Seminario 7 (2015)

Apunte Español
Universidad Universidad Pompeu Fabra (UPF)
Grado Medicina - 1º curso
Asignatura Fisiologia general
Año del apunte 2015
Páginas 5
Fecha de subida 20/04/2016
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Fisiología  General  I,  Seminario  7     4/VI/2015   SEMINARIO   7:   EL   SISTEMA   DE   LA   ANALGESIA.   PACEINTE   TERMINAL   CON   CÁNCER  DE  COLON     Cuadro  Clínico     Tenemos  un  caso  de  un  paciente  con  cáncer,  terminal,  que  refiere  mucho  dolor.  S   ele  aplica  morfina  como  tratamiento  inicial.     Introducción   En  el  presente  seminario  repesaremos  todo  el  sistema  de  la  analgesia,  así  como  el   funcionamiento  y  efectos  de  la  morfina.   Otro  puntos  importantes  a  tratar:   -­‐ Los  péptidos  opioides:  endorfina,  dinorfinas  y  encefalinas     -­‐ Los  receptores  de  opioides   -­‐ La  organización  sistema  de  la  analgesia      **Obnubilación:  Incapacidad  para  pensar  claramente,  como  estar  mareado,  que  es   lo  que  va  a  producir  tomar  una  gran  cantidad  de  morfina     **Cordotomía   anterolateral:   cortar   haz   nervioso   anterolateral   (vía   sensitiva   ascendente   que   se   dirige   al   tálamo   y   con   importante   implicación   en   trasmisión   del   dolor).     Premisas:   u E   sistema     neurotransmisor   –   receptor   (nt-­‐R)   está   presente   en   todos   lo   lugares  (por  ejemplo,  histamina  como  gran  activador  de  la  vigilia).   u Con  la  transmisión  de  los  péptidos  opioides  hacemos  lo  mismo.  Incluso  hay   transmisión   en   muchos   sitios   del   cuerpo   que   no   tienen   que   ver   con   analgesia,   por   eso   pueden   haber   efectos   secundarios.   Cuando   gente   toma   péptidos   opioides,   por   lo   tanto,   podrá   desarrollar   efectos   colaterales,   como   por  ejemplo  estreñimiento.   u Péptidos  opioides:  endofinas,  dinorfinas  y  encefalinas.     o Son   péptidos,   cadenas   de   3   aminoácidos   capaces   de   unirse     a   receptores.     o Son  siempre  INHIBITORIOS   u Morfina:  es  una  sustancia  muy  lipofílica,  por  lo  cual  pasa  muy  fácilmente  la   barrera   hematoencefálica   por   difusión.   Cuando   se   inyecta   por   epidural,   lo   que   hace   es   actuar   sobre   las   interneuronas   del   asta   dorsal,   inhibiendo   las   fibras  nociceptivas  C  y  A-­‐delta.                 Fisiología  General  I,  Seminario  7   u 4/VI/2015   El  sistema  de  la  analgesia:   1   2   3   4   5   6   u   • Activación  cerebro  +  sistema  límibico  +  hipotálamo  =  liberación  endor`inas.   • Liberación  endor`inas  produce  la    inhibicion  de  las  interneuronas  gabaérgicas  (no  GABA  sobre   sustancia  gris  periacuecutual).   •   Se  detiene  la  inhibición  sobre  neruonas  encefalinérgicas  de  las  sustancia  gris.     • Activación  sustancia  gris  permite  liberación  encefalinas  sobre  interneurona  gabaérgica  (no   GABA  sobre  Núcleo  Magno  del  Rafe).   •   Se  detiene  inhibición  sobre  neruonoas  serotoninérgicas  del  Núcleo  Magno  del  Rafe.   • Activación  Núcleo  Magno  del  Rafe  permite  liberación  serotonina  (excitatoria)  por  cada  nivel  de   la  medula  espinal  (desciende  por  asta  dorsal).   •   La  serotonina  activa  las  interneuronas  encefalinérgicas  localizadas  en  cada  nivel  de  le  medula.   •   La  acivación  de  dichas  interneruonas  (encefalinérgicas)  provoca  la  liberaciónde  deencefalinas   sobre  las  `ibras  nocicpetivas.   • La  encefalina  inhibe  las  `ibras  C  y  A  delta  (nociceptivas).   • Inhibición  del  dolor.   Otras  vías  de  analgesia  más  rápidas:  sistema  límbico  en  liberar  endorfinas,   también   puede   irse   por   otra   vía.   Endorfinas   van   a   interneurona   localizada   en   locus   coerulus   que,   a   su   vez,   libera   noradrenalina   sobre   las   interneuronas  del  asta  dorsal,  inhibiendo  el  dolor.     Cuestiones:     1.¿Cuál   es   el   mecanismo   por   el   cual   la   morfina   fue   capaz   de   inhibir   la   sensación  dolorosa?  ¿A  qué  nivel  del  sistema  nervioso  ejerció́  su  acción?     Funcionamiento  del  sistema  de  la  Analgesia:   -­‐ El   primer   nivel   de   analgesia   que   se   activa   en   cerebro   son   la   corteza,   el   sistema   límbico   y   el   hipotálamo.   Liberan   endorfina   (péptidos   opioides)   sobre  interneuronas  gabaérgicas  de  la  sustancia  gris  que  están    inhibiendo   neuronas  encefalinérgicas  de  la  sustancia  gris  periacueductal  .   -­‐ Interneuronas   gabaérgicas   dejan   de   inhibir   sustancia   gris   periacueductal   (se   inhibe   producción   de   GABA,   por   lo   que   se   inhibe   la   inhibición   de   interneuronas  sobre  neuronas  encefalinérgicas  de  sustancia  gris).     Fisiología  General  I,  Seminario  7   -­‐ -­‐ -­‐ -­‐   4/VI/2015   Sustancia   gris   libera   encefalina   que   vuelve   a   inhibir   otra   interneuona   gabaérgica   que   estaba   inhibiendo   neuronas   serotoninérgicas   del   núcleo   magno  del  rafe.   Interneuronas  gabaérgicas  dejan  de  inhibir  el  núcleo  Magno  del  rafe.  Como   el   rafe   es   centro   serotoninérgico,   es   decir,     produce   serotonina   (5HT),   liberar  serotonina.   La  serotonina  (que  es  excitatoria)  es  la  que  baja  por  axones  del  rafe  a  cada   nivel   de   médula   espinal   (por   el   asta   dorsal)   liberando   encefalina.   Lo   que   ocurre   es   que   la   serotonina   activa   las   interneuronas   que   están   en   medula   inactivadas  (y  que  son  encefalinérgicas),  por  eso  se  libera  encefalina  cuando   las  activa.   Finalmente,   esta   encefalina   liberada   lo   que   hace   es   inhibir   el   dolor,   mediante  la  inhibición  de  las  fibras  C/A-­‐delta  (fibras  nociceptivas,  que  están   enviando  el  dolor).  Encefalina  se  une  a  R  fibras  nocicpetivas  y  las  inhibe  à     inhibición  dolor     Lo   que   ocurre   al   añadir   morfina   es   que   se   activan   los   receptores   de   opioides.   De   modo   que   activamos   sustancia   gris   y   rafe,   e   incluso   en   tercer   nivel   (ya   medula   espinal)  inhibimos  neurona  primaria  y  secundaria.     2.   ¿Porqué   la   morfina   resultó   ineficaz   a   pesar   del   incremento   de   las   dosis   administradas?     Ocurre   una   tolerancia   a   opioides   (en   este   caso   morfina)   y   la   disminución   del   umbral  de  los  R  nociceptivos  de  dolor  (que  son  los  únicos  R  capaces  de  regular  su   umbral).     u Tolerancia   a   opioides:   Cuando   hay   un   aumento   ante   un   estrés   de   un   fármaco,  el  cuerpo  se  defiende  de  dos  maneras:   o Desensibilización  del  R  de  opioides:  en  este  caso  R  +  L  produce  una   muy   pequeña   señal  intracelular  (ejemplo,  lo  mismo  que  ocurre  en  la   diabetes  tipo  II).  Los  opioides  hacen  una  down  regulation  de  los  R,  es   decir,   cuando   se   somete   el   cuerpo   a   un   tratamiento   farmacológico,   por   muy   elevada   que   sea   la   cantidad   de   fármaco,   jamás   se   llegan   a   activar  todos  los  R  de  una  célula,  es  imposible.  De  modo  que  cuando   nos   ponemos   dosis   muy   elevadas,   solo   activadnos   tal   vez   un   50%   de   los  R.  En  las  down  regulation  lo  que  ocurre  que  se  disminuye  el  nº  de   R   disponibles,   por   lo   tanto   hay   menor   recepción,   es   decir,   desensibilización  al  tratamiento.   o Otro  proceso  que  también  ocurre  es  la  acción  de  antagonistas  sobre   fármaco.   Fisiología  General  I,  Seminario  7   u   4/VI/2015   Un   tercer   mecanismo   que   interviene   en   la   ineficacia   de   la   morfina   (en   menor   grado)   es   que   el   tumor   crece,   por   lo   que   cada   vez   activa   más   R   de   dolor   3.   La   morfina   administrada   por   vía   epidural   ¿Porqué   mecanismo   seria   capaz   de  inhibir  la  sensación  dolorosa?  ¿Cuales  serían  las  ventajas  de  administrar   la  morfina  directamente  a  este  nivel?     La  morfina  sustituye  la  función  de  las  encefalinas  producidas  por  interneuronas,  es   decir,  se  unen  a  R  de  encefalinas  localizados  en  neuronas  primarias  y  secundarias.   De   algún   modo   podríamos   decir   que   la   morfina   simula   el   efecto   de   la   interneuronas  al  unirse  a  los  R  del  dolor  e  inhibiéndolos.    La  mayor  ventaja  de  la   epidural  es  su  rapidez.     4.   En   el   caso   de   una   sobredosis   inadecuada   de   morfina   ¿Cómo   se   podría   tratar   la   posible   aparición   de   una   depresión   respiratoria   severa?   ¿Podría   aparecer  este  efecto  indeseable  tras  la  administración  epidural  de  morfina?     Los  efectos  por  administración  de  epidural  no  debería  tener  el  mismo  efecto  que   una  sobredosis  porque  solo  actúa  de  forma  local  sobre  la  vía  del  dolor.  Además,  la   concentración  de  morfina  administrada  es  muy  baja.   En   lo   que   se   refiere   a   inhibir   la   posible   aparición   de   depresión   respiratoria,   se   propone  la  inyección  de  un  antagonista  de  la  morfina,  por  ejemplo  naloxona,  que  es   un  bloqueante  de  la  morfina.  La  naloxona  actúa  como  un    antagonista  competitivo   con  la  morfina  y,  además,    la  desplaza.   *Nota  sobre  la  epidural:   -­‐  Parada  cardiorrespiratoria  !  no  podría  aparecer  porque  la  concentración  que   es  utiliza  es  muy  baja.  Pero  tampoco  es  un  inyección  que  se  deba  usar   constantemente.  Debe  usarse  como  un  mecanismo  puntual.   -­‐  Depresión  respiratoria  !  aparece  porque  se  inhibe  a  las  neuronas   inspiratorias  y  espiratorias.  Es  una  regulación  local  de  opioides  a  nivel  del   centro  cardiorrespiratorio  bulbar.  En  una  epidural  no  debería  ocurrir  porque   es  una  inyección  local.               Fisiología  General  I,  Seminario  7     4/VI/2015   5.   ¿Cuáles   son   las   ventajas   y   los   inconvenientes   de   una   cordotomía   anterolateral?   à   Ventajas:   Se   deja   de   sentir   dolor   porque   se   corta   la   vía   eferente   que   va   hacia   tálamo  (vía  anterolateral).     à   Desventajas:   por   esa   vía   también   va   tacto,   picor   y   otros.   Además,   en   la   parte   superior   de   la   sustancia   blanca   de   esta   vías   ascendentes   se   encuentra   el   haz   piramidal.  Si  al  cirujano  no  va  con  extremo  cuidado  podría  cortarlo  también.   6.   En   el   caso   de   una   estimulación   cerebral   ¿Cuál   sería   la   estructura   neuroanatómica  que  podría  ser  elegida  para  esta  estimulación  eléctrica?     Electrodo  en  sustancia  gris  periacueductal  (muy  fácil)  o  en  núcleo  magno  del  rafe   (más  difícil,).     ...