Síndromes de Diarrea i Restrenyiment (2016)

Apunte Catalán
Universidad Universidad de Barcelona (UB)
Grado Enfermería - 1º curso
Asignatura fisiopatologia
Año del apunte 2016
Páginas 16
Fecha de subida 14/04/2016
Descargas 17
Subido por

Vista previa del texto

FISIOPATOLOGIA – APARELL DIGESTIU @emargaritboada SÍNDROMES DE DIARREA I RESTRENYIMENT RITME INTESTINAL ALTERACIÓ DEL RITME DEPOSICIONAL: Causa freqüent de consulta (restrenyiment es del còlon només, diarrea tant de part alta com baixa) 20% població. Expressió més freqüent de patologia a budell prim i còlon.
RITME DEPOSICIONAL NORMAL: Molt variable. Pot oscil·lar entre 1 deposició/3 dies a 3 deposicions/dia.
DEPOSICIÓ NORMAL conté 200-250 g/día, amb 60-85% de H2O de contingut. Varia fisiològicament segons: – – – Dieta Edat (persones grans = restrenyiment) Sexe (dones més restretes) – – Exercici o Sedentarisme (amb exercici vas menys restrenyit) Estrés (pot actuar i generar diarrea i restrenyiment) FACTORS PRINCIPALS: El ritme intestinal depèn principalment de: - Peristaltisme intestinal  moviments intestinals o Innervació intrínseca (plexes d’Auerbach) o Innervació extrínseca (nervi vago que estimula) - Reflex defecatori (ano-rectal)  evacuació *tenim 2 esfínters rectals (l’intern és involuntari i l’extern voluntari).
*disquèxia  dificultat o impossibilitat d’emetre la femta.
DEFECACIÓ – BALANÇ HÍDRIC DIARI DEFECACIÓ = tota ingesta – el que absorbim *Còlon absorbeix nomes aigua i principis immediats.
1 FISIOPATOLOGIA – APARELL DIGESTIU @emargaritboada ESCALA BRISTOL – ASPECTE DE DEPOSICIONS TRANSTORNS DEL RITME INTESTINAL Alentiment del trànsit RESTRENYIMENT Aturada del trànsit ILI MOTOR Obstrucció al trànsit ILI MECÀNIC/OBSTRUCCIÓ INTESTINAL Acceleració del trànsit DIARREA MOTORA Variabilitat del trànsit SD BUDELL IRRITABLE 2 FISIOPATOLOGIA – APARELL DIGESTIU @emargaritboada TRASTORNS DE MOBILITAT DEL TRACTE INTESTINAL – CAUSES - DISFUNCIONS MIOPÀTIQUES  múscul (miopatia visceral = òrgans) o Esclerodèrmia  afecta músculs vicerals o Miopaties Viscerals o Fàrmacs relaxants musculars (anestèsia, relaxants musculars...) - DISFUNCIONS NEUROPÀTIQUES  nervis (sobretot el vago que estimula els òrgans) o Plexes intramurals (Meissner-Auerbach) (plexes mientèrics reflexes que fan els moviments voluntaris).
o Pseudo-obstrucció intestinal o Nervis simpàtics i parasimpàtics (Disautonomia) - DISFUNCIONS D’ORIGEN EXTRA / DIGESTIU o PER ALTERACIONS DEL MEDI INTERN o Dieta pobre en fibra-residus o Alteracions iòniques: Hipo [K+] [Mg++],Hiper [Ca++] o Sd Peritoneal, Hipotiroïdisme  malalties sistèmiques que poden perjudicar el trànsit intestinal DIARREA CONCEPTE  Emissió de femta augmentada en volum i disminuïda en consistència (bristol 6-7), independentment del número de deposicions.
QUANTITATIVAMENT  emissió de >300g/dia de femta.
Diferenciar de: - Pseudodiarrea o Hiperdefecació Incontinència fecal  incapacitat de mantenir la femta voluntàriament (més comú en gent gran).
CLASSIFICACIÓ - SEGONS EL TEMPS D’EVOLUCIÓ o Aguda  evolució inferior a 14 dies (2 semanes).
o Crònica  evolució superior a 2-3 mesos (constant o intermitent).
3 FISIOPATOLOGIA – APARELL DIGESTIU @emargaritboada - SEGONS LA SEVA AGRESSIVITAT CLÍNICA o Agressiva  amb presència de sang i/o moc. Suposa lesió de mucosa intestinal (s’hi troben productes patològics = sang i moc).
o No agressiva  sense productes patològics - SEGONS LA SEVA ETIOLOGIA o o o Orgànica  existeix una lesió estructural identificable.
Funcional  trastorn motor, sense lesió orgànica identificable.
Mixta o Complexa  hi intervenen diversos factors.
SÍMPTOMES/SIGNES ACOMPANYANTS - - Nàusees, vòmits (participació gàstrica)  gastreoenterocolitis Dolor abdominal Distensió abdominal Febre (causes inflamatòries o infeccioses) Deshidratació (diarrea aguda)  sobretot nens i gent gran Pèrdua de pes (diarrea crònica) Palpitacions, tremolor (hipertiroïdisme)  causes ja més concretes Flatulència Borborigmes  sorolls abdominals Aftes bucals (malaltia inflamatòria intestinal)  en galtes o llengua Flushing facial (sd carcinoide)  cara vermella, poc freqüent.
Sd rectal.
o Proctàlgia: dolor al evacuar o Freqüència o Tenesme: necessitat d’anar o Incontinència a evacuar Encopresi  incontinència de defecació espontània per falta de control.
DIARREA SEGONS EL LLOC D’ORIGEN INTESTÍ/BUDELL PRIM - Femta molt abundant per manca d’absorció No sol acompanyar-se de dolor ni productes patològics No síndrome rectal Afecta a qualsevol moment (fins i tot a la nit) 4 FISIOPATOLOGIA – APARELL DIGESTIU @emargaritboada INTESTÍ/BUDELL GRUIXUT - Femta en menor quantitat S’acompanya de dolor còlic (retortilligament, espasmes), que calmen amb la defecació.
Sd rectal (tenesme, dolor anal, incontinència) Freqüent presència de sang/moc (productes patològics) Predomini diürn postprandrial (reflex gastro-còlic)  menges i de seguida vas a evacuar PATOGÈNIA Alteració del balanç absorció i secreció d’ H2O i electròlits a la mucosa intestinal Existeixen 5 grans mecanismes de producció: 1. HIPERPERISTALTISME (Diarrea motora) És una resposta fisiològica del budell davant qualsevol agressió (contingut estrany, en males condicions).
- El contingut alimentari irrita la mucosa i augmenta la motilitat.
Disminueix el temps de trànsit i l’absorció intestinal (mitja hora / 1 h de trànsit en comptes de les 8h normals).
Ha de participar-hi tant budell prim con a còlon.
Si sols afecta a budell prim, el colon compensa amb hiperabsorció.
Cursa amb: - GAP normal  GAP: la quantitat d’osmolaritat que té un líquid biològic Ph > 6 (casi neutre) Volum de femta moderat (normal= No millora amb dieta Anió GAP = (Na + K) x 2 2. HIPEROSMOLARITAT (Diarrea osmòtica) Augment del contingut intraluminal de soluts no absorbibles o no digerits (més osmolaritat al tub digestiu, depèn de la dieta).
- Sobreingesta Laxants, edulcorants 5 FISIOPATOLOGIA – APARELL DIGESTIU - @emargaritboada Dèficit de lactasa intestinal  dèficit enzimàtic Depèn de la dieta. Millora amb dejuni.
Femta molt voluminosa (perquè augmenta el contingut menjat). Osmolaritat elevada >320 mOsm.
Anió GAP > (Na+K) x 2 pH àcid <5 (fermentació H.carboni)  fan acidosis a la femta.
3. HIPERSECRECIÓ (Diarrea secretora) Secreció de líquid, moc, ions i proteïnes.
Essencialment a intestí prim. Exemple del còlera.
Estimulació d’adenilciclasa: - - Enterotoxines còlera (AMPc)  fa excretar una quantitat abundant de líquid al budell Secundàriament per: o Mala absorció o Resecció intestí o Adenoma vellós, vipoma  tumors Gran volum de femta (perquè augmenta la secreció). Baixa osmolaritat (<320 mOsm) (molta secreció d’aigua i poca d’ions).
pH 7. No millora amb dejuni.
Deshidratació freqüent hipo [Na+]p.
4. DIARREA EXUDATIVA – INFLAMATÒRIA Lesió de la mucosa intestinal. Incorporació d’exsudat parietal a la femta. Típica de malaltia crònica intestinal. Exudes i no absorbeixes. Hi ha leucòcits a la femta.
6 FISIOPATOLOGIA – APARELL DIGESTIU @emargaritboada Productes patològics a la femta. Disminució d’absorció. Presència PMN a la femta.
Causes: - Infeccioses  Cl dificcile, Salmonella Disenteria  Shigella, Entamoeba No infeccioses  Malaltia inflamatòria intestinal 5. HIPORREABSORCIÓ (Malabsorció) Afecta al budell/intestí prim i gruixut (sobretot prim).
H2O, HC, proteïnes, greixos o pot ser de tot. Cursa amb pèrdua de pes. Millora amb dieta.
Esteatorrea (no absrobeixes greixos), amilorrea (no absorbeixes hidrats de carboni), creatorrea (no absorbeixes proteïnes).
GAP a la femta > (Na+K) x 2.
pH<5 Causes: - Digestió inadequada (maldigestió) Superfície inadequada (resecció) Proliferació bacteriana excessiva Afectació parietal (atròfia, infiltració) - Obstrucció limfàtica Estasi venosa Isquèmia arterial Trastorns hormonals ETIOLOGIA SEGONS EL LLOC D’ORIGEN 1. INTRALUMINAL Es produeix per irritació mucosa a través del contingut intestinal.
- EXÒGENES  per sobrecàrrega digestiva o Mala conservació d’aliments o Presència de toxines bacterianes, protozous, paràsits o Al·lèrgia – sensibilització alimentària - ENDÒGENES  Maldigestió (els enzims que ajuden a la digestió no funcionen bé).
o Estomatògenes: mala trituració i insalivació 7 FISIOPATOLOGIA – APARELL DIGESTIU o o o o @emargaritboada Gastrògenes:maldigestió gàstrica (aclorhídria) Hepatògenes: manca de bilis Biliars: excés de producció de bilis Pancreàtiques: insuficient producció exocrina pancreàtica 2. MURAL Per lesió orgànica de la paret intestinal (possible malabsorció).
- Inflamació  M. Inflamatòria intestinal, còlera, disenteria, radioteràpia.
Ulceració  colitis ulcerosa, tuberculosi.
Atròfia  celiaquia.
Infiltració  amiloïdosi, limfoma 3. HUMORAL Tòxics exògens o endògens (extradigestiva) (coses des de fora  humors = sang..) - Metalls  Hg, As, P.
Insuficiència renal (urèmia) Carencials  pelagra, anèmia perniciosa Estasi venosa (hipertensió portal) Estasi limfàtica 4. NEURÒGENES RELFEXES Per afectació local o a distància o també una inflamació del budell.
- Sd. Irritativa abdominal: còlic nefrític, apendicitis.
5. NEUROENDOCRINES (PINES). Paracrino-immune-neuro-endocrino - Disautonomia (alcohol, diabetis)  no funciona SNA.
Hipertiroïdisme (Graves-Basedow) Addison (insuficiència suprarrenal) VIPoma, Carcinoide (producció de substàncies vasoactives)  tumor que produeixen aquestes susbtàncies.
Zollinger – Ellison (hipergastrinèmia)  produeix gastrina i augmenta concentració d’àcid.
6. PSICÒGENES Situacions d’angoixa o estrés. Autoinduïda: diarrea factícia.
8 FISIOPATOLOGIA – APARELL DIGESTIU @emargaritboada ESTUDI I EXPLORACIONS COMPLEMENTÀRIES - CONSIDERAR SEMPRE o Influència de la ingesta o Quantitat i freqüència de les deposicions o Aspecte de la femta o Factors epidemiològics - EXPLORACIONS COMPLEMENTÀRIES o Hemograma, bioquímica, immunologia o (Na+, K+, Mg2+, Ca2+), OSMOLARITAT, pH.
o Microbiologia de femta (cultius, toxines, paràsits) o Coprograma. PMN (polimorfo nuclear). Test lactoferrina o Estudi morfològic de budell prim  rx simple abdomen bipedestació, trànsit intestinal (esteroclisi), TAC abdominal, endoscòpia (jejunoscòpiabiòpsia), càpsula intestinal o Estudi funcional (test de malabsorció) ETIOLOGIA – DIARREA AGUDA INFLAMATÒRIA – EXUDATIVA (freqüent) - Infeccions víriques (rotavirus, norovirusk)  causa més freqüent Toxoinfeccions (E. Coli, Salmonella, Clostridium)  “diarrea del viatger” Al·lèrgia alimentària Malaltia Inflamatòria Intentinal Isquèmia intestinal Radioteràpia (colitis actínica) OSMÒTICA (no tan freqüent) - Sobreingesta alimentària Laxants osmòtics SECRETORA - Infeccions (Còlera, E. Coli, Salmonella, Disenteria) Fàrmacs: laxants catàrtics, colquicina Disbacteriosi antibiòtica 9 FISIOPATOLOGIA – APARELL DIGESTIU @emargaritboada MOTORA (freqüent) - Sd. Còlon irritable, abús de procinètics Hipertiroïdisme Hipersecreció de serotonina Psicògena per estímul vegetatiu (X) MIXTA Participen diferents mecanismes conjuntament. P.ex: post cirurgia gastrointestinal.
ETIOLOGIA – DIARREA CRÒNICA MALABSORCIÓ (freqüent) - Lesió parietal del budell prim (inflamació, infiltració, isquèmia) Obstrucció limfàtica (limfoma, limfangiectasies) Sobrecreixement baterià (Sd de nansa cega) MALDIGESTIÓ (freqüent) Cursa similar a MALABSORCIÓ - Insuficiència pancreàtica crònica Insuficiència biliar Colestasi crònica intra o extrahepàtica DIARREA MOTORA (no tan freqüent) Trànsit accelerat - Idiopàtiques: còlon irritable Hormonals: hipertiroïdisme Neurògenes: Disautonomia, Diabetes Mellitus Gastrointestinals: gastrectomia, derivacions intestinals INFLAMACIÓ / INFILTRACIÓ - Malaltia Inflamatòria Intestinal (Colitis ulcerosa, Crohn) Infeccions cròniques: parasitosi, Fongs (SIDA o Immunodepresió) Causes immunològiques (esclerodèrmia) 10 FISIOPATOLOGIA – APARELL DIGESTIU @emargaritboada DIARREA SECRETORA - Lesions colòniques: tumors, adenoma vellós, poliposi Tumors endocrins: gastrinoma (Zollinger-Ellison), Carcinoide, VIPoma DIARREA FACTÍCIA (Sd Munchausen = indueixen laxants) - Autoinduïda, abús de laxants, procinètics Habitualment en dones Diarrea líquida amb hipo[K], edemes DIARREA ORGÀNICA vs FUNCIONAL ORGÀNICA - Manifestacions sistèmiques (febre, artritis) Malestar general Pèrdua de pes. Desnutrició Presència de sang / moc a la femta Anèmia microcítica o macrocítica Disminució: proteïnes, protrombina [Ca2+], [Fe2+], colesterol, vitamina B12.
FUNCIONAL - No manifestacions sistèmiques No hi ha pèrdua de pes. Estat general conservat.
Història prèvia d’alteració rtime deposicional Alternança diarrea / restrenyiment) Perfil bioquímic / nutricional normal RESTRENYIMENT Retard en l’evacuació del còlon, pel que la femta es deshidrata, disminueix en el seu volum i augmenta la seva consistència, independent del nombre de deposicions.
Costa defecar.
Quantitativament és l’emissió fecal de menys de 50g/dia de deposicions.
11 FISIOPATOLOGIA – APARELL DIGESTIU @emargaritboada CONSEQUÜENTMENT al restrenyiment es produeix una deposició: - Tardana Dificultosa (per augment de consistència de la femta) Pot ser fins i tot dolorosa És un síndrome amb un conjunt de: - Símptomes  sensació de plenitud hipogàstrica (panxa un pel inflada), anorèxia Signes  femta endurida No és una malaltia en sí. No té cap conseqüència nociva per a la salut.
CRITERIS DIAGNÒSTICS - Durada >4 mesos en el darrer any.
Dos o més dels següents en més d’una de 4 deposicions o Esforç defacatori incrementat o Femta dura o en boles o Sensació evacuació incompleta  no evacues del tot o Maniobres manuals d’extracció  algunes persones no són capaces de ferho per sí soles o Menys de 3 deposicions a la setmana - No reuneix criteris de Sd. Budell Irritable CAUSES Alteració de: - Mobilitat del còlon i/o de Funció ano-rectal (evacuació rectal) Factors contribuents: - Disminució del contingut de fibra de la dieta (no hi ha residus fecal) Repòs  immobilitat Pèrdua de força perineal Disfunció perineal Estrès Angoixa Tractaments anticolinèrgics – miorelaxants  tots els fàrmcas de relaxament muscular o anticolinèrgics.
12 FISIOPATOLOGIA – APARELL DIGESTIU @emargaritboada SEMIOLOGIA PRESENTACIÓ - Aguda (pocs dies) Crònica (+ de 3 mesos) MOMENT D’INICI - Congènit  des de la infantesa Adquirit  si és de recent inici, cal descartar lesió orgànica = tumor (ALERTA) SÍMPTOMES ASSOCIATS - Anorèxia Pesadesa hipogàstrica Sensació de tenesme persistent Sensació d’evacuació incompleta Dolor abdominal Alteració d’altres òrgans (retenció urinària) Valorar repercussió psicològica (angoixa, depressió) COMPLICACIONS ASSOCIADES - Hemorroides / fisura anal Prolapse rectal / incontinència fecal Úlcera estercoral Melanosi coli Fecaloma Alteracions cardiovasculars  síncope, àngor, arítmies Isquèmia intestinal Alteracions de l’estat d’ànim CLASSIFICACIÓ SEGONS LA SEVA ETIOLOGIA RESTRENYIMENT PRIMITIU O CONSTITUCIONAL IDIOPÀTIC  infància, congènit. M. Hirschsprung (neixen sense motilitat al còlon) (gen RET).
- Alteració de plexes mientèrics (Meissner - Auerbach).
Obstipació: dificultat extrema en evacuar la femta.
13 FISIOPATOLOGIA – APARELL DIGESTIU @emargaritboada PSEUDOOBSTRUCCIÓ  colònia crònica idiopàtica (familiar) induït per fàrmacs.
Síndrome d’OGilvie.
DOLICO / MEGACÒLON  idiopàtic (idiopàtic = causa desconeguda) (dolico = còlon més curt, mega = més llarg) SD. CÒLON IRRITABLE  alternança de diarrea / restrenyiment, amb dolor, distensió abdominal, moc. Criteris de Roma. Hipersensibilitat visceral (més sensible) DISINÈRGIA RECTO – ESFINTERIANA - Disquèccia: dificultat per eliminar la femta a nivell rectal (el recte està ple de femta i la persona no la pot treure).
Anisme: alteració de la musculatura pubiana isquiorrectal Es fragmenta la deposició (escíbals  femta en boletes dures i compactes).
Proctàlgia / hemorroides (es dilaten les venes dels plexes).
RESTRENYIMENT SECUNDARI (causa coneguda) CAUSES INTRALUMINALS  alteració intraluminal - Trastorns dietètics: poc contingut fecal – pocs residus (sense residus no es pot fer evacuació).
No hi ha estímul mecànic per falta de bol fecal Obstrucció intraluminal: fecalona, ili biliar............  CAUSES PARIETALS - Alteració gruix paret intestinal: tumor, invaginació Inflamatòries, infiltratives, obstructives Problemes anals: espasme, hemorroides, prolapse, fissures ALTERACIÓ DE MOBILITAT  alt to colinèrgic - Neurogènica. SNC, medul·la, plexes mientèrics, M. Chagas (malaltia parasitària que altera la mobilitat intestinal) Muscular (M. Lisa): miopaties viscerals, distròfies Fàrmacs anticolinèrgics, antiàcids, sucralfat, ferro Bloquejants mobilitat muscular: antag Ca2+, curaritzants Toxines bacterianes, tòxics exògens: Al, Pb (còlic sec) Porfíries  malaltia metabòlica CAUSES REFLEXES - Hipertensió endocraniana 14 FISIOPATOLOGIA – APARELL DIGESTIU - @emargaritboada Sd irritativa abdominal CAUSES NEUROENDOCRINES - Hipotiroïdisme, Hipercalcèmia, Hipo [K+], [Mg2+].
Diabetis Mellitus Obesitat  ocupació d’espai Embaràs / multiparietat  ocupació d’espai CAUSES PSICÒGENES - Trastorns de personalitat Depressió Causes ambientals CLASSIFICACIÓ SEGONS PARTICIPACIÓ RECTAL AMB INTERFERÈNCIA EN L’OMPLIMENT RECTAL No arriba la femta per un problema mecànic, dietètic o de mobilitat prèvia al recte.
SENSE INTERFERÈNCIA EN L’OMPLIMENT RECTAL El recte està ple de femta, però la defecació està alterada per: - Obstacle mecànic (càncer rectal, estenosi, fissura) Alteració del reflexe de defecació o Alteració neurològica central (AVC – Parkinson) o Disinèrgia recto-efinteriana (Anisme) o Debilitat muscular (obesitat, miopatia, senilitat) o Factors ambientals, personals o psicògens EXPLORACIÓ FÍSICA - Distensió abdominal Sorolls intestinals disminuïts Timpanisme Asimetria abdominal Massa abdominal / hèrnies Peritonisme D’altres signes acompanyants: o Mixedema o Obesitat 15 FISIOPATOLOGIA – APARELL DIGESTIU o o @emargaritboada Eslcerodèrmia Hiperpigmentació bucal.............  METODOLOGIA DIAGNÒSTICA - Història clínica Exploració física Analítica general Hormones tiroïdals per descartar hipotiroïdisme Rx. Abdomen Enema opaca Fibrocolonoscòpia Colonoscòpia virtual  hi ha persones a que no se li poden fer colonoscòpies. Se’ls hi fica doble contrast Manometria rectal  fiquem un globus i es demana a la persona que s’apreta per veure la seva força.
Manometria intestinal Angiografia / RNM Laparoscòpia 16 ...