03.2 ECG normal (2016)

Apunte Español
Universidad Universidad de Lleida (UdL)
Grado Medicina - 3º curso
Asignatura Malalties cardionefrològiques
Año del apunte 2016
Páginas 7
Fecha de subida 25/04/2016
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usuario: albamorant 3. EJE CARDÍACO Consiste en ubicar el complejo QRS dentro del triángulo. El complejo QRS se verá modificado según donde afecte la patología: • VD afectado: el complejo QRS bajará y se desviará hacia la derecha.
• VI afectado: se desplazará el eje hacia la izquierda y hacia arriba.
El eje normal oscila entre -30º y -90º. Las personas obesas tenderán a tenerlo más horizontal. El complejo se encuentra más verticalizado en caso de personas más flacas.
Hay varios métodos también para el cálculo del eje.
MÉTODO 1 Si tenemos tres derivaciones (DI, DII, DIII) todo lo que vaya desde el centro hacia DI será positivo, todo lo que caiga en la otra dirección será negativo. Si es perpendicular será isodifásica. Cuando el eje está en +60º cae en la zona positiva de las tres derivaciones (QRS +).
Si el eje se desvía hacia la derecha 30º será isodifásico en DI y positiva en las otras dos. Si sumamos 30º más, pasará el DI a ser negativo. Si sumamos todavía más 30º será perpendicular a DII.
Por cada 30º más vamos a dar un cambio empezando por DI. Si el giro del eje va al revés, modificaremos el DIII. Por tanto: • Por cada 30ª que sumemos cambiarán los vectores empezando por DI • Por cada 30º que restemos va a haber un cambio empezando por DIII.
Axis Lead I Lead II Lead III Normal Positive Positive Positive/Negative Right axis deviation Negative Positive Positive Left axis deviation Positive Negative Negative Por ejemplo: en el siguiente ECG tiene el QRS negativo en DI.
60º seria si los complejos QRS fuesen todos positivos. Como empieza a cambiar por DI significa que está desviado hacia la derecha y doblemente.
60º+ (30ºx2) = 120º.
MÉTODO 2 DI (0º) es el eje X y aVF (90º) es la derivación que está en el eje y.
Si fuese un ECG normal veríamos +D1 y + en aVF el complejo. Por tanto es un eje que cae en medio entre estos dos cuadrantes (normal).
Si cogemos el ejemplo del método anterior, vemos que DI es - y aVF+. Por tanto, el eje está desviado hacia la derecha.
Los grados exactos no es importante saberlos, si no reconocer la desviación del eje (derecha o izquierda) usuario: albamorant MÉTODO 3 Si tenemos una derivación en la que el complejo QRS es perfectamente isodifásico en plano frontal (I, II, II, aVL o aVF), sabemos que el eje debe ser perpendicular a la derivación de donde se localiza este.
Ejemplo 1: en aVL es isodifásico, por lo que debe de estar a 90º de este. Como en DII es + debe de estar el eje a +60º.
Ejemplo 1 Ejemplo 2 Ejemplo 2: en DII es isodifásico, por lo que debe de ser perpendicular a la línea azul. Como aVL es +, el eje debe de estar a -30º.
Ejemplos de desviación del eje cardíaco: Cardiac Axis Causes Left axis deviation Normal variation in pregnancy, obesity; Ascites, abdominal distention, tumour; left anterior hemiblock, left ventricular hypertrophy, Q WolffParkinson-White syndrome, Inferior MI Right axis deviation normal finding in children and tall thin adults, chronic lung disease(COPD), left posterior hemiblock, Wolff-Parkinson-White syndrome, anterolateral MI.
North West emphysema, hyperkalaemia. lead transposition, artificial cardiac pacing, ventricular tachycardia 4. ONDA P El ritmo sinusal se define por la morfología de la onda P. Se produce por la activación secuencial de las aurículas (de derecha a izquierda). Se considera normal: • Altura de 2.5 mm.
• Duración < 0,12 seg • Eje de la P entre 0-75º: • Siempre positiva en DI - DII • Siempre negativa en aVR • Bifásica con fuerza terminal negativa en V1 En aVL la P al principio empieza como + y al final -, pero puede ser también al revés (bifásica).
Antes que nada es importante la nomenclatura de las ondas del ECG: • De la aurícula: - P: la normal - F: flutter auricular usuario: albamorant - f: fibrilación auricular Del ventrículo (QRS): • - Q: onda (-) no precedida por otra onda en el QRS - R: cualquier onda (+) del QRS - S: onda (-) precedida por otra onda en el QRS En esta P hay un doble componente: • P de la aurícula derecha: primera parte de la onda • P aurícula izquierda: terminación de la onda En las patologías que afectan al corazón derecho (EPOC por ejemplo), nos encontraremos con P muy picudas. A esto se le ha llamado la P pulmonale (imagen).
Patologías que conlleven dilatación de la aurícula izquierda (patología del VI) habrá una P ancha (> 3mm) y mellada (un segundo lomo de la onda P en DII). Una de las patologías muy prevalentes hace 30 años era la valvulopatía reumática, de forma que era clásico la estenosis de la válvula mitral. Producía dilatación de la aurícula izquierda, por lo que la morfología de la onda se la llamaba P mitral (imagen).
5. INTERVALO PR Tiempo que tarda en despolarizar las aurículas y llegar al nodo AV. La despolarización de las aurículas es más o menos estándar, y lo que dependerá la diferencia es el paso del impulso hacia el nodo AV.
El nodo AV tiene una actividad eléctrica llamada conducción decremental.
Las aurículas tienen la capacidad de producir impulsos a altas potencias (nodo sinusal 90-100 lpm) pero hay situaciones patológicas que puede alterar y aumentar los impulsos (flutter 300 lpm, fibrilación auricular 400 lpm). Esto no se puede transmitir a los ventrículos, por lo que cuanto mayor impulso recibe el nodo AV más filtro establece y transmite menos impulsos.
Viene modulado por la edad del paciente. Una persona anciana a frecuencias no tan extremadamente altas, el nodo AV filtrará más, en cambio una persona joven dejará pasar más impulsos.
El punto de Belhevald (?) es aquel a partir del que los estímulos de la aurícula empiezan a ser filtrados por el nodo AV. Es un mecanismo de seguridad.
La duración del intervalo PR se considera normal entre 3-5 mm (unos 120 mseg).
Si dura más de 120 ms (3mm) implica un cierto retardo en la conducción del impulso entre el nodo sinusal y el nodo AV (bloqueo auriculoventricular).
Si dura menos de 120 ms, el estímulo tarda menos en llegar al nodo AV. Dos posibilidades: 1. Persona joven con nodo AV hiperconductor 2. Preexcitación: una vía entre aurículas y ventrículos de paso alternativo al estímulo eléctrico (tejido que une la aurícula como ventrículo que induce estímulos eléctricos). Puede llegar a causar síncope o IC.
6. COMPLEJO QRS Debemos fijarnos en: • Ancho (tiempo): no debe de durar más de 100 ms (< 0,1 s, 30mm). Indica la velocidad de conducción. SI > 120 ms (3mm) significa que hay un bloqueo de rama.
• Alto (voltaje): indica masa miocárdica • Aspecto (morfología): ausencia de ondas Q patológicas - V1: negativo usuario: albamorant - Entre V2-V6 isodifásico - V5-V6 positivo El complejo está formado por: • Q: onda negativa al inicio del complejo, antes de una onda R.
• R: cualquier onda positiva del complejo.
Aumenta progresivamente de V1 - V6 • S: cualquier onda negativa después de una onda R (positiva) Dependiendo de las conducciones y los defectos pueden haber QRS con morfología muy dispar de forma que hay que llamarlos correctamente.
Si hay varias R las llamaremos R y R’.
Cuanto mayor voltaje (altura) mayor masa activable, de forma que veremos la R muy alta en derivaciones precordiales izquierdas y la S muy profunda en derivaciones precordiales derechas.
Anotaciones sobre el complejo QRS: • Ondas Q no patológicas se pueden observar con frecuencia en las derivaciones I, III, aVL, V5 y V6 • La onda R de V6 es menor que la onda R de V5 • La profundidad de la onda S no debe exceder de 30mm • La onda Q patológica tiene > 2mm profundidad y >1mm de anchura o > 25% amplitud de la onda R subsiguiente.
Complejos QRS en hipertrofia ventricular izquierda y derecha (imagen): Hay unos criterios para la hipertrofia del VI: • Criterio de Sokolow y Lyon: - S en V1 + y R en V5 o V6 > 35mm - Onda R de 11 a 13 mm (1.1 a 1.3 mV) o más en la derivación aVL es otro signo Criterio de Cornell: S en V3 + y R en aVL > 28mm en • varones y > 20 mm en mujeres.
En resumen: crecimientos de altura (voltaje) de la onda R en derivaciones izquierdas y S muy profundas en derivaciones derechas se traducen en hipertrofia de VI. Interesa menos los datos numéricos, entender cómo serán las ondas en las derivaciones.
Ejemplos de causas de HVI e HVD: HVI HVD Hipertensión (causa más frecuente)* Estenosis aórtica Insuficiencia aórtica Insuficiencia Mitral Coartacion de aorta Miocardiopatia hipertrófica * Hipertensión pulmonar Tetralogia de Fallot Estenosis pulmonar Defecto septal interventricular Altitud elevada Fibrosis cardíaca EPOC Sd corazón de atleta usuario: albamorant *En caso de haber un crecimiento concéntrico, reduce el radio y aumenta el grosor. Es lo que hace el corazón al estar sometido crónicamente a una HTA. La miocardiopatía hipertrófica es la primera causa de muerte en pacientes con patología cardíaca < 40 años. Es de causa genética. Produce hipertrofia de diferentes partes del corazón.
Si el QRS dura más respecto al ancho (tiempo) se traduce en un retraso en la despolarización intraventricular. Se ve frecuentemente en cardiopatías dilatadas de la etiología que sea.
QRS ancho se suele traducir en foco ectópico (taquicardia ventricular). Si un estímulo se origina a nivel supraventricular y baja por el tejido de conducción lo hará de forma rápida y eficiente, dando un QRS estrecho. Si se origina a nivel ventricular y se propaga de forma lenta (célula a célula) debería darnos un QRS ancho.
Hay una única situación en la que tendremos un QRS ancho y de origen supraventricular: que una rama del Haz de His no funcione. Por ejemplo, boqueo de rama izquierda, una vez despolariza el VD tendrá que viajar transventricularmente al izquierdo.
Por tanto, un QRS ancho o se origina de abajo (ventrículo) o hay un problema en alguna de las ramas.
Esto da unas morfologías específicas de bloqueo de ramas del QRS. Si tiene > 120 ms nos planteamos un bloqueo de rama. Se debe de buscar la onda R-R’ en las derivaciones precordiales para definir el bloqueo de: • Rama derecha: QRS + en V1 y V2 (imagen primera) • Rama izquierda: QRS + en V5 y V6 (- en V1) (2º imagen) Una onda Q tremendamente profunda me puede indicar cicatriz: • > 40 mseg • Amplitud: > 25% del complejo QRS Viene indicado mediante una QR mayúsculas. Se traduce en cicatriz de un infarto antiguo. Es un territorio en el que ha habido una lesión isquémica del músculo y parte del miocardio ha sido sustituido por tejido cicatricial. Deja de ser activa eléctricamente a la hora de computar la R (la reduce).
En las derivaciones V1, DIII y aVL pueden haber Q aislados.
7. REPOLARIZACIÓN (segmento ST + onda T) El punto donde se acaba el QRS y empieza el segmento ST se le llama punto J. Es muy importante porque el punto óptimo para medir la elevación del segmento ST es a 80 mseg del punto J.
SEGMENTO ST Representan los vectores de repolarización ventricular. Es muy importante su estudio cuando existe sospecha de cardiopatía isquémica.
El segmento ST normal es plano (isoeléctrico). La línea isoeléctrica viene marcada por la línea entre la onda T y la P.
En caso de infarto es importante conocer: • Necrosis: se traduce en infarto antiguo. Presencia de onda Q significativa (no en aVR). Amplitud de 1mm (0.04 seg) o 1/3 QRS • Lesión: proceso agudo. Segmento ST elevado con o sin onda Q.
Si hay depresión ST posible IAM subendocárdico.
• Isquemia: T negativas.
usuario: albamorant La isquemia causa lesión, y esta acaba formando una cicatriz (necrosis).
Cuando hay un infarto en curso hay una elevación del segmento ST (solo en caso agudo, si hay depresión indica lesión). Tendrán lugar en las derivaciones donde se encuentre el vaso afectado: • Inferior: Q en DII, DIII y aVF (a. coronaria izq. o derecha) • Cara lateral: Q en DI y aVL (a. coronaria circunfleja) • Posterior: depresión de ST en V1 y V2 • Anteriores: Q en V1, V2, V3 y V4 (a. coronaria descendente anterior) ONDA T Lo normal es que tenga la misma polaridad que el QRS estrecho o opuesta al QRS ancho.
QRS ESTRECHO QRS ANCHO T+ QRS + QRS - T- QRS - QRS + Cuando es ancho el QRS la despolarización del ventrículo está siendo alterada. Como es anormalmente prolongada la repolarización empezará más tarde, será retardada. Sería anormal la onda T si no siguiera estos patrones.
La onda T es positiva en todas las derivaciones excepto en aVR y a veces en V1, DIII y aVF.
8. INTERVALO QT Desde que empieza el QRS hasta que se acaba la onda T, incluyendo ambos. Debe de tener una duración > 350 ms y no mayor a 450 ms en hombres y 470ms en mujeres. Todo lo que se salga de este rango se traducirá en una alta probabilidad de tener una arritmia ventricular maligna.
Se puede medir cogiéndolo completo o mediante el QTc (corregido, adecuado). El valor del intervalo depende de la FC. Un QT puede ser de 440 con una FC de 50 pero patológico en una FC de 100. Cuanto más lenta la FC más largo el QT. Lo que debemos hacer es medir el QT expresado en segundos (0,04 x mm medidos). Se aplica la fórmula para corregirlo.
La fórmula de corrección más usada es la fórmula de Bazzet: Visualmente el QT no debería de ser superior a la mitad del intervalo RR precedente y debe de estar entre 0.35 y 0.45s.
El QT puede ser largo de forma congénita en el síndrome del QT largo, pero también se puede alargar por patologías: • Medicación (antiarrítmicosm antidepresivos tricíclicos, fenotiacidas) • Desequiibrios electrolíticos • Isquemia Se suele tratar con ß bloqueantes. El QT corto es congénito y es altamente infrecuente. Tienen una letalidad alta.
usuario: albamorant ONDA U Representa la repolarización de los músculos papilares o las fibras de Purkinje. Por definición va precedida de una onda T. Solo se ven en V1 y V4, y positiva en DII. Se suelen hacer más visibles en situaciones de hipopotasemia, pero puede estar presente en hipercalcemia, tirotoxicosis, QT largos congénitos… En general tienen poca importancia.
La onda U invertida representa isquemia miocárdica o sobrecarga de volumen del VI.
EN RESUMEN, ECG NORMAL: • Frecuencia 60-100 lpm • Eje 0 a 90º Rítmico. Ondas P seguidas de QRS PR: 0,12-0,20 seg QRS: < 0,12 seg Valorar segmento ST y onda T QTc < 0,45 segundos ...