Farmacologia Tema 7 (2016)

Apunte Catalán
Universidad Universidad Rovira y Virgili (URV)
Grado Fisioterapia - 3º curso
Asignatura Farmacologia general
Año del apunte 2016
Páginas 15
Fecha de subida 30/06/2017
Descargas 0
Subido por

Vista previa del texto

Pharmacology Tema 7. Malalties de la medul·la espinal. Terapèutica farmacològica de l’espasticitat i contractures musculars: relaxants musculars, Benzodiazepines.
➢ Terapèutica Farmacològica de l’espasticitat.
• Alteració motora del sistema nerviós on alguns músculs estan permanentment contrets.
• Origen neurològic, es dóna sovint en trastorns com EM, mielopaties infeccioses, degeneratives, traumàtiques, neoplàsiques o d’origen desconegut (Paràlisi cerebral, paraplègic, AVC, ELA, sdr. Compressió medul·lar) i en patologies reumatològiques com la fibromiàlgia.
o Diferenciar-los dels d’origen local per traumatismes o inflamacions (contractures musculars) que es tractaran amb analgèsic-antiinflamatori i calor local.
• La sensibilitat de l’arc reflex està augmentada.
• L’espasticitat incapacita per sí mateixa i limita la confortabilitat de l’individu per a després afectar a les tasques de la vida diària. Si no es tracta pot causar contractures, rigidesa, luxacions, dolor i deformitats.
• No és un símptoma agut. És una síndrome que es desenvolupa gradualment i de manera indefinida.
• Hi ha limitació del moviment degut a contracció conjunta de músculs agonistes i antagonistes. Aquestes contraccions poden acabar en esgotament.
• En alguns individus hi ha reflexos involuntaris exagerats o espontanis de flexió.
• També es poden presentar fenòmens de parèsia (paràlisi lleugera o incomplerta, afebliment de la contractilitat muscular tant voluntària com involuntària.
• Causes de la hipertonia muscular.
o Pèrdua dels mecanismes de control que regulen els arcs reflexos a nivell de medul·la espinal, tronc cerebral o cervell.
Pharmacology • Ocasiona.
o Activitat augmentada de motoneurones gamma que provoca REFLEXOS ENDINOSOS EXAGERATS (ROT) o Descàrregues a motoneurones gamma que provoquen MIOCLÒNIES (contraccions-relaxacions musculars repetides) o ESPASMES MUSCULARS FLEXORS.
• Tots els elements nerviosos que intervenen en un acte reflex reben una doble influència descendent procedent de SNC: una activadora i l’altra inhibidora.
• En l’espasticitat, cada vegada es dóna més importància a les vies inhibidores, ja què una lesió en elles dóna lloc a una exageració dels reflexos polisinàptics o una reducció en l’activitat inhibidora postsinàptica.
• Els NT implicats són (en l’espasticitat ens serviran per recordar el tractament farmacològic) o Acetilcolina o GABA (àcid gamma-amino butíric) i glicina (aminoàcids intrínsecs de SNC inhibidors) NT inhibidor.
o Glutamat i l’aspartat com transmissors excitadors a nivell espinal.
• Imprescindible combinar el tractament farmacològic amb mesures de teràpia física.
• Com que la terapèutica és fonamental simptomàtica, la individualització del tractament és important.
• Es recomana provocar inicialment les dosis més baixes possibles del fàrmac antiespàstic fins trobar la que alleugi significativament la simptomatologia.
Pharmacology ➢ Classificació dels fàrmacs relaxants musculars.
Via piramidal  actua sobre els actes voluntaris.
Ens centrarem a parlar de relaxants musculars d’origen centrals. No són fàrmacs de bloq de placa muscular. Aquests són fàrmacs que actuen selectivament, no són generals com els Bloquejants, que provocaven paràlisi respiratòria amb necessitat de respiració mecànica. Són més selectius que els despolaritzants i no despolaritzants.
• Són fàrmacs que redueixen l’estímul exagerat de les motoneurones alfa que innerven els músculs esquelètics.
o Són més selectius que els Bloquejants neuromusculars, blocadors de la placa motriu.
- Els Bloquejants de la placa motriu interfereixen tant el to muscular normal com en l’augment de to de qualsevol etiologia, produeixen apnea i requereixen ventilació assistida.
o Els relaxants musculars indicats en l’espasticitat neurològica són.
Baclofén, Benzodiazepines (diazepam) i la Tizanidina.
- Actuen a nivell de SNC Toxina Botulínica que actua directament obre la fibra muscular.
Dificulta l’alliberació de Ach.
Baclofen • Mecanisme d’acció.
o Derivat del GABA que creua BHE.
o Agonista selectiu del receptor GABAB o Disminució de l’alliberament de neurotransmissors excitadors a la terminació persinàptica a diferents nivells del SNC sense afectar la transmissió neuromuscular.
o També presenta activitat analgèsica per inhibició presinàptica sobre fibres nociceptives.
o Administració oral o intratecal.
- Dosi via IT 100< via oral.
- Gran variabilitat de resposta interindividual.
- Possibilitat d’infusió continua via s.c Pharmacology Menor incidència d’efectes adversos sistèmics.
o Reaccions adverses - Somnolència, estupor.
- Incoordinació motora, hipotonia muscular, astènia.
- Nàusees, mareig, vertigen.
- En cas de sobre dosificació: convulsions, depressió respiratòria i coma.
- Efecte rebot es cas de retirada brusca.
o Indicacions - Espasticitat per lesions de la medul·la espinal i EM.
Ineficaç en AVC o altres lesions cerebrals.
Benzodiazepines: propietats Empleats en el tractament de la espasticitat.
• Fàcil administració: alta biodisponibilitat oral, IM o e.v en urgències.
• Efecte relativament ràpid.
o N’hi ha d’acció curta (lorazepam) i d’acció més llarga (diazepam) • Pocs efectes adversos.
• Liposolubles. Passa BHE i a llet materna.
Absorció via oral, intramucossa... poden ser absorbides.
Benzodiazepines: Mecanisme d’acció.
Agonistes gabaèrgics indirectes, modifiquen estructuralment.
• Potencien l’acció del GABA (principal inhibidor de SNC) per unió a lloc específic a la superfície del R-GABAA.
o És a dir, el R benzodiazepínic forma part del R-GABAA i l’activa.
• El GABA alliberat a les terminacions nervioses s’uneix al R-GABAA i l’ativa.
o Augment de la conductància de la neurona al Cl-, fet que causa Hiperpolarització de la Placa Motriu (PM) Efectes inhibidors.
• La unió de la BZD al R-GABA modifica l’estructura del R que permet una major influència del GABA pel seu R-GABA.
Pharmacology o Augment en la freqüència d’obertura dels canals del Cl- i Hiperpolarització de la PM.
- Efectes inhibidors a la cèl·lula post-sinàptica i efecte depressor de SNC.
- No són depressors del SNC però potencien l’efecte d’un depressor.
- Disminueix la contractura muscular, sent beneficiós per a tractament espàstic.
Benzodiazepines: Indicacions.
• Malalties de primera neurona, útils per a l’espasticitat associada a afeccions de les interneurones espinals i supraespinals, com paràlisi cerebral, paraplegia i la síndrome de rigidesa generalitzada.
• També útils en dolors osteoarticulars d’origen espàstic o associats a quadres locals inflamatoris i/o traumàtics.
• Examen També: o Acció ansiolítica.
o Acció sedant-hipnotica.
o Acció anticonvulsionant i antiepilèptica. (tractament de la epilèpsia) - En convulsions induïdes per agents tòxics, convulsions febrils, síndrome d’abstinència de l’alcohol, status epilèptic i altres formes d’epilèpsia.
- Aquesta acció requereix concentracions cerebrals elevades.
o Acció miorelaxant última del tractament de la espasticitat.
- S’exerceix sobre el SNC, no sobre la Placa Motriu (medul·la, tronc encefàlic, ganglis basals i cerebel).
Pharmacology Benzodiazepines: Efectes adversos.
• Freqüents.
o Somnolència.
o Fatiga.
o Atàxia Incapacitat de coordinar moviments fins o de respondre verbal o - motòricament a estímuls que requereixen una resposta ràpida; alteren la capacitat de conduir.
o Amnèsia anterògrada - No recordar els fets que van ocórrer prop de la administració del fàrmac.
o Fenòmens ansiosos de rebot.
- Ex. Un accident de tràfic, una típica crisi Apareixen més freqüentment amb les d’acció curta.
o Via iv ràpida poden desencadenar hipotensió i depressió respiratòria, encara que la seva capacitat letal és molt petita.
- El risc augmenta si s’associen a altres depressors d’ansietat. Les benzodiazepines són útils, no sols perquè actuaran com a relaxant i ansiolític, sinó que faran que la persona que rep el fàrmac oblidi o tendeixi a oblidar els fets que han ocorregut prop de la ingesta del fàrmac.
Situacions traumàtiques o angoixants.
del SNC (alcohol...) o Desenvolupen tolerància als efectes sedants i anticonvulsionants.
Per assolir el mateix nivell terapèutic hem d’augmentar la dosi per a la mateixa acció terapèutica.
- Sobretot a dosis elevades i tractaments perllongats.
o Desenvolupen dependència física i psicològica, fins i tot a dosis baixes.
(dosis d’abstinència) - La simptomatologia del quadre és tal que de vegades resulta difícil diferenciar si es tracta d’una recidiva del quadre ansiós original o de la reacció de retirada.
▪ Síndrome menor (ansietat, insomni, palpitacions, hiperventilació, intestí irritable...) ▪ Síndrome major (deliri, al·lucinacions, confusió i convulsions) Per aquest motiu la retirada del fàrmac ha de ser progressiva.
Pharmacology • Sobredosificació o Són relativament segures en comparació per exemple als barbitúrics.
o Administrades amb alcohol, es potencien els efectes depressors sobre el SNC i poden arribar a produir depressió respiratòria fatal.
(Si es combinen amb alcohol) o S’administra FLUMAZENIL, antagonista de les Benzodiazepines.
Fàrmac que s’administra en cas d’intoxicació per benzodiazepines.
Tinzandina • Agonista dels receptors adrenèrgics alfa-2 presinàptics a nivell central.
o Disminució de neurontransmissors excitadors.
- Reducció de la tensió muscular, la freqüència dels espasmes i el dolor associat.
o L’efecte apareix a les 2-3 setmanes.
• En monoteràpia o associat a altres antiespàstics.
• Millor tolerància i menys debilitat muscular que baclofen i diazepam.
• Efectes adversos.
o Somnolència, astènia, sequedat de boca, hipotensió.
• Indicacions.
o EM, lesions medul·lars, AVC i paràlisi cerebral.
o Espasmes musculars dolorosos associats a trastorns estàtics cervicals o lumbars post-intervencions quirúrgiques.
Pharmacology Toxina botulínica • Neurotoxina molt potent provinent del bacteri Clostridium botulinum • Inhibidor de la conducció neuromuscular, actuant a nivell persinàptic evitant l’exocitosi i reduint l’alliberament d’acetilcolina.
o Paràlisi muscular transitòria i local.
• Injecció local al múscul afectat.
o Latència 2-3 dies. Acció màxima als 5-6 dies. Durada de 2 setmanes a 8 mesos.
• Tractament segur i eficaç de.
o Distonies focalitzades, especialment de blefarospasme, torticoli espasmòdica, rampa de l’escrivent, espasticitat d’extremitats en pacients amb ictus i nens amb paràlisi cerebral.
• Efectes adversos o Debilitat muscular excessiva: ptosi, disfàgia, debilitat muscular cervical...
o Són dosi dependents.
o Generalment lleus i transitoris i no limiten successives infiltracions.
Pharmacology Tema 10. Farmacologia del Parkinson i de trastorns del moviment amb hipercinèsia.
Recordar 3 o 4 fàrmacs i sobretot el mecanisme d’actuació d’aquests fàrmacs (examen) ➢ Patologies dels ganglis basals: Generalitats.
Substancies localitzades en SNC, els GB són cúmuls neuronals, responsables de coordinar i controlar l’activitat motora, fan que els moviments qualsevol tipus de moviment que realitzem siguin moviments coordinats, fins i adequats.
• Els Ganglis Basals (GB) del cervell.
o Controlen l’activitat motora.
• En condicions normals o Equilibri i funció contraposada i entre activitat dopaminèrgica i colinèrgica.
o La disminució d’una s’acompanya d’hiperactivitat de l’altra.
Els moviments motors voluntaris resulten de l’equilibri de dos forces contraposades: la activitat dopaminèrgica (dopamina) i colinèrgica (Ach). Si una d’aquestes dos activitat es troba afectada suposarà que l’altra per descompensació d’aquest equilibri estarà en excés.
Colinèrgica: Hipocinèsia Dopaminèrgica: Hipercinèsia • Les patologies dels GB s’expressen com a: o SÍNDROMES ACINÈTICS-RÍGIDS: pobresa de moviments i rigidesa.
Hipocinètics.
- Malaltia de Parkinson i els diversos tipus de parkinsonisme (simptomàtic o iatrogènic) malaltia dels ganglis basals caracteritzada per una hipo o acinèsia i rigidesa.
- Malaltia de Wilson (dipòsit de Cu+2 al cervell) Per dipòsit de coure a nivell dels GB (SNC) també acinètic o rígid.
o SÍNDROME DISCINÈTICS: Excés de moviments o aparició de moviments involuntaris.
Hipercinètics.
- Corees ▪ “Corea de Huntington”, disminueix el control de l’estriat sobre les neurones dopaminèrgiques i apareixen símptomes d’hiperactivitat dopaminèrgica.
Pharmacology - Mioclònies - Tics - Distonies ➢ Patologies dels ganglis basals: Malaltia de Parkinson.
• Procés degeneratiu, progressiu i crònic que afecta a les neurones cerebrals productores de DA de la substància negra del nucli estriat (nigro-estriat) o Disminueix l’activitat dopaminèrgica fet que ocasiona desequilibri amb hiperactivitat colinèrgica.
o La destrucció de la substància negra condueix a l’esgotament de la DA.
- En la substància negra, la DA és un NT inhibidor i l’Ach és un NT excitador.
- Es requereix un correcte equilibri entre els dos per a la regulació correcta de la postura el to muscular i els moviments voluntaris.
No és una malaltia aguda, sinó que es un procés crònic i progressiu, va evolucionant i empitjorant amb el temps, per lo qual és un procés degeneratiu i crònic.
Les neurones afectades: Neurones que produeixen dopamina (disminució de la dopamina). Amb aquesta disminució podem pensar que hi ha un augment per desequilibri de l’activitat colinèrgica (rigidesa).
L’estructura anatòmica que esta afectada en el PK és una estructura dels GB que s’anomenen nucli estriat.
El nucli estriat es caracteritza perquè les neurones que s’hi troben són neurones dopamina, si hi ha una degeneració els nivells de dopamina aniran disminuint.
• Bona part de la simptomatologia es deu a la pèrdua d’activitat DA, si bé es requereix una pèrdua neuronal del 80% a la substància negra del GB.
• També hi ha lesions en neurones colinèrgiques, noradrenèrgiques i serotoninèrgiques. (altres trastorns associats) o Expliquen la demència que es desenvolupa tardanament.
Pharmacology Tomografia per emissió de opositons.
PK Normal • Símptomes (Parkinsonisme): Tríada de Parkinson: o Tremolor de repòs (dels membres). Augment compensador d’Ach.
El tremolor característic és degut a un augment de l’activitat colinèrgica pel desequilibri de dopamina i colin.
Els malalts sense activitat voluntària motora noten un tremolor. És molt diferent del tremolor de molts ancians, el tremolor que va associat a ‘edat avançada no és un tremolor de repòs sinó que de moviment. Un malalt de Parkinson i no li suposarà cap problema, amb el moviment les mans no li tremolen, en canvi, a un ancià sense PK si seu tirarà sobre el menjar.
o Rigidesa muscular. Augment compensador d’Ach.
Rigidesa en roda dentada, la pots vèncer a trams, al mobilitzar un braç de PK notes rigidesa per fases. No es una rigidesa continua de tot el recorregut, anem vencent fase a fase.
o Bradicinèsia (ini lent dels moviments).
- Per alteració de la DA.
Per alteració pròpiament dita, per disminució de dopamina.
• El pacient presenta, entre d’altres: o Aspecte facial inexpressiu: cara de poker.
o Alteració de llenguatge.
o Flexió del tronc cap al davant.
o Marxa insegura arrastrant els peus: marxa accelerada, sembla que a mesura que van caminant i avançant van accelerant progressivament.
o Incapacitant per a realitzar tasques que requereixin habilitat.
Pharmacology Cap tractament actual és capaç d’aturar la progressiva degradació neuronal als ganglis basals. El tractament farmacològic únicament alleuja la simptomatologia i millora la qualitat de vida del pacient.
➢ Malaltia de Parkinson: Farmacologia.
Fàrmacs que augment l’activitat DA.
*Ens tenim de quedar amb el mecanisme d’acció.
D’ACCIÓ DIRECTA D’ACCIÓ INDIRECTA • Inhibidors de la MAO-B (2) Precursors de la DA.
LEVODOPA (L-Dopa) + CARBIDOPA/BENSERAZIDA (1) • Agonistes dopaminèrgcs.
SELEGILINA RASAGILINA Inhibidors de la COMT (Catecol-o-metil BROMOCRIPTINA transferasa.
Enzim degradador LISURIDA catecolamines: DA, NA...) PERGOLIDA ENTACAPONA (3) PRAMIPEZOL AMANTADINA Fàrmacs ROPIRINOL CABERGOLINA ROTIGOTINA APOMORFINA que bloquegen TRIHEXIFENIDIL.
BIPERIDÈ.
(1) Farmacocinètica A nivell del SNC és una malaltia que va en una disminució de dopamina (a nivell de SNC), no em serveix augmentar la dopamina a nivell de sang, sols aconseguiré activar efectes secundaris a nivell de dopamina en sang. L’objectiu dels fàrmacs és augmentar la dopamina a nivell de SNC.
o Absorció a la part alta del budell prim. Creua BHE.
o 4 vies metabòliques: Transaminasses.
l’activitat colinèrgica: Antimuscarínics d’acció central.
➢ Malaltia de Parkinson. Farmacologia: Levodopa • de Dopadecarboxilasa, COMT, MAO-B, Pharmacology Sang o vies perifèriques (orals) (3) (2) COMT 3-o-metildopa Dopadecarboxilasa LEVODOPA LEVODOPA DA MAO-B Dopaquinona Dopadecarboxilasa (1) DA SNC (cervell) L’enzim que ens metabolitza la DA és ka monoaminoxidasa B, si està activa i funcionant la DA es degrada i passa a ser dopaquinona.
Si administrem un fàrmac que inhibeix MAO-B no es degradarà DA a nivell de SNC.
Dopaquinona: Equilibri de Ach i dopamina, si en condicions normals no tinguéssim dopaquinona tindríem desequilibri però ara estem en un desequilibri permanent en contra de dopamina.
Fàrmac que inhibeix la MAO-B és SELEGILINA.
• Aplicacions farmacològiques o Associada a Carbidopa o Benserazida, és el millor fàrmac per al tractament de la malaltia de Parkinson.
o A partir dels 5-7 anys, el tractament perd eficàcia paulatinament o apareix un lent procés de demenciació.
o Teràpia bàsica des de fa anys, associada a un inhibidor de la Dopadecarboxilasa perifèrica: CARBIDOPA, BENSERAZIDA.
o Levodopa és un precursor de la DA.
La Levo. És un precursor de la dopamina, és el tractament clàssic i bàsic del PK.
No donem dopamina com a tractament bàsic de PK perquè la dopamina no passa BHE. La Levo. Si passa BHE, a nivell del SNC pel sues enzims es metabolitza a DA. Sent eficaç com a tractament de PK.
o Difon a les neurones i es converteix en DA en aquelles que contenen Dopadecarboxilasa.
Pharmacology o El 95% de Levodopa administrada es converteix en DA fora de SNC.
- No obtenim efectes farmacològics centrals.
- Provoca efectes secundaris perifèrics: SGI (nàusees i vòmits) i SCV (hipotensió) • CARBIDOPA I BENSERAZIDA, no creuen la BHE.
Sols inhibeixen la dopadecarboxilasa a nivell perifèric, ja què no passa BHE.
o Inhibeixen perifèricament la Dopadecarboxilasa, impedint la transformació a DA.
- Augmenta la quantitat la Levodopa que accedeix al cervell i es converteix allí a DA.
• L’associació LEVODOPA+CARBIDOPA/BESERAZIDA Teràpia bàsica de la malaltia de PK.
o Disminueix la quantitat de Levodopa a administrar.
o Contribueix a mantenir els nivells cerebrals més estables.
o Disminueix la quantitat de DA de teixits perifèrics (responsable d’alguns efectes adversos) La DA no es formarà fora de SNC per tant evitarem efectes secundaris. I tenim els inhibidors de la dopadecarboxilasa que impediran aquest fet.
• L’efecte Levodopa és altament beneficiós els primers 5-7 anys.
• A partir d’aquest moment comencen a manifestar-se problemes: o Exacerbació dels efectes secundaris de Levodopa: discinèsia.
o Fluctuacions de la resposta motriu: - Apareixen “períodes off” d’immobilitat o agreujament d’altres símptomes parkinsonians.
▪ Efecte “Wearing off” o de dissipació de la dosi. Percepció de la pèrdua gradual de la mobilitat al llarg d’uns minuts a 1h, quan queda poc per a la següent dosi del fàrmac.
▪ • Efecte “On/Off”: Alternança ràpida de mobilitat i acinèsia.
Efectes secundaris o SGI: nàusees i vòmits, controlables amb Domperidona.
- Per acció de la DA sobre els R dopaminèrgics de la “Zona gatillo quimioreceptora de l’Àrea Postrema”, es troba al SNC però no té BHE.
- SCV: Hipotensió.
Pharmacology - Discinèsies i distonies: ▪ La intensitat s’agreuja amb el temps.
- Fluctuacions de la resposta: efecte Wearning off i On/off - Alteracions psiquiàtriques i alteracions de la son, malsons nocturns, pseudoal·lucinacions i al·lucinacions visuals.
▪ El quadre pot obligar a suspendre el tractament o a introduir períodes de descans, que permetin reiniciar la Levodopa a dosis més baixes.
• Interaccions o Fàrmacs que acceleren o retarden el buidament gàstric.
o Blocadors dopaminèrgics: - Fenotiazides, butirofenones, benzamides...
- Interfereixen l’acció de la Levodopoa.
➢ Malaltia de Parkinson. Farmacologia: Selegilina (2) • Mecanisme o Impedeix el metabolisme de la DA a nivell cerebral.
o Inhibidor selectiu de la MAO-B: Eleva la concentració de DA en cervell.
o Acció directa sobre la simptomatologia és mínima.
- Utilitat en el Parkinson per la capacitat de potenciar l’acció de la Levodopa al inhibir el seu metabolisme per la via de la DA.
- La Seleginina fa que el malalt disminueixi els requeriments de Levodopa en un 30% • Aplicacions terapèutiques o Coadjuvant de l’acció de la Levodopa, sobre tot en els quadres de pèrdua de resposta.
o En monoteràpia, en les fases inicials per a retardar l’inici del tractament amb Levodopa.
...

Comprar Previsualizar