases halogenados: Se suministran mediante una mascarilla o introduciendo al animal en una caja, donde se va metiendo el gas. El problema es que el manejo es complejo y los efectos son lentos, por lo que estos gases se utilizan más habitualmente es la fase de mantenimiento, con el animal intubado.
- Bloqueantes neuromusculares: Su uso es complementario al hipnótico y paralizan la musculatura estriada esquelética, sin tener ningún efecto sobre el músculo liso ni el cardiaco. Su uso se lleva a cabo en:   Cirugía oftalmológica: Permiten centrar el ojo y dejarlo inmóvil. Ej.: Cataratas.
   Cirugía torácica: Para poder controlar los movimientos pulmonares de los músculos respiratorios.
Cirugías delicadas: Se precisa la máxima inmovilidad por parte del paciente. En estos casos, el control de la respiración debe estar perfectamente coordinada con los movimientos del cirujano. Ej.: Cirugía vascular o nerviosa.
Traumatología: Para disminuir la fuerza que ejercen los músculos sobre la fractura.
Anestesia de alto riesgo – ASA V: En estos pacientes no pueden usarse los hipnóticos IV para intubar la tráquea, o deben tener la mínima dosis posible. Estos relajantes se administran para conseguir la relajación muscular necesaria para intubar.
Estos fármacos tienen un efecto que dura unos 20 minutos y todos ellos actúan en la placa neuronal, aunque de diferentes formas:  Despolarizantes: Son similares a la acetilcolina, por lo que actúan como neurotransmisores en la placa neuronal, produciendo la despolarización de la membrana de las células musculares. Lo que se observa es que, en primer lugar, el músculo se contrae para terminar quedándose flácido. Su efecto es más duradero al tener más afinidad por los receptores que la propia ACh.
 Competitivos: Se unen con mucha afinidad a los receptores de ACh, pero no generan ningún efecto sobre ellos. Así, evitan la acción de la ACh, sin generar contracción, es decir, el músculo queda flácido directamente. Son los más utilizados y uno de ellos es la succinil-colina.
53 PLANOS ANESTÉSICOS El plano anestésico dependerá de los anestésicos utilizados: PLANO ANESTÉSICO Plano I ESTADO DEL PACIENTE Desorientado y consciente Movimiento voluntario Plano II Excitado Movimiento involuntario Plano III Quirúrgico: Ligero (piel), medio (abdomen) y profundo (dolorosa) Plano IV Intoxicación bulbar CARDIORESPIRATORIO Normal Moribundo Tono normal Pupila normal, contraída Todos los reflejos Nistagmo, con movimientos rítmicos Taquicardia Pupila dilatada Taquipnea irregular Reflejos aumentados (pupilar y palpebral) Regular – disminuida Ambas funciones disminuyen al avanzar el plano Apnea Shock TONO MUSCULAR Y REFLEJOS Normal y centrado Aumentada e irregular Normal – disminuida Anestesiado OJOS Tono normal Reflejos exagerados Relajación Rotado ventro-medial (bizco) Normal a dilatada Reflejos disminuidos Central y fijo Dilatadas Sin reflejos Se van perdiendo de craneal a caudal En el plano ligero se pierden el reflejo tusígeno y de deglución, por lo que se intuba.
Flacidez Ninguno Inmediatamente tras la inducción.
Interesa evitarlo.
Es el plano deseado y amplio. Los cambios se acentúan conforme aumentamos la anestesia.
Por sobredosis de droga. Se debe reanimar al paciente.
Los ojos los podemos encontrar centrados tanto en el plano I como en el plano IV, por lo que habrá que valorar los reflejos en cada caso.
La Ketamina dilata la pupila y centra el ojo, por lo que podría camuflar los signos oculares del plano anestésico.
El plano anestésico deseado en el plano III medio, que se caracteriza por: - Inmovilización del paciente bajo los estímulos quirúrgicos.
Pupilas ligeramente dilatadas.
Globos oculares rotados.
Respiración regular.
Ligera depresión del sistema cardiovascular.
Relajación muscular.
Reflejo de deglución y tusígeno ausente.
Otros reflejos disminuidos.
MANTENIMIENTO El objetivo de esta fase es mantener la inconsciencia y la analgesia en el plano anestésico adecuado durante toda la intervención quirúrgica. El plano de analgesia es muy importante, ya que, si el animal siente dolor, presentará signos de taquicardia, taquipnea e hipertensión, llegando incluso a despertarse.
El mantenimiento anestésico puede realizarse mediante: - TIVA – Total Intravenous Anesthesia: Se realiza mediante la administración de hipnóticos IV, junto con analgésicos de efecto corto y no acumulativos, para que se eliminen rápidamente y de forma fácil y no se acumulen a nivel renal ni hepático. Las drogas se suministran en infusión continua, disueltas en líquidos y gota a gota.
Vía inhalatoria: Se utilizan los gases anestésicos, siendo buenos hipnóticos, pero nulos analgésicos, por lo que habrá que recurrir a la analgesia de rescate con analgésicos IV si se presenta dolor.
MANTENIMIENTO INHALATORIO Es la forma de mantenimiento anestésico más común y requiere de intubación endotraqueal, gases halogenados, máquina anestésica y circuito anestésico.
- Analgesia de rescate: Se administra un analgésico IV o en CRI – Constant Rate Infusion. Ej.: Fentanilo.
Gases anestésicos: Son hidrocarburos o éteres halogenados, que se presentan de forma líquida y se transforman a gas por la presión de un vaporizador. Cada uno de ellos tiene:   Presión de vapor.
 Solubilidad en sangre: De ello depende la rapidez y duración del efecto y la hepatotoxicidad. Contra más soluble sea el gas, más lento actuará, teniendo un efecto más duradero, con eliminación lenta y más hepatotoxicidad.
CAM – Concentración alveolar mínima: Es el porcentaje de gas que debe haber en un alveolo para mantener el plano, es decir, su potencia. La CAM va determinada según las drogas previas y el estado del paciente. Así, contra más grave esté el paciente, menos CAM necesitaremos, al igual que ocurre con las drogas previas, cuanta más potencia tengan, menos CAM. Los distintos gases tienen una CAM diferente, y contra menor sea ésta, más potente será el gas.
Durante esta fase es necesario realizar una monitorización del paciente recogiendo todos los datos útiles en una ficha de anestesia durante cortos intervalos de tiempo. Así conseguimos mantenernos alerta ya que suele ser una fase larga y tranquila.
54 Patología Quirúrgica General, Cirugía y Anestesiología Bloque III- Anestesiología Tema 15: Preanestesia, Inducción y Mantenimiento Gases anestésicos HALOTANO ISOFLUORANO SEVOFLUORANO Color Rojo Rosa Amarillo CAM 0’8 – 1’1% Más potente 1’2 – 1’6% 2’1 – 2’5% Solubilidad 30 – 35% El más lento y más hepatotóxico 1% 0’1% Excelente en ASA V, porque controlamos su respiración - Efectos secundarios Hepatitis.
- Inotropismo negativo y arritmias: Hipotensión de causa cardiaca.
Depresión del sistema respiratorio: Debemos dar oxigenación previa.
- Vasodilatación dosis-dependiente: Hipotensión.
Es el más barato: ASA I, II, III sin patologías hepáticas ni cardiacas.
Otros En ASA III y IV Elevado tiempo de recuperación Apenas tiene Fácil de manejar frente a complicaciones.
ASA V Máquina anestésica Es fundamental para suministrar el gas hipnótico y el gas respirable donde se diluye el hipnótico. Gracias a la MA podemos administrar una mezcla respirable en un volumen adecuado (VM = vol./min.) y diluir en ella el gas anestésico en una proporción adecuada. La concentración o porcentaje de gas anestésico será siempre el mismo, variando solo la cantidad de aire total que se administra, según el tamaño del animal.
Los 4 elementos necesarios de una MA son: - Suministro de gas fresco para la mezcla: Es el gas respirable que vehiculiza el gas anestésico. El gas más importante es el oxígeno, que puede mezclarse con nitrógeno o con aire atmosférico. Cada gas presenta un código de color característico presente en las bombonas, tubos y conectores, siendo blanco para el oxígeno puro, azul oscuro para el óxido nitrosos y blanco y negro para el gas atmosférico.
El gas puede presentarse comprimido en bombonas de alquiler situadas al lado de la MA o de forma centralizada en reservorios alejados y conectados al quirófano por tuberías. Por otro lado, el gas atmosférico se recoge del exterior mediante un compresor y se vehiculiza hasta la MA con tuberías. Siempre debemos tener, al menos, 2 bombonas de cada gas, por si una fallara o se gastara.
Estas bombonas deben llevar un manómetro, para medir la presión a la que sale el gas y el nivel de llenado de la bomba, y un reductor de presión, para que el gas salga a una presión constante y tolerable para las vías aéreas del paciente.
El tipo de gas fresco utilizado dependerá de la intervención que se vaya a realizar: -  Oxígeno 100%: Operaciones cortas, de menos 3 – 4 horas. A partir de este intervalo, el oxígeno daña a numerosos neumocitos, generando la pérdida de líquido surfactante y colapsando el alveolo.
  Oxígeno y aire atmosférico: En operaciones de más de 3 – 4 horas.
Óxido nitroso: Recomendado en cerdos, pero no en perros, gatos ni caballos porque no tienen receptores para él.
Rotámetro o flujómetro: Es el encargado de medir el VM adecuado, en litros por minuto, según lo que necesita el paciente. Este VM lo seleccionamos con los mandos que tiene y va en función de la especie y del tamaño del animal.
Cálculo del volumen adecuado: VM = Volumen Tidall x Peso x Frecuencia respiratoria  Volumen Tidall: Es característico de cada especie. Son los ml de aire que necesita por Kg. Cuanta más masa muscular presente una especie, más volumen necesitará.
  Perro: VT de 10 – 15 ml en cada ciclo respiratorio. Ej.: Perro de 20 Kg, con FR 10  VM = 10 x 20 x 10 = 2 L/min Gato: VT de 15 ml.
El VM puede estar compuesto de diferentes gases, pero siempre es necesario suministrar, al menos, un 33% de oxígeno para asegurar una correcta oxigenación. Aunque lo normal sea un 21% del aire atmosférico, durante la intervención aseguramos el 33%.
- Vaporizador: Transforma el anestésico líquido a gas, para diluirlo en la mezcla a una concentración adecuada, es decir, evapora el gas anestésico y obtiene un porcentaje determinado. Como cada gas tiene su propia presión de vaporización, en la MA puede haber varios vaporizadores o uno solo intercambiable.
El porcentaje de gas vaporizado depende de la CAM del gas anestésico, por lo que su valor cambiará en función del gas utilizado y no del paciente, es decir, depende de la potencia del gas.
Normalmente, al inicio, para poder llenar los pulmones de anestésico, se aportan valores 2 – 3 veces por encima de la CAM, y después se baja a valores de CAM o, incluso, por debajo si es posible.
- Salida de gases frescos y anestésico al circuito: La salida de los gases varía en función del circuito usado.
  Circular: El aire se recicla y hay reinhalación de gases.
No circular: Solo hay un brazo inspiratorio, por lo que el aire va desde la MA hasta los pulmones y al exterior.
55 Circuitos anestésicos Se encargan de conectar la MA al paciente permitiendo el Así se consigue anestesiar y oxigenar al paciente.
suministro de los gases a través de un tubo endotraqueal o una mascarilla.
El circuito representa un aumento en la resistencia en la respiración, que será mayor o menor en función de los elementos que tenga el circuito, como válvulas, diámetro del tubo, bolsa reservorio o depósito de cal sodada. Cuantos más elementos tenga el circuito, más resistencia ejercerá, lo que supondrá un problema en pacientes de un peso inferior a 5 Kg.
La válvula espiratoria es una válvula presente en la MA, si es un circuito circular, o en el propio circuito, si no es circular. En la espiración, se abre, dejando salir los gases anestésicos hacia el sistema de extracción. Abriendo o cerrando la válvula espiratoria podemos regular la cantidad de aire que sale o que se queda dentro del circuito para ser reinhalado. Los animales muy pequeños no son capaces de abrir esta válvula, por lo que se produce una reinhalación masiva de CO 2 con muy poco gas anestésico. Por ello, en estos pacientes, no se usa la válvula.
En función de los componentes y la estructura del circuito, se diferencian: - Circuito no circular: Oponen poca resistencia y son fáciles de manejar. Usando estos circuitos, no hay reinhalación de gases.
 Sin válvula o T de Ayre: Opone una resistencia prácticamente nula, por lo que es el circuito indicado para pacientes de < 5 Kg.
Se compone de:   Brazo inspiratorio: Es largo, de color verde y conecta la MA con el paciente.
Brazo espiratorio: Es corto, blanco y con un diámetro el doble que el del brazo inspiratorio, para ejercer menos resistencia y facilitar la salida del aire. Conecta el paciente con el sistema extractor.
Para evitar la reinhalación, el diámetro del brazo espiratorio debe ser el doble que el del brazo inspiratorio, y el VM se pone más elevado de lo normal, con flujos de 2 – 3 veces el VM. De esta forma conseguimos que en el brazo inspiratorio exista una fuerza que evite que aire espirado pase por él.
 Con válvula: Existen dos tipos, el de Lack y el de Bain. Oponen algo más de resistencia y se usan en animales de > 5 Kg. Para usarlos, se necesitan pocos medios y experiencia.
 Lack coaxial: Presenta una válvula espiratoria que evita la reinhalación del aire espirado, ejerciendo una resistencia mayor. El aire espirado sale por un tubo, el brazo espiratorio de color negro, situado en el interior del tubo de aire inspirado, el brazo inspiratorio de color blanco, permitiendo reducir el riesgo de hipotermia ya que el aire que sale del paciente ayuda a calentar el aire que se le está suminstrando.
 Bain coaxial: Es muy similar al Lack coaxial, pero en este caso, el brazo inspiratorio es de color verde, y es el que va por dentro del brazo espiratorio, de color blanco.
- Circuito circular: Presentan válvulas en la MA y hay reinhalación de gases, por lo que son más económicos y menos contaminantes al aprovechar mejor los gases anestésicos, pero son más difíciles de manejar, por lo que requieren más experiencia y buenos medios para controlarlos. Conservan el calor y la humedad del aire, por lo que complicaciones como la hipotermia o la hipotensión son mínimas. También permiten la posibilidad de realizar ventilación asistida si fuera necesario. Por el contrario, provocan una gran resistencia, por lo que solo se pueden utilizar en pacientes de > 5 Kg, con la fuerza suficiente como para mover el aire.
Se conectan a la MA mediante válvulas unidireccionales que evitan que el aire vaya en una dirección errónea. Hay una por cada tubo, es decir, una para el brazo inspiratorio y otra para el brazo espiratorio.
Cuentan con una bolsa reservorio, que es de donde el paciente toma el aire en cada inspiración, por lo que deberá tener un tamaño acorde con el del animal. En ella se produce la mezcla del aire procedente de la MA (volumen de gases frescos – VGF) con el aire reciclado del paciente (volumen reinhalado – VR). Además de esto, la bolsa reservorio actúa como reflejo de lo que ocurre en los pulmones del paciente. Por ello, si la bolsa se encuentra muy llena, significa que hay demasiado volumen en los alveolos, por lo que deberemos bajar el VGF o el VR, siendo la primera opción la más económica. Si, por el contrario, la bolsa se encuentra colapsada, siginifica que está llegando muy poco aire a los pulmones, por lo que deberemos aumentar el aporte de VGF o de VR.
Para poder utilizar el aire reciclado, se debe limpiar de CO 2, utilizando cal sodada. Esta sustancia reacciona con el CO 2 del aire espirado formando carbonato cálcico, que precipita y deja el aire limpio y listo para ser reutilizado. La cal se comercializa en forma de unas piedras de color blanco. Cuando ésta se termina, el pH se acidifica y provoca un viraje de color a rosa o azul. Esto indica que se deben cambiar.
La válvula espiratoria juega un papel fundamental en los circuitos circulares, pues permite regular la cantidad de aire reciclado abriendo o cerrando la válvula. Si está abierta, todo el aire espirado saldrá al exterior, mientras que, si se cierra, todo será reinhalado.
Normalmente, se mantiene en un punto intermedio, semicerrada, para que siempre exista un cierto grado de reciclaje (VGF ½ VM).
El VM aportado debe ser siempre el mismo, constante, y éste es el resultado de VM = VGF + VR. Aun así, debemos tener en cuenta que siempre debe haber un aporte mínimo de VGF que nos asegure que las necesidades de oxígeno estén cubiertas, por lo que no podremos cerrar nunca su válvula por completo. Si administramos gas con 100% de O 2, el VGF mínimo dependerá de las necesidades de los tejidos, que ronda los 10 – 20 ml/Kg/minuto. Si administramos gas atomosférico u óxido nitroso (mezclas), el VGF mínimo ronda los 20 – 40 – 60 ml/Kg/minuto, según el porcentaje de oxígeno que lleve la mezcla.
 Perro de 20 Kg, con oxígeno 100%:  VM = VT x FR x Peso = 2’5 L/min.
   56 VGF mínimo = Necesidades de oxígeno (20 ml/Kg/min) x Peso = 400 ml/min Tendremos que cerrar la válvula hasta el punto de reciclar unos 2.100 ml/minuto.
Perro de 20 Kg, con oxígeno 50% en aire:     VM = 2,5 L/min.
Necesidades de oxígeno = 400 ml/min.
VGF mínimo al ser mezcla al 50% = 800 ml/min.
Tendremos que cerrar la válvula hasta el punto de reciclar unos 1.700 ml/minuto.
Patología Quirúrgica General, Cirugía y Anestesiología Bloque III- Anestesiología Tema 16: Monitorización Intraoperatoria T.16 MONITORIZACIÓN INTRAOPERATORIA La monitorización intraoperatoria es un proceso que se lleva a cabo durante la fase de mantenimiento y que consiste en vigilar las constantes vitales durante la anestesia con el objetivo de detectar problemas a tiempo. Los datos se recogen cada poco tiempo y se anotan en una ficha anestésica. De esta forma, nos aseguramos la permanente atención, ya que es una fase más tranquila y la atenta observación del paciente evitará la mayoría de los accidentes.
En relación a la monitorización, lo más útil es combinar lo clásico con lo moderno, es decir, nuestros sentidos y las máquinas de monitorización. Debemos tener claro que ningún aparato puede sustituir los sentidos del anestesista. Durante toda la anestesia, debemos recordar 3 palabras, en relación al estado físico del paciente: Húmedo, sonrosado y caliente.
Dependiendo de los medios utilizados, se diferencian 2 tipos de monitorización: - Básica: Es la más sencilla, pero requiere personal cualificado. Puede realizarse con paciente ASA I y II.
- Avanzada: Se requieren más medios, pero menos personal. Se utiliza para el resto de ASA.
Los parámetros que se deben valorar durante el acto anestésico son: - - - Temperatura:  Básica: Termómetro y sonda de Tª. Esta última tiene la ventaja de aportar datos a tiempo real, colocando la sonda el esófago o en el recto, en continuo contacto con la mucosa.
 Avanzada: Capnografía.
Ventilación: Interesa conocer la frecuencia, el ritmo y el patrón respiratorio.
 Básica: Auscultación y observación. Fijándonos en el abdomen del paciente o en la bolsa reservorio podemos saber cómo está la respiración. Lo normal es que se observe la bolsa reservorio, pues el paciente suele estar cubierto de paños y no permiten ver bien el movimiento del abdomen.
 Avanzada: Capnografía.
Oxigenación:   Básica: Observación de mucosas.
  Básica: Palpación del pulso, frecuencia cardiaca y auscultación.
Avanzada: ECG continuo, tensión arterial, pletismograma, pulsioximetría y capnografía.
Avanzada: Pulsioximetría, oxígeno en gases espirados y gasimetría arterial.
Circulación: HERRAMIENTAS DE MONITORIZACIÓN Capnografía El capnógrafo es un aparato que mide los niveles de CO 2 a lo largo del tiempo, en cada ciclo espiratorio, y que sirve para monitorizar la ventilación, circulación y temperatura.
Los valores que representa son: - End Tidall CO2 – ETCO2: Es la concentración máxima de CO 2 que se obtiene al final de una espiración. En el caballo y en el perro es de 35 – 45 mm Hg, mientras que, en el gato, es de 30 – 40 mm Hg.
FiCO2: El valor mínimo de CO2 en cada ciclo respiratorio, que se obtiene en la inspiración.
Aporta información gráfica con los datos del CO 2 expulsado a medida que transcurre el tiempo, dibujando un capnograma. En un capnograma normal, se observan las siguientes fases: 1. Fase I: Principio de la espiración. El valor de CO2 es 0 porque primero se expulsan los gases frescos presentes en las vías aéreas.
2. Fase II: Espiración. Se inicia en 0 y el valor va aumentando en una pendiente pronunciada, que marca el incremento del CO 2 expulsado. Esto es porque, junto al aire que quedaba en las vías respiratorias, comienza a salir aire rico en CO2 proveniente de los alveolos.
3. Fase III: Espiración. El aire que se expulsa es exclusivamente aire alveolar. Esto hace que la pendiente siga subiendo, aunque de una forma más suave, hasta llegar al final de la espiración, que se corresponde con el valor ETCO2.
4. Fase 0: Inspiración. Debido a la entrada de aire fresco, el valor cae desde ETCO2 hasta 0 en una pendiente muy pronunciada. El valor permanecerá en 0 durante toda la inspiración.
Para analizar todos los datos aportados por el capnógrafo es preciso hacerse 3 preguntas: - ¿Hay onda de capnografía?  No: ¿Respira el paciente? - No: Ventilar.
Si: ¿Está bien conectado e intubado?  No: Conectar o reintubar.
 Si: No funciona el capnógrafo.
 - ¿Son normales ETCO2 y FiCO2?   - Si: Pasar al punto siguiente.
ETCO2 elevada: Hipoventilación o hipertermia.
ETCO2 baja: Hiperventilación, hipotensión o hipotermia.
¿Cómo es la forma de la onda? 57 Estetoscopio esofágico Además del estetoscopio tradicional, existe el estetoscopio esofágico. En él, la membrana del fonendo se sustituye por una sonda que se introduce en el esófago, a la altura de la carina, pudiendo escuchar al mismo tiempo la respiración y la frecuencia cardiaca, es decir, sirve para valorar la ventilación y la circulación.
Pulsioximetría Sirve para valorar la circulación y la ventilación. El pulsioxímetro es un aparato capaz de medir la frecuencia cardiaca y la saturación de hemoglobina a través del pulso. Para ello, el aparato tiene un sensor que se coloca en un tejido muy vascularizado, como la oreja o la lengua.
El sensor actúa como un espectrofotómetro sencillo, que lanza haces de luz roja. Según la luz que él detecta que ha sido absorbida, indica la cantidad de oxihemoglobina presente.
Lo normal es que el nivel de saturación de la Hb ronde el 96 – 100%. Si desciende a niveles de 90 – 95%, debemos estar atentos, pues es indicativo de una ligera hipoxia. Si el nivel baja del 90%, la hipoxia es bastante grave.
ECG continuo Sirve para medir la circulación, en concreto la actividad eléctrica del corazón, además de su frecuencia, usando la derivación II. Con él, podemos detectar arritmias, bradicardias/taquicardias, o hipoxias miocárdicas (la onda T cambia de morfología durante la anestesia).
Tensión arterial Es un método de valorar la circulación y se puede valorar de dos modos: - Oscilometría: Se coloca un manguito de presión en la extremidad del paciente y se conecta a la máquina de monitorización, que es la encargada de inflar y desinflar el manguito para valorar el paso de la sangre y calcular la presión sistólica y diastólica, además de obtener la media entre ambas.
- Doppler: Es un método alternativo y más barato. El sensor se coloca en la arteria metacarpiana o metatarsiana de la almohadilla plantar. Después, craneal al sensor, colocamos un manguito conectado a un esfigmomanómetro. Con él, hinchamos el manguito hasta que dejemos de escuchar el paso de sangre, para luego ir desinflándolo poco a poco hasta que volvamos a escuchar la sangre. La presión que marque en ese momento el esfigmomanómetro, será la presión sistólica.
Pletismograma Valora el estado de la circulación y sus datos se obtienen a partir de los del pulsioxímetro. Consiste en la correlación entre la onda del pulso y la frecuencia cardiaca.
58 Patología Quirúrgica General, Cirugía y Anestesiología Bloque III- Anestesiología Tema 17: Complicaciones del Acto Anestésico T.17 COMPLICACIONES DEL ACTO ANESTÉSICO Las complicaciones pueden ocurrir en cualquier acto anestésico, siendo más frecuentes en las fases de inducción y despertar.
El 70% de los incidentes son evitables y se deben a: - Errores humanos: Pueden suceder cuando:  No estamos familiarizados con las drogas y/o equipos.
 Incorrecta valoración ASA.
 Incorrecta interpretación del plano anestésico.
 Preparación inadecuada o con prisas.
 Factores físicos, emocionales, fatiga… Estos errores podemos evitarlos tomando diferentes medidas, como:  Adecuada preparación técnica y experiencia.
 Planificar el procedimiento.
 Valoración ASA y plano anestésico.
 Chequear y verificar los equipos, las drogas…  Prestar atención en todo momento.
- Problemas con los equipos: Pueden ser debidos a:  Problemas con la MA y/o sistemas de respiración.
 Fallo de las válvulas unidireccionales.
 Aumento de presión en la vía aérea.
 Fallo del vaporizador.
 Obstrucción del tubo endotraqueal o problemas con el cuff.
 Problemas con la bolsa reservorio.
Estos errores pueden evitarse realizando comprobaciones diarias del equipo y entre pacientes, creando una Check list, una lista con todo lo que hay que revisar y tener antes de cada operación.
Nuestro deber como veterinarios es evitar todas las complicaciones posibles que estén en nuestra mano y no añadir riesgo algun o a la intervención y al acto anestésico. Por ello debemos chequear, verificar y comprobar.
COMPLICACIONES ANESTÉSICAS Son complicaciones inevitables, que no dependen de nosotros, pero debemos ser capaces de tratarlas, incluso, de anticiparnos a ellas o evitarlas.
PREMEDICACIÓN COMPLICACIÓN Reacción anafiláctica Sobredosificación de drogas CAUSA TRATAMIENTO Respuesta a drogas IV, como morfina o petidina.
Antihistamínicos (difenidramina) o corticoides (metilprednisolona).
Cálculo incorrecto de dosis o vía de administración incorrecta.
Antagonistas: Revierten todos los efectos.
Atipamezole (para α2) y naloxona (para opioides).
VPPI – Ventilación pulmonar positiva intermitente.
PREVENCIÓN Morfina: Dilución e IV lenta.
Petidina: Nunca dar IV, siempre produce reacción.
Recalcular dosis y verificar vía de administración.
Según dosis y paciente.
Los antagonistas también revierten los efectos beneficiosos.
INDUCCIÓN COMPLICACIÓN Extravasación o Necrosis perivascular CAUSA Tiopental sódico: Tiene un pH muy alcalino, sale del vaso, quema, irrita… Cualquier sustancia con pH de la solución en torno a 12.
No ha respetado el ayuno.
Neumonía por aspiración Manipulación de vísceras en la cirugía.
Drogas eméticas: Morfina o α2-agonistas TRATAMIENTO Infiltrar Lidocaína 2% + SSF: Tiene efecto local y diluye el pH.
Calor para favorecer la reabsorción.
Aspiración del material regurgitado.
Antibióticos y corticoides.
PREVENCIÓN Verificar la colocación del catéter IV: Debe estar fijado.
Diluir la droga con SSF al 1/40, 1/60, 1/80… para bajar el pH.
Respetar el ayuno sólido de 12h y de agua de 2h.
Si no lo ha hecho, dar un antiemético.
Necrosis muy dolorosa, el animal aún está consciente.
Para aspirar lo regurgitado, se desintuba al animal boca abajo.
59 Apneas de inducción Rotura traqueal Sobredosificación de inductores o inyección rápida.
VPPI Inyección lenta, comprobar grado de sedación, recalcular inductor, preoxigenación.
Sobreinflado del pneumotaponamiento o mala intubación.
Vendaje compresivo y corticoides.
Inflar el cuff con pequeños incrementos y realizar una técnica de intubación adecuada.
La oxigenación previa da más tiempo de actuación si la apnea se produce.
Frecuente en gatos.
Origina un enfisema.
Comprobar con capnografía.
Visualización directa de la tráquea al intubar.
Intubación esofágica Reflejo vagal Laringoespasmo Edema de glotis Reintubar.
Por tracción visceral, reflejo oculocardiaco o dolor: Producen una estimulación vagal excesiva, y da bradicardia, hipotensión, PCR.
Por plano superficial o intubación brusca.
Hay razas predispuestas, como braquicéfalos.
Intubación traumática o complicada.
Atropina IV (0’02 – 0’04 mg/Kg), analgesia, aumentar el plano anestésico e iniciar RCP.
Palpar el tubo en la tráquea: Si está bien, solo notamos la tráquea. Si está en esófago, notamos el tubo y la tráquea.
Atropinizar a los susceptibles, como cardiópatas.
Corregir el plano.
Lidocaína en Spray para desensibilizar.
Intubar correctamente.
Reinducir e intubar.
Corticoides: Metilprednisolona 1 mg/Kg IV Consecuencias: Hipoxia cerebral, neumonía por aspiración, muerte.
Más frecuente en gatos, que tienen cierre de cuerdas vocales voluntario.
Plano adecuado para la intubación.
Desensibilizar con Lidocaína spray.
Adecuada intubación.
MANTENIMIENTO ANESTÉSICO COMPLICACIÓN CAUSA TRATAMIENTO PREVENCIÓN Con ETCO2 > 45 mm Hg.
Hipoventilación Hiperventilación Drogas: Opioides, isofluorano, propofol.
Plano anestésico profundo.
Falta de cobertura analgésica.
Plano anestésico superficial.
Disminuir plano anestésico.
Ventilación mecánica si ETCO2 > 60 mm Hg.
Observar capnografía y paciente.
Consecuencias: Acidosis respiratoria, liberación de catecolaminas, depresión SNC y cardiovascular.
Consecuencias: Ventilación alveolar excesiva, disminución PaCO2 en sangre arterial < 35 mm Hg.
Aumentar plano anestésico y analgesia de rescate.
Reducir plano anestésico.
Hipotensión Drogas: Acepromacina, propofol, isofluorano, opioides… Ventilación mecánica.
Reacción anafiláctica o reflejo vagal.
Anestesia epidural.
Drogas: α2, Ketamina.
Hipertensión 60 Plano superficial.
Déficit de analgesia.
Hipercapnia.
Patologías: Hipertiroidismo, cardiacas, IRC… Aumentar fluidos (hipertónico salino).
Vasopresores IV: Fenilefrina, efedrina, epinefrina.
Anticolinérgicos IV: Atropina.
Inotropos positivos: Dopamina, dobutamina en CRI.
Aumentar plano y analgesia de rescate.
Ventilación mecánica.
Reducir ritmo de fluidos.
Drogas específicas: Labetalol IV.
Observar capnografía.
Consecuencias: Vasodilatación, disminución de la contractilidad miocárdica, PAS < 90 mm Hg o PAM (media) < 60 mm Hg, hipoxia cerebral y muerte.
Es menos frecuente.
Consecuencias: PAS > 160 mm Hg o PAD > 95 mm Hg.
Patología Quirúrgica General, Cirugía y Anestesiología Bradicardia Drogas: Opioides, propofol, α2.
Aumento del tono vagal.
Hipotermia.
Taquicardia Convulsiones Bloque III- Anestesiología Tema 17: Complicaciones del Acto Anestésico Antagonistas α2: Atipamezole.
Anticolinérgicos: Atropina IV/IM, glicopirrolato IM.
Calentar al paciente.
Dolor intraoperatorio.
Analgesia de rescate: Fentanilo.
Plano inadecuado.
Aumentar plano.
Hipoxia, hipotensión, hipercapnia, hipokalemia.
Si es supraventricular: Propanolol o esmolol.
Drogas: Ketamina.
Si es ventricular: Lidocaína en bolo IV o CRI.
Animales predispuestos.
Es un tratamiento sintomático: Diazepam IV, fenobarbital IM, soluciones de dextrosa 5% para mantener la glucemia (si es por hipoglucemia).
Drogas: Ketamina, acepromacina, contrastes de mielografía.
Hipoglucemia.
Depresión del sistema termorregulador.
Hipotermia Rasurado, preparación del campo quirúrgico.
Hipoglucemia Predispuestos: Diabetes, neonatos, hepatopatías, insulinomas… Muy frecuente en animales pequeños.
Desde el inicio del procedimiento, protegiendo al paciente y aplicando calor.
Pérdidas durante la cirugía.
Taquicardia, hipotensión, convulsiones, sudoración.
Drogas que hacen vasoconstricción periférica, aumenta la presión y el corazón bombea más lento.
Soluciones de dextrosa 5% para mantener la glucemia 100 – 250 mg/dl.
Consecuencias: Disminuyen los requerimientos anestésicos, la ventilación y el metabolismo, y recuperaciones prolongadas.
Glucemia < 60 mg/ml Consecuencias: Compromiso del metabolismo cerebral y lesiones cerebrales irreversibles.
Parada Cardio-Respiratoria – PCR Es el cese repentino de la ventilación funcional y circulación efectiva. Requiere de una intervención rápida y coordinada, con un mínimo de 3 personas. Lo primero que hay que hacer es confirmarla, para seguir con la reanimación del paciente: - RCP básica: Hoy en día es CAB. Antes era ABC, pero si no se recupera la circulación, aunque haya ventilación, será ineficaz. Por ello, este cambio a CAB, aumenta la posibilidad de supervivencia.
 C – Compresiones torácicas: La circulación debe instaurarse en primer lugar, dado que la ventilación es ineficaz en ausencia de gasto cardiaco. El desenlace es peor cuanto más se tarde en iniciar el masaje cardiaco. En una PCR, no hay flujo sanguíneo del corazón a los tejidos, por lo que no se entrega O 2 ni se elimina CO2. Los objetivos de la RCP son:   Retomar el flujo sanguíneo corazón-pulmón para garantizar la captación de oxígeno y la eliminación de CO 2.
Mantener una buena perfusión a los tejidos.
De todas formas, ni el masaje cardiaco más eficaz y mejor ejecutado es comparable al trabajo que realiza de forma fisiológica el corazón, por lo que vamos a ser inefectivos. Por ello, hay que hacerlo lo mejor posible.
Se coloca al paciente en decúbito lateral y se realizan compresiones de 1/3 – 1/2 de la profundidad del tórax, a un ritmo o frecuencia de 100 – 120 compresiones por minuto, independientemente del tamaño del animal. Cada persona, debe realizar ciclos de compresiones de 2 minutos. El lugar donde se realiza este masaje cardiaco es:    Medianos – grandes: En el punto más alto de la pared torácica.
Tórax estrecho: Directamente sobre el corazón.
Tórax grande y redondo: Sobre el esternón con el paciente en dorsal.
La posición de nuestro cuerpo debe ser: Las manos, una sobre la otra, con los codos bloqueados y el cuerpo inclinado de forma que, los hombros, estén en línea con las manos. Así, la fuerza la hace la musculatura del tronco y se minimiza el cansancio. En perros grandes, se hace con las dos manos, mientras que, en perros pequeños, puede ser con una o con las dos.
A veces, un golpe precordial puede reinstaurar la actividad, si el animal estaba bien oxigenado. En otras ocasiones, se puede realizar una toracotomía y hacer un masaje cardiaco interno.
 A – Apertura de la vía aérea: Debemos intubar al animal, si no lo estaba ya, o realizar una traqueotomía.
 B – Buena respiración: Se corta la administración de anestésicos inhalatorios y se procede a una VPPI manual o mecánica, con O2 al 100% y a una frecuencia respiratoria de 10 rpm.
- RCP avanzada: Es DEF:  D – Drogas: Suministrar:  Adrenalina: Reiniciar la función cardiaca y aumentar RVP.
 Atropina: Remontar la bradicardia tras la resucitación, disminuyendo el tono vagal.
 Fluidoterapia: Coloides a 5 – 20 ml/Kg.
 E – ECG: Consiste en la monitorización del ECG para comprobar la efectividad de la RCP y si hay arritmias.
 F – Fibrilación: El tratamiento de la fibrilación consiste en:  Desfibrilación externa.
 Desfibrilación interna: Directamente sobre el corazón.
61 RECUPERACIÓN ANESTÉSICA COMPLICACIÓN CAUSA Ceguera Tras situaciones de hipoxia, hipotensión, recuperación RCP, planos profundos, hipotermia.
Despertar prolongado Planos profundos, hipotermia, otras patologías concurrentes.
Adecuada fluidoterapia, oxigenoterapia, mantener normotermia.
Drogas, hipoxemia, dolor.
Sedación con dexmedetomidina IV/IM, benzodiacepinas.
Delirio de emergencia TRATAMIENTO PREVENCIÓN La mayoría se resuelven en los días posteriores.
Oxigenoterapia y analgesia adecuada.
Si hay sospecha de daño cerebral, dar prednisolona, VPPI, mantener en UCI…, pero mal pronóstico.
Es un delirio postoperatorio agudo, que origina un despertar excitado y con disforia.
RESUMEN Para evitar problemas, es fundamental: - Valoración preoperatoria.
Formación del personal.
Chequeo de la MA.
Planificar procedimiento anestésico.
Monitorización y valoración del paciente durante el procedimiento y en el despertar.
Los veterinarios debemos minimizar los riesgos, evitar accidentes, y estar preparados para afrontar las complicaciones.
62 Patología Quirúrgica General, Cirugía y Anestesiología Bloque III- Anestesiología Tema 18: Analgesia T.18 ANALGESIA DOLOR CONCEPTOS - Dolor: Es la experiencia sensorial y emocional desagradable relacionada con daño tisular actual o potencial que se describe en términos de tal daño.
- Analgesia: Producción de insensibilidad al dolor.
Anestesia: Instauración de un estado reversible de inconsciencia por intoxicación controlada del SNC.
Nocicepción: Recepción, conducción y procesamiento central de las señales nerviosas generadas por la estimulación de nociceptores.
Es el proceso fisiológico que, una vez completado, permite la percepción consciente del dolor.
Los nociceptores detectan el estímulo nocivo y lo transforman en impulsos nerviosos. Estos impulsos, viajan por las neuronas sensitivas hasta las neuronas espinales, para llegar finalmente a las neuronas encefálicas, consiguiendo la percepción del dolor.
Entre las diferentes   fibras sensitivas, se distinguen: Fibras δ-A: Son grandes y están mielinizadas. Captan el dolor intenso o discontinuo, y llevan el impulso a gran velocidad.
Fibras C: Son pequeñas y no están mielinizadas. Captan el dolor sordo y continuo, y llevan el impulso lentamente.
CLASIFICACIÓN - Fisiológico: Por un mecanismo de defensa normal que avisa de peligros potenciales en el entorno.
Patológico: Dolor agudo o crónico.
 Agudo: Aparece de forma muy rápida y con mucha intensidad.
 Crónico: Aparece de forma lenta, pero perdura en el tiempo.
 Somático: De dos tipos.
 Superficial: Típico de la piel, por pinchazo, incisión quirúrgica, contusión…  Profundo: En el tejido conectivo, músculos, huesos o articulaciones, por contracción muscular, fracturas, distorsiones…  Visceral: Dolor de las vísceras que aparece en cólicos, úlceras o inflamaciones.
RESPUESTA LOCAL La respuesta local frente al dolor consiste en una sensibilización periférica mediante: - Sopa inflamatoria: Aparecen una serie de sustancias propias de la inflamación que actúan a modo de defensa. Estas sustancias son histamina, serotonina, bradiquina, interleuquinas, leucotrienos, PG, E2, H+, K+… Disminuye el umbral de excitabilidad de las neuronas.
Todo ello, supone: - Hiperalgesia primaria: - En la zona afectada. Esto hace que, al siguiente estímulo doloroso en el mismo punto, el dolor aparezca más rápido y sea más intenso.
Hiperalgesia secundaria: En las zonas adyacentes. Si el siguiente estímulo doloroso se produce en una zona cercana de donde se produjo el primer estímulo, la sensación de dolor también será de mayor intensidad y más rápida.
Esto quiere decir que la acumulación de estímulos dolorosos origina la sensibilización periférica, que hace que las sensaciones nociceptivas sean cada vez más elevadas y rápidas, tanto en la zona directamente afectada como en las adyacentes. Ambos fenómenos pueden prevenirse con AINEs.
A su vez, también se producen cambios en la excitabilidad del asta dorsal de la médula espinal, produciendo una sensibilización central, responsable de: - Hiperalgesia: Aumento de la percepción del dolor.
- Alodinia: Captación de estímulos que, en condiciones normales, no provocarían ningún tipo de dolor, pero que, bajo los efectos de la sensibilización, sí que los generan.
Para prevenir o evitar estos efectos, es fundamental llevar a cabo una analgesia preventiva, dando un tratamiento antes de que aparezca el dolor y la sensibilización.
Estímulo  Rotura celular  Liberan sustancias  Sopa inflamatoria   umbral de excitabilidad neuronal  Sensibilización periférica  Hiperalgesia primaria y secundaria  Cambios en excitabilidad neuronal dorsal  Sensibilización central  Hiperalgesia y alodinia.
63 EFECTOS DEL DOLOR El dolor es una sensación desagradable cuya única ventaja es avisarnos del peligro existente para poder huir del estímulo que lo está provocando. Es un mecanismo de defensa fundamental para la supervivencia, sin embargo, presenta efectos negativos como: - Sufrimiento innecesario.
Alarga la recuperación anestésica en la fase catabólica.
Aumenta la ansiedad y el estrés.
Disminuye la ingesta de alimento y el sistema inmune, aumentando el riesgo de infecciones.
Cronificación, con sensibilización central y periférica.
Retrasa la cicatrización.
Genera una situación de malestar general, induciendo a la automutilación y agresividad.
VALORACIÓN DEL DOLOR Existen diversas formas y métodos para valorar el dolor: - Visual: - No come ni se mueve, adopta posturas anómalas o antiálgidas, muestra agresividad, apatía y poca actividad. Puede haber vocalización del dolor agudo, o suspiros y gemidos si es crónico. Pierde peso y está deshidratado.
Escalas de valoración: Sirven para valorar el dolor de forma más objetiva. Algunas son la Escala de Glasgow modificada o la Melbourne.
Fisiológicas: Fundamentales cuando el animal está anestesiado:     Aumento de la contractibilidad y de la frecuencia cardiaca.
Vasoconstricción periférica, con palidez de las mucosas.
Aumento de la presión sanguínea y de la frecuencia respiratoria o taquipnea.
Arritmias, midriasis e hiperglucemia.
ANALGESIA PREVENTIVA TERAPIA ANALGÉSICA La terapia analgésica va dirigida a los cuatro procesos que controlan la sensación consciente del dolor: - Transducción: Es la conversión del estímulo doloroso en una señal nerviosa. Se previene con AINEs.
- Modulación: Son las vías ascendentes activadoras o inhibidoras que modulan la transmisión de la señal nerviosa a nivel de la médula espinal. Se previene con opiáceos, Ketamina o α-agonistas.
- Percepción: Es el proceso por el que se interpreta la señal nerviosa recibida como una sensación de dolor. Se realiza en el SNC, previniéndose con anestésicos generales.
Transmisión: Es el viaje que realiza la señal nerviosa desde la zona lesionada hasta la médula y el encéfalo. Se previene con antiinflamatorios locales.
CONTROL DEL DOLOR Para controlar el dolor existen diversos métodos: - Endorfinas.
- Control no farmacológico. El animal está un ambiente agradable, tendrá menos estrés y producirá mayor cantidad de endorfinas.
- Analgesia farmacológica: Puede ser preventiva o equilibrada. Se debe actuar a diferentes niveles, de diferentes maneras y con distintos fármacos, para lograr ser lo más eficiente posible usando las mínimas dosis necesarias, con menores efectos adversos. En definitiva, la analgesia preventiva es una analgesia multimodal.
ANALGÉSICOS FÁRMACO 64 PUNTO DE ACTUACIÓN Anestésicos locales Transmisión Opiáceos Modulación AINEs Transducción Agonistas α-2 adrenérgicos Modulación Ketamina Modulación Patología Quirúrgica General, Cirugía y Anestesiología Bloque III- Anestesiología Tema 18: Analgesia OPIÁCEOS Actúan sobre la modulación, tanto a nivel central como periférico, en los receptores µ, κ, δ y σ. Inhiben la transmisión de señales al conseguir bloquear la liberación de neurotransmisores a nivel presináptico.
Dos de sus características fundamentales son: - Actividad intrínseca: Es la capacidad de los opioides de inducir una modificación de los receptores a su estado funcional.
- Afinidad: Potencia de unión a los receptores.
Según estas dos características, se distinguen los distintos tipos de opioides: Los - Agonistas puros: Tienen mucha actividad intrínseca, pero poca afinidad.
Agonistas parciales: Tienen algo menos de actividad, y algo más de afinidad.
Agonistas – Antagonistas: Dependiendo del receptor, se pueden comportar como agonista parcial o como antagonista. El butorfanol es un agonista κ y antagonista µ.
Antagonista: Como la Naloxona, que tiene mucha afinidad por el receptor, pero no presenta actividad.
efectos que producen los opiáceos son: En todos: Analgesia.
Según la especie y el individuo:     Sedación o euforia y excitación.
Depresión respiratoria.
Vómitos y nauseas.
   Miosis o midriasis.
Hipotermia o hipertermia.
Bradicardia.
   Defecación o estreñimiento.
Hipotensión.
Retención de orina.
Antitusígeno.
Tipos de opiáceos - Morfina: Agonista puro, potente analgésico y buen sedante. Es de inicio lento, en 15 – 30 min., pero de larga duración, 4 h. Como efectos secundarios, produce náuseas, vómitos e hipotensión, provocada por la liberación de histamina que genera una vasodilatación generalizada. Es de uso preoperatorio, estando contraindicado en gatos.
- Fentanilo: Es un agonista puro, muy parecido a la morfina. Es un potente analgésico y muy sedante. Es de inicio rápido (1 min) y efecto corto (20 min), por lo que se usa exclusivamente de forma intraoperatoria. Genera bradicardia y es un gran depresor respiratorio.
- Petidina: Es un opioide sintético µ-selectivo. Es muy previsible y un buen sedante. Es el único opioide que genera un aumento de la actividad cardiaca, pero, como también induce la liberación de histamina, termina disminuyendo y originando hipotensión. Es de efecto corto, que varía entre los 10 minutos y las 2 horas de duración. Se utiliza mucho en el dolor cólico, por su efecto espasmolítico y está indicado en gatos, pues lo metabolizan bien. No puede suministrar por vía IV porque genera reacciones anafilácticas.
- Metadona: Es un opioide sintético µ-selectivo, de potencia similar a la morfina, pero con gran depresión respiratoria. Es de inicio lento, en 20 – 30 min, pero duradero, 4 – 8 horas. Produce una escasa sedación, pero no genera euforia, por lo que es de uso preoperatorio. En gatos produce una excitación y cantidad de convulsiones menor que la morfina.
- Tramadol: No es un opiáceo, pero tiene un modo de actuación dual siendo agonista µ y originando la inhibición de la recaptación de la monoamina, principalmente de serotonina y norepinefrina. Al no ser una sustancia controlada, se utiliza en casos en los que el propietario del animal debe seguir el tratamiento en casa. No tiene una potencia excesivamente alta, por lo que se receta en casos en lo que hay que controlar un dolor suave o moderado.
- Buprenorfina: Es un agonista µ parcial a dosis clínicas, con una actividad intrínseca moderada y alta afinidad. Puede administrarse vía SC, IM, IV, PO y sublingual. Es muy lipofílico, es decir, se asocia y disocia muy lentamente, teniendo un inicio de acción de 20 – 30 min y una duración de 6 – 12 h. Es muy analgésico en gatos y se utiliza de forma pre y post operatoria. Produce una depresión moderada de la presión arterial y venosa y del ritmo cardiaco.
- Butorfanol: Es el que produce una mayor sedación y efecto antitusígeno, pero una menor analgesia y duración. Se usa en anfibios, reptiles y aves.
AINES Actúan en la transducción, siendo potentes inhibidores de las prostaglandinas. En concreto, inhiben las enzimas ciclooxigenasas (COX1 y COX2), que son las encargadas de transformar el ácido araquidónico en prostaglandinas. Los efectos beneficiosos se pr oducen por la inhibición de la COX2, mientras que, si se inhibe la COX1, aparecen efectos secundarios.
Tienen un inicio de acción de 30 – 60 minutos, y tienen efectos antiinflamatorios y analgésicos a nivel central y periférico, por lo que son de uso pre y post quirúrgico para actuar frente al dolor somático. También tienen efecto antipirético.
Son fármacos que tienen metabolismo hepático y excreción renal. Esto hay que tenerlo en cuenta a la hora de tratar a un paciente geriátrico, hipotenso o con alguna patología renal o hepática.
En general, son seguros, aunque hay variaciones entre especies. Con los gatos, hay que tener un cuidado especial ya que no metabolizan bien estos fármacos, y elevan su potencial tóxico en el hígado.
El efecto buscado se consigue por la inhibición de la COX2, pero, según el fármaco y la dosis, se puede inhibir también la COX1, la enzima beneficiosa, que tiene efectos en la mucosa gástrica, en el flujo renal y en la agregación plaquetaria. Por ello, los efectos secundarios que pueden aparecer son úlceras gástricas, fallos en la agregación plaquetaria o disminución de la perfusión renal.
También debe tenerse en cuenta que son fármacos que antagonizan la acción de los IECAS y de los diuréticos.
En su administración, hay que tener mucho cuidado en pacientes deshidratados, con hipotensión, insuficiencia renal, insuficiencia cardiaca congestiva, hepatopatías, geriátricos… 65 Tipos de AINEs - COX1: Es la isoforma constitutiva de la enzima, formando parte intrínseca del metabolismo celular y estando siempre presente, independientemente de los estímulos. Se encarga de la síntesis de sustancias con funciones fisiológicas y protectoras, y se e xpresa en todas las células, excepto en los glóbulos rojos maduros. Actúan en el estómago induciendo la formación de moco gástrico, aumentando la presencia de bicarbonato o disminuyendo las secreciones ácidas, en el riñón, regulando la cantidad de sangre que llega al glomérulo, o en las plaquetas, favoreciendo la coagulación.
- COX2: Es la isoforma que solo se induce en ocasiones en las que la célula ha recibido algún tipo de estímulo agresivo. Al aparecer, estimula la síntesis de sustancias inflamatorias generadoras de la sensación de dolor, hinchazón…, siendo esto lo que se quiere evitar.
  - Los AINEs que inhiben selectivamente la COX1 son: Los AINEs con mayor especificidad por la COX2 son: Flunixin meglumine y Ketoprofeno.
Carprofeno, Meloxicam y los COXIB.
AINEs con mayor efecto antipirético: Ácido acetilsalicílico, Metamizol y Paracetamol.
AGONISTAS α-2 ADRENÉRGICOS Actúan en la modulación, en los receptores α-2, inhibiendo la liberación de noradrenalina y disminuyendo la actividad simpática, por lo que tiene capacidad anestésica y analgésica, provocando una sedación profunda, pero de corta duración.
Causan depresión respiratoria, vasoconstricción periférica y bradicardia, incluso bloqueo cardiaco en los casos más graves.
Entre los más utilizados están: - Xilacina: Su antagonista o antídoto es la Yohimbina (para casos de sobredosis o para inhibir su efecto y despertar al paciente).
Romifidina.
Detomidina.
Dexmedetomidina y Medetomidina: Su antagonista es el Atipamezol.
KETAMINA Es un anestésico disociativo que provoca que el paciente perciba el medio de forma distorsionada, con efecto límbico en el córtex, catalepsia y amnesia. Es un antagonista de NMDA, con acción antihiperalgésica, previniendo la sensibilización central. También estimula el SNC y sistema nervioso simpático.
A dosis subanestésicas, produce analgesia, de corta duración (30 – 45 min), siendo de utilidad para el dolor isquémico y somático, en cirugías cutáneas.
GABAPENTINA Es un anticonvulsionante, que bloquea los canales de calcio en la membrana neuronal, y produce sedación.
Se usa para el dolor neuropático, administrándose solo por vía oral.
66 Patología Quirúrgica General, Cirugía y Anestesiología Bloque IV- Urgencias Tema 19: Paciente Crítico URGENCIAS T.19 PACIENTE CRÍTICO Una urgencia es cualquier alteración en el estatus normal del paciente y percibida por el propietario como merecedora de una atención inmediata. Más concretamente, es la urgencia sentida.
El triage hace referencia a la toma de decisiones que tenemos que llevar a cabo cuando se nos acumulan casos urgentes, para establecer cual es más grave y cual tiene preferencia.
En urgencias, no es necesario elaborar un diagnóstico para comenzar con el tratamiento. Las pautas que un veterinario de urgencias debe seguir son: - Identificar aquello que hace peligrar la vida del paciente.
Estabilizar al paciente o remontarlo.
Comprar tiempo.
Tratar antes de tener un diagnóstico.
Iniciar los estudios conducentes o no a un diagnóstico.
En general, nuestro pensamiento tiende a seguir un camino lógico unidireccional, es decir, diagnostico  tratamiento  monitorización.
Pero en urgencias, el pensamiento debe ser cíclico y elástico, teniendo diversas hipótesis diagnósticas.
Hipótesis diagnósticas Tratamiento Monitorización Ejemplo 1 Una perrita Yorky de 8 años y 4 Kg se presenta en urgencias por: - No come desde hace 2 días.
Bebe y orina mucho desde hace tiempo.
Vomita cada 2x3 desde hace 2 días.
Está triste.
Está deshidratada.
Palidez de mucosas, pulso débil, taquicardia y TRC > 2 seg.
¿Qué necesita el paciente de forma inmediata? Un tratamiento.
¿Qué tratamiento? Fluidoterapia con Ringer Lactato. Al ponerle una vía para la fluidoterapia, aprovechamos para sacar una muestra de sangre y mandarla al laboratorio. A la media hora llegan los resultados:       Hematocrito Urea Creatinina Glucosa PT El resto normal.
60% 180 mg/dl 1,5 g/dl 450 g/dl 8 g/dl      Deshidratación Fallo renal Fallo renal Diabetes Deshidratación o Leishmania ¿Tenemos ya un diagnóstico? Tiene deshidratación y azotemia, además de una posible diabetes.
Se barajan diversas hipótesis diagnósticas, entre las que están: - Cetosis diabética con azotemia prerrenal por deshidratación.
Síndrome de Fanconi o de Cushing.
Diabética con insuficiencia renal.
Ante todas estas hipótesis, debemos tener en cuenta que lo más frecuente es lo más probable, además de que tenemos que ir descartando siempre las peores opciones En este caso, lo más grave y lo más probable es que sea una cetosis diabética, por lo que realizamos un análisis de orina, mientras seguimos con la fluidoterapia, aunque quizás cambiando el Ringer por ClNa 0,9%, y administramos insulina.
En la orina encontramos: - Cuerpos cetónicos: Dan acidosis, teniendo un pH urinario más bajo. Confirman la cetosis.
Glucosa: En condiciones normales, no debe aparecer glucosa en orina.
Densidad alta: Indica que el riñón, a pesar de todo, sigue funcionando correctamente, reabsorbiendo agua y concentrando la orina para evitar la deshidratación. Confirma que no hay ningún problema en el riñón.
No hay proteinuria: También es indicativo de que el riñón funciona bien, pues reabsorbe las proteínas.
Con estos datos, podemos confirmar la azotemia prerrenal y, debido a los dos últimos parámetros, podemos decir que tiene un buen pronóstico, pues el riñón funciona correctamente.
Ya tenemos el diagnóstico, tiene cetosis diabética. Como ya llevamos mucho tratamiento adelantado, solo nos queda ir aplicando un protocolo estandarizado para el tratamiento de la cetosis diabética, monitorizando el K y el P, y la glucemia cada hora.
67 Con todo esto, el paciente debería ir mejorando, pero, a las 12 horas de tratamiento, el perro está fatal. Tiene las mucosas congestivas y de color ladrillo, TRC < 1 seg, pulso fuerte, taquicardia, taquipnea, hipertermia y dolor abdominal. Todo ello es indicativo de shock séptico en fase hiperdinámica.
¿Qué hemos hecho mal? Al inicio, lo hicimos todo bien, aplicando fluidoterapia y analíticas, pero nos olvidamos de que un paciente puede tener más de un mal y nos plantamos en el proceso diagnóstico al encontrar algo.
No hemos pensado que, una cetosis diabética, suele tener un desencadenante, frecuentemente infeccioso. Tampoco nos hemos acordado de que las perras tienen útero, y que éste, hace piometra, ni de que la piometra puede desencadenar una cetosis en un paciente diabético.
Por todo esto, en urgencias, debemos ser ‘mal pensados’, teniendo siempre diversas hipótesis y no cerrarnos en banda a nada. También debemos tener en cuenta que, toda hembra tiene piometra hasta que no se demuestre lo contrario. Además, la mayoría de las piometras, aunque son de origen infecciosos, no dan leucocitosis, por lo que no lo vemos en la analítica.
Ejemplo 2 Perro macho de 6 años, pastor alemán. Ingresa de urgencia tras ser atropellado: - Herida abierta en la zona de la tibia y por la que asoma el hueso fracturado.
Le cuelga un ojo fuera de la órbita.
Se le salen las tripas por una fea herida abdominal.
Se arrastra sobre sus extremidades posteriores paralizadas.
La mandíbula está fracturada y no puede cerrar la boca. Con ello, la sangre se mezcla con la saliva y produce un gorgoteo al respirar.
¿Cuál es la primera preocupación en este paciente? Es aquella que hace el animal consigue respirar, tomando las siguientes medidas: - peligrar la vida del animal. En este caso, debemos saber si Tirar de la lengua hacia delante y limpiar la vía aérea, aspirando si es necesario.
Intubar la tráquea si es posible.
Hacer una traqueostomía si es necesario.
Ventilar al paciente artificialmente.
Administrar oxígeno.
Para esto, es imprescindible que en el carro de emergencia haya un laringoscopio y un tubo endotraqueal para intubar al paciente y asegurar la vía aérea.
Tenga lo que tenga, lo primero es garantizar la vía aérea, pues es la mejor forma de comprar tiempo.
DSITRESS RESPIRATORIO Cuando nos venga una disnea inspiratoria aguda, lo primero será examinar las vías aéreas altas. Y la vía aérea más alta es la boca.
ABC Es el tratamiento básico de urgencias, que consiste en: - A: Airway. Garantizar una vía aérea.
B: Breath y Bleeding. Controlar las posibles hemorragias.
C: Cardiovascular o soporte circulatorio. Poner una vía venosa para el aporte de fluidoterapia.
A CRASH PLAN Es el protocolo de actuación de urgencias tras el ABC, tenido un ABC mejorado (A CR) y otras técnicas y análisis: - 68 A: Airway. Revisar mejor la vía aérea, observando el tubo endotraqueal.
C: Cardiovascular. Revisar el volumen de fluidos y si es necesaria la administración de algún fármaco.
R: Respiratory. Aportar una ventilación mecánica.
A: Abdominal. Si hay apertura de la cavidad abdominal, realizar un lavado, reintroducir los órganos… S: Spina. Realizar RX para comprobar si hay fracturas, separaciones… H: Head. Valorar el estado de la cabeza.
P: Pelvis. Comprobar fracturas.
L: Limbs. Comprobar fracturas.
A: Arterias. Valorar las hemorragias.
N: Nervs. Valorar sus reflejos.
Patología Quirúrgica General, Cirugía y Anestesiología Bloque IV- Urgencias Tema 19: Paciente Crítico SIGNOS GENERALES Los signos generales de distress respiratorio son: - Ritmo respiratorio rápido, más de 30/min.
Ansiedad.
Boca abierta.
Posición esternal, cuello extendido y codos en abducción.
Cianosis.
Tos.
Respiración ruidosa.
Intolerancia al ejercicio.
LOCALIZACIÓN DEL PROBLEMA Para el tratamiento, es esencial la localización del foco del problema mediante un rápido examen clínico. Las posibilidades son una obstrucción de las vías aéreas altas, una enfermedad del espacio pleural o una enfermedad pulmonar.
1. Obstrucción de vías aéreas altas: Los signos más característicos de una obstrucción son los esfuerzos inspiratorios, con el tiempo inspiratorio prolongado, estridor y tiraje costal. Este tipo de disnea puede estar provocada por cuerpos extraños, síndrome braquiocefálico, colapso traqueal, abscesos, edema laríngeo, neoplasias… Además de estas causas, si el paciente tiene una vía aérea eficiente pero aun así respira mal, puede ser debido a neumotórax, hemotórax, fracturas costales, hernia diafragmática, contusión pulmonar o edema pulmonar.
2. Enfermedad del espacio pleural: El paciente tiene esfuerzos inspiratorios, con un tiempo inspiratorio corto y un marcado componente abdominal. Por el contrario, realiza una espiración sin esfuerzo y hay ausencia de estridor. Esto puede ser debido a efusión pleural, neumotórax o hernia diafragmática.
3. Enfermedad pulmonar: Hay marcados esfuerzos inspiratorios y espiratorios, con roncus, estertores, sibilancias o crepitancias, es decir, sonidos extraños y diferentes al jadeo y el estridor, que se presentan por la presencia de fluidos en el alveolo. Este tipo de respiración puede ser debido a diversas patologías, como edema pulmonar, asma felino, contusión pulmonar, neumonía por aspiración, neumonía bacteriana o vírica… Con estos datos, podemos establecer un esquema de diagnóstico diferencial: - Tipo de esfuerzo respiratorio:  Solo inspiratorio:  Inspiración larga, con estridor: Obstrucción en vías aéreas.
Enfermedad de la cavidad pleural.
 Inspiratorio y espiratorio: Con ruidos variados: Enfermedad en pulmón.
 Inspiración corta, sin estridor: TRATAMIENTO DEL DISTRESS RESPIRATORIO Tratamiento inicial Lo que se realiza en todos los pacientes que llegan con distress respiratorio es: 1. Minimizar el estrés: Cuanto mayor sea el estrés que padezca, mayor será el consumo de oxígeno. Para ello, suministramos un sedante o anestésico que consiga relajar al animal para que sus necesidades de oxígeno disminuyan. Algunos de los fármacos utilizados son:  Calmosedan: En casos de pacientes cardiópatas y edema pulmonar. Es un tranquilizante, por lo que consigue mejorar la respiración, y tiene cierto efecto diurético, estableciendo la volemia y disminuyendo el edema pulmonar.
 Propofol: Es el rey de las urgencias, aunque es caro y provoca apnea, pero se soluciona intubando al animal.
 Ketamina: Sobre todo en gatos.
 Valium y Dormicum: De forma complementaria.
2. Oxígeno: Debemos garantizar la vía aérea (A), aportar oxígeno al 100% y ventilar (B).
3. Tratar el posible shock (C).
Además, si sospechamos de un neumotórax o efusión pleural, realizamos una toracocentesis.
Tratamiento específico 1. Obstrucción de vías aéreas: a. Sedación o anestesia.
b. Eliminar la obstrucción o cuerpo extraño.
c.
Baipasear la obstrucción, con el tubo endotraqueal, catéter transtraqueal o traqueostomía. Esta última intervención consiste en abrirse paso por los distintos planos ventrales del cuello hasta llegar a los cartílagos traqueales, para poder acceder a la luz traqueal. Es una intervención que necesita tiempo, pero debemos seguir administrando oxígeno. Por ello, debemos atravesar los cartílagos traqueales con una aguja de microchip con un adaptador para el tubo endotraqueal a medida. Así, conseguimos administrar oxígeno mientras realizamos la operación.
En estos casos, para administrar oxígeno, podemos usar una mascarilla, de fácil aplicación, pero estresante para el animal, o una caja de oxígeno. Esto último es muy útil en pacientes cardiópatas que cursan con edema de pulmón y disnea. A estos pacientes les administraríamos un sedante para tranquilizarlo, un diurético para el edema y oxígeno en la caja para que esté tranquilo.
Otra técnica que puede usarse en perros grandes es con la ayuda del collar isabelino. Le colocamos el collar al paciente y lo tapamos con plástico transparente, realizamos un hueco en el plástico por donde introducimos un tubo por el que sale el aire enriquecido. Así se consigue un ambiente con un elevado contenido de oxígeno alrededor de la cabeza del paciente.
También puede usarse un catéter transtraqueal en los casos de obstrucción de las vías altas para evitar realizar una traqueostomía. En la parte de la aguja, se acopla una sonda uretral que se introduce por la tráquea, conectándola a la máquina de oxígeno.
69 2. Enfermedad pleural: a.
Anestesiar, intubar y ventilar.
b. Toracocentesis, sobre todo en los casos en los que el animal respira mal. Si respira bien, el líquido se puede reabsorber solo. con esta técnica conseguimos un diagnóstico terapéutico. antes de realizarla, se puede hacer una RX para comprobar que no se trata de una hernia diafragmática y que no vamos a pinchar vísceras.
Si se trata de un neumotórax, debemos extraer el aire acumulado lentamente.
c.
Tubo de drenaje torácico.
3. Enfermedad pulmonar: En todos los casos, suministraremos oxígeno y sedaremos al paciente en mayor o menor medida. Después de esto, y en función de la patología pulmonar existente, realizaremos otras medidas.
a.
Fluidoterapia: No con edema.
b. Diuréticos: Con edema.
c.
Broncodilatadores: Con sibilancias.
d. Corticosteroides: Con asma o bronquitis.
e.
f.
Antibióticos: Con neumonía.
Ventilación a presión positiva: Con ARDS o sepsis general.
Con todos estos datos, podemos realizar un esquema del protocolo de tratamiento ante un distress respiratorio: - Sedación y oxígeno.
Según patología:    Vías aéreas: Intubar.
Espacio pleural: Drenaje.
Pulmón: Fluidoterapia, diuréticos, broncodilatadores, corticoides, ATB, VPPI.
CURVA DE DISOCIACIÓN DE LA HEMOGLOBINA Las dos consideraciones importantes que hay que tener en cuenta acerca de la curva de disociación de la hemoglobina son: - La hemoglobina, a presiones de 100 mm Hg, está saturada al 100%, por lo que, aunque aportemos presiones de oxígeno superiores, no conseguiremos que la Hb transporte más oxígeno que el que ya llevaba con los 100 mm Hg.
La presión de oxígeno en un pulmón sano es de 100 mm Hg, por lo que no tiene sentido aportar aire con un 100% de O 2 es estos casos, puesto que él solo ya es capaz de conseguir una saturación correcta.
La fórmula es: 100 mm Hg = (FiO2 / 21) * 5   21: Es el 21% de oxígeno que tiene el aire atmosférico normal.
5: Es la constante. En un pulmón sano, viene de pO2 / FiO2, es decir, 100 mm Hg / 21% = 5.
Pulmón sano El oxígeno viaja por la sangre de dos formas, unido a la Hb y disuelto. La capacidad de la sangre para transportar O2 viene dada por la siguiente fórmula: CaO2 = (1,34 * Hb * SaO2) + (0,003 * PaO2)       CaO2: Capacidad de transporte de O2.
SaO2: Saturación de O2. Lo normal es que esté saturada al 100%, por lo que este valor es 1.
PaO2: Presión de O2. Viene de la fórmula anterior, FiO2 * 5, en función de la concentración de O2 (FiO2) que esté presente en el aire respirado. Con un 21% de O2, este valor es 21 * 5 = 100. Con un 100%, es 100 * 5 = 500.
1,34: Valor que refleja la capacidad de la Hb para captar el O2.
Hb: El valor normal de Hb en sangre es de 15 g/dl. Este valor puede multiplicarse por 3 para saber el valor Hto, 15 * 3 = 45% 0,003: Constante, el O2 disuelto en sangre.
Ejemplos: - CaO2 con O2 al 21% = (1,34 * 15 * 1) + (0,003 * 100) = 20,3 ml O2/dl CaO2 con O2 al 100% = (1,34 * 15 * 1) + (0,003 * 500) = 21,5 ml O2/dl Las diferencias no son significativas, por lo que, en un paciente con un pulmón sano, podemos administrar aire atmosférico al 21%.
Paciente anémico Este paciente tiene menos Hb, con un valor de unos 7 g/dl, por lo que tiene un hematocrito de 7 * 3 = 21%. Cuando el Hto ronda el 20%, el estado es crítico.
- CaO2 con O2 al 100% = (1,34 * 7 * 1) + (0,003 * 500) = 10,88 ml O2/dl La capacidad de transportar oxígeno es muy baja todavía. Esto es debido a que el problema no está en el aporte de gas, sino es la cantidad de Hb presente. Por ello, por mucho oxígeno que administremos, éste no podrá llegar a las células.
En estos pacientes, lo primero que hay que hacer para conseguir un correcto aporte de oxígeno es una transfusión sanguínea, para que el animal tenga una mayor cantidad de Hb en sangre.
70 Patología Quirúrgica General, Cirugía y Anestesiología Bloque IV- Urgencias Tema 19: Paciente Crítico Pulmón enfermo Según la patología existente, la funcionalidad del pulmón se verá más o menos reducida. En un pulmón sano, la relación pO2/FiO2 era de 5, pero en un paciente con ALI esta relación es de 3, y en uno con ARDS, es de 2. Esto significa una eficacia bajísima.
La presión de O2 que un pulmón con ARDS puede conseguir con un 21% de O2 es de 21 * 2 = 42 mm Hg. Si vamos a la curva de disociación de la Hb, vemos que este valor corresponde con un 75% de saturación, por lo que, en esta situación, tenemos: - CaO2 con O2 al 21% = (1,34 * 15 * 0,75) + (0,003 * 42) = 15, 201 ml O2/dl.
Si a este paciente le administramos O2 al 100%, tenemos que: - FiO2 de 100 * 2 = 200 mm Hg pO2.
Una pO2 de 200 mm Hg en la curva de la Hb genera una saturación del 100%.
CaO2 con O2 al 100% = (1,34 * 15 * 1) + (0,003 * 200) = 20,7 ml O2/dl.
La conclusión es que, a pesar del daño pulmonar, conseguimos resolver el problema de transporte de oxígeno de la sangre media nte oxigenación extra, con O2 al 100%.
Resumen En cada problema, debemos aportar su correcto tratamiento: - Obstrucción de vías aéreas: Intubar Enfermedad pleural: Drenar el espacio pleural.
Enfermedad pulmonar: Oxigenar.
Déficit de Hb: Transfusión.
REGLA DE LOS 20 Es un índice internacional con los diferentes puntos que hay que tener en cuenta cada día en un animal hospitalizado. Su creadora fue Rebeca Kirby. Según la patología por la que está hospitalizado, unos puntos tendrán más importancia que otros.
1.
Balance de fluidos y equilibrio hídrico.
2.
Nivel oncótico.
3.
Glucosa.
4.
Electrolitos y equilibrio ácido-base.
5.
Oxigenación y ventilación.
6.
Nivel de conciencia y estado mental.
7.
Presión arterial.
8.
Frecuencia, ritmo y contractibilidad cardiaca.
9.
Albúmina.
10.
Coagulación.
11.
Concentración de eritrocitos y hemoglobina.
12.
Función renal, midiendo urea, creatinina, P y K.
13.
Estado inmunitario, selección y dosificación de ATB, recuento de WBC (glóbulos blancos).
14.
Motilidad del tracto gastrointestinal e integridad de su mucosa. Que defeque bien.
15.
Dosificación y metabolismo de los fármacos administrados.
16.
Nutrición. Si quiere comer, es buena señal.
17.
Control del dolor. Protocolo MLK (morfina, Lidocaína, Ketamina).
18.
Cuidados por parte de los enfermeros y movilización del paciente. Cambiar de posición, andar… 19.
Cuidado de las heridas y cambio de los vendajes.
20.
Cuidado tierno y amoroso.
71 72 Patología Quirúrgica General, Cirugía y Anestesiología Bloque IV- Urgencias Tema 20: Shock T.20 SHOCK El shock es un conflicto continente – contenido (sistema circulatorio – sangre) que lleva a una hipoxia celular que conduce a un metabolismo anaerobio que, a su vez, produce acidosis, muerte celular, liberación de factores de la inflamación…, que provocan lesiones en los órganos, potenciando más el conflicto continente – contenido.
Los tres puntos estratégicos a la hora de atender un paciente en shock son: - V: Ventilación.
I: Infusión.
P: Pumping o bombeo cardiaco.
Tipos de shock - Shock hipovolémico: Es el más común, que consiste en la pérdida de volemia, por lo que es un fallo del contenido. Está causado por hemorragias, vómitos, diarreas, edemas…, cualquier causa que cree deshidratación o pérdida de volemia.
Cardiogénico: Por un fallo del corazón, de la bomba, que origina que haya poco contenido. En estos casos, no hay que infundir.
Traumático: Por traumatismos tisulares extensos. Se caracteriza por tener un componente hipovolémico, además de daño capilar con pérdida de plasma al intersticio, daño tisular con liberación de mediadores de la inflamación, y dolor.
Distributivo o vasogénico: Aumenta el continente, con un contenido normal, por lo que disminuye la presión. Puede ser séptico, anafiláctico o neurogénico.
SHOCK HIPOVOLÉMICO SIGNOS Durante la exploración, los signos que nos alertan del shock son: - Hipotensión.
Extremidades frías.
Pulso débil.
Palidez de las mucosas.
Tiempo de llenado capilar prolongado.
Taquicardia.
En el - shock distributivo, algunos de estos signos característicos cambian: Extremidades calientes.
Mucosas hiperémicas.
Tiempo de llenado capilar rápido.
Analíticas Ante un estado de shock, los - datos analíticos mínimos que hay que conocer son: Hematocrito. Tras una hemorragia aguda, el Hto puede ser normal inmediatamente después gracias al bazo, bajando conforme pasan las horas por la redistribución del agua. También, la masa real de eritrocitos es menor de lo que parece, debido al valor del Hto del inicio.
Proteínas totales. Serán altas en DH y bajas en Parvo.
Glucemia. Será menor de 50. Hay que vigilarla mucho.
Urea o BUN. Si aumenta la urea, es grave.
Densidad de la orina. Si está alta, es porque el riñón concentra la orina.
Otro parámetro laboratorial para conocer y valorar la perfusión tisular en el shock es el lactato. Se produce en anaerobiosis y necrosis, indicando que existe anoxia tisular y orientando el pronóstico. En un estado normal, su valor debe ser inferior a 3 mmol/L, pero cambia según la perfusión tisular que exista: - Ligera hipoperfusión: 3 – 5 mmol/L.
Moderada hipoperfusión: 5 – 10 mmol/L.
Severa hipoperfusión: > 10 mmol/L.
Pérdida de volemia Ante una pérdida de volemia, el organismo responde mediante diversos - mecanismos: Bajada del output cardiaco (bombea menos sangre) y de la presión arterial.
Presorreceptores aórticos y carotideos.
Activación del SN simpático, con taquicardia y vasoconstricción. El continente se hace más pequeño para que el poco contenido lo ocupe todo.
Disminución del flujo renal.
Activación del RAAS (renina – angiotensina – aldosterona) y de la hormona antidiurética o vasopresina, con vasoconstricción y retención de sodio y agua.
Aumento de la volemia, de la presión y del output cardiaco.
73 CONSECUENCIAS Aunque el organismo pone mecanismos compensadores en marcha, el shock es un estado perjudicial, con las siguientes consecuencias: - Fallo en la llegada de oxígeno a las células.
Desviación del metabolismo aeróbico al anaeróbico.
Menor producción de ATP.
Inadecuada producción de energía a nivel celular.
Pérdida del potencial de membrana, con fallo de la bomba Na-K.
Edema celular y muerte.
Liberación de factores de la inflamación, como citoquinas, leucotrienos, factor de necrosis tumoral… SIRS (Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica) y MODS (Síndrome de disfunción orgánica múltiple). El shock será irreversible.
Estas son las consecuencias generales, pero, además, existen otras lesiones que se produce por el shock en los distintos órganos: - Intestino: Es una bomba bacteriológica. Hay muerte de enterocitos por hipoxia, autodigestión de la mucosa por H+, proteasas, bilis…, pérdida de la función de los enterocitos de la barrera protectora, traslocación bacteriana y absorción de toxinas. Se debe restaurar pronto la perfusión y la oxigenación, administrar una cobertura de antibióticos y suministrar bloqueadores H2 (Famotidina) e inhibidores de la bomba de protones (Omeprazol).
- Riñón: La insuficiencia renal es una consecuencia muy común del shock, en la que disminuye el flujo cortical y la filtración glomerular, hay isquemia medular y necrosis tubular, con acidosis, hiperkalemia y uremia. Se suministra fluidoterapia, furosemida, manitol y dopamina, y se mide la producción de orina cada hora. Una producción de 1 – 2 ml/Kg/h es un índice de la buena perfusión renal.
- Pulmón: Toda la sangre pasa por el pulmón para oxigenarse, por lo que todos los mediadores de la inflamación y todos los leucocitos activados pasan por el capilar pulmonar, originando un daño en el endotelio capilar, fuga capilar y ARDS (Síndrome de dificultad respiratoria aguda). Se debe administrar oxígeno y ventilación con PEEP (Presión positiva al final de la espiración).
TRATAMIENTOS Las armas para combatir el shock son, por tanto: - Oxigenación: Siempre.
Fluidoterapia: Excepto en el shock cardiogénico.
Inotropos positivos: En el shock cardiogénico y distributivo-séptico.
Antibióticos.
Diuréticos: En el shock cardiogénico.
Corticoides: Es un tema controvertido.
En un shock, se produce un - - estado hipodinámico cardiovascular. Para corregirlo, administramos: Fluidoterapia: Con hipertónicos y expansores del plasma, en 4+4+40.
   Fluidos de reposición: SSF 0’9% o Ringer Lactato en 40 ml/Kg/h, en 1 hora.
   Dobutamina: En CRI a 5 – 15 µg/Kg/min.
Hipertónico: ClNa 7’5% en 4 ml/Kg, en bolo.
Coloides o expansores del plasma: Hidroxietilalmidon o Hemoes en 4 ml/Kg, en bolo.
Inotropos positivos: Algunos son: Dopamina: En CRI a 5 – 10 µg/Kg/min.
Adrenalina, noradrenalina, efedrina… En el shock traumático y el hemorrágico, se realiza una ‘resucitación hipotensa’, que consiste en tratar con volúmenes de fluidos que no hagan sobrepasar la Pa máxima de 90 – 100 mm Hg y la Pa media de 60 mm Hg. Esto se hace así para evitar el resangrado, debido al desalojo de los coágulos por el exceso de presión. Se pone el 4+4+40 y luego, lo que nos indique la Pa.
OTROS SHOCKS SHOCK SÉPTICO Es una forma de shock distributivo secundario a una SIRS, con las características de una baja resistencia vascular y una mala respuesta a la fluidoterapia. La mala perfusión tisular y la hipotensión persisten a pesar de la adecuada fluidoterapia.
Los signos que se observan en el paciente son taquicardia, hipotensión e hipovolemia, además de fiebre o hipotermia, según el caso.
También los glóbulos blancos o WBC pueden estar en niveles altos o bajos.
Los - 74 objetivos de su tratamiento son: Maximizar la entrega de oxígeno a los tejidos mediante oxigenación y fluidos.
Corregir el estado hemodinámico mediante fluidos e inotropos positivos.
Buscar y eliminar el foco infeccioso.
Antibióticos.
Patología Quirúrgica General, Cirugía y Anestesiología Bloque IV- Urgencias Tema 20: Shock SHOCK HEMORRÁGICO Ante un shock hemorrágico, una causa de shock hipovolémico, los objetivos de su tratamiento son: - Detener la hemorragia.
Restaurar el volumen perdido.
Restaurar la capacidad de transporte de oxígeno, con una trasfusión si el Hto es menor del 15 – 20%.
SHOCK CARDIOGÉNICO Los objetivos del tratamiento de un shock cardiogénico son: - Reducir la precarga con diuréticos.
Reducir la postcarga con IECAS.
Incrementar la contractibilidad cardiaca con inotropos positivos.
Controlar las arritmias.
SHOCK ANAFILÁCTICO Es un shock vasogénico producido por una reacción antígeno-anticuerpo, con dilatación venosa y arterial, escape de plasma por los capilares, angioedema, edema laríngeo, broncoespasmo, urticaria… Se debe administrar fluidoterapia, corticoides y adrenalina.
SHOCK POR TAPONAMIENTO CARDIACO Es un shock obstructivo, con disminución del volumen diastólico y del output cardiaco, hipotensión, mala perfusión tisular y estasis venoso en el hígado y el territorio esplénico.
Se debe realizar una pericardiocentesis.
75 76 Patología Quirúrgica General, Cirugía y Anestesiología Bloque IV- Urgencias Tema 21: Abdomen Agudo T.21 ABDOMEN AGUDO El abdomen agudo es un síndrome caracterizado por dolor agudo en el abdomen y que puede estar acompañado de vómitos, diarreas, fiebre, disnea, anorexia, depresión, shock, coma y muerte.
El diagnóstico precoz es esencial para evitar llegar a la irreversibilidad del cuadro. Hay que determinar pronto si la cirugía será necesaria o no, evitando las intervenciones innecesarias, aunque en caso de duda, lo mejor es operar, siendo la laparotomía exploratoria la mejor opción, pues se trata de una ‘exploración’.
Mecanismo del dolor Las causas por las que se produce el dolor agudo son: - Tensión: En vólvulo, dilatación, distensión… Contracción: Hipersegmentación, hiperperistaltismo, lucha intestinal… Tracción: Adherencias.
Distensión capsular: Inflamación de órganos sólidos, como el páncreas, riñón, hígado o bazo.
Irritación de la adventicia en vasos y nervios por los factores de la inflamación, proteasas, bilis… Isquemia: Por vólvulos o torsión.
CAUSAS Cuando tengamos un abdomen agudo, debemos pensar en: - Obstrucción GI: El animal no come, vomita, está triste… Se realiza una RX para descartarla, porque podría producir la muerte del animal, pero tiene una rápida solución. Es más frecuente la gastritis.
- Perforación GI: Por cuerpos extraños como huesos, AINEs… Está triste, no come y vomita. Lo más común es que se encuentre en el antro pilórico, y la única solución es operar para evitar la infección.
- Dilatación o torsión gástrica: Es frecuente en perros grandes, que se hincha e intenta vomitar.
- Vólvulo intestinal: Es un giro de las asas intestinales. Es poco frecuente, aunque suele verse en perros pastores.
- Cuerpo extraño lineal: Son hilos, cuerdas…, de elevada frecuencia en gatos. El animal no come, vomita y está triste. Nunca se debe tirar del hilo, pues actuaría como una sierra en el intestino. Debe operarse.
- Hernia estrangulada: Suele ser inguinal y crónica.
- Torsión mesentérica: Es poco frecuente, pero difícil de solucionar, pudiendo llegar a ser mortal por su extrema gravedad. El cuadro es como el de la torsión gástrica, con diferencias en RX. Todo el paquete intestinal gira y se necrosa.
- Pancreatitis: Reflujo del intestino a los conductos pancreáticos, con autodigestión del páncreas. Tiene solución no quirúrgica, con hospitalización y fluidoterapia. Si a las 48 horas permanece estable, sobrevive. De todas formas, si dudamos y realizamos una intervención, el animal sobrevivirá porque, al abrir, lavamos las vísceras.
- Piometra: Es muy frecuente.
- Ruptura del tracto urinario: Casi siempre, es debido a un atropello. Se examina con RX, Eco y contraste.
- Absceso de muñón uterino: Tras una OHT mal practicada, el cuello uterino tiene comunicación con el exterior, por lo que se origina una infección. Debe volverse a operar para cerrarlo bien.
- Endometritis postparto: En frecuente en perras de criadores. Traen a la perra que parió hace poco y ‘tratada’ por él mismo. Tiene un cuadro séptico.
- Prostatitis o absceso prostático: Se da en perros mayores, aunque es poco frecuente. Son quistes prostáticos que, con el tiempo, se infectan.
- Gastroenteritis: Se llega a su diagnóstico tras descartar todo lo demás.
- Ascitis: Acumulación de líquido seroso en la cavidad abdominal.
Intususcepción: Un tramo de intestino se invagina dentro del siguiente tramo, siendo un cuadro obstructivo lento, de 3 – 4 días de evolución. Hay que operar rápido, y suele ser frecuente en perros jóvenes, que están nerviosos, vomitan y no comen.
Constipación: Es un atasco de heces en el colon y recto, de gran frecuencia. El animal intenta defecar y no come. Primero se realiza una RX, y se intenta solucionar con agua a presión. Si no se soluciona, hay que operar.
Hemorragia abdominal: Se debe a muchas causas.
Torsión esplénica: Se da en perros grandes y suele estar ligada a la torsión gástrica. El animal está encogido y no come. Hay que operar.
Ruptura del tracto biliar: Es poco frecuente, debido a atropellos o golpes fuertes. En una RX o Eco se observa líquido en el abdomen. Se recoge una muestra para analizar y, si sale bilirrubina, es bilis y hay que operar.
Pielonefritis: Es la infección e inflamación de la pelvis renal, poco frecuente. Da fiebre y dolor abdominal. Después de haber descartado todo lo demás, se realiza un análisis de orina, y tiene solución no quirúrgica.
Absceso retroperitoneal: Es muy poco frecuente.
Neoplasias: El más frecuente es el hemangiosarcoma de bazo, en Pastor alemán y Pastor belga.
Peritonitis: Es la consecuencia de todo, si no se actúa a tiempo.
Torsión testicular: Un testículo criptórquido, en perros de más de 5 años, suele desarrollar tumor de las células de Sertoli, que hará que el testículo gire y produzca dolor e isquemia.
Distensión vesical u obstrucción uretral: Es muy frecuente en gatos, con azotemia post-renal. El animal intenta orinar y no puede.
Addison: Es un síndrome que debe tenerse muy en cuenta, pues imita el cuadro de abdomen agudo, con decaídas y dolor abdominal, y tiene un tratamiento no quirúrgico. El animal tendrá disminuidos el Cl y Na y aumentado el K.
77 APROXIMACIÓN AL PACIENTE A veces, el dolor abdominal resulta obvio, y muy frecuentemente, el cuadro clínico es de un shock hipovolémico o séptico. De todas formas, en pacientes deprimidos y en muchas peritonitis, el dolor no es tan evidente. Además, nunca debemos olvidar que las crisis addisonianas pueden manifestarse como un abdomen agudo.
En estos casos, hay que tener un alto nivel de sospecha diagnóstica y ser muy desconfiados. La exploración con las manos es muy importante, siendo un arte que se tiene o no se tiene, aunque siempre se puede desarrollar con la práctica. En urgencias, el ojo clínico y la habilidad manual son verdaderos dones.
También debemos decidir rápidamente si hay tiempo de hacer pruebas, como analíticas, Eco, RX, tratamientos previos… El es esencial, como las RX en diversas proyecciones, el uso de contrastes, la Eco, abdominocentesis o el lavado peritoneal.
diagnóstico por imagen Para las analíticas, a la vez que cogemos una vía, aprovechamos para extraer una muestra de sangre y mandarla al laboratorio, pidiendo Hto, PT, Urea y creatinina, glucosa, tiempo de coagulación activado (ACT), PT/PTT (Protrombina/tromboblastina), electrolitos, gasimetría, perfil bioquímico, hematología y lactato.
TRATAMIENTO PREVIO A LA CIRUGÍA Casi todos los abdómenes agudos son urgencias quirúrgicas, pero hay que intentar llevar al paciente al quirófano en las mejores condiciones, con oxígeno, fluidoterapia y cobertura antibiótica.
En el caso de uroperitoneo y peritonitis biliar, debe realizarse antes de la cirugía una fluidoterapia agresiva de 24 horas y lavado peritoneal, pues no son urgencias quirúrgicas.
LAPAROTOMÍA EXPLORATORIA La laparotomía exploratoria está indicada en casos de: - Herida penetrante abdominal.
Síndrome de dilatación y torsión gástrica.
Masa abdominal con vómitos.
Signos de obstrucción intestinal.
Patrón gaseoso intestinal.
Aire libre en el abdomen. Diagnosticado con una RX en Sky line.
- Hemoperitoneo traumático o neoplásico.
Signos RX o Eco de peritonitis.
Hernia abdominal.
Existencia de bacterias, bilirrubina o urea en la abdominocentesis.
Efusión abdominal.
Cualquier caso equívoco o dudoso.
TRATAMIENTO POSTOPERATORIO El tratamiento dependerá de la causa del abdomen agudo y del paciente, aunque en general es: - Alimentación parenteral o enteral.
- Fluidoterapia y mantener presión oncótica.
- Detección de arritmias.
- Cobertura ATB.
- Analíticas diarias.
- Aspiración nasogástrica.
- Control de electrolitos.
- Analgesia.
TRAUMATISMOS ABDOMINALES Los dos tipos de traumatismo abdominal son: - Contusión: - Por atropellos, patadas, caídas de altura… Los órganos más afectados por las contusiones abdominales son el bazo, hígado, riñón y vejiga.
Heridas: Mordiscos, jabalí, heridas de bala… Ante un traumatismo abdominal, el - protocolo diagnóstico es: Eco.
RX simple. Veremos el día gris en París en el abdomen.
Celiocentesis o abdominocentesis.
Análisis del líquido obtenido.
Cistografía retrógrada.
Urografía IV.
Si ya sospechamos de una rotura traumática de las vías urinarias , en el líquido obtenido por punción, tendremos que evaluar los niveles de creatinina y urea, realizar una cistografía retrógrada y una urografía IV. Estabilizaremos al paciente 12 – 24 h con un drenaje abdominal y operaremos.
Si hay rotura de un órgano macizo abdominal, observaremos signos de shock hipovolémico, y lo diagnosticaremos con RX, Eco, celiocentesis y laparotomía exploratoria. De todas formas, si hay rotura de la vesícula biliar y sus conductos, se nos puede pasar por alto, incluso varias semanas, ya que tarda hasta 2 – 4 semanas en aparecer la ictericia. En este caso, debemos comprobar los antecedentes de traumatismo y veremos que el paciente estará ‘raro’. En la imagen abdominal veremos el día gris en París y bilirrubina en la celiocentesis, necesitando una cirugía.
Ante una herida abdominal, realizaremos una RX simple y en Sky line, Eco, celiocentesis, laparotomía exploratoria, lavados exhaustivos y cobertura antibiótica.
78 Patología Quirúrgica General, Cirugía y Anestesiología Bloque IV- Urgencias Tema 22: Fluidoterapia en Hospitalización T.22 FLUIDOTERAPIA EN HOSPITALIZACIÓN La fluidoterapia es uno de los tratamientos que más se utilizan en los pacientes hospitalizados y/o de cuidados intensivos. La fluidoterapia no es más que el uso de fluidos para mantener estable el medio interno o el equilibrio homeostático, compuesto a su vez por el equilibrio hídrico, electrolítico y ácido-base.
Los desequilibrios homeostáticos, bien sean de un tipo u otro, pueden terminar con la vida del paciente, debido a que su medio interno haya perdido gran cantidad de agua, a que tenga niveles anormales de electrolitos o a que su pH sea demasiado ácido o básico.
El 90% de las indicaciones de la fluidoterapia en veterinaria son para: - Prevención de la hipotensión en un paciente quirúrgico que va a ser sometido a anestesia general.
- Tratamiento de la deshidratación.
- Tratamiento del shock.
El resto de los desequilibrios homeostáticos solo suponen, en conjunto, un 10% de los usos de la fluidoterapia. Dentro de estos usos, las indicaciones más importantes son la acidosis y la alcalosis metabólicas y las hiper e hipopotasemias.
En este tema se habla de la fluidoterapia en la deshidratación, un problema muy frecuente con cuyo tratamiento se salvan muchas vidas, además de corregir la mayor parte de los desequilibrios electrolíticos y ácido-básicos que suelen coexistir con ella.
Habitualmente, en un ser vivo, el equilibrio hídrico se mantiene, ya que el aporte de agua o ingesta diaria proporciona un volumen suficiente para cubrir las pérdidas diarias de agua a través de la orina, heces, saliva, respiración… Es lo que se conoce como equilibrio cero.
La ingesta diaria de agua constituye el volumen de mantenimiento, que supone unos 40 – 75 ml/Kg/día, y que el animal lo obtiene de la comida y de la bebida. Este volumen de mantenimiento es el volumen de agua necesario para poder realizar las funciones orgánicas con normalidad. Por otro lado, las pérdidas diarias de agua normales también suponen unos 40 – 75 ml/Kg/día.
La deshidratación puede originarse por: - Aporte insuficiente de agua: En pacientes que no comen o no beben, bien porque no dispongan de alimento o bebida, o porque alguna enfermedad se lo impida.
- Pérdidas patológicas de agua: Es lo más frecuente. En estos casos, a las pérdidas normales diarias de agua, se suman una serie de pérdidas extra, debidas a alguna patología, que no pueden ser compensadas con un incremento de la ingesta. Las pérdidas más frecuentes son:   Digestivas: Por vómitos o diarreas. Pierde agua y electrolitos.
  Golpe de calor: Mediante la transpiración y el jadeo, pierde casi exclusivamente agua.
Poliuria: Por causa urinaria, endocrina o fármacos. Pierde agua y electrolitos. En el caso de una diabetes insípida (poliuria endocrina), es una pérdida casi exclusiva de agua.
Otras: Debidas a hemorragias, exudados, trasudados, plasmorragias… Además de agua y electrolitos, también se pierden proteínas, glóbulos rojos… TIPOS DE DESHIDRATACIÓN Los signos de deshidratación dependen del compartimento que se halle afectado por ella. Los signos clásicos de deshidratación se corresponden con la deshidratación del espacio intersticial, que es la más frecuente de todas y que se origina por pérdidas de agua y electrolitos del espacio extracelular. Estos signos característicos son la pérdida de elasticidad cutánea, hundimiento de los globos oculares y sequedad de las mucosas.
Si las pérdidas son solo de agua o pérdidas hipotónicas, el medio extracelular quedará hipertónico respecto al intracelular, produciendo deshidratación intracelular y signos neurológicos, como depresión mental, además de hipernatremia e hiperosmolaridad plasmática.
Si hay un déficit de volemia, y no logra ser compensado por el trasvase de agua desde el intersticio, los signos son los de shock hipovolémico, con hipotensión, taquicardia, pulso débil, palidez y extremidades frías, además de hemoconcentración, con un aumento del hematocrito y proteínas totales.
Además de esto, existen también deshidrataciones mixtas, que afectan a varios compartimentos a la vez. En estos casos, la prioridad es corregir el volumen intravascular o la volemia lo antes posible.
PAUTA DE FLUIDOTERAPIA EN DESHIDRATACIÓN La pauta de fluidoterapia en deshidratación supone contestar a una serie de preguntas: 1. ¿Cuánto volumen hay que administrar? 2. ¿Qué tipo de fluido utilizaremos? 3. ¿Añadiremos algún suplemento? 4. ¿Por qué vía la administraremos? 5. ¿En cuánto tiempo? 6. ¿Cómo monitorizo la fluidoterapia y que complicaciones pueden presentarse? 79 VOLUMEN Para calcular el volumen de fluidos que hay que administrar debemos sumar tres volúmenes: - Volumen de reposición: Hay que reponer el déficit que ya tiene el paciente. Para ello, multiplicamos el porcentaje de deshidratación por su peso. El porcentaje de deshidratación se estima en función de la sintomatología y la analítica, en concreto, el Hto y PT. Sin embargo, en urgencias, lo más sencillo y practico es estimar la deshidratación en un 10%. Con este porcentaje no habrá mucho margen de error, pues la deshidratación intersticial por debajo del 5% no da síntomas, si es superior al 12% los signos de son de shock al afectar al espacio intravascular, y si afecta al espacio intracelular hay signos neurológicos.
Vol. Reposición = %DH * Kg - Volumen de mantenimiento: Son las pérdidas fisiológicas a lo largo del día. Hay dos tipos de pérdidas, las sensibles que se pueden medir, pues son las pérdidas por orina, que suponen 2/3 de las pérdidas totales, y las no sensibles, que no pueden medirse, suponen 1/3 de las pérdidas totales y son pérdidas de agua mediante las heces, evaporación… El volumen de mantenimiento se estima en 40 – 75 ml/Kg/día. En el caso de los perros, cuanto mayor es el animal, menor volumen necesita. En el caso de los gatos, se comportan como un perro grande. Es decir, para gatos y perros grandes nos inclinaremos hacia los valores más pequeños (40), y en los perros pequeños, hacia los valores más altos (75).
Vol. Mantenimiento = 40 – 75 ml/Kg/día - Volumen por pérdidas patológicas: Son pérdidas que se van produciendo a lo largo del día. Se calculan ‘a ojo’ o pesando empapadores y al paciente. Son métodos poco exactos.
TIPO DE FLUIDO Los diferentes tipos de fluidos son: - - Fluidos de reposición: Son los que se usan para reponer el déficit de agua y las pérdidas patológicas . Estos fluidos deben ser iguales que el líquido intersticial, es decir, deben tener mucho Na (140 – 150 mEq/L), poco K (4 – 5 mEq/L) y ser isotónicos. Hay dos tipos de ellos según cual sea su efecto sobre el medio interno:  Alcalinizantes: Son el Ringer lactato y la Esterofundina. En su composición, se incluye el lactato, un precursor del bicarbonato.
Son los más utilizados, pues la mayor parte de las deshidrataciones se acompañan de un pH normal o de acidosis metabólica.
 Acidificantes: Es el SSF o ClNa 0’9%. Es isotónico, pero no fisiológico, porque contiene demasiado Na y Cl, y nada de K. Es un fluido que solo se utiliza en patologías que conllevan una alcalosis metabólica, como los vómitos puros gástricos sin reflujo duodenal, pues el animal pierde HCl y se basifica el medio. Este fluido genera, por tanto, acidosis, por lo que se debe usar con cuidado.
Fluidos de mantenimiento: Son los que se usan para aportar el volumen de mantenimiento. Estos fluidos son semejantes al aporte de líquido proporcionado por el alimento y la bebida, es decir, son hipotónicos, pobres en Na (40 – 50 mEq/L) y ricos en K (20 – 24 mEq/L).
  Sterovet: Es el producto comercial.
Casero: Mezclando medio litro de solución de reemplazo, otro medio de suero glucosado al 5% para que porte hipotonicidad y 10 ml de Cloruro potásico 2M que aporta los 20 mEq/L.
Algunos de los - errores más comunes a la hora de elegir los fluidos que van a usarse son: Soluciones de reemplazo para aportar volumen de mantenimiento. Esto producirá desequilibrios electrolíticos en el paciente que pueden llegar a ser muy graves, como hipopotasemia o hipokalemia.
Soluciones de mantenimiento para reemplazar. También inducen graves desequilibrios electrolíticos, como hiposodemia o hiperpotasemia.
Compensar pérdidas patológicas con mantenimiento: Si un paciente que ya está recibiendo el fluido de mantenimiento, sufre unas pérdidas adicionales, éstas deben compensarse con soluciones de reposición, no aumentando el volumen de mantenimiento.
SUPLEMENTOS En algunos pacientes, deberemos añadir algún tipo de suplemento a los fluidos elegidos para la fluidoterapia.
- Déficit de potasio: Es frecuente que esto ocurra cuando las pérdidas que han ocasionado la deshidratación son digestivas, por poliuria o por anorexia prolongada. En estos casos, añadiremos 10 ml/L de ClK 2M al fluido de reposición (Ringer).
- Hipoproteinemias: Deberemos aportar un coloide que supla la función de las albúminas para retener líquido en el espacio intravascular en cantidades adecuadas. La dosis máxima de coloides en un día es de 20 ml/Kg. Los coloides aumentan la presión osmótica y aseguran la volemia, y son gelatinas, dextrano y HEA.
- Otros: También pueden ser requeridos otros suplementos, como calcio, bicarbonato… La cuestión del potasio La hipopotasemia, un nivel de K en sangre por debajo de 3’5 mEq/L, es muy común, y hemos de suplementar los fluidos de reemplazo para tratarla. Hay que tener en cuenta, que no debemos reponer el potasio demasiado rápido, nunca a más de 0’5 mEq/Kg/h, siendo la velocidad máxima de perfusión.
Como suplementamos añadiendo 10 ml de ClK 2M por cada litro de Ringer lactato, estamos introduciendo 20 mEq/L. Por ello, la velocidad máxima de administración será de 20 ml/Kg/h para estos fluidos suplementados con potasio. También debemos tener en cuenta que una cantidad de 40 mEq/L es mortal.
- 80 Perro de 13 Kg: 0’5 mEq/Kg/h * 13 Kg = 6’5 mEq/h como máximo. Se perfunden 250 ml de RL, con 20 mEq/L, en 4 horas.
 20 mEq / 4 h = 5 mEq/h. Es correcto, pues se encuentra por debajo de su límite de 6’5 mEq/h Patología Quirúrgica General, Cirugía y Anestesiología Bloque IV- Urgencias Tema 22: Fluidoterapia en Hospitalización VÍA - - Parenteral:  Intravenosa – IV: Es la vía de elección en hospitalización, siendo obligada en shock, hipovolemia y deshidratación moderada o intensa. Se suelen usar venas como la safena, cefálica o yugular, y el flujo de infusión debe ser proporcional al diámetro de la vena, e inversamente proporcional a su longitud.
   Intraósea: Sustituye a la IV en paciente minúsculos.
Peritoneal: Es la gran olvidad y muy eficaz, pues el fluido se absorbe mediante ósmosis selectiva.
Subcutánea – SC: Es de elección para casos leves, con vómitos.
Oral: Es la vía más fisiológica, aunque solo puede usarse en casos leves sin vómitos. Evita la atrofia de los enterocitos y la traslocación bacteriana.
VELOCIDAD Hay dos formas de actuación en la fluidoterapia: - Fluidoterapia agresiva: En hipovolemias y deshidrataciones agudas.
Fluidoterapia lenta: En deshidrataciones producidas lentamente.
Para no equivocarnos con el tipo de pauta, dividiremos el tratamiento en 2 partes: - Fase rápida: Reponer el 50% del volumen total calculado para 24 horas, en 2 – 4 horas.
Fase lenta: Reponer el 50% restante en 20 horas.
Aun así, no movemos en un amplio abanico de posibilidades, como: - Hipovolemias severas: Velocidades de hasta 90 ml/Kg/h.
Shock cardiogénico: Una velocidad de 3 – 5 ml/Kg/h.
Ejemplo 1: Perro de 20 Kg con deshidratación del 10%. La pauta de fluidoterapia sería: - Déficit: 10% * 20 Kg = 2.000 ml  4 frascos de 0’5 L de RL.
Mantenimiento: 60 ml/Kg/d * 20 Kg = 1.200 ml  3 frascos de 0’5 L de Sterovet.
Pérdidas patológicas: 0 Total: 2.000 ml + 1.200 ml = 3.200 ml, divido en:  50% en 4 horas: 3.200 / 2 = 1.600 ml / 4 h = 400 ml/h. En este caso, todo con RL. La velocidad sería de 400 ml/h / 20 Kg = 20 ml/Kg/h, en 4 horas.
 50% en 20 horas: 1.600 ml / 20 h = 80 ml/h. Serían 400 ml de RL y el resto de Sterovet. La velocidad sería de 80 ml/h / 20 Kg = 4 ml/Kg/h, en 20 horas.
Pondríamos los frascos en orden, marcados y, si hubiera pérdidas patológicas, intercalaríamos con RL.
MONITORIZACIÓN La monitorización de la fluidoterapia es una valoración muy subjetiva, que se realiza mediante: - Examen físico: Signos de deshidratación, peso del paciente, producción de orina. La orina, en condiciones normales, debe producirse a un ritmo de 1 – 2 ml/Kg/h y concentrada.
Pruebas laboratoriales: Densidad de la orina, hematocrito y PT. Estos últimos parámetros deben ir disminuyendo conforme hace efecto la fluidoterapia.
Presión venosa central (PVC) o comprobar el llenado yugular.
Caso particular del gato Los gatos son muy sensibles al exceso de fluidos, pues se sobrehidratan con facilidad. Los signos de sobrecarga que se observan son un aumento de la descarga nasal y del volumen del globo ocular, crepitación pulmonar, y quemosis, que es la inflamación de la superficie del ojo.
En estos animales, se debe realizar una rehidratación lenta, dividiendo el volumen total calculado en 24 horas, sin tener fase rápida de rehidratación y calculando el volumen exacto de pérdida.
Ejemplo 2: Gato sucio de 3 kg que no sabemos lo que tiene, pero que queremos hidratar: - Déficit hipotético: 10% de deshidratación * 3Kg = 300 ml  300 ml de RL.
Mantenimiento: 50 ml/Kg/d * 3 Kg = 150 ml  150 ml de Sterovet.
No tiene pérdidas patológicas.
Total: 300 ml + 150 ml = 450 ml.
 100% en 24 horas: 450 ml /24 h = 14 ml/h, con una velocidad de 14 ml/h / 3 Kg = 4’6 ml/Kg/h, en 24 horas.
81 Caso práctico - Historia clínica: Perro, macho, 4 años, 13 Kg, vómitos intensos y diarreas durante 4 días. No ha comido nada en 4 días, pero si bebe.
Exploración: Algo deprimido, consciente y orientado. Mucosas algo pálidas, TRC = 2 seg, pulso fuerte, 38º C, 140 lpm, signo de pliegue y mucosas secas.
Analítica: Hto 55% y PT 7 g/dl.
Las preguntas son: - ¿Necesita fluidoterapia? Si - ¿En qué compartimento hay déficit? Intersticial por el signo de pliegue y vascular por la taquicardia, palidez y TRC.
- ¿Qué fluidos emplearemos? RL o Esterofundina y Sterovet.
- ¿Por qué vía? IV - ¿Qué volumen?    Mantenimiento: 60 ml/Kg/d * 13 Kg = 780 ml Total redondeado: 2.000 ml + pérdidas patológicas - ¿En cuánto tiempo? En 24 horas.
- ¿A qué ritmo?   - 50% en 4 horas: 1.000 ml / 4 h = 250 ml/h, a una velocidad de 250 ml/h / 13 Kg = 19,2 ml/h, en 4 horas.
50% en 20 horas: 1.000 ml / 20 h = 50 ml/h, a una velocidad de 50 ml/h / 13 Kg = 3’8 ml/h, en 20 horas.
¿Añadiremos algún suplemento? Lleva 4 días sin comer, con vómitos y diarreas. Añadiremos 20 mEq de K en un litro de RL.
  82 Déficit: 10% * 13 Kg = 1.300 ml Velocidad de perfusión máxima de K: 0’5 mEq/kg/h * 13 Kg = 6’5 mEq/h La perfundimos 250 ml/h de RL, con 20 mEq/L de L, en 4 horas: 20 mEq / 4 h = 5 mEq/h < 6’5 mEq/h como límite.
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