Tema 3 Infantil (2015)

Apunte Español
Universidad Universidad de Salamanca
Grado Psicología - 3º curso
Asignatura Psicopatología y evaluación en la infancia y la adolescencia
Profesor C.C.
Año del apunte 2015
Páginas 15
Fecha de subida 01/11/2017
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Apuntes tomados en las clases de Cristina Caballo durante el curso 2016-2017. Nota final obtenida en la asignatura: 9'2.

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TEMA 3. FOBIAS Y TRASTORNOS DE ANSIEDAD EN LA INFANCIA Y ADOLESCENCIA Índice 1. Introducción 2. Miedos evolutivos 3. La respuesta de ansiedad 4. Miedos y ansiedad patológicos 5. Fobias 6. Trastornos de ansiedad 7. Comorbilidad 8. Modelos explicativos 9. Evaluación de la ansiedad en la infancia 10. Intervención en problemas de ansiedad 1. INTRODUCCIÓN: ANSIEDAD Y MIEDO Los trastornos de ansiedad en la infancia, junto con los problemas de comportamiento que hemos visto en el tema anterior, son los problemas por los que más se acude a consulta.
Llamamos ansiedad a una serie de cambios fisiológicos (quejas somáticas, ritmo cardiaco rápido), cognitivos (preocupación) y comportamentales (conductas de evitación). Estos cambios tienen que ver con la edad. Por ejemplo, los niños más pequeños manifiestan la ansiedad en mayor medida con quejas somáticas y problemas de comportamiento. Los niños mayores lo suelen hacer de forma más interiorizada.
La respuesta fisiológica ante la ansiedad y el miedo es la misma. La diferencia es que el miedo se da ante situaciones concretas y la ansiedad es una sensación de angustia, anticipatoria, más difusa, menos concreta.
Si bien los problemas de ansiedad son de los más frecuentes, se ha llamado a la ansiedad “la epidemia silenciosa”, ya que muchas veces no se consulta porque, a diferencia de los problemas de comportamiento, los problemas de ansiedad suelen estar más interiorizados, son menos visibles que los anteriores. Además, los padres y profesores son menos tolerantes a los problemas de comportamiento que a los problemas de ansiedad. Por otro lado, la ansiedad y el miedo pueden ser “normales”, creyendo muchas veces que son cosas de niños que se pasarán a medida que maduren. Hay que tener cuidado con esto, ya que si los problemas de ansiedad no se tratan la continuidad es muy frecuente: niños con problemas de ansiedad pueden ser adultos con problemas de ansiedad u otro tipo de problemas. Los problemas de ansiedad tienden a cronificarse y a extenderse a nuevos contextos. Por esto es importante diagnosticarlos de forma temprana. Y a la vez que es importante, también es difícil puesto que, como hemos dicho, tenemos miedos normales.
El miedo es una respuesta adaptativa que nos ha permitido sobrevivir como especie. Lo que no es normal es no tener miedo ni ansiedad. La ansiedad es una respuesta normal y adaptativa, hasta tal punto que existen lo que llamamos “miedos evolutivos”.
2. MIEDOS EVOLUTIVOS Los miedos evolutivos forman parte del curso normal del desarrollo, no son miedos patológicos.
Se dan en muchos niños a las mismas edades y son transitorios, dependen de la edad del niño y de la época evolutiva en la que se encuentre. Suelen seguir un patrón, siendo al principio de tipo más físico y posteriormente de tipo social. Son miedos adaptativos que protegen a los niños, les previenen de peligros de su entorno y evitan que se pongan en marcha conductas de riesgo que pueden ser peligrosas. Los miedos evolutivos permiten a los niños aprender a enfrentarse a situaciones problemáticas. Solo experimentando ansiedad y miedo podemos aprender a enfrentarnos a ese tipo de situaciones.
Los miedos evolutivos siguen un patrón que tenemos que conocer.
EDAD 0-6 meses 7-12 meses 1 año 2 años 3-6 años 6-9 años 10-12 años 12-18 años SITUACIONES QUE PRODUCEN MIEDO O ANSIEDAD Pérdida súbita de apoyo, ruidos fuertes, estímulos intensos Extraños, objetos que surgen súbitamente Extraños, separación padres, inodoro, heridas, alturas Ruidos fuertes, separación padres, oscuridad, objetos grandes, cambios en entorno personal Máscaras, oscuridad, animales, separación padres, ruidos inesperados, gente mala, seres imaginarios, dormir o estar solos, daño físico y lesiones Seres imaginarios, oscuridad, estar solos, daño físico, fracaso, ridículo, sucesos informados por medios comunicación Exámenes, rendimiento académico, accidentes, enfermedades, muerte, daño físico, conflicto entre padres Rechazo de los iguales, relaciones sociales, imagen corporal, pérdida de autoestima * En negrita aparecen señalados los miedos evolutivos más comunes dentro de cada edad Tenemos que tener muy claro el modo en que cursan estos miedos y que son adaptativos.
Si bien es importante detectar tempranamente los trastornos de ansiedad y fobias, es muy difícil debido a la existencia de estos miedos evolutivos.
3. LA RESPUESTA DE ANSIEDAD Hay que tener en cuenta un triple sistema de respuesta.
Ø Respuestas psicofisiológicas. Respuesta de estrés, de lucha, de huida. Activación de la rama simpática del sistema nervioso autónomo con cambios corporales desagradables: • • • • Actividad cardiovascular. Se eleva la tasa cardiaca, la presión sanguínea. Podemos notar rubor, calor y sofocos, así como escalofríos.
Conductancia de la piel (capacidad de transmisión). Responsable de los síntomas de sudoración de manos, axilas, etc.
Tensión muscular. A veces se nota tanto por importantes contracturas como porque por ejemplo se nos duerma una mano.
Tasa respiratoria.
La respuesta fisiológica es igual en el miedo que en la ansiedad.
Ø Respuestas cognitivas. Evaluación negativa, expectativas negativas, preocupación por el estímulo y por las sensaciones que se están experimentando.
Ø Respuestas motoras de evitación activa, pasiva, de escape y/o alteraciones comportamentales.
La respuesta de ansiedad es una respuesta adaptativa que ayuda a la especie a sobrevivir.
4. MIEDO Y ANSIEDAD PATOLÓGICOS A veces el miedo y la ansiedad pueden ser patológicos, llegando a ser trastornos. Esto ocurre cuando la respuesta de miedo o de ansiedad: Ø Es desproporcionada, exagerada.
Ø No cumple ninguna función adaptativa, puesto que es tan fuerte que el niño se paraliza y es incapaz de aprender nada de esa situación.
Ø Se dispara de forma incontrolada, el niño no puede hacer nada para controlar su respuesta.
Ø Provoca efectos negativos en el niño: • Fuerte malestar.
• Reacciones de evitación desadaptativas e inapropiadas. Por ejemplo, un niño que tiene miedo a algo que tiene que ver con el colegio y su respuesta de evitación es no ir a clase, un niño con fobia social que le impide estar con otras personas, con otros compañeros.
• Interferencia con el funcionamiento cotidiano.
• Entorpecimiento del proceso de socialización que va a permitir que el niño madure.
Ø No declina con la edad.
Cuando el miedo es patológico hablamos de fobias. Cuando es la ansiedad la que es patológica hablamos de trastornos de ansiedad.
5. FOBIAS Hablamos de miedo cuando la respuesta de miedo: Ø Es una reacción desproporcionada. El estímulo no justifica que el niño tenga tantísimo miedo.
Ø Es irracional.
Ø Está fuera de control. Por ejemplo, un niño que tiene miedo al inodoro y no puede controlarlo, lo único que puede hacer es evitarlo.
Ø No corresponde al estadio evolutivo. En el caso de Alex correspondía a su periodo evolutivo, cuando no lo es hablamos de fobias.
Ø Es desadaptativa.
Ø Perdura por periodos largos de tiempo.
Ø La evitación, el escape, que son el tipo de respuesta que se suele producir en estos casos, interfieren en funcionamiento del niño.
Ø Produce un intenso malestar al niño, aunque también a la familia.
FOBIA ESPECÍFICA Puede haber fobias a cualquier cosa, pero las más habituales son las siguientes: Ø A los animales, sobre todo a los que pueden hacer “daño” (a los perros porque muerden, a las avispas y arañas porque pican) y a los que pueden contaminar (por ejemplo, a las ratas).
Ø A la sangre, a las inyecciones, al daño. Son fobias que tienen que ver con aspectos relacionados con procedimientos médicos.
Ø Ambiental. A las tormentas (a los rayos, a los truenos), a las catástrofes (no necesariamente las tiene que haber vivido el niño, sino que el miedo se puede crear tras verlas en los medios de comunicación).
Ø Situacional. Al inodoro, a los columpios… Ø Otros. Fobias que no se clasifican en ningún sitio, por ejemplo, la fobia a la oscuridad.
FOBIA SOCIAL 1. Ansiedad excesiva ante la exposición a situaciones y actuaciones sociales con desconocidos (incluidos los iguales) o a la posible evaluación por los demás. Los niños con fobia social muestran una ansiedad desmesurada al relacionase con otras personas, ya sean adultos o iguales, desconocidas para ellos. La fobia social incluye el miedo del niño al que los demás le evalúen.
2. La exposición provoca ansiedad que puede ser en forma de ataque de pánico. Esta exposición se trata de evitar por todos los medios.
3. Normalmente el niño reconoce que el miedo es excesivo. Hay algunos niños más pequeños que no lo hacen, pero como este tipo de fobia se da más en la adolescencia lo general es que sí se reconozca.
4. Conductas de evitación o malestar intenso si no se evita. Hay casos en los que las conductas de evitación pueden acabar en ataque de pánico, pero también hay otros en los que estas conductas soy muy sutiles: niños que siguen a los padres cuando están con otras personas, niños que no miran a la cara de los desconocidos, etc.
5. Se da una interferencia significativa en la vida cotidiana.
6. La duración es de al menos 6 meses.
La fobia social es una condición de funcionamiento muy grave que interfiere en el funcionamiento del niño. Por tanto, es importante identificarla de forma temprana. Además, tiende a ser crónica y a reactivarse en la adolescencia. Los niños con fobia social en la adolescencia, que es la etapa en la que normalmente se diagnostica, suelen tener antecedentes de timidez en la infancia.
FOBIA/RECHAZO ESCOLAR Los niños con rechazo escolar muestran excesiva ansiedad ante situaciones escolares. Se tiende a pensar que es rechazo escolar y a no poner una etiqueta de “fobia”; no está muy estudiado todavía. Son aquellos niños que pasan bien el fin de semana hasta que llega el domingo, cuando comienzan las rabietas, las quejas somáticas, etc. Normalmente causa absentismo, estos niños faltan muchas veces al colegio, la mayoría de las veces por visitas al pediatra.
6. TRASTORNOS DE ANSIEDAD La respuesta de ansiedad adaptativa también se puede convertir en una respuesta patológica: excesiva, no se puede controlar, interfiere en el funcionamiento.
DSM-IV-TR (APA 2002) Ansiedad: Anticipación aprensiva de un daño o desgracia futuro acompañada de un sentimiento de disforia y de síntomas somáticos de tensión.
Para que la ansiedad normal y adaptativa se convierta en trastorno tiene que existir una predisposición del niño, darse una situación estresante: cambio de colegio, cambio de casa, muerte de algún ser querido… Puede que las situaciones de estrés precipiten trastornos de ansiedad en niños que de por sí ya son vulnerables.
En la actualidad muchos de estos trastornos están apareciendo porque se apunta a los niños a muchas actividades y se les exige un alto rendimiento en todas ellas. De esta manera, las familias someten a los niños a situaciones que pueden ser para ellos estresantes y que, si el niño es vulnerable, pueden desencadenar en el graves trastornos de ansiedad.
Los trastornos de ansiedad que pueden padecer los niños son los siguientes: § § § § § § § Trastorno de ansiedad por separación.
Trastorno de pánico con/sin agorafobia.
Trastorno obsesivo-compulsivo.
Trastorno por estrés postraumático.
Trastorno por estrés agudo.
Trastorno de ansiedad generalizado.
Trastorno de ansiedad no especificado.
El trastorno de ansiedad por separación es el único que solo puede ser diagnosticado en la infancia y no en la edad adulta. Todos los demás trastornos de ansiedad que se pueden diagnosticar a un niño son los mismos que pueden darse en un adulto.
Aunque, si bien tanto los criterios como el diagnóstico y las características son las mismas que en el caso de los adultos, tenemos que saber que cuando los trastornos de ansiedad se diagnostican en la infancia el problema es aún mayor. En un adulto este tipo de trastornos impacta en su funcionamiento, pero en los niños mucho más, y también lo hace en su desarrollo.
TRASTORNO DE ANSIEDAD POR SEPARACIÓN Los niños que sufren este trastorno son normalmente como la “sombra” de la figura de apego.
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Fuerte malestar (a nivel fisiológico) ante la separación de las figuras de apego.
Preocupación y temor excesivo a perderlos, no volver a verlos o que sufran daño.
Preocupación por la posibilidad de que ocurra algo adverso que origine la separación.
Resistencia a ir al colegio u a otro lugar. El rechazo no es a la escuela, sino a separase de los padres.
5. Miedo persistente a quedarse en casa u otros lugares sin figuras de apego. Estos niños no quieren ir de excursión, no quieren ir de campamento… 6. Negativa a ir a dormir si no están cerca. Puede parecer que estos niños tienen miedo a la oscuridad o a los fantasmas, pero en realidad detrás de eso está escondido el miedo exacerbado a separarse de sus padres.
7. Pesadillas repetidas sobre temas relacionados. Estos niños sueñan que sus padres tienen un accidente, que les pasa algo.
8. Quejas de síntomas físicos (quejas somáticas) cuando ocurre o se anticipa la separación.
9. Persiste durante al menos 4 meses.
El trastorno de ansiedad por separación se inicia aproximadamente a los 6 meses, se consolida sobre los 2 años y puede durar toda la infancia. Para hacer este tipo de diagnóstico la ansiedad de el niño tiene que persistir, no puede darse en una situación.
TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA 1. Ansiedad y preocupación excesiva difícilmente controlable ante una amplia variedad de situaciones. Se preocupan por su rendimiento y competencia en el ámbito escolar y deportivo, por su imagen, por cualquier tipo de situación presente, pasada y futura.
2. Asociado a síntomas como fatiga, alteraciones del sueño, dificultad para concentrarse, irritabilidad, tensión muscular (puede provocar contracturas), inquietud y hábitos nerviosos (como morderse las uñas). Siempre se da al menos uno de ellos.
3. Malestar clínicamente significativo y deterioro del funcionamiento (rendimiento, habilidades sociales).
4. Persiste durante al menos 6 meses.
Al contario que el trastorno de ansiedad por separación, el trastorno de ansiedad generalizada suele darse más durante la adolescencia. Además, tiene mayor incidencia en niñas que en niños.
Provoca en el niño un malestar clínicamente significativo y un deterioro del funcionamiento. Son niños que tienen una activación constante de la respuesta de lucha o huida. La respuesta de lucha es adecuada si se da ante unos estímulos concretos y cuando es necesaria. Si no se es capaz de desactivar esta respuesta, nuestra salud se va a ver seriamente dañada.
Este trastorno es difícil de diagnosticar. Los niños que lo padecen son niños muy responsables, preocupados por sus tareas, con buen rendimiento, buen valorados por los profesores y sumisos.
Es difícil saber si detrás esto puede haber un trastorno de ansiedad generalizada.
TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO 1. Presencia de obsesiones y compulsiones recurrentes que interfieren de forma significativa en la vida del niño.
§ Obsesión: Pensamiento, imagen, sensación intrusiva que se repite con frecuencia y causa malestar y ansiedad acusados. Las obsesiones son cogniciones que vienen a la cabeza del niño de forma automática y que no se pueden controlar. Por ejemplo, pensar “si toco la mesa me voy a contaminar, si toco el pomo de la puerta también, y si toco el grifo de los lavabos…” § Compulsión: Conducta repetitiva que la persona siente que es necesario realizar como respuesta a la obsesión y para reducir la ansiedad o prevenir consecuencias negativas. Por ejemplo, lavarse repetidamente las manos.
2. Patrones principales en niños y adolescentes: § De contaminación.
§ § § Duda patológica. Por ejemplo, un niño que ya tiene las llaves de su casa, duda continuamente de si ha cerrado la puerta cuando ha entrado, de si ha dejado las llaves puestas, etc.
Pensamientos intrusivos obsesivos sin compulsiones.
De simetría, orden y precisión. Niños a los que el desorden les produce malestar.
TRASTORNO DE PÁNICO 1. Presencia recurrente de ataques de pánico. Respuesta de ansiedad reflejada de una forma exagerada mediante: § Palpitaciones, sacudidas del corazón o elevación de la frecuencia cardiaca, sudoración, temblores.
§ Sensaciones de ahogo o falta de aliento, de atragantarse, de opresión o malestar torácico.
§ Nauseas o molestias abdominales, inestabilidad, mareo o desmayo.
§ Parestesias (sensación de que se duerme un miembro del cuerpo), escalofríos y sofocos.
§ Sensación de irrealidad o despersonalización, miedo a perder el control o volverse loco, miedo a morir.
2. Agorafobia: Temor intenso a encontrarse en situaciones de las que es difícil escapar o pedir ayuda en caso de presentarse un síntoma. Por tanto, cuando los ataques de pánico cursan con agorafobia (esto no ocurre siempre), la persona tiene temor a estar en cualquier lugar y que, en el caso de que se produzca un ataque de pánico, no poder recibir ayuda.
Por estar razón son personas muy limitadas que no pueden prácticamente salir a la calle.
TRASTORNO POR ESTRÉS POSTRAUMÁTICO 1. Existencia de un acontecimiento estresante intenso. Para hacer un diagnóstico de “trastorno por estrés postraumático” es necesario identificar dicho acontecimiento.
2. Re-experimentación recurrente. En los adultos la re-experimentación suele ser mediante el recuerdo, en los niños mediante sueños, pesadillas, juego repetitivo y malestar ante hechos que lo simbolizan.
3. Evitación de los estímulos asociados o debilitación de la capacidad de respuesta general.
4. Presenta síntomas persistentes de activación extrema: § Dificultades para dormir.
§ Irritabilidad.
§ Dificultades de concentración.
§ Estado de hiper-alerta.
§ Respuesta de alarma exagerada.
5. Persiste durante al menos un mes.
Por tanto, si bien este trastorno puede darse también en la edad adulta, algunos aspectos pueden cambiar en la forma de manifestarse con respecto a la infancia.
La ansiedad que experimenta el niño seguida a un acontecimiento estresante y traumático no puede controlarse.
7. COMORBILIDAD Suele existir comorbilidad entre diferentes tipos de fobias y trastornos de ansiedad, y también entre trastornos de ansiedad y otros trastornos.
1. Entre los distintos tipos de trastornos de ansiedad. La ansiedad se mantiene principalmente por evitación. La evitación se va generalizando a múltiples situaciones y contextos, de manera que es posible que se den varios trastornos de ansiedad juntos.
2. Ansiedad – Depresión. A menudo también se dan juntos.
3. Ansiedad – Problemas de comportamiento (TDAH, trastorno negativista desafiante y trastorno disocial).
8. MODELOS EXPLICATIVOS Pueden existir factores genéticos que produzcan en el niño una vulnerabilidad biológica. Esto se sabe por los estudios que se han realizado con gemelos y se manifiesta sobre todo en el temperamento.
En cuanto al temperamento, los niños que son más propensos a padecer trastornos de ansiedad son niños que tiene un patrón temperamental de inhibición conductual (más retraídos, menos sociables, más introvertidos). También suelen ser niños con hipersensibilidad a diferentes estímulos (por ejemplo, niños que de muy pequeños eran sensibles a determinados ruidos o texturas) y con elevada activación fisiológica.
En niños con estas características los miedos evolutivos no trascurren de manera normal, sino que se estacan, para ellos es más difícil ir pasando de etapa.
En cuanto a los factores ambientales destacan los eventos estresantes, que son diferentes según el niño, aunque es cierto que algunos acontecimientos concretos suelen ser estresantes para todos: muerte de familiares, divorcio de los padres, cambio de casa, cambio de colegio… Cuando se produce un evento estresante puede ser, no necesariamente ocurre, que un niño vulnerable desarrolle un trastorno de ansiedad. Otros factores ambientales que influyen en los trastornos de ansiedad son el funcionamiento familiar, los estilos parentales y los estilos de apego. Tiene mucha importancia el cómo los padres enseñan a sus hijos a enfrentar esos miedos normales, ya que esto puede contribuir o dificultar que el niño los supere. Los padres sobreprotectores que no permiten a sus hijos experimentar esos miedos no les permiten tampoco desarrollar las estrategias adecuadas para afrontarlos, promocionando que los miedos se estanquen. En los estilos parentales también se influyen las conductas de refuerzo. Si se refuerzan las conductas de miedo, dando al niño más cariño y atención y no se refuerza cuando el niño es valiente también se va a contribuir a que esos miedos se estanquen. En cuanto a los estilos de apego, los niños con apego inseguro perciben las situaciones de una forma más amenazante; esto sumado a su posible vulnerabilidad y temperamento puede hacer que su respuesta de estrés se active ante las situaciones de una forma que no puede controlar.
Por último, en cuanto a los procesos de aprendizaje y percepción hay que atender a los posibles refuerzos que se le proporcionan al niño, al aprendizaje vicario y al modelado (por ejemplo padres miedosos que sirven de modelo al niño para que él actúe de la misma manera).
Como ya sabemos, cada uno de estos factores por separado no produce un trastorno de ansiedad, sino que es de la interacción de múltiples factores cuando se puede llegar a un problema de este tipo. También es importante tener en cuenta la posible resiliencia del niño.
MANTENIMIENTO Ø Respuestas de evitación cognitiva y conductual excesivas.
Ø Pobres habilidades sociales (ej. Fobia social), académicas (ej. Rechazo escolar) y de regulación emocional (en todos los trastornos de ansiedad).
Ø Sesgos emocionales y creencias distorsionadas. Estos niños poseen creencias inapropiadas que producen miedo.
Ø Experiencias de castigo, fracaso, rechazo y críticas.
Ø Sobreprotección de los padres.
“Si tienes miedo, hazlo”. La intervención para reducir la ansiedad es la exposición (obviamente de manera adecuada y controlada). Si evito mi miedo, cada vez se va a generar más ansiedad. Por tanto, los trastornos de ansiedad se mantienen principalmente mediante refuerzo negativo (evitación de las situaciones que la provocan).
9. EVALUACIÓN DE LA ANSIEDAD OBJETIVOS • • • Identificar y conocer con detalle el problema (tipo, frecuencia, intensidad, duración de las reacciones de ansiedad), recabando información sobre los tres sistemas de respuesta (cognitivo, fisiológico y motor).
Identificar las variables que explican la aparición y el mantenimiento (tipo de estímulos ante los que aparece, consecuencias de la conducta).
Analizar las repercusiones en el niño y en el entorno (impacto en el rendimiento, en su socialización, en su funcionamiento, por ejemplo a nivel de independencia, etc.) ENTREVISTAS - Entrevista clínica conductual. Se utiliza al principio, cuando queremos saber información sobre muchos aspectos del niño.
- Entrevista diagnóstica para niños y adolescentes revisada (DICA-R) (6-17 años). Nos permite realizar un diagnóstico categorial.
- Entrevista para el diagnóstico de los trastornos de ansiedad para niños (ADIS) (6-18 años).
Permite llevar a cabo un diagnóstico categorial concreto para trastornos de ansiedad.
AUTOINFORME En el caso de los problemas de ansiedad, siempre tenemos que tener en cuenta la información que nos proporciona el autoinforme para la evaluación, puesto que el propio niño es el mejor informante.
- Globales: Caras, termómetros de miedos (el niño indica en una escala cuánto miedo siente ante cada uno de los estímulos que se le van presentando). Los autoinformes globales se suelen utilizar cuando los niños son pequeños.
- Escala infantil de ansiedad manifiesta RCMAS (6-19 años). Se utiliza cuando los niños van siendo mayores. Permite evaluar los siguientes aspectos: • Ansiedad fisiológica en diferentes situaciones.
• Inquietud-hipersensibilidad ante determinados estímulos.
• Preocupaciones sociales del niño.
• Escala de mentiras, controlar si el niño ha contestado de un modo sincero el cuestionario.
- Inventario de ansiedad estado-rasgo para niños STAIC (9-15 años). Mediante la utilización de este cuestionario evaluamos dos tipos de ansiedad: • Ansiedad estado: disposición habitual que el niño tiene a sentirse ansioso, relacionado con la forma de estar en el mundo.
• Ansiedad rasgo: permite saber en qué medida el niño se ha sentido ansioso la semana anterior a realizar el cuestionario.
- Escala de ansiedad infantil CAS.
- Escala de miedos para niños revisada (FSSCR) (9-12 años). Permite identificar posibles situaciones y estímulos que pueden provocar al niño ansiedad, como son las siguientes: • Fracaso y crítica.
• Lo desconocido.
• Peligros físicos y muerte: hacerse daño, situaciones que puedan constituir daño, enfermedad, muerte… • Médicos y lo relacionado con procedimientos de este tipo.
- Inventario de miedos escolares IME (3-18 años). Se utiliza para evaluar situaciones en las que un niño presenta rechazo escolar.
HETEROINFORME A parte del niño, otras fuentes importantes de información son las personas significativas cercanas al niño, como los cuidadores o los profesores.
- Lista de conductas infantiles CBCL (padres, profesores). Se utiliza en la primera fase de recogida de información.
• Internalizantes.
• Externalizantes.
- Sistema multidimensional para la evaluación de la conducta de Reynolds BASC (3-18 años).
También se usa en la primera fase de recogida de información.
- Inventario de miedos de Pelechano, IM. Cuestionario que se aplica a los cuidadores para que identifiquen en un amplio listado qué miedos concretos tiene el niño y en qué grado.
- Escalas de Conners revisadas.
OBSERVACIÓN DIRECTA La observación directa se utiliza para indagar en las conductas observables. Nos permite observar, registrar las conductas de evitación. Por el contrario, no nos permite saber cuánto miedo tiene el niño ni sus sensaciones fisiológicas. Aún así, algunas veces y de manera cautelosa, podemos registrar algún aspecto relacionado con lo fisiológico, como indicadores de ansiedad observables: sudor, rubor, temblores ante un estímulo.
Aunque podemos elaborar nuestro propio sistema de observación, hay también test ya elaborados que podemos utilizar: - Test de evitación o aproximación conductual (TEC, TAC). Consiste en colocar al niño en la situación que produce ansiedad o miedo e indagar qué es lo que hace. Por ejemplo, con un niño que tiene miedo a los perros, ¿cuánto tiempo puede permanecer a x distancia de un perro? ¿a cuánta distancia se puede acercar? ¿puede tocarlo?. De esta manera vemos en qué medida el niño evita o se aproxima a los estímulos que generan ansiedad.
- Escalas de observación conductual.
REGISTROS PSICO-FISIOLÓGICOS Los registros psicofisiológicos son los que menos se utilizan para la evaluación de la ansiedad. Se emplean más en investigación, en clínica en muy pocas ocasiones.
- Tasa cardíaca.
- Registros electrodermales (conductancia de la piel).
10. INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA Una vez que hemos realizado la evaluación ya estamos en disposición de decir “en efecto, hay un problema de ansiedad” y de elegir las técnicas que podemos utilizar para ayudar a que el niño disminuya su ansiedad ante esos estímulos que la provocan y, muy importante, a que mejore su funcionamiento en las diferentes áreas.
Condicionamiento clásico D. Sistemática (DS) Aprendizaje vicario o por observación Modelado simbólico, vivo, participante Inundación y prevención de respuesta Condicionamiento operante Manejo KC y E. antecedentes Técnicas cognitivas Autoinstrucciones Mixtas Escenas emotivas Práctica reforzada Relajación/ respiración Imágenes emotivas CONDICIONAMIENTO CLÁSICO Para la intervención en ansiedad disponemos de técnicas derivadas de los paradigmas del C.C.
Según éste, la situación y el malestar que se produce en la ansiedad quedan asociados. Las técnicas de C.C pretender contracondicionar, es decir, romper esa asociación entre estímulos concretos y el que se dispare de forma automática la respuesta de ansiedad.
- Desensibilización sistemática (DS). Desensibilizar a la persona para que no responda de forma automática con ansiedad. Básicamente consiste en exposición a la situación que produce ansiedad. La exposición se lleva a cabo exponiendo al niño al estímulo que causa ansiedad poco a poco, de forma gradual, no de repente. Para ello utilizamos una jerarquía de ítems fóbicos, exponiendo al niño primero a lo que menos ansiedad le produce y según lo va superando, a las situaciones que provocan en él más ansiedad. Impera el principio de inhibición recíproca: cuando se expone al niño a la jerarquía de ítems fóbicos se promociona en él una respuesta incompatible con la ansiedad, como es la relajación. Se entrena al niño en relajación, asegurándonos mediante la práctica continuada de que sea capaz de usarlo en los momentos en los que se sienta ansioso.
Cuando el niño está entrenado en esa respuesta incompatible es capaz de enfrentarse al estímulo que provoca ansiedad. Además de la relajación, también se puede utilizar como respuesta incompatible a la ansiedad el juego. Con niños se utiliza más la DS que la inundación.
- Inundación y prevención de respuesta. También se lleva a cabo mediante exposición a la situación que provoca ansiedad, pero al contrario que en la DS, la exposición no es gradual. Se inhibe, se previene la respuesta, no permitiendo que el niño lleve a cabo una conducta de evitación. El principio que funciona en la inundación es el de habituación: se expone al niño a la situación de ansiedad, evitando que huya, haciendo que permanezca en esa situación hasta que se habitúe.
- Relajación/respiración. Utilizamos esta técnica como respuesta incompatible a la ansiedad, enseñándosela al niño mediante C.C. El tipo de relajación que más se utiliza es la relajación muscular progresiva, aprendiendo el niño a tensar y a relajar distintas zonas a lo largo del cuerpo.
En primer lugar, esto se hace para que el niño sea capaz de atender a las sensaciones de tensión y luego vea la diferencia entre esa situación y la situación de relajación. En segundo lugar, si esto lo practica repetidamente, a la orden de ya el niño se puede relajar rápidamente en una situación de ansiedad. Junto con la relajación se pretende que el niño haga respiración abdominal.
- Imágenes emotivas. Una vez que hemos entrando al niño para que se relaje, cuando está relajado le pedimos que imagine algún lugar que sea muy agradable para él. Hacemos que siempre que se relaje, piense en ese lugar. De esta manera, se asocia determinada imagen a un estado de relajación y llega un momento que, tanto solo pensando en esa imagen, el cuerpo se relaja.
APRENDIZAJE VICARIO O POR OBSERVACIÓN - Modelado simbólico, en vivo, participante. Ponemos al niño modelos de valentía, modelos que afrontan las situaciones que le producen ansiedad. Puede ser modelado simbólico y participante si, por ejemplo, contamos al niño un cuento sobre un héroe que afronta los estímulos a los que él teme e imita esa conducta. También utilizamos modelado en vivo y participante, si el niño observa como otro niño, su padre, su madre afronta la situación que produce ansiedad y la imita.
CONDICIONAMIENTO OPERANTE - Manejo consecuencias y estímulos antecedentes. Impedir que el niño evite la situaciones que le provocan ansiedad y sus antecedentes. Eliminar reforzadores, como la atención.
- Práctica reforzada. Para lo anterior reforzamos el hecho de que el niño se enfrente a las situaciones ansiosas.
Cuando los niños son pequeños utilizamos en mayor medida el refuerzo por parte de los padres y el modelado simbólico, a medida que van creciendo vamos utilizando técnicas cognitivas.
TÉCNICAS COGNITIVAS - Autoinstrucciones. Es el propio niño el que observa y detecta las señales que indican ansiedad.
Ante éstas, intenta darse instrucciones para reducirlas y relajarse. Observa cómo lo ha hecho, se da feedback y se refuerza. El niño ya no necesita un adulto, es él mismo mediante instrucciones quien va controlando la identificación de la ansiedad y quien resuelve el problema.
MIXTAS - Escenas emotivas. Para aplicar todas las técnicas anteriores se utiliza normalmente el juego, puesto que no podemos olvidar que estamos trabajando con niños. No obstante, no utilizamos cualquier tipo de juego, sino juegos que me permitan utilizar la desensibilización sistemática, el modelado, ayudar al niño a que se relaje o reforzarle en la medida en que se aproxima al estímulo. Para ello tenemos que ser creativos y conocer bien los personajes que le gustan, sus héroes.
TRATAMIENTOS EFICACES PARA FOBIA ESPECÍFICA Exposición gradual en vivo DS en vivo Práctica reforzada Modelado participante Los tratamientos eficaces para las fobias específicas son: la desensibilización sistemática en vivo (exposición gradual en vivo al estímulo temido), la práctica reforzada (reforzar las exposiciones) y el modelado participante (el niño tiene un modelo al que puede observar e imitar). Esto supone exposición gradual en vivo y se lleva a cabo mediante el juego, también incompatible con la ansiedad.
Terapia de juego - Juegos de rol. Típicos juegos en los que, por ejemplo, a un niño con fobia a los procedimientos médicos se le da un maletín con diferentes instrumentos para que juegue a los médicos. Este juego tiene que estar organizado, no vale cualquier tipo de juego.
- Dentro de la terapia de juego hay tres procedimientos altamente eficaces: • Olimpiada de los valientes (3-12 años): Práctica reforzada. Mediante el juego se trata que el niño pierda el miedo a la oscuridad. Se propone un juego que es un reto al valor, al valor de permanecer en la oscuridad. Primero medimos la línea base de la conducta y registramos cuánto tiempo es capaz de permanecer a oscuras en su habitación (termómetro de miedo). Posteriormente se reta al niño, dándole instrucciones para que vaya aguantando cada vez más tiempo en la oscuridad. Se le va a diciendo cuanto tiempo va aguantando y se le anima a que cada vez aguante un poco más. El niño recibe refuerzo cuando supera el tiempo de la línea base (el refuerzo se puede llevar realizar por ejemplo mediante el sistema de economía de fichas). Poco a poco el feedback, los ánimos y los refuerzos se van desvaneciendo, siendo el niño el que está ahí sin que nadie le diga nada.
Poco a poco se va eliminando también el refuerzo para que el estar en la oscuridad se mantenga por sí mismo.
• Uncle lightfoot: Modelado simbólico. Este procedimiento es eficaz también para situaciones de miedo que tienen que ver con la oscuridad. A un niño que tiene miedo a la oscuridad se le cuenta el cuento de Miguel, otro niño que también tiene miedo a la oscuridad. Miguel visita a su tío indio (“tío pies-ligeros” o tío “pies-luminosos”) y le pide que le ayude a superar el miedo a la oscuridad. Alguna de las situaciones que se dan en cuento son las siguientes: el tío le lleva a escuchar sonidos de animales, le lleva de acampada y Miguel tiene que buscar algo que se ha perdido en la oscuridad o bien Miguel tiene que salir un día de lluvia a buscar la oveja que se ha perdido. Poco a poco se va consiguiendo que Miguel se exponga a situaciones cada vez más difíciles para él. Es un cuanto largo que tiene varios capítulos con varias situaciones de afrontamiento. Luego hay una serie de juegos que se hacen con el niño similares a cada uno de los distintos capítulos que hay en el cuento: los padres proyectan sombras, siluetas en la oscuridad para identificar animales, esconden algo en la habitación del niño y éste a oscuras tiene que buscarlo, primero sabiendo donde está (menos tiempo de exposición) y luego no sabiéndolo (más tiempo de exposición) – exposición gradual. También incluye la práctica reforzada, por lo general con fichas que puede intercambiar por cosas que le gusten.
• Escenificaciones emotivas (juegos de héroes) (3-9 años) (Méndez). Consiste en que el niño juegue a ser su héroe. Primero hay que identificar muy bien cuáles son los estímulos que producen ansiedad, jerarquizándolos para que el enfrentamiento sea gradual. Una vez que hemos identificado los estímulos fóbicos pasamos a entrenar al niño en relajación, con el objeto de que tenga una respuesta alternativa. Identificamos con el niño a un personaje que sea su héroe. Se organiza un juego, una historia con ese personaje en la que se incluya el enfrentamiento de éste con los distintos ítems fóbicos en forma de cuento. El niño tiene que jugar a ser ese héroe favorito, enfrentándose a las distintas situaciones que le provocan miedo. Es imprescindible ser creativo y conocer bien a esos héroes que le gustan al niño.
TRATAMIENTOS EFICACES PARA ANSIEDAD GENERALIZADA Y ANSIEDAD POR SEPARACIÓN Tratamiento cognitivo-conductual - Coping cat (El gato valiente) (5-14 años).
• Objetivos: − Eliminar las sensaciones o síntomas de ansiedad, mediante el uso de entrenamientos en relajación muscular progresiva.
− Modificar los pensamientos negativos que están a la base normalmente de la ansiedad generalizada y de la ansiedad por separación (reestructuración cognitiva).
− Confeccionar un plan para casos de ansiedad. El niño tiene que tener un plan para controlarse.
− Valorar el afrontamiento y auto-reforzarse. Que el niño se refuerce cuando enfrente esas situaciones.
• Ocho sesiones para adquisición de habilidades: enseñar relajación, respiración, autocontrol, resolución de problemas… Ocho sesiones para exposición gradual en imaginación y en vivo para ejecutar la habilidad: para ello usamos la jerarquía de ítems, primero se expone a las situaciones de menor ansiedad y después a las de más, primero me expongo imaginativamente y después en vivo.
• - Plan FEAR (TEMOR) T ¿Tengo miedo, estoy asustado? E ¿Espero que pase algo malo? M ¿Medidas o acciones que ayudan? O Observación y valoración R Recompensarse Modificar signos de ansiedad Relajación muscular Modificar preocupaciones Elaborar un plan para la ansiedad Auto-instrucciones Reestructuración cognitiva Resolución de problemas Observar y valorar las respuestas de afrontamiento Darse recompensa Auto-observación Autoevaluación Auto-refuerzo ...

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