03.2. TSV (2016)

Apunte Catalán
Universidad Universidad de Lleida (UdL)
Grado Medicina - 3º curso
Asignatura Malalties cardio-nefrològiques
Año del apunte 2016
Páginas 9
Fecha de subida 26/04/2016
Descargas 23
Subido por

Vista previa del texto

UNYBOOK                                http://unybook.com/perfil/marepean   Usuari:    marepean   3.2.  Taquicàrdies  Supra-­‐Ventriculars  (TSV)       -­‐ Taquicàrdia  sinusal  (TS)   -­‐ Extrasístoles  supra-­‐ventriculars  (CSVP)   -­‐ Fibril·lació  auricular  (ACxFA;  FA)   -­‐ Flutter  auricular  (FLA)     -­‐ Taquicàrdia  auricular  (TA)     -­‐ Taquicàrdies  paroxístiques  supra-­‐ventriculars  (TPSV)       o Taquicàrdia  per  re-­‐entrada  de  la  unió  AV  (TIN  o  TRIN)   o Taquicàrdia  de  la  unió  AV  per  re-­‐entrada  via  accessòria  (TRVACC)       Davant  una  taquicàrdia  s’ha  de  valorar  l’amplada  del  QRS:     -­‐ QRS  estret  <0,12”  =  supra-­‐ventricular   -­‐ QES  ample  ≥0,12”  =  ventricular     Les   taquicàrdies   supra-­‐ventriculars   es   caracteritzen   generalment   per   tenir   un   QRS   estret   i   un   origen  a  nivell  del  nòdul  sinusal,  aurícules  o  nòdul  AV.     Són   una   excepció   els   pacients   amb   un   bloqueig   de   branca   o   pre-­‐excitació   en   que   els   seus   QRS   seran  amples  (>0,12”).         UNYBOOK                                http://unybook.com/perfil/marepean   Usuari:    marepean   En  cas  de  dubte  s’han  de  realitzar  maniobres  vagals  (massatge  del  sinus  carotidi)  o  administrar   adenosina  intravenosa  (bloqueig  temporal  del  nòdul  AV).  En  el  FLA  o  TA  a  l’augmentar  el  greu   de  bloqueig  AV  es  visualitzaran  millor  les  ones  F  o  P’  però  no  finalitzarà  l’arítmia.  La  TS  o  la  FA   també   es   veuen   frenades   pel   massatge   del   sinus   carotidi.   En   les   TPSV   el   bloqueig   a   nivell   AV   interromp  la  re-­‐entrada  donant  fi  a  la  taquicàrdia.       3.2.1.  Taquicàrdia  sinusal  (TS)     És  el  ritme  sinusal  normal  accelerat  amb  una  freqüència  entre  100  i  160  bpm.  Les  ones  P  tenen   una   morfologia   normal,   generades   en   el   nòdul   sinusal.   Recordem,   en   DII   i   V1   és   on   es   valora   millor  la  ona  P  que  sent  sinusal  és  positiva  en  la  cara  inferior  (DII,  DIII,  aVF),  negativa  en  aVR  i   bifàsica  de  V1.     Té  un  inici  i  un  final  progressius  i  una  conducció  AV  1:1.       L’etiologia   de   la   taquicàrdia   sinusal   és:   exercici,   ansietat,   emocions,   febre,   IC,   anèmia,   hipertiroïdisme...     No   s’ha   de   tractar   la   taquicàrdia   de   manera   específica   sinó   que   l’objectiu   del   tractament   ha   de   ser  resoldre’n  la  causa.       *Home  de  73  anys  amb  pneumònia.     UNYBOOK                                http://unybook.com/perfil/marepean   Usuari:    marepean   3.2.2.  Extrasístoles  auriculars  o  supra-­‐ventriculars  (CSVP)   Són   batecs   auriculars   avançats.   Es   produeix   una   ona   P   ectòpica   amb   antelació   i,   en   general,   de   morfologia   diferent   en   funció   de   l’origen   de   l’extrasístole.   Les   intervals   PP   són   irregulars   amb   una  pausa  compensadora  incompleta  de  duració  variable  a  l’espera  de  la  recuperació  del  nòdul   sinusal.       Poden   donar-­‐se   en   cors   sans,   afavorides   per:   malalties   que   sobrecarreguen   i   distenen   les   aurícules,  cardiopatia  isquèmica  o  tòxics  (cafè,  alcohol,  tabac,  cocaïna  i  fàrmacs  estimulants).         Encara   que   poden   ser   asimptomàtiques,   el   símptoma   que   més   predomina   són   les   palpitacions   com  una  sensació  de  buit  i  després  un  batec  fort.         UNYBOOK                                http://unybook.com/perfil/marepean   Usuari:    marepean   No  solen  precisar  tractament,  sol  ser  suficient  retirar  els  estimulants  i  poden  usar-­‐se  ansiolítics   i/o  beta-­‐bloquejants,  valorant  la  tolerància  del  pacient.               3.2.3.  Taquicàrdia  auricular  (TA)   És   una   activitat   auricular   regular,   unifocal   (P’)   en   qualsevol   punt   de   l’aurícula   i   amb   una   freqüència  auricular  entre  200-­‐250bpm.  La  freqüència  ventricular  està  limitada  pel  nòdul  AV.     La  TA  està  produïda  per  unes  cèl·lules  amb  capacitat  d’excitabilitat,  les  quals  inicien  un  impuls   (automatisme)  en  el  context  del  pacient.  Una  vegada  aquest  arriba  al  nòdul  AV  no  difereix  de  la   TS.       Entre   les   ones   P   sol   veure’s   la   línia   isoelèctrica.   Les   característiques   de   la   ona   P   depenen   d’on   s’origini,  amb  un  PR  més  curt  si  l’origen  és  més  proper  al  nòdul  AV  o  un  PR  més  llarg  si  el  seu   origen   està   més   apartat   del   nòdul   AV.   Cada   QRS   va   precedit   per   una   ona   P   i   l’interval   R-­‐P   és   més   llarg  que  el  PR.       És   característica   de   persones   amb   patologia   cardíaca   o   pulmonar   en   que   hi   ha   una   distensió   o   sobrecàrrega  de  les  aurícules,  encara  que  no  és  indispensable.  Aquesta  ectòpia  pot  tenir  lloc  en   una  persona  jove  amb  un  quadre  catarral.       La  clínica  més  rellevant  són:  palpitacions,  IC  i  angoixa.       El   tractament   preferible   és   la   cardioversió   elèctrica   puix   que   el   tractament   anti-­‐arítmic   (amiodarona)   no   sol   ser   efectiu.   Després   s’estableix   un   control   de   la   freqüència   cardíaca   farmacològic  (beta-­‐bloquejants,  dilitiacem,  verapamil).       UNYBOOK                                http://unybook.com/perfil/marepean   Usuari:    marepean       3.2.3.  Taquicàrdia  Paroxística  Supra-­‐Ventricular  (TPSV)     Són  taquicàrdies  amb  una  freqüència  entre  160-­‐220bpm   i  amb  un  inici  i   ces  bruscs,  a  diferència   de  la  taquicàrdia  sinusal  en  que  el  seu  inici  i  final  són  progressius.  També  es  caracteritzen  per   ser  una  arítmia  rítmica  de  QRS  estrat,  exceptuant  els  bloqueigs  de  branca  o  pre-­‐excitacions.  No   s’objectiven  ones  P  de  morfologia  normal  que  en  ocasions  poden  quedar  amagades  pel  QRS.       Hi  ha  dos  mecanismes  que  produeixen  TPSV:     -­‐ TRIN:  taquicàrdia  per  re-­‐entrada  intranodal  90%     -­‐ TRVAcc:  taquicàrdia  per  re-­‐entrada  AV  ortodròmica  per  via  accessòria  10%     Les   TRIN   es   donen   en   pacients,   en   general,   d’edat   jove   que   tenen   un   pas   anòmal   de   l’impuls   elèctric  de  les  aurícules  als  ventricles.     En  el  nòdul  AV  hi  ha  dos  tipus  de  fibres:     -­‐ β:   per   on   habitualment   es   condueix   l’impuls   elèctric.   Són   eficients   al   moment   de   conduir   (velocitat   de   conducció   ràpida)   i   tenen   una   propietat   de   conducció   decreixent   (període   refractari  llarg).     -­‐ α:   habitualment   resten   ocultes.   Tenen   propietats   contràries  a  les  fibres  β  amb  una  velocitat  lenta  de   conducció  i  un  període  refractari  curt.     En   condicions   normals   l’estímul   viatja   per   les   fibres   β   ignorant   les   fibres   α.   En   el   cas   que   es   produeixi   una   extrasístole   supra-­‐ventricular,   després   d’un   batec   nodal,   les  fibres  β  estan  encara  amb  període  refractari  (incapaces   de   conduir   el   nou   estímul)   i   l’extrasístole   supra-­‐ventricular     UNYBOOK                                http://unybook.com/perfil/marepean   Usuari:    marepean   es   conduïda   per   les   fibres   α,   de   manera   més   lenta.   Aquest   camí   és   tan   lent   que   quan   arriba   l’estímul   als   ventricles   el   període   refractari   de   les   fibres   β   ja   ha   passat   i   l’estímul   puja   per   les   fibres   β   iniciant   un   cicle   viciós.   Hi   ha   electricitat   constantment   viatjant   pel   nòdul   AV   i   despolaritzant  els  ventricles.       En   l’ECG   es   manifesta   per   un   QRS   estret   i   una   P   retrògrada   després   del   QRS   coincidint   amb   el   punt   J.   Un   bon   lloc   per   a   buscar   aquesta   ona   P   (similar   a   una   ona   R   terminal)   és   V1.   A   diferència   de  la  taquicàrdia  auricular,  l’interval  RP  és  més  curt  que  l’interval  PR.       La   TRVAcc   es   produeix   a   causa   d’un   romanent   de   teixit   embriològic   amb   capacitat   elèctrica   localitzat   característicament   en   els   laterals   o   en   la   part   septal   dels   anells   valvulars.   El   mecanisme   és   similar   a   l’anterior   però   el  mecanisme  de  re-­‐entrada  es  produeix  fora  del  nòdul.     Algunes   vies   accessòries   són   capaces   de   conduir   anterògradament  i  retrògradament.     En   l’ECG   s’observa   una   P   retrògrada   però   uns   40ms   més   tard   del   QRS   més   o   menys   a   la   meitat   del   segment   ST.   Aquesta  diferència  es  deu  al  major  recorregut  que  realitza   l’estímul.     Igualment,  l’interval  RP  és  més  curt  que  el  PR.       És   important   diferenciar   entre   una   taquicàrdia   ortodròmica   (95%)   i   una   taquicàrdia   antidròmica  (5%):     Taquicàrdia   QRS   C.  Retrògrada   C.  Anterògrada   Ortodròmica  (95%)   Estret   Via  accessòria   Nòdul  AV   Antidròmica  (5%)   Ample   Nòdul  AV   Via  accessòria     L’etiologia   de   les   TPSV   normalment   no   està   relacionada   amb   cap   cardiopatia   estructural   i   el   mecanisme  pel  qual  es  produeixen  és  el  mecanisme  de  re-­‐entrada.     UNYBOOK                                http://unybook.com/perfil/marepean   Usuari:    marepean   La   clínica,   generalment   en   gent   jove,   més   característica   inclou:   palpitacions   (RANA+),   IC   i     angoixa.         El  tractament  de  les  TPSV  inclou  diferents  tècniques  a  curt  termini:     -­‐ Maniobres   vagals:   pressionar   els   globus   oculars,   massatge   del   glomus   carotidi,   maniobres  de  Valsalva,  aigua  freda...     -­‐ Tractament   farmacològic   amb   adenosina   IV:   dóna   un   bloqueig   temporal   del   nòdul   AV,   com   les   maniobres   vagals,   aturant   de   manera   sobtada   la   taquicàrdia.   Es   realitza   si   aquestes  no  donen  resultat.  En  el  moment  de  l’administració  el  pacient  ha  de  notar  una   sensació   de   calor.   Està   desaconsellat   en   pacients   asmàtics   puix   que   pot   provocar   broncoespasme.     -­‐ Cardioversió:  darrer  recurs.     El  tractament  a  mig  termini  inclou  antiarítmics  i/o  l’ablació.       3.2.4.  Fibril·lació  auricular  (ACxFA  o  FA)   Quan   enlloc   d’haver   una   ectòpia   en   un   punt   concret   hi   ha   una   aurícula   desestructurada,   dilatada   i   fibrosada   amb   múltiples   punts   d’ectòpia,   que   solen   procedir   de   les   venes   pulmonars,   es   desenvolupa  una  arítmia  arítmica  coneguda  com  fibril·lació  auricular.       Hi  ha  múltiples  focus  d’ectòpia  i  múltiples  re-­‐entrades  motivades  per  la  fibrosis.  Això  genera  que   no   hi   hagi   una   ona   P   característica   puix   que   no   hi   ha   una   contracció   concreta   de   l’aurícula.   La   representació   elèctrica   és   una   línia   vibrada   (f)   que   tradueix   aquesta   activitat   auricular   ràpida,   irregular  i  desorganitzada.     Les  aurícules  segueixen  una  freqüència  cardíaca  de  400-­‐5000bpm  i  la  freqüència  ventricular  és   variable  limitada  pel  nòdul  AV.         UNYBOOK                                http://unybook.com/perfil/marepean   Usuari:    marepean       3.2.5.  Flutter  Auricular  (FLA)   Es   produeix   per   un   mecanisme   de   macro-­‐re-­‐entrada.   L’aurícula   es   contrau   contínuament   en   resposta  a  un  estímul  que  baixa  per  la  paret  lateral  i  puja  per  l’istme  cavo-­‐tricúspide  localitzat   entre   la   vena   cava   inferior   i   l’anell   de   la   vàlvula   tricuspídia   i   amb   diferents   propietats   de   conducció  cardíaca,  és  a  dir,  condueix  més  ràpid  que  la  paret  lateral  de  l’aurícula.       En   l’ECG   s’observa   la   presència   d’unes   ones   F   ambuna   freqüència   aproximada   de   300bpm   i   en   forma  de  “dents  de  serra”  sobre  tot  en  la  cara  inferior  (II,  III,  aVF).  La  conducció  AV  generalment   és  2:1,  per  això  la  freqüència  ventricular  sol  ser  de  150bpm.     Quan   segueix   el   sentit   horari   (FLA   típic)   les   derivacions   de   la   cara   inferior   són   negatives   i   V1   positiva);   en   canvi,   en   sentit   anti-­‐horari   (FLA   atípic)   les   derivacions   de   la   cara   inferior   són   positives  i  V1  negativa.       UNYBOOK                                http://unybook.com/perfil/marepean   Usuari:    marepean     *Home  de  55anys  amb  HTA.           ...

Comprar Previsualizar