PNEUMÒNIA (2016)

Resumen Catalán
Universidad Universidad de Girona (UdG)
Grado Enfermería - 2º curso
Asignatura CLÍNICA II
Año del apunte 2016
Páginas 10
Fecha de subida 30/09/2017
Descargas 0
Subido por

Descripción

PROCÉS D’ATENCIÓ D’INFERMERIA A LES PERSONES AMB PNEUMÒNIA

Vista previa del texto

PROCÉS D’ATENCIÓ D’INFERMERIA A LES PERSONES AMB PNEUMÒNIA DEFINCIÓ: - Infecció pulmonar deguda a bacteris, virus, fongs o paràsits que provoca una inflamació i dany tissular del parènquima pulmonar.
- Es caracteritza per la multiplicació dels microorganismes a l’interior dels alvèols, generant una resposta inflamatòria que provoca alteració en l’intercanvi gasós.
- Cursa amb dificultat per a respirar i dolor degut a l’ocupació dels alvèols per líquid i pus.
FACTORS DE RISC: - Trastorns que produeixen moc o obstrucció bronquial o interfereixen el drenatge pulmonar normal (MPOC, càncer) - Pacients amb immunosupressió i neutropènics (VIH, càncer) - Tabaquisme (interromp l’activitat mucocil·liar i dels macròfags) - Immobilitat perllongada i patró respiratori superficial - Reflex tussigen deprimit: risc d’aspiració durant un període d’inconsciència  Cough assist (ajuda a estossegar) - Col·locació de sonda nasogàstrica o tub endotraqueal - Anestèsics generals, sedants o opioides que causen depressió respiratòria - Edat avançada (per disminució de reflexes de deglució i tussigen) - Fisioteràpia respiratòria amb equips sense higiene adequada MANIFESTACIONS CLÍNIQUES: - Febre alta (>37,8ºC) i calfreds - Dispnea, taquipnea (25-45 respiracions /minut) - Ortopnea (dificultat per respirar en decúbit) - Tiratge intercostal - Retracció esternal - Aleteig nasal - Tos no productiva - Expectoració purulenta - Dolor toràcic pleurític que s’agreuja amb la tos i la respiració profunda  sinó dolor cardíac.
- Altres: miàlgia, faringitis, cefalea DIAGNÒSTIC: - Quadre clínic d’infecció aguda - Radiografia de tòrax: infiltrat pulmonar - Cultiu esput (per expectoració, aspiració naso o orotraqueal o fibrobroncoscòpia) - Gasometria arterial - Analítica de sang: leucòcits, PCR, procalcitonina...
- Hemocultiu - TAC - Broncoscòpia - Toracocentesi DIAGNÒSTIC  RADIOGRAFIA DE TÒRAX: DIAGNÒSTIC: gasometria arterial: Quan un pacient està hipercàpnia  té massa CO2  clínica: somnolent, s’adorm...
Criteris d’ingrés: - - Tenir en compte:  Gravetat del quadre  Grau estabilitat malalties concomitants  Circumstàncies i aspectes socials del pacient Ús escales pronòstiques: PSI i CURB65  PSI: Classe de risc igual o > a III  CURB65: 2 o més punts Classe de risc IV – V del PSI o amb 3 o més punts a l’escala CURB65: Casos greus.
TRACTAMENT: - Tractament antibiòtic empíric, fins que s’identifica l’agent causal (les pneumònies d‘origen viral no) - Hidratació abundant - Analgèsics i antitèrmics pel dolor i la febre - Mesures de suport: oxigeno teràpia, ventilació, mecànica,...
CP. INSUFICÈNCIA RESPIRATÒRIA: Activitats independents: - Monitoratge de signes vitals: TA, FC, Ta - Controlar periòdicament la freqüència i el ritme respiratori (profunditat, simetria, sorolls) - Observar l’esforç respiratori (ús de músculs accessoris i retraccions de músculs intercostals i supraclaviculars, aleteig nasal) - Controlar el nivell de saturació d’oxigen - Valoració de l’estat mental - Observar color, temperatura i humitat pell - Anotar l’aparició, característiques i duració de la tos - Posició Fowler o semifowler Activitats de col·laboració: - Administració d’oxigen segons prescripció - Controlar l’eficàcia de l’oxigenoteràpia (pulsioximetria, freqüència respiratòria) - Realització i seguiment de gasometries arterials i/o venoses - Administrar mucolítics, expectorants, broncodilatadors, analgèsics, corticoides Administrar oxigeno teràpia: A TENIR EN COMPTE: - Risc de supressió de la ventilació: En pacients amb MPOC l’estímul respiratori ve donat per la hipoxèmia crònica; si donem altes concentracions d’oxigen podem causar hipoventilació amb retenció de CO2 i narcosi, fins aturada respiratòria. Per tant, dosis baixes de FiO2 (flux 1 a 2l d’oxigen amb ulleres nasals) - Toxicitat de l’oxigen: A dosis altes (>50%) durant més de 48h és tòxic (alliberament de radicals lliures d’oxigen que maten les cèl·lules).
CP. SÈPSIA: Activitats independents: - Monitoratge de signes vitals, sobretot temperatura - Vigilar el nivell de consciència - Comprovar l’estat circulatori: color i temperatura de la pell, presència i qualitat de los polsos perifèrics i repleció capil·lar.
- Controlar periòdicament la diüresi: freqüència, consistència, olor, volum i color, si cal.
Activitats de col·laboració: - Obtenció de cultius - Revisar valors analítica de sang: leucòcits, PCR...
- Administrar medicaments: antibiòtics i antitèrmics.
CP. DOLOR AGUT: Activitat independent: - Repòs - Valoració del dolor (localització, durada...) i intensitat (EVA o altres)  - Observar expressió no verbal del dolor Proporcionar mesures de benestar no farmacològiques (posició, entorn tranquil,...) Activitat col·laboradora: - Administració de medicació  Administrar l’analgèsia segons prescripció  Valorar l’efecte de l’analgèsia per adequar el tractament pel dolor  Prendre mesures abans que el dolor es faci molt intens DIAGNÒSTIC D’INFERMERIA – NETEJA INEFICAÇ DE LES VIES AÈRIES RESULTAT NOC: - Estat respiratori: permeabilitat de les vies respiratòries (vies traqueobronquials obertes, deslliurades i netes per a l’intercanvi d’aire).
Indicadors:  Capacitat d’eliminar secrecions (1 greument – 5 no)  Acumulació d’esputs (1 greu – 5 cap) INTERVENCIÓ NIC  MANEIG DE LES VIES AÈRIES: - Elevar el capçal del llit (posició semifowler o Fowler) per alleugerir la dispnea - Humidificar secrecions amb nebulitzacions de sèrum fisiològic - Ajudar el pacient amb exercicis de respiració profunda i exercitar la tos. Fisioteràpia respiratòria si està indicada.
- Aspirar secrecions si cal i anotar quantitat i aspecte.
- Forçar la ingesta de 2 litres d’aigua al dia màxim DIAGNÒSTIC D’INFERMERIA  DETERIORAMENT DE LA MUCOSA ORAL: RESULTAT NOC: - Higiene bucal (estat de la boca, dents, genives i llengua). Indicadors:  Integritat de la mucosa oral (1 greu – 5 cap)  Lesions a la mucosa oral (1 greu – 5 cap) INTERVENCIÓ NIC  RESTABLIMENT DE LA SALUT BUCAL: - Vigilar llavis, llengua i genives: humitat, color, textura, presència de restes i infecció - Ensenyar i ajudar al pacient a realitzar la higiene bucal després dels àpats i tan com sigui necessari - Higiene bucal després del tractament amb aerosols i separar-los almenys 1 hora dels àpats - Fomentar glopejos freqüents de la boca amb: solució de bicarbonat de sodi, solució salina normal, o solució de peròxid d’hidrogen.
DIAGNÒSTIC D’INFERMERIA: INTOLERÀNCIA A L’ACTIVITAT RESULTAT NOC: - Tolerància a l’activitat (resposta fisiològica als moviments que consumeixen energia en les activitats diàries). Indicadors:  Facilitat per a realitzar les activitats de la vida diària (1 greu – 5 no)  Freqüència cardíaca en resposta a l’activitat (1 greu – 5 no) INTERVENCIÓ NIC  MANEIG DE L’ENERGIA - Determinar la resposta cardiorespiratòria del pacient a l’activitat (dispnea, taquicàrdia, cianosi) - Fomentar el repòs i restringir visites en la fase aguda - Facilitar l’alternança de períodes de repòs i activitat - Ajudar en les activitats d’autocura si cal (deambulació, canvis posturals, trasllats, higiene,...) DIAGNÒSTIC D’INFERMERIA  RISC DE DESEQUILIBRI NUTRICIONAL: INGESTA INFERIOR A LES NECESSITATS: RESULTAT NOC: - Estat nutricional (capacitat per la qual els nutrients poden cobrir les necessitats metabòliques).
Indicadors:  Relació pes/talla (1 desviació greu – 5 sense desviació)  Ingesta de nutrients (1 desviació greu – 5 sense desviació) INTERVENCIÓ NIC  TERÀPIA NUTRICIONAL (administració d’aliments i líquids per donar suport als processos metabòlics al pacient que està malnodrit o amb alt risc de desnutrició).
- Avaluar l’estat de nutrició general i obtenir un pes de referència - Identificar els factors que provoquen nàusea: esput abundant, tractaments amb aerosol, dispnea intensa, dolor - Comprovar i registrar la tolerància - Controlar la ingesta de cada àpat - Si hi ha dilatació abdominal per a cúmul d’aire: àpats poc abundants i freqüents, incloent aliments secs (torrades, galetes) DIAGNÒSTIC D’INFERMERIA: CONEIXMENTS DEFICIENTS RESULTAT NOC: - Coneixement: procés de la malaltia (grau de coneixement transmès sobre el procés d’una malaltia concreta i les seves complicacions potencials). Indicadors: -  Curs habitual de la malaltia (1 cap – 5 extens)  Complicacions potencials de la malaltia (1 cap – 5 extens) Coneixement: règim terapèutic (grau de comprensió transmès sobre el règim terapèutic específic).
Indicadors:  Responsabilitat de les pròpies cures pel tractament actual (1 cap – 5 extens)  Efectes esperats del tractament (1 cap – 5 extens) INTERVENCIÓ NIC  ENSENYAMENT: PROCÉS DE LA MALALTIA (ajudar al pacient a comprendre la informació relacionada amb el procés patològic específic) - Explicar els efectes debilitants de la malaltia, la durada de la convalescència i les expectatives de recuperació - Destacar la importància de seguir amb els exercicis de respiració profunda - Destacar la necessitat de continuar amb el tractament antibiòtic durant el període prescrit - Identificar signes i símptomes que requereixen avaluació mèdica: augment de la dispnea, dolor toràcic, febre/calfreds, persistència de tos productiva, canvis en l’estat cognitiu - Seguir amb les revisions mèdiques i programes de vacunació CAS: En Jordi acut a urgències per dispnea, dolor al tòrax i febre de 39ºC. Fa tres dies que està al llit per febre i miàlgies, refereix no poder estar estirat. La infermera observa que en Jordi té tiratge intercostal. A l’auscultació se senten crepitants i roncus. El pacient refereix expectorar molt però sense dificultats.
- Constants vitals: FC 100bx’, FR 40rx’, TA 90/60 SatO2 88% - Analítica: HTO 42%, Leucòcits 35000/mm3, PCR 49mg/dl - Gasometria arterial: pH 7.25, pCO2 32, pO2 59, HCO3 16 - Rx tòrax: condensació LID (lòbul inferior dret) i vessament pleural dret Davant l’alteració del patró respiratori d’en Jordi, 1. Quin Diagnòstic d’Infermeria o Complicació Potencial s’hauria de tenir present? 2. Quin NOC i NIC definiríeu en cas que fos un Diagnòstic d’Infermeria? En cas que no ho fos, expliqueu el perquè és una Complicació Potencial.
3. Quines activitats d’infermeria portaríeu a terme ? ...

Comprar Previsualizar