TEMA 15 qx preprotesica (2016)

Apunte Español
Universidad Universidad Internacional de Cataluña (UIC)
Grado Odontología - 4º curso
Asignatura pmq 3
Año del apunte 2016
Páginas 8
Fecha de subida 25/04/2016
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TEMA 15 Cirugía pre-protésica 3.03.16 Introducción - La cirugía pre-protésica del siglo XX se caracterizaba básicamente tres grupos de profesionales: ú Cirujanos, que ante cualquier tipo de defecto en los maxilares lo que hacían era sacar hueso y ponerlo. Casi todos los problemas de falta de hueso se conseguían con falta de hueso y sacarlo de la cresta iliaca ú Periodoncista: trataban defectos óseos con biomateriales (polvos + membrana) ú Generalistas: los odontólogas generalistas, que no reconstruían, no estaban especializados e intentaban aprovechar el poco hueso que quedaba y ponían implantes cortos En los últimos 20 años, la cirugía pre-protésica, ha experimentado un cambio radical. Muchos de los conceptos anteriores han quedado en desuso. La cirugía pre-protésica es todo lo que hay que hacer para que el paciente tenga prótesis. Las 3 cosas importantes que caracterizan la cirugía pre-protésica contemporánea (moderna), es lo que se tiene que hacer para que el paciente tenga una prótesis y una buena rehabilitación y el paciente la perciba como estética y funcional y le satisfaga: ú Preservar: • Antiguamente se quitaban los dientes y al cabo de 3 meses le ponían PC • El mismo día que al paciente le sacan un diente, por la tarde ya han empezado una serie de fenómenos resurtivos que condicionan a la pérdida de hueso alveolar a medio plazo • Cada mes que pasa se pierde más hueso post-exo • Las mejores técnicas de preservación emplean biomat de reabsorción lenta, que evita el colapso de los tejido duro y blandos y permite laque tanto la colocación y función inmediata permite que se mantenga la función del hueso, este no se perderá y se remodelará y mejorará su estructura • La reabsorción a medio plazo depende de: § Edad § Sexo (más rápido si es mujer) § Condiciones hormonales/metabólicas § Tabaco § Portador de PPR, PC… • Por lo tanto, el día que se saca un diente hay que preservar, y planear antes de quitarle el diente para saber cómo rehabilitar y no perder hueso o perder lo menos posible. • Si el alveolo se llena con un implante, se le da una carga precoz • Preservar = quitar diente y pensar en que hacer (Ejemplo: colocar implante inmediato) • Toda la gente debe saber como preservar antes de realizar cualquier cirugía ú Usar: Hay muchas situaciones en las cuales simplemente investigando el hueso de alrededor, podemos aprovechar zonas que el hueso no ha desparecido o no desparecerá (arbotantes, malares, pterigomaxilares, caninos…) para colocar implantes. • Hay muchas situaciones en las cuales simplemente investigando para movilizar estructuras que es importante no lesionar para aprovechar toda la altura de mandíbula y poder colocar implantes más largos • Toda la gente que se dedica a los implantes debe de saber como hacer • En la zona de arbotantes – no se reabsorben • Separar el paquete vasculos nervioso y utilizar la altura de la mandíbula • Planificar las cirugías con el CBCT, evitando cirugías mayores. • Podemos movilizar el nervio para colocar implantes para aprovechar el hueso disponible ú Reconstruir: • Hay muchas situaciones clínicas que no hay más remedio que reconstruir • Zonas estéticas, zonas que hay tan poco hueso que no se puede, y deberemos de reconstruir. • Ser ambicioso para reconstruir en pacientes que enseña encía… Cirugía reconstructiva mínimamente invasiva • EVIDENCIA, EXPERIENCIA, SKILLS Lo que hacemos con un paciente depende de estos factores. En cirugía pre-protésica hay poca evidencia aún - - Las técnicas de evidencia, experiencia y skills, está combinación nos permite construir un protocolo à es básico los protocolos en cirugía Hay muchas técnicas de reconstrucción Uno se plantea cual elegir, porqué hay tantas que no se sabe cual es la mejor. Lo que hay que tener en la vida, en todos los aspectos de la odontología, hay que tener un protocolo El protocolo sirve porque ante un problema, lo metes en la máquina y puedes tener soluciones. En odontología, los protocolos, dependen de la evidencia científica (lo que nos aporta la literatura) La pirámide de la evidencia: 1. Metánalisis: los que tienen más evidencia 2. Opiniones de expertos: lo que menos evidencia tiene La poca o mucha evidencia es la que crea los protocolos En el ámbito de la cirugía pre-protésica, hay muy pocos estudios controlados, randomizados, que controlen la técnica Por lo tanto la evidencia que tiene la cirugía pre-protésica, está por la mitad-debajo de la pirámide, tiene evidencia justita. - - La experiencia (nivel de conocimiento que tiene cada uno) te puede indicar que tienes técnicas mejores o peores. La experiencia es un grado. Los alumnos tiene experiencia, de los odontólogos Skills ú Los skills de cada uno ú Es la mezcla entre la evidencia y la experiencia ú Cada persona tiene una técnica que la borda La combinación de todas estas cosas, son los que crean el protocolo ATROFIA Puede ser que estando el diente en el alveolo ya haya atrofia - - En cirugía pre-protésica, para poder comunicarse con la gente, lo hacen mediante la clasificación de atrofia de los maxilares de Cawood& Howell en 1988: ú Tipo 1: cuando el paciente tiene diente en boca y puede padecer algo de atrofia o no. Ejemplo: dientes periodontales ú Tipo 2: cuando sacamos el diente y vemos el alveolo o a veces es algo deficitario (falta pared V o O). Es lo q nos encontramos al sacar un diente ú Tipo 3: perdió los dientes hace 3-4 meses, en ese momento no se hizo nada y ha llevado PPR, y vemos que la cresta es correcta (anchita), hacemos escáner y vemos que la cresta es ancha para colocar implantes, pero la cresta ya se va redondeado, y hay perdida horizontal ú Tipo 4: filo de cuchillo, es cuando la cresta afilada dónde las dos corticales V y P están fusionadas (no hay cortical esponjosa en medio). Es debido a pérdida de dientes y ha pasado mucho tiempo hasta rehabilitar ú Tipo 5: sigue pasando el tiempo, el paciente lo han rehabilitado con algo removible, y la cresta en filo de cuchillo, empieza a perder altura. En los casos en que los pacientes tiene un defecto arciforme ú Tipo 6: ha pasado tanto tiempo que el hueso alveolar ha desaparecido. Solo nos queda el hueso basal. Las clases van graduales, no un día tienes una y mañana otra Un paciente puede estar hoy en atrofia clase 1 y debido a un accidente de esquí por ejemplo, tiene una atrofia tipo 5. - - Aunque muchas veces, los pacientes vienen a la clínica, por desuso, también hay casos, como accidentes, tumores,… que hacen que el paciente un día tenga atrofia tipo 1 y mañana o al cabo de 5’ debido a lo que hemos comentado anteriormente tenga tipo 56 Todos los pacientes tienes que pasar por todas las fases de atrofia? NO, lo normal es que si, pero hay casos como traumatismos, tumores… que no y avanzan más rápidamente HERRAMIENTAS DE DIAGNOSTICO Y PLANIFICACIÓN 3D - - Antes era una herramienta utilizada poco por sus problemas, pero hoy en día las ventajas son superiores a sus desventajas. Incluso hoy en día ya no se puede poner un implante con un CBCT por temas legales No está indicado poner un implante si no tememos imágenes tridimensionales y densidad de hueso Escáner intraoral: nos da una imagen tomográfica del interior de la boca Si juntamos estas 2 herramientas nos dan un paciente virtual, que nos proporciona una seguridad después de la cirugía única. El primer hecho destacable nuevo de la cirugía pre-protésica son las imágenes e información en 3D NOVEDADES EN LA CIRUGÍA PRE-PRÓTESICA Cirugía guiada Cirugía mínimamente invasiva: ú Esta muy de moda y es molestar al paciente lo menos posible. ú Esto se traduce en que si tengo que levantar un colgajo y lo puedo hacer sin descargas, pues no las hago, y si puedo conseguir un injerto de mandíbula no nos iremos a la cadera. ú Para hacerla lo que hay que hacer es cuando planificas al paciente tener el momento empático (saber que me haría yo o a mi padre/hermano) ú Todo esto se identifica con la cirugía mínimamente invasiva ú Por ejempLo aprovechar un torus, poner un implante sin hacer incisiones Uso de biomateriales y de ingeniería tisular: ú En el cual el paciente no le tendremos que sacar hueso de ningún sitio ú Y no deberemos de usar materiales ú Le diremos al paciente que a través de un pelo, de muelas, para poder conseguir tejido sin tener que sacar de ningún sitio. ú Dentro de poco tiempo, podemos restaurar defectos en vez de poner hueso de otro sitio del paciente, sacando células del paciente, mandándolas al laboratorio para hacer cultivo, y ponérselos al paciente RECONSTRUCCIÓN ÓSEA - Hay 4 manera de hacer reconstrucción ósea: Rellenar (Filling): En un espacio contenido, poner algo, rellenarlo • Alveolo, seno… Los 2 escenarios típicos de técnica de relleno: Ø Alveolo post-extracción: ž Paciente que ha perdido central, y lo acaba perdiendo. ž Nos encontramos un defecto óseo y se puede rellenar con biomaterial y membrana para cubrir el defecto ž Hay casos que el alveolo que queremos reconstruir le falta paredes. Ellos, el grupo de la uni, inventaron una técnica que consiste en levantar un colgajo en paladar y con trefina sacar hueso de cerca del alveolo y ese hueso de coloca en el alveolo deficiente ž Esta técnica tiene la ventaja de reconstruir el alveolo con el mismo hueso. Ø Defecto de 3 paredes Ø Seno maxilar, durante muchos años, se pensaba que lo mejor para hacer elevación de seno era poner hueso autólogo, la experiencia y le evidencia en los últimos años se ha demostrado que como injertos de relleno no es necesario usar hueso autólogo sino poniendo biomaterial con membrana La diferencia práctica entre hueso autólogo y biomaterial es el tiempo. Pero como norma, los defectos de relleno /técnicas de relleno, hoy en día se hacen con biomateriales. Y la situación paradigmática es el relleno de alveolo post-extracción. Hace poco salieron estudios que mostraban que los biomateriales eran perfectos, se pueden mezclar con hueso autólogo (que tiene muy buenas propiedades. Si se tapa el material de relleno con una mb de colágeno el hueso se forma mucho más rápido Injertos in-lay: • • • • • • • • Injerto por debajo de la zona que queremos reconstruir Colgajos mucoso solo Centrípeta Puede ser Ø horizontal (ganar anchura-split) Ø vertical (ganar altura-sándwich) También llamados injertos de interposición horizontal (para aumentar la anchura de la cresta) o vertical (aumentar altura de la cresta) La horizontal se llama split-crestal o expansión horizontal y la segunda técnica de vertical se llama técnica de sandwitch (separas 2 partes de hueso y en medio pones la mortadela) ROG A veces se pone el implante y este es el que mantiene el injerto El Split-Crestal o inlay horizontal o expansión horizontal: • es típico en las atrofias clase 3 que se caracteriza con una imagen radiológica que cuando haces los cortes se ven dos corticales, hay pérdida horizontal (tiene 5-6mm de los 10 que tenia) pero entre ambas corticales hay hueso esponjoso (imagen radiolúcida). En estos casos, se puede poner biomaterial, porqué tienes 4 paredes de hueso vascularizado del propio paciente y por tanto se puede poner. Por lo tanto el biomaterial funciona igual de bien que es hueso autólogo del paciente • permite colocar un implante inmediato en sector no estético • separa las corticales con un escoploà la palatina es mas dura entonces no se mueve, se moviliza la tabla V, qe adherida al periostio entonces no se romperá ni se moverá se forma una caja biológica (cualquier cosa que pongas ahí se transformará en hueso). Para cerrarla haremos un la incisión periostica para cerrar bien. • indicado en atrofias 3 • la parte más importante de la qx pre-protésica es el cierre de tejido blandos à diseñar unos buenos colgajos que permitan el cierre del colgajo (es la mayor causa de fracaso) • son de elección los injertos en bloque Para hacer técnica de Split-horizontal hay que levantar colgajo mucoperióstico? • NO hay que hacer un colgajo de espesor parcial para separar mucosa y esta poder ceder y hacer cierre primario Requisitos para colocar inmplantes trans-mucosa • Tener un TAC para saber donde esta el hueso • Tener suficiente hueso • Tener suficiente EQ • En sectores estéticos requiere de una qx totalmente guiada Defecto vertical • Técnica de sandwitch § Hacer una caja a nivel del hueso un poco inferior de dónde tengo en defecto y lo subo arriba (como un ascensor) y debajo de la caja que subimos ponemos biomaterial para que la caja no se vaya par abajo § Por tanto es una técnica muy buena, porqué dónde pondremos los implantes la caja que hemos subido es propia del paciente y el biomaterial queda escondido entre hueso de paciente. Por eso se la llama técnica de sandwitch • La expansión alveolar mediante el uso de injerto inlays puede solucionar algún tipo de defecto. Todos los tejido blandos hacen que baje entonces no hay que retener el injerto podemos hacer una vestibuloplastia para tener un buen fondo de V • Es una técnica muy utilizada • En estas técnicas los biomateriales particulados son lo de elección • Que usamos en técnica de inlay, sándwich o expansión horizontal à biomateriales Distractor o inlay? • Cuando el defecto es menor a 6-7 mm no usamos distractor, o si el paciente tiene mucha fibrosis de los tejidos blandos no se puede realizar Injertos on-lay: • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • Se aposiciona el injerto encima de la zona a reconstruir. Técnica de APOSICIÓN. Son colgajos muco-periosticos y debajo se mete el injeto Centrífuga Todos los injertos hay que cubrirlos con mb reabs à se renuevan mejor, en menos tiempo y forman hueso de mejor calidad y en mayor cantidad Significa reconstrucción Fuera Los injertos onlay también se pueden llamar aposición Seria lo equivalente a regeneración ósea guiada (con hueso particulado), sería reconstruirla por encía Esto se puede hacer con biomateriales, injertos.. Cierreà ESTANCO que los bordes se cierren, para evitar dehiscencias… que no haya tensión! Los on-lay pueden ser de aumento horizontal o vertical Se puede utilizar hueso de torus (que es de la misma densidad que el del paciente) para colocárselo en la posición dónde tiene un defecto para luego poder colocar un implante Siempre puedo utilizar hueso para colocar de cerca de donde esta el defecto, es mejor por que así es una cirugía mucho menos invasiva para el paciente On-lay: se saca hueso de fuera y se coloca. Reconstrucción centrípeta Queremos que el bloque de hueso que coloquemos este en contacto con el hueso y luego este cubierto por el periostio Se trata de reducir los abordajes y eliminar las incisiones de descarga aunque no siempre es posible Tornillo de compresión: son los que fijan los defectos on-lay, ya que el tornillo, la punta, aprieta el hueso añadido para que se fije dónde queremos. Deberemos de cubrir con membrana de colágeno Queremos reducir incisiones... ser menos invasivos, mejor no hacer descargas Como ni la zona receptora ni la zona donante lo que receptora son lisas, entonces podemos poner un lecho de biomaterial para rellenar posibles gaps. Pondremos tonillos de compresión y siempre membrana El hueso autólogo intraoral es de altísima clasidad, y se integra super rápido Se hacen agujeritos en al zona receptora aumenta la revascularización y la integración del injerto En que situaciones conviene cubrir defectos on-lay con membranas? Siempre ¿Cuáles son las condiciones para poder colocar un implante por vía transmucoso? § Tener buenos tejidos blandos y duros § Saber localizar los tejidos porque hacemos cirugía a ciegas El periostio hemos dicho que es no flexible, por lo que deberemos de hacer es incisiones para que se extienda y deberemos de hacer unas 10 incisiones para hacerlo elástico y obtener cierre primario Tiempos Autólogoà implante en 4 mesesà carga 6 meses (integración mas rápida y más predecible) Biomaterialesà implantes 8 mesesà carga 12 meses (no es 100% fiable) Distracción osteogénica Diseñamos una caja de distracción (caja de hueso), se coloca el distractor y queremos que se separa el hueso y en medio se forma hueso (genera huesoà osteogénica). Se puede poner una maya de Ti Reconstrucción u reposición Ø Cirugía ortognática + implantes Ø Ameloblastoma: hay que hacer una hemisección mandibular o Sección de la mandíbula o Incisión de lifting o Injerto de hueso de peroné o Colocación de implantes en el hueso del peroné Ø En edéntulos total: o Atrofia 3-4 en anterior o Atrofia 4-5 en posterior Si el paciente tiene tiempo para reconstruir bien à podemos hacer en bloque de autólogo Si tiene poco tiempo y mas dinero: rog ...