Tema 07 anatomía cabeza y cuello (2014)

Apunte Español
Universidad Universidad de Málaga
Grado Medicina - 1º curso
Asignatura Anatomía 2
Profesor A.S.
Año del apunte 2014
Páginas 17
Fecha de subida 21/02/2015 (Actualizado: 21/03/2015)
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Laringe y sistemas neuromusculares de los nervios laríngeos

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TEMA 7: Laringe y sistemas neuromusculares de los nervios laríngeos La laringe es una víscera hueca que forma parte del sistema respiratorio y participa en la fonación. Se encuentra entre los niveles C3 a C6, en la parte anterior del cuello. La fonación es posible en los seres humanos adultos, entre otros hechos, porque la posición de la laringe está muy inferior respecto los demás animales superiores o los niños pequeños (nivel C1), sin embargo, esto supone un riesgo puesto que provoca una deglución más difícil y también hace posible el atragantarse.
La laringe se extiende desde la faringe hasta el borde inferior del cricoides, bajo el cual queda la tráquea. Se compone de una capa mucosa, una membrana fibroelástica, 9 cartílagos (3 pares y 3 impares) que hacen de esqueleto laríngeo, y los músculos fonadores. Una serie de músculos se sitúan en torno a esta víscera, regulando su grado de abertura. Los cartílagos laríngeos se articulan entre sí, se unen mediante ligamentos y membranas, y son de tipo fibrocartílago. Los cartílagos laríngeos proceden de los arcos branquiógenos, salvo el cartílago epiglótico, que proviene de la eminencia hipobraquial.
  Los cartílagos tiroides y aritenoides provienen del cuarto arco branquiógeno, y el quinto arco participa en su formación.
El cartílago cricoides tiene su origen embrionario en el sexto arco branquiógeno.
La musculatura proviene del segundo y tercer somita occipital.
La laringe es inervada por las dos ramas del nervio vago o neumogástrico (X par craneal), que se conocen como nervio laríngeo superior y nervio laríngeo inferior o recurrente.
Comparación entre la posición de la laringe de un ser humano y la de un chimpancé 73 7.1. Esqueleto cartilaginoso y ligamentos de la laringe El esqueleto cartilaginoso de la laringe se compone de nueve fibrocartílagos de diferentes orígenes embrionarios, como hemos dicho.
El más superior de estos cartílagos es el cartílago epiglótico, un cartílago impar que está posteroinferior a la base de la lengua en los adultos. Tiene forma de lengüeta o de hoja y se estrecha inferiormente, formando en esta zona el tallo epiglótico, por donde se une a la cara posterior del cartílago tiroides en la línea media, debajo del tubérculo epiglótico. En el plano sagital, tiene una forma de S itálica, siendo su cara anterior predominantemente convexa y la posterior cóncava. El cartílago epiglótico actúa como una tapadera que impide el paso de sustancias líquidas o sólidas a las vías respiratorias siguientes.
El ligamento tiroepiglótico es un medio de fijación del cartílago epiglótico.
Va desde el tallo epiglótico inferiormente, al ángulo entrante del tiroides.
El ligamento hioepiglótico también fija la epiglotis, pero este se dirige en sentido superior. Va desde la cara anterior del cartílago epiglótico al cuerpo del hioides.
El cartílago inmediatamente inferior al epiglótico es el cartílago tiroides, impar y de gran tamaño, el mayor de todos. Está inferior al hueso hioides y superior al cartílago cricoides. Se compone de dos láminas, una derecha y una izquierda, que se unen por la cara anterior en la línea media, donde hay una depresión del borde superior que se denomina incisura o escotadura tiroidea superior. Esta depresión se inclina más anterior que el resto de la cara anterior, dando un relieve en la superficie corporal que se llama eminencia o prominencia laríngea, vulgarmente conocido como nuez, que está más marcado en los varones, y su tamaño se relaciona con el tono grave de la voz. El ángulo entrante del tiroides es la angulación que se forma en la línea media por la unión de las láminas de ambos lados; este ángulo agudo se ve bien desde una visión posterior. Superior a la línea del ángulo entrante está la escotadura tiroidea superior, e inferior están las incisuras o escotaduras tiroideas inferiores, que se encuentran en el borde inferior del tiroides, están menos marcadas y se encuentran una a cada lado del extremo inferior del ángulo entrante. En el ángulo entrante se ancla el tallo del cartílago epiglótico, en la cara posterior, y superior a él queda un relieve denominado tubérculo epiglótico. En las caras externas de las láminas están las líneas oblicuas, que recorren estas caras desde un extremo anteroinferior, cerca de la línea media, a un extremo posterosuperior, próximo a la raíz de las astas superiores. Estas líneas son lugar de inserción de músculos infrahioideos 74 Los bordes posteriores de las láminas forman unas prolongaciones verticales denominadas cuernos o astas. Hay un asta superior en cada lámina, que es más larga, y un asta inferior, más corta y articula con el cricoides. Las astas inferiores poseen en las caras internas de sus extremos las carillas articulares, que articulan con la lámina del cricoides estableciendo una articulación plana o artrodia con escaso movimiento, que permite el balanceo.
Los medios de fijación del cartílago tiroides son los ligamentos vestibulares y vocales posteriormente, que lo unen con los aritenoides; el ligamento tiroepiglótico lo une con la epiglotis. El borde superior del tiroides se relaciona con el hioides mediante la membrana tirohioidea, que se ancla en el cuerpo y las astas mayores del hioides. Esta membrana tiene tres refuerzos ligamentosos, uno central, el ligamento tirohioideo medial, y dos laterales, los ligamentos tirohioideos laterales, que unen respectivamente, la escotadura tiroidea superior con el borde inferior del cuerpo del hioides y los vértices de las astas superiores del tiroides con los extremos posteriores de las astas mayores del hioides, y suelen contener en su interior unos pequeños cartílagos que refuerzan aún más los ligamentos.
Ampliación La palabra tiroides proviene del griego y significa escudo. El cartílago tiroides y la glándula tiroidea se denominan de esta manera debido a que su forma recuerda a un tipo de escudo griego. La palabra cricoides también es de origen griego y significa anillo.
Inferior al tiroides está el cartílago cricoides, un cartílago único de forma anillada, muy similar a los cartílagos traqueales, pero cerrado por completo, y con la parte posterior más ancha. Se dice que este cartílago tiene forma de anillo de sello. La parte posterior es la que se denomina placa o lámina del cricoides, mientras que la parte anterior se conoce como arco. En la cara posterior de la lámina, en la zona de la línea media, encontramos la cresta del cricoides. En las zonas laterales donde se une el arco con la lámina, se encuentran las carillas articulares inferiores, que articulan con las de las astas inferiores del tiroides y forman las articulaciones crico-tiroideas.
Superiores a estas, en la cara posterior de la lámina, están las carillas articulares superiores que son las que forman las articulaciones cricoaritenoideas, en trocoide especial, al unirse con los aritenoides.
Desde el borde superior del cricoides al borde inferior del tiroides está la membrana cricotiroidea, cricovocal o cono elástico, que posee un engrosamiento central que la refuerza, el cual se denomina ligamento cricotiroideo medio, que se ancla en la zona entre las dos escotaduras 75 tiroideas inferiores, en el borde inferior del ángulo entrante, y en el centro del anillo cricoideo. Se extiende también por los pliegues vestibulares. De igual manera, pero inferiormente al arco cricoideo, está la membrana cricotraqueal, la cual une anterolateralmente el arco cricoideo con el borde superior del primer cartílago traqueal.
El ligamento cricoaritenoideo une el cricoides con los aritenoides. Va desde el borde superior del cricoides, cerca de la línea media, hasta las caras mediales de los aritenoides. En ocasiones, en lugar de llegar a los aritenoides llegan hasta los corniculados, y en estos casos se llama ligamento cricocorniculado.
Superiores a la lámina del cricoides, y articulando con la misma, están los cartílagos aritenoides, que son dobles y están posteriores al tiroides. Son fundamentales funcionalmente, porque son los que movilizan las cuerdas vocales verdaderas para la fonación. Tienen forma de tetraedro o pirámide triangular, con cuatro caras y cuatro vértices. Sus bases incurvadas articulan con el borde superior de la lámina cricoidea. Las caras anteriores y la laterales se consideran juntas, por lo que las caras del los aritenoides son posteriores, mediales y anterolaterales. Sus vértices son las apófisis vocales (anteriores), las apófisis musculares (posterolaterales), los mediales, y los superiores, que son estos últimos los que articulan con los corniculados. Tanto las apófisis como sus vértices superiores se encuentran muy alargados. En la cara posterior se insertan músculos, y en la cara anterolateral se insertan los ligamentos vestibulares y el músculo tiroaritenoideo.
Las apófisis musculares salen proyectadas posterolateralmente desde las bases, y las apófisis vocales también parten desde las bases, en sentido anterior y ligeramente medial, y en ellas se insertan los ligamentos vocales, cada uno en la de su lado. La cara inferior de la base, o cara cricoidea, articula con la lámina del cricoides en forma de trocoide especial, que permite la rotación de los aritenoides sobre el cricoides. En rotación interna, las apófisis vocales se acercan entre ellas, mientras que en la rotación externa se separan. También pueden desplazarse en el plano coronal, acercándose o alejándose los aritenoides entre sí.
Los medios de fijación de los aritenoides son la membrana cuadrangular, que es una lámina fibroelástica submucosa delgada que suspende los aritenoides del cartílago epiglótico, los márgenes libres inferiores forman los ligamentos vestibulares, mientras que los bordes superiores forman los pliegues ariepiglóticos. El movimiento de la membrana cuadrangular transforma el movimiento vertical de la laringe a desplazamiento lateral del 76 aritenoides sobre el cricoides. Los ligamentos vestibulares y vocales también son medios de fijación de los aritenoides, que los unen al tiroides.
77 78 Superiores a los aritenoides, encima de sus vértices superiores y medialmente, están los cartílagos corniculados, dobles también, y también llamados de Santorini. Tienen forma cónica y orientación medial. Las articulaciones corniculoaritenoideas son anfiartrosis de escasa movilidad, y poco importantes. Sus relieves forman los tubérculos corniculados en los pliegues ariepiglóticos.
El ligamento cricocorniculado es inconstante, ya que normalmente el que existe es el cricoaritenoideo. Pero otro medio de fijación de los corniculados es el ligamento cricofaríngeo, que une los cartílagos corniculados y la cresta circoidea a la línea media de la faringe. Tiene forma de Y, y se ata en la parte superior de la cresta cricoidea, de donde se dirige superiormente hasta los cartílagos corniculados y los vértices superiores de los aritenoides, para lo cual se bifurca y aborda medialmente a cada uno.
Los cartílagos cuneiformes son unos cartílagos de pequeño tamaño que se encuentran en el interior de los pliegues mucosos ariepiglóticos, anteriormente a los corniculados. Forman en estos pliegues los tubérculos cuneiformes. También se llaman cartílagos de Morgagni o de Wrisberg.
Los ligamentos vocales o tiroaritenoideos inferiores, están dentro de los pliegues vocales o cuerdas vocales verdaderas, y se insertan anteriormente en el ángulo entrante del tiroides, y posteriormente en el vértice de la apófisis vocal. Son inferiores a los ligamentos vestibulares. Los ligamentos vestibulares o tiroaritenoideos superiores, están en el interior de los pliegues vestibulares o cuerdas vocales falsas. Van desde el ángulo entrante del tiroides, más superiormente respecto a donde se ataban los ligamentos vocales, hasta la cara superior de las apófisis vocales y la cara anterolateral de los aritenoides.
7.2. Configuración interna y anatomía funcional de la laringe La laringe se comunica posteriormente con la faringe mediante el aditus laríngeo, el orificio de entrada a la laringe. Superior al aditus está la epiglotis, relieve mucoso dentro del cual está el cartílago epiglótico. El relieve de la epiglotis se continúa lateralmente con los pliegues ariepiglóticos o aritenoepiglóticos, que muestran en su parte más inferior los tubérculos cuneiformes (uno en cada relieve), causados por los cartílagos cuneiformes del interior, y los tubérculos corniculados, causados por los cartílagos corniculados, más inferiores y mediales. Entre los dos tubérculos corniculados queda la cisura interaritenoidea.
79 El espacio que está anteriormente al aditus es el denominado vestíbulo laríngeo, la cámara más superior de la laringe. El vestíbulo laríngeo se extiende hasta los pliegues vestibulares, que son pliegues fibrosos de la mucosa que contienen los ligamentos vestibulares, y limita anteriormente con la epiglotis. Los pliegues vestibulares también se conocen como cuerdas vocales falsas, ya que no producen sonidos.
Inferioremente al vestíbulo laríngeo está el ventrículo laríngeo, inferior a los pliegues vestibulares. Está delimitado por estos pliegues superiormente, e inferiormente por los pliegues vocales, o cuerdas vocales verdaderas, unos pliegues fibromusculares de la mucosa que son los que producen la fonación mediante la vibración, contienen los ligamentos vocales y los músculos vocales, músculos que forman la base del pliege. De este modo, se describen dos divertículos, uno derecho, que queda entre la cuerda vocal falsa y la verdadera del lado derecho, y uno izquierdo, igual, con las del lado izquierdo.
Entre las dos cuerdas vocales verdaderas queda un espacio reducido denominado glotis o rima glótica, que es el espacio más importante para la fonación. El tamaño de este espacio varía, haciéndose menor en la producción de sonidos, y mayor en la respiración.
El espacio inferior a la glotis es la infraglotis o subglotis, un espacio ancho que tiene como límite superior las cuerdas vocales verdaderas y se continúa inferiormente con la luz traqueal.
80 81 La rima glótica se divide en dos porciones, una anterior, la intermembranosa, entre los dos ligamentos vocales, y una posterior, la intercartilaginosa, que queda entre las dos apófisis vocales de los aritenoides, con forma triangular con los ligamentos vocales en fonación.
La porción intercartilaginosa se abre más que la intermembranosa. Es la porción respiratoria de la rima glótica, puesto que por ella siempre pasa aire, mientras que la porción intermembranosa es la parte fonadora. La longitud de los ligamentos vocales es variable. Cuanto más largos sean, más grave será la voz. Tienden a ser más largos en varones que en mujeres, así como en adultos respecto a los niños. El mayor grosor de las cuerdas vocales verdaderas hace que la voz sea más grave.
Según la disposición de las cuerdas vocales verdaderas, se distinguen dos posiciones laríngeas:   Posición respiratoria: la glotis se halla abierta, con las cuerdas vocales verdaderas separadas entre sí. Esto permite el paso de aire durante la respiración.
Posición fonatoria: la glotis está cerrada, con las cuerdas vocales verdaderas juntas, enfrentadas la una a la otra. En esta posición, los ligamentos vocales se encuentran tensos. El aire pasa fácilmente por la porción intercartilaginosa, pero por la porción intermembranosa lo hace más difícilmente, y al hacerlo, provoca vibraciones en las cuerdas vocales verdaderas, que genera una onda sónica característica en ese aire. Las características propias de este sonido son el timbre, que es la sonoridad particular de cada voz, y que está más relacionado con los elementos superiores que con las cuerdas vocales verdaderas; la intensidad, que consiste en la fuerza que lleva la onda sonora, que depende del volumen de aire espirado, el cual es 82 directamente proporcional a la intensidad; y la frecuencia, que depende totalmente de las cuerdas vocales verdaderas y es el número de repeticiones de la onda sonora por unidad de tiempo, los cual va a depender del estado tensional de los ligamentos vocales y el volumen del ventrículo laríngeo. Las voces de frecuencias altas suenan agudas, mientras que las de frecuencias bajas suenan graves.
También se debe considerar la posición deglutoria, que consiste en la epiglotis descendida, tapando el aditus laríngeo para evitar el paso de líquidos o sólidos a la laringe.
La exploración con un endoscopio permite observar el aditus laríngeo, y en su interior, las cuerdas vocales verdaderas, en el fondo, en la línea media; así como las cuerdas vocales falsas, superiores y laterales a las verdaderas.
7.3. Sistema neuromuscular del laríngeo superior Los nervios laríngeos son ramas del nervio vago o neumogástrico, el décimo par craneal, un nervio mixto con fibras parasimpáticas. El vago sale del cráneo por el compartimento yugular del agujero rasgado posterior, anteriormente al nervio accesorio.
Hay dos nervios laríngeos a cada lado, uno superior y otro inferior, que se denomina también recurrente. El nervio laríngeo superior parte de la porción alta del cuello, y es mayormente sensitivo. Recoge la sensibilidad de la laringe y la faringe con un ramo medial, pero tiene un ramo motor que 83 es el ramo lateral, el cual va a inervar a un único músculo, el músculo cricotiroideo.
El músculo cricotiroideo tiene dos fascículos, uno recto más anterior, con fibras casi verticales, y uno más posterior que es oblicuo, cuyas fibras son muy horizontales. El origen de este músculo es el borde superior del arco del cricoides y la inserción es en el borde inferior del tiroides, pero mientras que la porción recta lo hace en la escotadura tiroidea inferior, la oblicua lo hace más lateralmente, llegando hasta el asta inferior. La función que realiza este músculo es la de tensar las cuerdas vocales verdaderas; cuando el cricoides está fijo, mueve el tiroides anteroinferiormente, es decir, lo bascula, lo que adelgaza y tensa las cuerdas vocales verdaderas, mientras que si el tiroides está fijo, la acción sobre el cricoides es bascularlo en sentido superoposterior, que arrastra consigo a los aritenoides y tensa igualmente las cuerdas vocales verdaderas. Es un músculo doble, hay uno en cada lado.
84 7.4. Sistema neuromuscular del laríngeo inferior o recurrente El nervio laríngeo inferior es otra rama del vago. Desciende mucho por el cuello hasta que se refleja o recurre en elementos vasculares del tórax, por lo que se le llama también nervio recurrente. El nervio recurrente del lado derecho se refleja en la arteria subclavia derecha, y asciende de nuevo tras pasar por debajo de ella. El nervio recurrente izquierdo pasa por debajo del cayado de la arteria aorta y gira en sentido superior. Así, una vez ambos nervios adquieren un sentido ascendente, abordan a los músculos laríngeos inferolateralmente.
Todos los músculos que componen el sistema neuromuscular del laríngeo inferior son dobles, con la única excepción del músculo aritenoideo transverso, que es único.
El músculo vocal o tiroaritenoideo interno se origina en la cara posterior del tiroides, cerca de la línea media. Se inserta en la parte lateral de la apófisis vocal del aritenoides, muy cerca del vértice, donde se insertaba en ligamento vocal. Su función es tensar las cuerdas vocales verdaderas.
El músculo tiroaritenoideo externo cubre al músculo vocal lateralmente, y es casi paralelo a él. Al igual que el interno, se origina en la cara posterior 85 de la lámina del tiroides, pero más lateralmente a este. Se inserta en la cara anterolateral y la apófisis muscular del aritenoides. Tensa las cuerdas vocales verdaderas, aunque en menor medida que el interno, y las aproxima, además, cierra la glotis.
El músculo aritenoideo transverso es el único músculo impar de este sistema neuromuscular. Tiene su origen en la cara posterior del aritenoides y el borde lateral, y se inserta en la cara posterior y el borde lateral del aritenoides contralateral. Acerca los aritenoides entre sí al contraerse, con lo que cierra la glotis. Funciona conjuntamente con el aritenoideo oblicuo.
Otro músculo es el aritenoideo oblicuo, que tiene forma de X ya que se cruzan los músculos de los dos lados. Se origina en la cara posterior de la apófisis muscular del aritenoides y se inserta en el vértice superior del aritenoides contralateral, quedando superficialmente al aritenoideo transverso. La función es cerrar la glotis aproximando los cartílagos aritenoides, al igual que el transverso.
El músculo cricoaritenoideo lateral es un músculo que tiene origen en el borde superior del arco del cricoides y va a insertarse en la parte anterolateral de la apófisis muscular del aritenoides. Su función es desplazar la apófisis muscular del aritenoides en sentido anterior, con lo que el aritenoides rota internamente, y las apófisis vocales se acercan, cerrándose la glotis.
El músculo cricoaritenoideo posterior tiene la función opuesta a la del lateral. Lo que hace es desplazar la apófisis muscular en sentido posterior, haciendo que el aritenoides haga una rotación externa y se separen las apófisis vocales, con lo que la rima glótica se abre. Esto se debe a que el origen del músculo está en la cara posterior de la lámina del cricoides, justo lateral a la cresta cricoidea, y se inserta en la parte posteromedial de la apófisis muscular del aritenoides.
El músculo tiroepiglótico se llama también porción tiroepiglótica del músculo tiroaritenoideo, ya que hay autores que lo consideran una prolongación del músculo tiroaritenoideo y refuerza su función. Se origina junto con el músculo tiroaritenoideo externo en la cara posterior del tiroides, cerca de la línea media, pero más lateral que el músculo vocal. Se inserta en la membrana cuadrangular y en el borde lateral del cartílago epiglótico. Tensa las cuerdas vocales, cierra la glotis y desciende la epiglotis en posición deglutoria. Sirve de pared del vestíbulo laríngeo, impidiendo que el aire salga de las vías respiratorias.
86 87 88 El último músculo inervado por laríngeo inferior es el músculo ariepiglótico o aritenoepiglótico, también llamado porción aritenoepiglótica del músculo aritenoepiglótico oblicuo, pues hay autores que lo consideran una prolongación del músculo aritenoideo oblicuo, y que entre los dos forman un único músculo, el aritenoepiglótico oblicuo, con una porción interaritenoidea (el aritenoideo oblicuo) y esta porción aritenoepiglótica. El origen de este músculo es el vértice superior del aritenoides, donde se insertaba el aritenoideo oblicuo, y se inserta en el borde lateral del cartílago epiglótico. Su función es descender la epiglotis en la posición deglutoria, pero lo hace de manera más eficiente que el tiroepiglótico, por esto, también recibe el nombre músculo depresor de la epiglotis.
En caso de que haya una afectación de un nervio laríngeo, de las cuales es más frecuente la del recurrente, las cuerdas vocales verdaderas quedan en una posición intermedia entre la fonatoria y la respiratoria. Con esto, la respiración no se ve comprometida, pero sí se da disfunción del lenguaje.
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