PMQSL-09-Traumatismos de muñeca y mano (2016)

Resumen Español
Universidad Universidad Miguel Hernández de Elche (UMH)
Grado Medicina - 4º curso
Asignatura PMQSL
Año del apunte 2016
Páginas 4
Fecha de subida 04/04/2016
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G 09 PMQ Locomotor Traumatismos de la muñeca y de la mano FRACTURAS DE LA EXTREMIDAD DISTAL DEL CÚBITO Y RADIO Son lesiones complejas con pronóstico y resultado variable. Elevada morbilidad. Conviene recordar los ángulos de inclinación palmar y radial: inclinación palmar vista de perfil (11-15º) e inclinación cubital vista de frente (23-30º).
FRACTURAS EN EL ADULTO Lugar más frecuente es la metáfisis del radio a unos 2 cm proximal de la línea articular. La asociación internacional de osteosíntesis las divide en extraarticulares, intraarticulares parciales e intraarticulares completas.
Fractura Colles Causa La más frec. Se produce por la caída sobre la palma de la mano con la muñeca en hiperextensión Exploración Tratamiento Se produce un acortamiento del radio y una desviación radial y dorsal de la muñeca (conocido como dorso de tenedor (perfil) o en bayoneta (de frente)).
Rx: Con el acortamiento radial disminuye la inclinación cubital (23-30º) y con la desviación dorsal se invierte la inclinación palmar (11-15º).
GoyrandSmith Inversa a la fractura de Colles. Por una caída La desviación del con la muñeca en hiperflexión o por un fragmento palmar es golpe sobre el dorso de la muñeca.
distal, el ángulo en proyección lateral estará aumentado y el AP disminuido.
Tto: reducción y estabilización quirúrgica, habitualmente con placa “consola” en “T” palmar.
Conminuta metafisoepifisaria distal del radio Marginales de radio En mujeres osteoporóticas o adultos con Tto: reducción y contención de la fractura de manera traumatismo importante. El carpo actúa quirúrgica.
como cuña, hundiendo los extremos del cúbito y radio.
Son intraarticulares y afectan a una porción Hay que prestar Tto: quirúrgico mediante la triangular de la extremidad distal del radio. atención a las reducción y síntesis con placa Las que afectan a la parte posterior se lesiones vasculo- “consola” que mantenga la denominan fracturas de Rhea-Barton, y las nerviosas.
misma. * que afectan a la porción anterior se llaman Barton invertido o Goyrand-Smith II.
*Existen varias posibilidades terapéuticas: conservador, fijación percutánea (agujas de Kirschner), osteosíntesis abierta (placas) y fijación externa. Es imprescindible obtener una reducción exacta de la fractura y restaurar los ángulos de inclinación palmar y cubital del radio, así como recuperar la congruencia de la superficie articular. Para ello debemos desimpactar los fragmentos efectuando maniobras de tracción-contracción y posteriormente mantener la reducción con la muñeca en flexión y desviación cubital moderada, el antebrazo en posición neutra y el codo en flexión de 90º.
Complicaciones: Casi en un 30% de los casos. Desplazamiento secundario, consolidación en posición viciosa, atrofia de Südeck, síndrome del túnel carpiano… FRACTURAS EN EL NIÑO Se observan principalmente: fractura transversal diafisometafisaria o completa, la epifisiolisis distal del radio (tipo II) o en tallo verde, y la fractura en rodete o en tallo de bambú.
La fractura en rodete no necesita reducción, precisando sólo un yeso braquial. En el resto es necesaria una reducción y posteriormente inmovilizar el brazo mediante yeso braquial con el codo en ángulo recto, durante 5-6 semanas. Si no se puede reducir de forma conservadora se indica la reducción y contención quirúrgica con osteosíntesis adecuada.
Complicaciones raras. La más frec. es el desplazamiento secundario a nivel diafiso-metafisario.
Traumatismos de la muñeca y la mano 1 G 09 PMQ Locomotor FRACTURAS Y LUXACIONES DEL CARPO Producto de traumatismos de alta energía implicando casi siempre la hiperextensión de la muñeca. En ancianos se acompañan de fracturas del extremo distal del radio, y en los niños de desprendimientos epifisarios. La osteonecrosis postraumática y la artrosis secundaria son complicaciones frecuentes.
Las fracturas/luxaciones carpianas más frecuentes son la fractura del escafoides y la luxación del semilunar.
Dx: estudio radiográfico simple. En ocasiones necesario TAC y gammagrafía ósea. Artroscopia útil si sospecha de lesión articular y radiocubital.
FRACTURA DEL ESCAFOIDES CARPIANO +Frec. La mayoría por caída en hiperextensión de la muñeca. Clínica: impotencia funcional, tumefacción y dolor global de la muñeca. El dolor se acentúa al presionar la tabaquera antómica.
Dx: Rx en proyecciones AP y de perfil. En ocasiones no se aprecia la fractura si bien existe clínica, por lo que deben realizarse nuevos controles a las dos semanas.
Clasificación Según localización Tercio medio o cuello (A2) Tercio proximal (A1) Tercio distal (A3) Según dirección Trazo oblicuo horizontal (B3) Trazo transversal (B1) Trazo oblicuo vertical (B2) Complicaciones: Pseudoatrosis (+freq, con el tiempo evoluciona alteraciones degenerativas), necrosis avascular del polo proximal, consolidación en mala posición.
Tto: Las fracturas diagnosticadas y tratadas de forma precoz evolucionan bien en un 90%.
Fracturas estables Fracturas inestables Inmovilización mediante yeso de “escafoides” hasta consolidación Precisan reducción y osteosíntesis quirúrgica.
Si se asocia a luxación carpiana: reducir la luxación, reparar lesiones ligamentosas, reducir y estabilizar la fractura de escafoides por osteosíntesis, e inmovilizar con yeso También está indicado el tratamiento quirúrgico en: fracturas proximales (consolidan mal), falta de unión tras tto.
conservador y cuando aparezcan signos de necrosis avascular.
En niños las fracturas suelen consolidar en 5-7 semanas, tan sólo un 2% no consolidan. Hay pérdida de la fuerza de prensión en un 30%.
FRACTURAS DE OTROS HUESOS DEL CARPO HUESO CARACTERÍSTICAS Semilunar Raras. La más freq es la fractura de la porción volar.
Piramidal Trapecio TRATAMIENTO -Porción volar desplazada: reducción y osteosíntesis -Pequeños arrancamientos: tto conservador Suelen ser fracturas parcelarias por una caída en Tto conservador, unen a las 4-6 semanas extensión e inclinación cubital de la muñeca. No causan disfunción.
Principalmente por mecanismo directo (contusión). Las Conservador.
fracturas por compresión suelen afectar al nervio Si desplazamiento vertical con síntomas mediano. La conminución suele evolucionar a rizartrosis dolorosos residuales, tto. Quirúrgico Traumatismos de la muñeca y la mano 2 G 09 PMQ Locomotor NECROSIS AVASCULAR DE LOS HUESOS CARPIANOS    Escafoides: cuando ocurre sin trauma aparente se llama enfermedad de Preiser. Otras causas son postraumática, corticoterapia, microtraumatismos y conectivopatías.
Hueso grande.
Semilunar: es la enfermedad de Kienböck o lunatomalacia. Factor predisponente la presencia de un cúbito corto. Dx de presunción debe realizarse ante todo enfermo varón, joven y que realice trabajos con traumatismos repetitivos en la muñeca. Presenta un cuadro de dolor moderado y difuso a nivel de la muñeca derecha. La Rx muestra un aumento de densidad con una línea de fractura central-horizontal.
LUXACIONES DEL CARPO Las más frecuentes son las luxaciones perilunares. Estas incluyen cualquier traumatismo por el cual el semilunar pierde su relación normal con el carpo, ya sea desplazado anteriormente (luxación volar) o porque el carpo se luxa dorsalmente (luxación perilunar propiamente dicha). Si se acompaña de fractura del escafoides recibe el nombre de luxación transescafoperilunuar.
Se produce de forma secuencial (cada número corresponde al grado de inestabilidad perilunar de Mayfield): I.
II.
III.
IV.
Traumatismo en extensión cubital y cierto grado de supinación del carpo. Pueden dañarse los ligamentos.
El hueso grande abandona dorsalmente al semilunar si prosigue la hiperextensión.
El hueso grande arrastra al semilunar provocando una disrupción piramidolunar.
Una vez aislado de los demás huesos, el semilunar puede romper sus amarres posteriores que lo unen al radion y bascular hacia delante.
Respecto a los grados de báscula semilunar pueden ser: I.
II.
III.
Semilunar en relación normal con el radio Báscula < 90º respecto a la superficie articular del radio Báscula > 90º, incluyendo también aquellos casos en los que no exista báscula, el semilunar ha perdido toda su relación con el radio.
Lesiones asociadas: fractura del escafoides (45%), fractura de estiloides radial, de estiloides cubital y del polo proximal del piramidal. Menos frec. pero más grave es la asociación con las fracturas del escafoides y hueso grande.
Tto: Reducir los desplazamientos, estabilizar la reducción y las lesiones ligamentosas, recuperación de la función articular.
Complicaciones: pseudoartrosis y osteonecrosis, inestabilidades residuales, disminución de la movilidad y fuerza, osteonecrosis postraumática del semilunar, lesión por compresión del nervio mediano.
TRAUMATISMOS DE LA MANO Altamente frecuentes y relacionadas con graves problemas sociolaborales, económicos e incluso psicológicos.
TRAUMATISMOS ABIERTOS En Atención Primaria, debe cubrirse toda la mano con un apósito estéril, tanto para prevenir la infección como para controlar la hemorragia. Es fundamental establecer la gravedad de la lesión y determinar la viabilidad de la piel, deformidades de posición, estado de estructuras profundas… Una vez anestesiado, el equipo quirúrgico retira el apósito y procede a realizar un lavado de la zona así como hemostasia de vasos y escisión de tejidos desvitalizados. A continuación, se procede a tratar las lesiones encontradas: Herida cutánea Lesión ósea Lesión tendinosa Lesión nerviosa Sutura primaria, colgajos Alineamiento de los fragmentos Sutura primaria tendinosa ó un tansplante e injerto tendinoso en dos tiempos Neurorrafia primaria o diferida según condiciones Traumatismos de la muñeca y la mano 3 G 09 PMQ Locomotor FRACTURAS Y LUXACIONES DE LA MANO FRACTURAS DE LOS METACARPIANOS Se clasifican de 4 formas: Base Diáfisis Cuello Las fracturas de base y diáfisis suelen ser por aplastamiento a causa de objetos pesados y suelen ser conminutas y abiertas.
Por golpes directos o impactos correspondientes al típico puñetazo (4 y 5 metas son los más vulnerables) Inmovilización mediante yeso o férula antebraquial Si no hay desplazamiento, férula digital. Si lo hay, osteosíntesis con agujas de Kirschner o material de minifragmentos Reducción de la fractura e inmovilización con vendaje enyesado o férula digital en dorsiflexión discreta de la muñeca Cabeza Dx clínico y radiológico. Las principales complicaciones son rigidez en extensión, consolidación viciosa y pseudoartrosis.
FRACTURA DE LA BASE DEL PRIMER METACARPIANO Clasificación de Green y O’Brien      Tipo I o Fractura de Bennett: fractura-luxación intraarticular de la base del primer metacarpiano. Se tratan con reducción incruenta y fijación de la base del primer metacarpiano al trapecio o al 2º metacarpiano mediante agujas de Kirchsner.
Tipo II o Fractura de Rolando: fractura intraarticular pero doblemente marginal, en “Y” o en “T”.
Tipo IIIa: fractura extraarticular de la base del primer metacarpiano con línea transversal.
Tipo IIIb: fractura extraarticular con línea oblicua.
Tipo IV: epifisiolisis proximal del primer metacarpiano.
FRACTURAS DE LAS FALANGES  Falange proximal: se tratan con una reducción estable y posteriormente inmovilización mediante férula o vendaje enyesado.
 Falange media: en fracturas completas la deformidad depende de la localización de la lesión en relación con la inserción del tendón del flexor superficial.
 Falange distal: No se reducen a no ser que exista una amplia separación de fragmentos. En traumatismos por avulsión se puede producir arrancamiento dorsal de la epífisis proximal o ruptura de fibras tendinosas dando lugar al dedo en martillo. Su tratamiento es quirúrgico, mediante la reinserción del fragmento óseo o la tenorrafia con descarga.
OTRAS LESIONES DE LA MANO  Lesiones ligamentosas de la articulación metacarpofalángica del pulgar. La lesión suele ser distal, o bien el ligamento arranca un fragmento óseo u otro extremo. Las rupturas parciales deben ser tratadas con métodos conservadores. Las roturas completas deben tratarse quirúrgicamente para reconstruir el ligamento lesionado.
 Luxación interfalángica. Bastante frecuentes y se producen en articulaciones interfalángicas proximales y distales. Su recuperación es lenta y requiere de 6 a 8 meses. Las inestables requieren tratamiento quirúrgico.
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