Tema 2 - Habilitats terapèutiques (2016)

Resumen Catalán
Universidad Universidad de Barcelona (UB)
Grado Psicología - 3º curso
Asignatura Psicologia Clínica
Año del apunte 2016
Páginas 26
Fecha de subida 06/04/2016
Descargas 12
Subido por

Vista previa del texto

Psicologia Clínica (M1). Curs 2015 – 2016. Facultat Psicologia UB. Cristina Cruz Ibáñez (ccruz) TEMA 2: HABILITATS TERAPÈUTIQUES 1) INTRODUCCIÓ Estudiarem les característiques i habilitats del terapeuta que influeixen en la teràpia, adaptació de la intervenció a les característiques dels clients i estratègies per millorar el compliment del tractament (tant del pacient com del terapeuta).
Relació terapèutica Un aspecte fonamental de la situació terapèutica és la relació entre el terapeuta i el client, la qual es pot definir pels sentiments i actituds que tenen els participants i la manera com els expressen.
Una relació terapèutica o positiva és aquella en la que hi ha presents sentiments de grat, respecte i confiança per part del client cap al terapeuta, combinats amb sentiments similars de part d’aquest cap al client (Glodstein & Myers, 1986).
Terapeuta i client han de formar un equip, és a dir, una aliança terapèutica conjunta que disposa dels següents components:  Vincle emocional positiu  Acord sobre els objectius de la intervenció  Acords sobre les tasques terapèutiques Mutu Una relació positiva entre terapeuta i client és un predictor de bons resultats terapèutics, doncs contribueix a aquests mateixos. Tot i que és un element necessari, no és suficient per al canvi, també es necessita l’ús de tècniques específiques.
En recerca s’han trobat com a components clarament eficaços dins de la relació l’aliança terapèutica, l’empatia, l’obtenció de retroalimentació del client i la cohesió en la teràpia grupal; i com a components probablement eficaços l’acord en els objectius, la col·laboració i la cordialitat.
1 Psicologia Clínica (M1). Curs 2015 – 2016. Facultat Psicologia UB. Cristina Cruz Ibáñez (ccruz) Característiques:  Asimètrica (es centra en les necessitats del client) Una relació simètrica seria la que es manté amb amics o amb companys de classe, per exemple.
 No altruista (el terapeuta cobra pel seu treball)  Subjecció a regles formals de funcionament (lloc, freqüència i durada de les sessions, puntualitat, temporalitat limitada –en funció dels resultats–, col·laboració activa).
La relació terapèutica i els resultats de la teràpia es veuen influenciats per les característiques d’ambdós participants. Factors que afavoreixen la relació terapèutica: 2) CARACTERÍSTIQUES PERSONALS GENERALS  Interès sincer per les persones i el seu benestar. Això implica no tractar d’obtenir beneficis personals ni anteposar les pròpies satisfaccions. Per tant s’ha d’evitar el voyeurisme (indagacions per curiositat personal), l’abús de poder (mostrar superioritat o influenciar en les decisions del client més enllà dels objectius terapèutics) i l’auto-teràpia (centrar-se en problemes dels pacients que estan relacionats amb els propis).
2 Psicologia Clínica (M1). Curs 2015 – 2016. Facultat Psicologia UB. Cristina Cruz Ibáñez (ccruz)  Saber i acceptar que hi ha diferents estils de vida i creure que totes les persones tenen aspectes positius que poden desenvolupar.
 Autoconeixement. Implica conèixer quins són els propis recursos i limitacions (tant personals com tècnics). Exemples de limitacions personals podrien ser por al fracàs, necessitat excessiva de control, necessitat d’aprovació, etc. i poden conduir a comportaments anti-terapèutics. El terapeuta haurà de detectar quan sent fortes reaccions emocionals en resposta als seus pacients (contratransferència) i saber manejar-les... Però com? Recursos:  Observar el nostre coneixement i reaccions emocionals  Analitzar les causes de les pròpies emocions i comportaments  Analitzar les pròpies contradiccions i/o polaritats  Analitzar les pròpies pors i prejudicis  Sol·licitar l’opinió d’altres professionals  Autorregulació. L’autoconeixement ha d’anar acompanyat d’una autoregulació suficient perquè els propis problemes no interfereixin en el tractament.
 Tenir un bon ajust psicològic (millor salut mental del terapeuta = millors resultats del tractament).
 Experiència vital (directa o vicària) que faciliti la comprensió dels sentiments i vivències dels pacients i la cerca de solucions pels problemes. S’ha d’evitar tractar problemes relacionats amb experiències negatives recents.
 Coneixement de contextos socioculturals diversos, en especial dels contextos socioculturals dels clients ja que aquests poden influir en els seus problemes o en la fixació dels objectius terapèutics.
 Haver rebut una bona formació (tant teòrica com pràctica) i tenir confiança en la pròpia habilitat i tècniques terapèutiques.
 Energia i persistència. Habitualment un psicòleg clínic pot atendre unes 6/8 persones al dia i 1:30h aprox. de consulta cadascuna, per això es necessita una bona dosis d’energia. A més, també es necessita paciència i persistència per aconseguir uns bons resultats terapèutics.
3 Psicologia Clínica (M1). Curs 2015 – 2016. Facultat Psicologia UB. Cristina Cruz Ibáñez (ccruz)  Flexibilitat. El terapeuta s’ha de poder adaptar als problemes i característiques de cada client i ha de ser capaç d’adquirir noves competències.
 Compliment dels principis ètics i professionals. Alguns d’aquests principis establerts al codi deontològic i ètic de la professió és la confidencialitat, la derivació (quan no es poden tractar els problemes del client), la supervisió (en el cas de ser terapeutes principiants) i l’evitació de relacions duals (relacions paral·leles a les terapèutiques)*.
* Relacions duals: Es produeixen quan, a banda de la relació professional, el terapeuta manté un altre tipus de relació amb el client, ja pot ser de tipus social, professional econòmica, sexual, etc. i pot establir-se durant la teràpia o un cop finalitzada aquesta. Així doncs, entre el terapeuta i el client no es considera ètic mantenir relacions socials continuades o d’amistat, relacions de negocis, relacions sexuals o eròtiques, contacte físic no eròtic A mode de RESUM: S’han de tenir motivacions funcionals, com per exemple interès natural per la gent, i no motivacions disfuncionals, com per exemple tenir un desig de comprendre’s a si mateix i superar els propis problemes personals.
3) ACTITUDS BÀSIQUES DEL TERAPEUTA Les habilitats interpersonals del terapeuta estan clarament associades als resultats de la teràpia.
Escolta activa Al escoltar: a) Es facilita que els client parlin sobre sí mateixos i els seus problemes i comuniquin informació rellevant; b) Augmenten les probabilitats de comprendre millor al client; c) Es potencia la relació terapèutica; d) S’anima als clients a ser més responsables del seu procés de canvi; e) Es més probable que la intervenció terapèutica tingui èxit.
4 Psicologia Clínica (M1). Curs 2015 – 2016. Facultat Psicologia UB. Cristina Cruz Ibáñez (ccruz) L’escolta activa implica tres activitats: 1. Rebre el missatge (implica atenció i interès per la comunicació no verbal, la comunicació verbal i les actituds cap al terapeuta i la teràpia).
2. Processar les dades ateses (saber discriminar les parts importants i establir el seu significat) 3. Emetre respostes d’escolta (mirada atenta, assentiments de cap, inclinació i orientació corporal cap al client, expressió facial d’interès...) Obstacles per l’escolta eficaç:  No tenir interès pel client o els seus problemes  Tendència a jutjar els missatges del client  Experimentar reaccions emocionals difícils de controlar davant el comportament del client  Distraccions associades amb les pròpies preocupacions  Interrompre el client de forma innecessària  No respectar els temes importants pel client  No acceptar la manera en que el client parla  Tendència a formular hipòtesis amb poques dades  Temptació de respondre a la informació que el client encara no ha comunicat  Realitzar interpretacions o oferir contra-arguments de forma prematura  Fer altres coses mentre diem que escoltem  Pressió que un s’imposa per resoldre problemes o trobar respostes  Variables situacionals com excés de fred o calor, soroll, hora del dia, falta de temps...
 No trobar-se bé o sentir-se cansat ! L’excés d’escolta també es problemàtic.
Empatia a) Comprendre a les persones des del seu propi marc de referència. No només comprendre sentiments, percepcions i accions, sinó també captar les implicacions que tenen en la seva vida (comprendre el significat més enllà del que expressa).
b) Saber comunicar a la persona interessada aquesta comprensió. És important que el pacient arribi a sentir-se comprès.
5 Psicologia Clínica (M1). Curs 2015 – 2016. Facultat Psicologia UB. Cristina Cruz Ibáñez (ccruz) Mitjans per comunicar l’actitud empàtica:  Escolta activa (convergència entre CV i CNV encaminada a demostrar que s’està escoltant).
 Tractar allò que és important pel client.
 Formular preguntes per clarificar el que expressa el client (donar per suposat que tot el que ens explica el client no ho entenem a la primera ni com ell ho vol transmetre).
 Utilització de paràfrasis, síntesis i reflexos*.
Ús continuat = contraproduent! * A diferència de la paràfrasi, el reflex no consisteix simplement en repetir o parafrasejar el que ha dit el client, sinó que implica l’expressió dels seus sentiments.
Exemple: P: Aquest ha estat un dia dolent; he hagut de contenir el plor tres o quatre cops. El pitjor és que ni tant sols estic segur de què és el que està malament.
T: Què va succeir exactament? X (Resposta sense reflex) T: Et sents molt malament. Has plorar interiorment i ha de ser un tant alarmant no saber per què et sents així.  (Resposta empàtica) Funcions:  Revela el desig del terapeuta de comprendre al client.
 Permet que el client corregeixi les percepcions errònies del terapeuta.
 Facilita al client ser més conscient del seus propis sentiments.
 NO IMPLICA simpatia ni compassió. S’ha de distingir entre simpatia (compartir emocions, identificar-se emocionalment) i empatia (conèixer la base cognitiva dels sentiments del client i mantenir-se independent d’aquests).
S’ha de buscar un EQUILIBRI entre la comprensió empàtica i la comprovació objectiva de les afirmacions del client.
6 Psicologia Clínica (M1). Curs 2015 – 2016. Facultat Psicologia UB. Cristina Cruz Ibáñez (ccruz) Acceptació incondicional Implica acceptar el client tal i com és, sense judicis, i valorar-lo com a persona mereixedora de dignitat. També implica el compromís cap al client (actitud d’ajuda en una relació en la qual dominen les necessitats i interessos del client) i l’esforç per comprendre’l, però el principal component és l’actitud no valorativa. És important que el pacient percebi que se l’accepta incondicionalment com a persona, sense emetre judicis de valor sobre els seus pensaments, sentiments i conductes. Tot i això, que el terapeuta ho accepti no vol dir que ho aprovi.
Exemple: P: Aquesta dona no aprendrà mai! Ha d’espavilar d’una vegada ja! T: S’ha parat a pensar què significar per la seva dona tenir càncer? X T: Què pensa vostè de la manera en que reacciona davant la seva dona? X T: Sembla que el desespera que la seva dona no sigui capaç d’enfrontar-se a la malaltia d’una altra manera.  Autenticitat Implica ser un mateix: comunicar els propis sentiments i experiències internes; un bon terapeuta ha de ser capaç d’expressar quelcom de sí mateix. Tot i això, l’espontaneïtat total no és adequada; l’expressió d’experiències, opinions i sentiments sempre en benefici del client. Requereix...
 Conjugar la sinceritat amb el tacte, la diplomàcia i l’oportunitat per no perjudicar el client.
 Saber què dir o expressar, com i en quin moment.
Exemple: P: Sembla vostè cansat. (Que realment està cansat) T: Oh no, estic bé. No es preocupi. X (Resposta incongruent) T: Té raó, estic cansat, però no crec que influeixi en la sessió d’avui.  (Resposta congruent) 7 Psicologia Clínica (M1). Curs 2015 – 2016. Facultat Psicologia UB. Cristina Cruz Ibáñez (ccruz) Components:  Conductes no verbals com contacte ocular, somriure i orientació corporal.
 Poc èmfasi en el seu rol, autoritat o estatus per part del terapeuta.
 Espontaneïtat o capacitat per expressar-se amb naturalitat.
 Auto-revelació.
Oferiment controlat d’informació sobre sí mateix i sobre les seves reaccions a la situació terapèutica. Quan estan indicades les auto-revelacions? Informació que se sol revelar: edat, estat civil, nombre de fills, experiència professional, com es van afrontar certs problemes passats similars, etc. També se solen comunicar els propis sentiments i opinions sobre el que succeeix en la teràpia (interès, afecte, ànim i aprovació). El que no és convenient revelar i no és gens freqüent són els sentiments negatius i la informació personal sobre temes religiosos, polítics i sexuals.
Característiques:  Resposta directa a preocupacions expressades pel client (quan sigui beneficiós per aquest).
 Adaptar al que expressa el client (congruència i empatia).
 Nivell d’intimitat varia en funció de la fase, del grau de relació i la intimitat expressada.
 S’aconsella que siguin poc freqüents i concises (per no robar temps de teràpia ni protagonisme al client).
FINALITATS (avantatges) ATENCIÓ (inconvenients)  Poden comunicar-se problemes similars  Produir auto-revelacions recíproques per part del pacient.
 Augmenta la confiança en el terapeuta.
(passats) ja superats.
 No revelar sentiments negatius si no és en benefici del client, és a dir, no per descarregar ira, tensió o frustració i evitar  Facilitar que el terapeuta sigui vist de el to crític.
manera més favorable.
 DESACONSELLAT  Poden millorar els resultats del tractament.
d’opinions i l’intercanvi emocions o sistemàtic mantenir contactes no professionals fora d’aquesta.
8 Psicologia Clínica (M1). Curs 2015 – 2016. Facultat Psicologia UB. Cristina Cruz Ibáñez (ccruz) 4) CARACTERÍSTIQUES DEL TERAPEUTA Cordialitat Implica expressar verbal i no verbalment interès i estima pel client i, quan és oportú, ànim i aprovació.
Com a conductes no verbals trobem el contacte visual, els somriures, l’expressió facial d’interès, els assentiments amb el cap, la veu suau i modulada, etc. És fonamental tenir en compte que el comportament no verbal del terapeuta ha d’estar en consonància amb el clima de la teràpia i el context del que està passant, per exemple, un somriure indica proximitat quan el pacient explica una fita, però no quan manifesta que se sent buit. L’excés de cordialitat por donar lloc a efectes perjudicials, doncs el client es pot sentir abromat o pot malinterpretar les intencions del terapeuta o, fins i tot, arribar a enamorar-se d’ell/a. Per exemple, el contacte físic pot ser molt útil en moments d’estrès emocional, però alhora pot ser malinterpretat pel client.
Competència És la capacitat del terapeuta per ajudar als clients a resoldre els seus problemes i millorar la confiança en ells mateixos Per tant, inclou habilitats d’autoconeixement, autocontrol, relacionals o tècniques.
Tot i que la competència real és important, major sembla ser l’impacte de la percepció que el client té de la mateixa. Per tant, el client ha de percebre al terapeuta com a competent. La competència provoca un augment de la confiança i la credibilitat del client cap al terapeuta.
La competència d’un terapeuta està directament relacionada amb...
 L’experiència terapèutica, és a dir, el temps exercint.
 L’entrenament en l’aplicació de programes específics de tractament.
Tot i que aquests dos últims semblen estar associats a millors resultats terapèutics, el més important és el nivell d’habilitat terapèutica adquirit.
9 Psicologia Clínica (M1). Curs 2015 – 2016. Facultat Psicologia UB. Cristina Cruz Ibáñez (ccruz) Conductes i senyals que contribueixen a la percepció de competència: En fases inicials → Informació prèvia sobre el terapeuta, entorn en el que treballa, títols, edat i estatus (títols, càrrecs, aparença, amplitud i decoració de la consulta, etc.) Posteriorment → Cobren més importància les demostracions conductuals de la competència (donar la mà al client i saludar-lo pel seu nom, semblar interessat, presentar una aparença cuidada però sense ser llepafils, parla a nivell del client i no és arrogant amb ell, centra la seva atenció en el client i l’escolta acuradament, etc.) Confiança És la percepció del client de que el terapeuta treballarà per ajudar-lo i que no l’enganyarà ni el perjudicarà de cap manera.
Característiques del terapeuta que faciliten la percepció de confiança del client:  Competència i cordialitat  Sinceritat (contribueix la congruència entre CV i CNV) i manteniment de la confidencialitat  Motius i intencions del terapeuta  Acceptació sense judicis de valor de les revelacions del client  Dinamisme i seguretat del terapeuta  Respostes no defensives a les “proves de confiança” Proves de confiança: El client pot preguntar per raons del terapeuta: P: Em pregunto si s’interessa vostè realment per mi o tan sols perquè és la seva feina.
T: Què el porta fer aquesta pregunta? X T: No crec que pogués fer això només per obligació. Jo vaig triar aquesta feina perquè m’agrada ajudar a les persones que ho necessiten. Així que puc assegurar-li que m’interesso realment per vostè.  10 Psicologia Clínica (M1). Curs 2015 – 2016. Facultat Psicologia UB. Cristina Cruz Ibáñez (ccruz) O també pot revelar un secret: P: Mai li havia explicat a ningú això, ni al meu marit. Vaig avortar fa uns anys; crec que no estic preparada per ser una bona mare.
T: No li ho vas explicar al teu marit tot i que era el seu fill. X T: El que m’expliques ara és el nostre secret, entre tu i jo. X T: Tots passem per moment difícils i prenem les decisions que ens semblen millors en aquells moments. Creus que podem seguir parlant sobre com et sents al respecte?  Aquestes proves de confiança són maniobres subtils que el client fa per obtenir dades sobre el grau en què pot confiar en el terapeuta, però a més també pot demanar informació (Tens fills?), demanar un favor (demanar prestat un llibre), subvalorar-se (ús excessiu de mentires) i “molestar” al terapeuta (cancel·lant cites a l’últim moment).
Atracció Els clients infereixen l’atracció a través de l’amabilitat i cordialitat del terapeuta i la similitud amb ells.
Sembla haver una correlació positiva entre la percepció d’un terapeuta com a atractiu i els resultats del tractament. L’atracció pot ser física (molt important en fase inicial de la teràpia) i interpersonal (molt més important que la primera al llarg de tot el procés).
Grau de directivitat Grau en el què es donen instruccions, es proporciona informació, es fan preguntes per obtenir informació, s’ofereix ajuda específica, s’estructuren i delimiten tasques, s’anima a realitzar-les, etc.
Tant l’excés com el dèficit de directivitat són negatius. L’excés suposa un impediment per l’autonomia del pacient i el dèficit priva al client d’una ajuda que necessita.
11 Psicologia Clínica (M1). Curs 2015 – 2016. Facultat Psicologia UB. Cristina Cruz Ibáñez (ccruz) Pauta recomanada: S’aconsella ser lo menys directiu que les condicions ho permetin. Sempre que sigui possible, és millor ajudar al client a descobrir solucions que donar-li directament. Les accions o tasques que convé que el client realitzi entre sessions han de ser acordades amb aquest en comptes de simplement prescriure-les. Si un pacient va a dur a terme una acció que el terapeuta considera nociva, aquest pot fer-li reflexionar sobre les conseqüències de la mateixa.
Factors per adequar el grau de directivitat: FACTORS + DIRECTIVITAT - DIRECTIVITAT Tipus de problema Greu i poc d’autocontrol Lleu i autocontrol Locus de control* Extern Intern Llibertat d’elecció Molta llibertat percebuda Poca llibertat percebuda Fase Més avançada Fase inicial Sexe Homes Dones Qualificació professional Baixa Elevada Edat Majors Joves * Fa referència al grau en que els esdeveniments que li succeeixen a un mateix són considerats producte del propi comportament (intern) o de la sort, destí o altres (extern).
5) ALTRES PAUTES PER POTENCIAR LA RELACIÓ TERAPÈUTICA  Evitar exclamacions de sorpresa negativa, expressions d’excessiva preocupació, judicis moralistes, manifestacions d’impaciència, falses promeses, discussions polítiques o religioses...
 Mostrar-se rígid, cansat, avorrit, defensiu, crític, culpabilitzador, distant o distret.
 Mantenir una mentalitat oberta, fins i tot, cap a actituds irracionals.
 Humor = Útil per reduir el nivell de tensió i salvar situacions apurades.
 No es recomana utilitzar l’humor quan el pacient encara no coneix el terapeuta bé.
El sexe, l’edat i l’ètnia no semblen estar relacionades amb els resultats de la teràpia.
12 Psicologia Clínica (M1). Curs 2015 – 2016. Facultat Psicologia UB. Cristina Cruz Ibáñez (ccruz) 6) HABILITATS DE COMUNICACIÓ 6.1 HABILITATS D’ESCOLTA Escoltar implica atendre al que el client comunica, processar les dades ateses i emetre respostes verbals o no verbals. Moltes d’aquestes respostes són simples (mirada amigable, assentiments amb el cap, expressió facial d’interès, etc.), mentre que altres són més complexes.
Clarificació Consisteix en demanar al client que aclareixi un missatge vague, ambigu o implícit.
Això es pot fer mitjançant cert tipus de preguntes o també demanant al client que expliqui el mateix amb altres paraules, que doni més detalls o que posi un exemple. Atenció! Molts termes i expressions del llenguatge són ambigus y és perillós assumir que signifiquen el mateix pels dos.
Exemple: P: Tinc por de perdre el control (durant un atac de pànic) T: Què vol dir amb “perdre el control”? P: Bueno que em posaré a cridar i a córrer, i tothom es donarà compte i faré el ridícul.
Paràfrasis Consisteix en la recapitulació amb altres paraules i la expressió resumida i organitzada del contingut principal del missatge del client.
Propòsits:  Comunicar al client que s’ha entès el seu missatge.
 Reforçar idees expressades.
 Animar-lo a aprofundir en certes idees o bé centrar-se en una determinada situació, succés o conducta.
13 Psicologia Clínica (M1). Curs 2015 – 2016. Facultat Psicologia UB. Cristina Cruz Ibáñez (ccruz)  Clarificar l’essència d’un problema i ajudar a prendre decisions.
 Emfatitzar el contingut quan es considera prematur o contraproduent centrar-se en els sentiments.
En excés pot produir la impressió al client de que el terapeuta no aporta res al que està explicant.
Exemple: P: La veritat és que no em sento gaire animada. Només tinc ganes d’estar sense fer res..., encara que sé que estar així tot el dia no m’ajuda.
T: Ja saps que estar inactiva no t’és d’ajuda. X (Implica una certa recriminació) T: T’has adonat que sortir i fer coses t’ajuda a millorar el teu estat d’ànim.  (Persegueix reforçar la comprensió a la qual ha arribat el client i animar-lo a aprofundir en el missatge expressat) Reflex Implica l’expressió per part del terapeuta dels sentiments del client, tant dels explícits com dels implícits.
Amb el reflex el terapeuta expressa, quan ho creu oportú, la part afectiva del missatge del client.
Propòsits:  Ajudar al client a sentir-se comprès.
 Animar-lo a -se en els sentiments i, d’aquesta manera, adonar-se de la seva ocurrència, intensitat o importància.
 Potenciar l’expressió de sentiments sobre persones, successos o situacions.
 Permetre discriminar entre diferents tipus de sentiments.
Implica captar sentiments expressats (explicita o implícitament) a través de la seva conducta i després tornar-li al client amb les pròpies paraules i intentant que aquestes corresponguin al mateix tipus d’afecte i nivell d’intensitat comunicat.
14 Psicologia Clínica (M1). Curs 2015 – 2016. Facultat Psicologia UB. Cristina Cruz Ibáñez (ccruz) Exemple: P: Quan vaig descobrir que el meu marit m’enganyava (dit en to enfadat), vaig estar a punt de cometre una bogeria (pausa). Ara no sé què fer. Seguir amb ell, deixar-lo, pagar-li amb la mateixa moneda? No estic segura.
T: Sembla que està molt enfadada per la infidelitat del seu marit i no té clar el que ha de fer ara.  (Reflex adequat) T: Tinc la sensació de que està furiosa i amb ganes de venjar-se perquè ha descobert que el seu marit l’enganya. X (No reflecteix l’estat de confusió; a més l’emoció reflectida de fúria és més intensa que la d’empipament i el desig de venjança és una inferència a confirmar per part del client) Tant la paràfrasi com el reflex impliquen la recapitulació d’aspectes del missatge del client. La paràfrasi recapitula el contingut del missatge, mentre que el reflex expressa els sentiments o la part afectiva del missatge.
Síntesi És l’ús de paràfrasis i/o reflexes que condensen i resumeixen els missatges del client al llarg d’una o més sessions.
És freqüent a l’inici i al final de les sessions.
Propòsits:  Unir els múltiple elements que ha anat comunicant el client i ajudar així a disminuir l’ambigüitat.
 Estructurar i clarificar la informació.
 Identificar temes comuns que es deixen veure després de molts missatges del client o, fins i tot, de vàries sessions.
 Fer resums d’aspectes importants en sessions denses.
 Resumir el progrés aconseguit.
15 Psicologia Clínica (M1). Curs 2015 – 2016. Facultat Psicologia UB. Cristina Cruz Ibáñez (ccruz) 6.2 COMPETÈNCIES D’ACCIÓ Reflecteixen un estil més directiu del terapeuta i van dirigides a facilitar el canvi per part dels clients. Per a que siguin efectives han d’estar fonamentades en l’escolta prèvia del client.
Preguntes Poden fer-se amb diferents propòsits, a part del de clarificació ja explicada. Poden fer-se servir per sol·licitar nova informació i també per fer reflexionar al pacient sobre algun aspecte. Preguntes obertes = útils per iniciar l’entrevista, introduir nous temes, aconseguir major informació, sol·licitar exemples específics i motivar al client a comunicar-se. En quines altres situacions apareix aquesta por? Preguntes tancades = segueixen a les anteriors per precisar la informació obtinguda, identificar paràmetres d’un problema i contrastar hipòtesis formulades. Per exemple: En una escala de l’1 al 10, on situaria el seu nivell de depressió? Un excés pot veure’s com un interrogatori.
Pautes aconsellables:  Seguir una pauta o guió orientatiu dels aspectes a analitzar, tenint clar el propòsit.
 Mètode hipotètic-deductiu per generar-ne de noves (per refutar o confirmar hipòtesis).
 Moderar utilització de preguntes amb un “per què” (pot tenir una connotació acusatòria).
 Resistir la temptació de fer preguntes intempestives quan alguna idea en ve al cap.
 Combinar preguntes obertes i preguntes tancades.
 Utilitzar un llenguatge que sigui comprensible per al pacient.
 Formular una sola pregunta cada cop en comptes d’una sèrie de preguntes.
 No centrar-se només en els problemes, considerar també els aspectes positius.
 Fer conjunts de preguntes en torn a àmbits temàtics, evitant anar saltant de tema a tema.
 Incloure preguntes que tinguin un referent temporal.
 No usar amb certes persones paraules que tinguin un fort contingut emocional (càncer).
 Abordar els punt incomplets.
 Deixar temps al client per pensar la resposta i per respondre.
 Evitar preguntes acusadores, ja sigui pel seu contingut o pel to de veu utilitzat.
 Preguntes que el client vegi que connecten amb les seves necessitats i interessos.
16 Psicologia Clínica (M1). Curs 2015 – 2016. Facultat Psicologia UB. Cristina Cruz Ibáñez (ccruz) Confrontació Consisteix en que el terapeuta descrigui específicament (i no en termes vagues) al client una possible discrepància entre dos dels missatges verbals del client, la comunicació verbal i no verbal d’aquest, el què diu i el que fa, o el què diu ell i el què afirmen d’altres persones.
Finalitats:  Aclarir possibles discrepàncies que es considerin importants  Fer conscient a la persona d’aquestes discrepàncies, explorar-les i resoldre-les.
Exemples: Dos missatges verbals → En la mateixa sessió o en diferents el client diu per un costat que adora als seus fills, i per un altre que no els tindria si tornés a començar de nou.
Comunicació verbal i no verbal → El client diu que no l’importa què faci un dels seus fills amb la seva vida, però alhora es posa tens i es retorça les mans.
Missatge verbal i acció → El client diu que és crucial plantejar-li ja a la seva parella la seva insatisfacció amb la relació, però després de dues setmanes encara no ho ha fet.
Missatge verbal propi i d’un altre → Un client deprimit diu que s’aixeca cada matí a les 9 tal i com s’havia acordat, però al parlar per telèfon amb la seva parella (amb el permís del client), aquesta diu que no s’aixeca abans de les 12.
Hi ha quatre reaccions típiques d’un client davant una confrontació:  Acceptació autèntica  Acceptació aparent (reconeix la discrepància però no aprofundeix en aquesta)  Confusió o desconcert (no sembla entendre el que planteja el terapeuta)  Negació (no reconeix la discrepància o no hi està d’acord)* 17 Psicologia Clínica (M1). Curs 2015 – 2016. Facultat Psicologia UB. Cristina Cruz Ibáñez (ccruz) *Hi ha diverses maneres de manifestar la negació:  Desacreditar al terapeuta (“Com ho saps tu si mai has passat per això?”)  Persuadir al terapeuta de que el seu punt de vista és incorrecte  Treure importància al tema (“No val la pena detenir-se en això”)  Cerca suport en altres fonts (“He comentat això amb els meus amics i no opinen el mateix”)  Acceptar el repte, però no actuar en aquesta direcció (“Té raó, hauria de parlar d’això, però no puc fer-ho”) Interpretació Consisteix en comunicar al client les possibles relacions entre les seves conductes, emocions, pensaments i esdeveniments amb la finalitat de proporcionar una explicació als seus problemes i comportaments. Per exemple, explicar els símptomes cardíacs durant l’ansietat no com un símptoma de mal funcionament del cor, sinó com a resultat de la hipervigilància de les sensacions cardíaques i de l’anticipació ansiosa.
Les interpretacions poc profundes generen menys resistència, les centrades en causes que pot controlar el client són més eficaces i les que tenen connotació positiva funcionen millor.
Regles bàsiques:  Fer la interpretació quan es disposi d’informació suficient i dades que l’avalin.
 Comprovar que el client sembli estar emocionalment preparat per assimilar-la o reflexionar sobre aquesta.
 Assegurar-se de que hi haurà temps suficient per discutir la interpretació.
 Utilitzar un llenguatge assequible.
 Cercar la col·laboració del client a l’hora de fer-la.
 Si es formula directament, fer-ho de forma temptativa (suavitza la resistència) i acceptable pel client per a que no es senti acusat o jutjat.
 Minimitzar la influència dels propis biaixos, problemes i valors a l’hora d’interpretar.
18 Psicologia Clínica (M1). Curs 2015 – 2016. Facultat Psicologia UB. Cristina Cruz Ibáñez (ccruz) Pautes per facilitar l’acord:  Mostrar una actitud amistosa i empàtica.
 Evitar l’argot professional al parlar.
 Emfatitzar el caràcter de diàleg i acord i, per tant, encoratjar les preguntes del client i escoltar i respectar les seves crítiques i objeccions.
 Presentar les explicacions sobre el problema i el pla terapèutic com a hipòtesi a comprovar en comptes de com a veritats a creure.
 Oferir raons convincents de la pròpia posició.
 Oferir informació d’experiències similars, ja sigui d’un mateix o d’altres persones.
 Mai adoptar una postura d’antagonisme o polèmica.
Informació Consisteix en la comunicació de dades o fets sobre aspectes que suposadament desconeix el client.
Útil per ajudar al client a corregir errors o desfer mites, identificar alternatives de resposta, ser conscient de els conseqüències de les seves decisions i examinar aspectes que ha estat evitant.
Informar ≠ Aconsellar (recomanar o prescriure una pauta d’acció per a que el client la segueixi). És preferible informar doncs respecta i fomenta la independència del client i genera menys resistència.
Informar requereix identificar la informació de que disposa el client, avaluar la validesa i suficiència d’aquesta, identificar la informació que es vol transmetre i decidir quan i com donar-la.
Pautes per millorar la comprensió d’informació:  Presentar el missatge de forma intel·ligible.
 Il·lustrar la informació amb exemples del propi problema del client.
 Limitar la quantitat d’informació per no sobrecarregar el client.
 Dedicar el temps necessari per presentar-la.
 Fer preguntes sobre quelcom ja dit i/o demanar al client que ho expliqui.
19 Psicologia Clínica (M1). Curs 2015 – 2016. Facultat Psicologia UB. Cristina Cruz Ibáñez (ccruz) Pautes per millorar el record de la informació: 20 Psicologia Clínica (M1). Curs 2015 – 2016. Facultat Psicologia UB. Cristina Cruz Ibáñez (ccruz)  Llenguatge clar  Donar normes específiques  Emfatitzar idees importants  Donar la informació per escrit  Poques frases i curtes  Demanar que ho expliqui amb les  Repetir informació  Il·lustrar amb exemples pròpies paraules i faci resums Metàfores = Possible manera de donar informació al client. Més útils com més pròximes estiguin a les experiències, coneixements i interessos del client.
6.3 HABILITATS D’ENTREVISTADOR El primer contacte entre terapeuta i client sol tenir lloc en l’entrevista. Habilitats requerides:  Preparar un ordre del dia amb els punts a tractar.
 Permetre que el client exposi pel seu compte i d’una manera àmplia els seus problemes.
 Planificar i estructurar el diàleg en funció de les dades considerades rellevants; s’ha de saber quan parlar i quan escoltar (evitar interrupcions, llargs silencis, que el client divagui...)  Prendre notes dels temes importants per abordar-los més endavant.
 Clarificar els termes ambigus del client.
 Observar i interpretar els senyals verbals i no verbals del client.
 Fer servir correctament les habilitats verbals i no verbals: o Preguntes obertes per iniciar un tema i aconseguir més informació, i tancades per centrar-se en un tema i evitar informació irrellevant.
o Escollir bé les paraules.
o Evitar imprecisions, desviacions respecte al tema i preguntes molt llargues o complexes.
o Parlar suau, moduladament i amb fluïdesa.
o Seure a prop del client, però sense envair la distància personal.
o Emetre senyals d’escolta activa.
o Mantenir la congruència entre la comunicació verbal i la no verbal.
21 Psicologia Clínica (M1). Curs 2015 – 2016. Facultat Psicologia UB. Cristina Cruz Ibáñez (ccruz)  Reforçar el client per les conductes adequades.
 No prendre massa notes durant l’entrevista.
 Parafrasejar i resumir la informació proporcionada després de períodes de molta informació.
 Controlar les respostes emocionals inadequades.
 Mencionar la utilitat de la informació obtinguda i la necessitat d’obtenir més.
7) ADAPTACIÓ DE LA INTERVENCIÓ A LES CARACTERÍSTIQUES DEL CLIENT Forma de definir els problemes i comunicar informació Dificultats més freqüents per definir un problema per part del client:  Presentar el motiu de consulta d’una manera vaga, abstracta i canviant  Presentar com a queixa principal un problema que no és el més important  Denominar el problema en termes que no tenen per què significar el mateix pel terapeuta Per això el terapeuta ha de fer preguntes pertinents per concretar les conductes problema, explorar altres possibles problemes i establir el vertader significat dels termes utilitzats pel client.
El client sol proporcionar informació parcial i/o deformada respecte a sí mateix i el seu problema (per conveniència, autoconeixement inadequat, dificultats d’expressió verbal, fabulació, etc.) Per això el terapeuta ha de recollir informació d’altres fonts (entrevistes amb altres persones, dades d’arxiu, observació directa i registres psicofisiològics).
Els pacients més disposats a parlar obertament i donar menys respostes breus a les preguntes del terapeuta, tendeixen a obtenir millors resultats.
22 Psicologia Clínica (M1). Curs 2015 – 2016. Facultat Psicologia UB. Cristina Cruz Ibáñez (ccruz) Motivació i expectatives Acudir voluntàriament a consulta no implica necessàriament que es vulgui canviar (altres motius: cerca de suport temporal en un moment de crisi, demostrar que ha intentat canviar, desfogament emocional, rol de malalt, cerca d’amistat o relació social, etc.) i no tots els que acudeixen a consulta es troben lo bastant motivats per invertir l’esforç necessari per solucionar els seus problemes.
Motivació = Requereix que el client estigui disposat a canviar; que el terapeuta sigui percebut positivament; que el client estigui d’acord amb la hipòtesis explicativa, amb les fites i els mètodes; que anticipi resultats favorables; que el client accepti les regles de la relació terapèutica; i que es comprometi activament amb el tractament.
Pot inferir-se de la seva conducta verbal, % de sessions a les que acudeix, seva participació, temps disponible per activitats terapèutiques i compliment d’activitats entre sessions.
Les expectatives del client fan referència al tipus de teràpia, resultats i autoeficàcia. Influeixen en si s’acceptarà o no el tractament i en el temps i esforç invertits en aquest. Depenen d’experiències anteriors, informació rebuda d’altres persones i l’estat emocional.
També es troben afectades per les percepcions que els professionals que els deriven tenen del psicòleg i del tractament psicològic (a vegades negatives i derivació = mostra de desesperació).
També es important que el client no sigui forçat per aquests professionals per anar al psicòleg.
Expectatives freqüents: S’ha de ser un receptor passiu dels procediments terapèutics, que el tractament serà breu i que la teràpia serà exclusivament verbal.
És convenient que les expectatives de resultats no sigui ni molt altes (facilita la decepció i l’abandó) ni molt baixes (no s’invertirà esforç necessari).
Variables demogràfiques Sexe → No és important de cara al tractament, però quan client i terapeuta són del mateix sexe s’obtenen millors resultats.
Edat → Requereix adaptacions del tractament, especialment en el cas dels nens i gent gran.
23 Psicologia Clínica (M1). Curs 2015 – 2016. Facultat Psicologia UB. Cristina Cruz Ibáñez (ccruz) Classe social → Més probable l’abandó del tractament quan són de classe baixa. També s’ha trobat associació entre classe social baixa i pitjors resultats.
Nivell educatiu → Correlació alta amb classe social. Normalment, associació positiva entre el nivell educatiu i la continuació de la teràpia.
Tipus de problema Major gravetat del trastorn i menor grau d’autocontrol del client = Estil més directiu del terapeuta Alguns problemes requereixen una intervenció farmacològica i/o institucional (prèvia o simultània al tractament psicològic) Malalties o dèficits físics incapacitants Necessari tenir en compte possibles trastorns físics que puguin afectar als problemes del client i/o interferir en els resultats terapèutics. Determinades malalties impedeixen o limiten l’aplicació de certes tècniques psicològiques.
8) ESTRATÈGIES PER MILLORAR EL COMPLIMENT DE LA INTERVENCIÓ És comú parlar de resistència al canvi quan el comportament del client interfereix clarament amb la consecució de les fites terapèutiques, però no indica necessàriament que el client no vulgui canviar.
Resistència = Qualsevol comportament del client, terapeuta o altres persones que interfereix amb l’assoliment de resultats terapèutics satisfactoris.
24 Psicologia Clínica (M1). Curs 2015 – 2016. Facultat Psicologia UB. Cristina Cruz Ibáñez (ccruz) Fonts de resistència: INTERNES Tenir objectius ≠ dels terapèutics Falta de motivació EXTERNES Retirada de reforçament social o aplicació de càstigs Falta de suport social i reforçament per part d’altres de conductes problemàtiques Expectatives negatives de millora Canvis ambientals interferidors Expectatives poc realistes Actuacions inadequades del teraeputa Falta de credibilitat del tractament Presentar elevada reactància (tendència a resistir-se davant suggeriments o instruccions) Por o vergonya a descobrir-se a un altre la pròpia intimitat Por a perjudicar a altres Falta de confiança en el terapeuta Erros de memòria o comprensió Falta d’habilitats per realitzar activitats del tractament Por a perdre certs beneficis Por a assumir responsabilitat de la pròpia vida Por a perdre la pròpia identitat Por a descobrir aspectes propis Por a perdre el control personal Estils rígids de personalitat o pobre control d’impulsos Les pautes d’actuació dependran dels factors que generen la resistència, els quals s’ha de convertir en el focus de la teràpia i adoptar una perspectiva de resolució de problemes. A més és primordial comprendre el punt de vista del client.
25 Psicologia Clínica (M1). Curs 2015 – 2016. Facultat Psicologia UB. Cristina Cruz Ibáñez (ccruz) Estratègies per facilitar el compliment de la intervenció  Reforçar verbalment al client per haver vingut a teràpia  Establir bona relació amb el client  Explicar la necessitat de l’avaluació, en què consistirà i quant durarà; i donar retroalimentació  Conceptualitzar els problemes d’una manera comprensible i plausible pel client  Derivar els pacient que per les seves característiques no es considerin adequats  Proporcionar suport al pacient respecte a circumstàncies difícils de la seva vida  Arribar a un acord sobre els objectius i l’ordre en que es treballaran  Motivar el client cap els objectius terapèutics  Presentar, justificar i acordar un pla de tractament  Augmentar les expectatives de millora del client  Avisar que el progrés no serà immediat ni lineal  Proporcionar material que ajudi a consolidar les hipòtesis explicatives i la justificació del tract  Donar informació d’una manera senzilla i precisa, il·lustrar-la i comprovar que es comprèn  Minimitzar la complexitat del tractament (o introducció de components progressiva)  Establir un tractament individualitzat  Seleccionar tractament sense efectes secundaris indesitjables  Establir un temps límit del tractament  Emprar mitjans per recordar i promoure l’aplicació del tractament  Trucar un client quan no va a una sessió  Supervisar l’aplicació del tractament, alabar els esforços del client i donar retroalimentació  Revisar periòdicament els progressos per recordar-los i evitar que el client es desanimi  Associar la realització de noves activitats i conductes amb reforçadors importants  Establir un sistema de suport familiar i/o social que recordi i reforci l’aplicació de la intervenció  Establir un contracte perquè es comprometi a complir les pautes del tractament  Sol·licitar al client que porti un auto-registre de conductes problema i aplicació d’estratègies  Mencionar amb antelació els temes difícils que s’abordaran més endavant  Quan disminueix la motivació, recordar els beneficis que es derivaran 26 ...