4. Fisiopatología del dolor (2014)

Apunte Español
Universidad Universidad Autónoma de Barcelona (UAB)
Grado Fisioterapia - 2º curso
Asignatura Conceptes cínics i patológics. Ténciques de diagnostic
Año del apunte 2014
Páginas 9
Fecha de subida 01/12/2014
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Fisiopatología del dolor.
1. Dolor.
 Experiencia sensorial y emocional de carácter desagradable que la persona asociada a una lesión real o potencial de algún tejido.
1.1. Somático.
Desencadenado por estímulos químicos / mecánicos / térmicos sobre nociceptores de la piel y con una posterior conducción de los impulsos nerviosos por los nervios periféricos.
Acostumbra a tener una localización precisa, de forma continuada y aumentando de intensidad con el movimiento y la presión.
1.2. Visceral.
Provocado por la estimulación de receptores nociceptivos situados en las vísceras, en su cápsula o en las paredes de los vasos.
De carácter continuo o intermitente y con una localización menos precisa a causa de su innervación también menor precisa. Este tiene un carácter sordo y localizado, a la vez de presentar manifestaciones vegetativas como las náuseas o las palpitaciones.
Ejemplo. Dolor cólico Aumenta y disminuye en el tiempo. Se encuentra en órganos en forma de tubo. De manera que estas ondas de intensidad vienen dadas por el hiperperistaltismo que se produce para eliminar el obstáculos que tapan la luz. Y desaparecerá cuando sea eliminado de esta.
Exacerbaciones (actividad contráctil intensa) y remisiones (ausencia de actividad contráctil) desencadenadas por el contenido acumulado con la finalidad de vencerlo.
1.3. Neuropático.
Consecuencia de la lesión de los propios receptores nociceptivos, de los nervios periféricos y de las vías y neuronas sensitivas centrales.
Se puede acompañar de parestesias (hormigueos), anodinia e hiperpatía. Y generalmente se trata de un dolor muy intenso.
Ejemplo. Neuralgia del trigémino.
Dolor intenso, descrito como descargas eléctricas que aparece en todas o alguna de las ramas del nervio trigémino. Cualquier estímulo (viento en la cara, comer alimentos, temperatura, mecánico) lo puede desencadenar.
2. Dolor abdominal.
Como ejemplo, el dolor abdominal, puede tener ambos componentes: - Dolor intestinal visceral Dolor intestinal somático 2.1. Cólico hepático. Dolor visceral.
Dolor constante (ojo: el nombre de cólico es INADECUADO), constrictivo e intenso, localizado en epigastrio o hipocondrio derecho, irradiado a la derecha, a la espalda o al hombro. Dura horas o días.
Se acompaña de nauseas, vómitos... Ictericia, orina colúrica (= oscura por pigmentos biliares, por teñir la bilirrubina regurgitada la piel, mucosas y orina).
2.2. 2. Dolor por irritación peritoneal. Dolor somático Agudo, constante y bien localizado (en el hipocondrio derecho), aumenta con los movimientos (respiratorios, tos...).
Tiene su origen en la irritación del peritoneo que cubre la vesícula inflamada.
Se acompaña de contractura de los músculos de la pared abdominal y aumenta con la presión ejercida al intentar la palpación profunda (como el dolor somático en general).
3. Dolor visceral. Ejemplo: tuvo digestivo.
Otro ejemplo de dolor es el producido en las diferentes vísceras del tubo digestivo. En sentido cráneo-caudal, veremos: 1) 2) 3) 4) 5) Faríngeo Esofágico Gástrico Intestinal Pancreático 3.1. Dolor faríngeo y esofágico Distinguimos:  Odinofagia Dolor al deglutir, relacionado con la ingesta.
(odino=dolor; fagia=comer).
Característico de las inflamaciones de la mucosa, pero también puede ser causado por inflamación amígdalas.
Amigdalitis pultácea. Aumento  Dolor por contracciones musculares repetidas persistentes bilateral amigdalar, eritema y (sin relación).
placas purulentas derechas.
Odinofagia 3.2. Dolor esofágico.
Generalmente se localiza a la altura de la lesión o anormalidad funcional. A pesar de ello, también puede irradiar a la espalda, cuello y brazos (OJO, similar a insuficiencia coronaria).
Desencadenado por ingestión de irritantes químicos, pH, alcohol...), térmicos (frío/calientes)...
3.3. Dolor gástrico.
ULCERA GASTRICA     Urente, en epigastrio, sin irradiación Aparece de 30 minutos a 3 horas tras la comida (cuando se ha vaciado el estómago) Estacional (>primavera y otoño) Aliviado por ingestión de alimentos y alcalinos Múltiples úlceras de estrés del estómago, visibles por la sangre, digerida oscura.
(neutralizantes) DISPEPSIA O INDIGESTION     Etiología: sobreingesta, alcohol, inflamación, tumores, trastornos funcionales...
Dolor sordo (continuo), localizadas en epigástrico de forma imprecisa Aparecen TRAS la ingesta El paciente no es capaz de señalar circunstancias que lo alivien 3.4. Dolor intestinal.
Los estímulos actúan sobre las terminaciones nerviosas nociceptivas.
Tipos de dolores intestinales: - Visceral: El estímulo doloroso nociceptivas en la pared del tubo.
activa las El estímulo nociceptivo se origina en la pared del tubo:  Por contracción violenta de la musculatura  Por distención de la pared terminaciones -  Por inflamación  Por isquemia / ulceración Somático: El estímulo doloroso activa las terminaciones nociceptivas de la serosa peritoneal.
Dolor visceral auténtico: Sordo y mal localizado (superposición de metámeros, Inervación bilateral...), en la línea media en los alrededores de la víscera que lo origina.
Dolor visceral referido: Más agudo y mejor localizado. Es percibido en zonas alejadas de la víscera que lo origina 3.5. Dolor de páncreas.
Estimulación de terminaciones nerviosas de la víscera y estructuras próximas. Estimulación mecánica y química por edema, foco necrótico-inflamatorio... Si existe, por infiltración tumoral.
Opresivo, terebrante (como puñalada), muy intenso, en epigastrio, irradiado en hemicinturón, hasta la columna...
Se exacerba (= aumenta) tras las comidas (por distensión de los conductos pancreáticos). Y se alivia sentado con el tronco hacia delante (por relajación de estructuras retroperitoneales peripancreáticas).
4. Dolor toracico.
Cualidades: - Localización Irradiación: hacia donde se irradia… Cualidad: cómo es: punzante, sordo, continúo...
Intensidad Horario: inicio, duración, frecuencia...
Circunstancias de aparición: actividad, reposo, decúbito...
Mejora / Empeora: ante esfuerzo, tos, respiración...
Manifestaciones asociadas: SISTEMA VEGETATIVO: (sudoración), nauseas, vómitos...
palpitaciones, diaforesis 5. Síndromes y semiologia.
Dolor irradiado y referido: lesión de fibras nerviosas o irritación de receptores en las metámeras.
Hiperpatía: gran intensidad en relación a un estímulos (neuralgia post-herpética).
Alodinia: dolor generado por un estímulo que no habría de ser doloroso (distrofia simpático-refleja).
Hiperalgesia: incremento del dolor en relación a un estímulo (piel quemada).
Hipoalgesia: el estímulo doloroso se percibe comparativamente menos (lesión de nervios cutáneos).
Hiperestesia: disminución del umbral doloroso ante estímulos táctiles.
Hipoestesia y analgesia: aumento del umbral o desaparición de la sensibilidad.
Disestesia: sensación desagradable por disfunción de las estructuras estésicas.
5.1. Medida.
La medida del dolor es compleja, por la naturaleza subjetiva y multidimensional del síntoma. Premisas de la medida: - Fiabilidad (error aceptable) Validez (capacidad para obtener el objetivo buscado) Métodos verbales, conductuales y de evaluación fisiológica o Verbales  Unidimensionales: escalas de intensidad: EVA, Wong-Baker...
 Multidimensionales: pruebas estandarizadas: test (Mc Gill Pain Questionnaire) Escala EVA (patrón oro= gold estándar=lo más fiable) Mínima diferencia significativa clínica: diferencia entre la puntuación actual y la previa que tiene relevancia en la clínica (referido como “ligero empeoramiento” o “ligera mejoría”. 913mm).
En general: - Dolor leve: 0-30mm Dolor moderado: 31-69mm Dolor severo: 70-100mm Existen publicaciones que estudian significativa clínica para cada patología.
esta diferencia Algómetro analógico: Sistema objetivo de medida, cuantifica el dolor. Utilización de “puntos gatillo” musculares/cutáneos: si el tratamiento es efectivo, el valor postratamiento aumenta.
6. Fiebre.
 La fiebre es una elevación de la temperatura corporal normal (37ºC) Es un mecanismo presente en todos los animales que actúa como respuesta adaptativa ayudando al cuerpo a combatir procesos. Surge en respuesta a unas sustancias llamadas pirógenos (pírox= fiebre, pirógeno= que genera fiebre)  La hipertermia en una elevación de forma incontrolada con alteración del sistema termorregulador.
6.1. Génesis.
Surge a partir de unes substancias llamadas pirógenos. Estos se pueden clasificar en: - - Pirógenos exógenos (exo= fuera, genos= generar; el factor que genera la fiebre es externo al organismo) o Origen microbiano: bacterias, hongos, virus...
o Origen no microbiano: fármacos, complejos inmunes...
Pirógenos endógenos (endo= dentro, genos= generar; el factor que genera la fiebre surge en el organismo). Son producidas por el propio organismo por células proinflamatorias (monocitos, macrófagos...) o células tumorales.
o Citoquinas pro-inflamatorias (IL-1 y TNF α ) o Prostaglandinas (PGE²) o Vasopresina (antipirógeno) 6.2. Fases del proceso febril.
Fase de inicio.
Acumulación progresiva de calor endógeno: temblor, escalofríos, palidez cutánea y sensación subjetiva de frío Fase de estado - Respuesta compensadora: vasodilatación cutánea, sudoración y taquipnea (taqui= rápido; pnea= respirar= aumento de frecuencia respiratoria) Taquicardia (sistema simpático) (taqui= rápido; aumento de frecuencia cardiaca) Posible disfunción neuronal (alteraciones de nivel de conciencia) Fase de crisis Normalización de la temperatura (menos pirógenos endógenos) con pérdida de calor por el sudor.
7. Inflamación.
Respuesta inmune inflamatoria inespecífica con sistémicas (reacción de fase aguda).
fenómenos tisulares y alteraciones 7.1. Manifestaciones locales.
Dolor Por compresión de los nociceptores y estímulo directo de las prostaglandinas Calor y rubor Por hiperflujo sanguíneo de la vasodilatación Tumor Aumento de volumen de la región por acúmulo de sangre y exudado Impotencia funcional Por el dolor o la lesión celular 7.2. Exudado inflamatorio    Seroso: aspecto acuoso, pocas proteínas Fibrinoso: espeso y con mucha fibrina Purulento: pus (alto contenido en neutrófilos) 7.3. Manifestaciones sistémicas Estas aparecen en la reacción de fase aguda a causa de las citoquinas pro-inflamatorias (IL1, IL-6 y TNFα): - Anorexia Pérdida de peso Somnolencia Fiebre Alteraciones hematológicas (Aumento de reactantes de fase aguda) o Anemia o Leucocitosis: aumento de las células blancas de la sangre. (con desviación izquierda. Con reclutación de neutrófilos mas jóvenes) o Trombocitosis: aumento del número de plaquetas en sangre.
8. Edema.
 Aumento evidente del volumen de líquido en el espacio intersticial (extracelular) Signo causado por de diversas enfermedades, con diferentes consecuencias clínicas y tratamientos también muy diversos. Tipos: - Localizado Generalizado: anasarca (generalizado), ascitis(zona abdominal), hidrotórax (zona torácica) Signo importante: Fóvea Edema de pene y periné en paciente con insuficiencia cardiaca derecha y cirrosis hepática severa Ascitis. Cistitis hepática severa 9. Linfedema.
 Aumento evidente del volumen de líquido rico en proteínas en el espacio intersticial como resultado de alteraciones de los vasos linfáticos.
Tipos: - Primarios: congénitos, no congénitos, linfedema precoz Secundarios: infecciosos, neoplásicos, traumáticos Signo importante: Stemmer (dedos en forma cuadrada, no puede pellizcarse la piel en la primera articulación del pie / mano afectados, presente en 82% de linfedema).
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