20 Anèmies (2016)

Apunte Catalán
Universidad Universidad de Barcelona (UB)
Grado Farmacia - 4º curso
Asignatura Farmacologia i Terapèutica 2
Año del apunte 2016
Páginas 5
Fecha de subida 26/04/2016
Descargas 12
Subido por

Vista previa del texto

Farmacologia i Terapèutica II 2015-2016 BLOC 4: AFECCIONS SANGUÍNIES I TRASTORNS DE L’HEMOSTÀSIA TEMA 20: TRACTAMENT DE LES ANÈMIES. FERRO I FÀRMACS QUE AFAVOREIXEN LA MADURACIÓ DELS ELEMENTS DE LA SÈRIE VERMELLA ANÈMIA Es pot caracteritzar de dues maneres: • Disminució del nº d’eritròcits circulants • Disminució de l’hemoglobina present als eritròcits • Dones: Hb < 12 g/dl • Homes: Hb < 14 g/dl. Presenten valors més elevats perquè els andrògens estimulen la formació de l’Hb, i per l’absència de pèrdues per menstruació Els fàrmacs antianèmics estimulen l’eritropoiesi mitjançant l’aportació dels factors necessaris per dur-la a terme. Aquests són: • Factors estimuladors • Eritropoetina (EPO): hormona renal • Hipòxia: en condicions d’hipòxia, s’estimula l’alliberació d’EPO • Factors de formació d’Hb • Globina • Ferro • Factors de maduració dels eritròcits • Vitamina B12 (cianocobalamina) • Àcid fòlic Factors endocrins • • Tiroides • Corticoides • Andrògens CLASSIFICACIÓ DE LES ANÈMIES Generalment, les anèmies apareixen per una disminució del ferro o dels factors de maduració Aquestes es classifiquen segons el VCM (volum corpuscular mitjà dels eritròcits: la seva mida) i el CCM (concentració corpuscular mitja d’hemoglobina: contingut d’hemoglobina) • Anèmia microcítica o hipocròmica o ferropènica: VCM < 80 fL • VCM i CCM es troben disminuïts • Hi ha pocs eritròcits, són petits i presenten dèficit d’Hb • Generalment és causada per una disminució de ferro: per reducció de la ingesta, de l’absorció, o elevades pèrdues • Anèmia macrocítica o hipercròmica o megaloblàstica: VCM > 98 fL • VCM i CCM es troben augmentats • Hi ha pocs eritròcits circulants, però són més grans i molt rics en Hb • Generalment és causada per una deficiència en els factors de maduració: àcid fòlic o vitamina B12. Degut a aquesta deficiència, la síntesi del DNA es troba disminuïda i els precursors dels eritròcits no es poden dividir correctament. Com a conseqüència apareixen eritròcits més grans (no s’han pogut dividir) i molt rics en Hb • Anèmia normocítica • VCM i CCM normals • Causades per una reducció de l’activitat de l’eritropoiesi: anèmia aplàsica, anèmia posthemorràgica, anèmia hemolítica (per lisi dels eritròcits)… 1 de 5 Farmacologia i Terapèutica II 2015-2016 FÀRMACS ANTIANÈMICS • Ferro • Àcid fòlic • Vitamina B12 o cianocobalamina ÉS FONAMENTAL DIAGNOSTICAR I TRACTAR LA CAUSA El ferro es troba essencialment a l’Hb (80%), també a la mioglobina i a diversos enzims (citocroms, catalases, peroxidases…) Les seves pèrdues diàries són molt petites: màxim 1 mg/dia. Existeixen situacions en les que aquestes pèrdues es troben augmentades: • Menstruació: pèrdues de 1.5—3 mg/dia • Embaràs: pèrdues de 5—6 mg/dia • Nadons: pèrdues de 5—6 mg/dia Aquestes pèrdues doncs, s’han de compensar amb la ingesta de ferro provinent de la dieta.
Aquest ferro es pot trobar en dues formes: • Ferro orgànic: present en els grups hemo, molt bona absorció oral però poc freqüent (5% del ferro total dels aliments) • Ferro inorgànic: sals ferroses de bona absorció (Fe2+) i sals fèrriques, de no tant bona absorció (Fe3+). La BD oral és en conjunt molt baixa (5-10%) A més, la seva absorció es veu afectada per molts aliments: • Inhibida per la soja, te i sègol • Potenciada pel suc de taronja: conté vitamina C, un antioxidant que evita que el Fe s’oxidi i per tant, en promou la seva absorció Les anèmies ferropèniques, causades per dèficit de ferro, solen aparèixer com a conseqüència principal de: • Menorràgies: regles molt abundants o de molt llarga durada • Hemorràgies digestives: es detecten per presència de sang en les femtes Per a confirmar l’anèmia es fan servir els nivells de ferritina plasmàtica com a indicadors.
Existeix una correlació directa entre els dipòsits de ferro i la ferritina (a excepció de malalties com el càncer i diverses infeccions) FERRO En les anèmies ferropèniques, la dosi a administrar serà de 100-200 mg de ferro elemental diaris, dosificats en 2 o 3 dosis al llarg del dia per tal de millorar-ne l’absorció i la tolerància El ferro d’elecció és el sulfat ferrós: si s’administra 1h abans dels àpats s’afavoreix l’absorció, però actualment es recomana prendre’l amb els aliments, ja que millora la tolerància i el compliment terapèutic.
Contraindicat en individus amb úlcera activa o malaltia inflamatòria intestinal crònica 2 de 5 Farmacologia i Terapèutica II 2015-2016 Quan s’administra ferro a un individu amb anèmia ferropènica, al cap d’un parell de setmanes apareix una crisi reticulocitària: l’aparició en sang de reticulòcits (eritròcits immadurs, acabats de formar) i que ens indiquen que l’eritropoiesi s’ha activat.
Al cap d’un parell de mesos, els nivells d’Hb han d’haver augmentat significativament, i com a màxim passats 4 mesos, s’han d’haver normalitzat. En aquest moment no s’ha d’aturar el tractament: s’ha de seguir durant 3 o 4 mesos més per a omplir del tot les reserves de ferro de l’organisme, fet que es detecta quan ferritina > 50 µg/L Si l’administració de ferro no produeix un augment dels nivells d’Hb, es pot sospitar de… • Hemorràgia digestiva no tractada: produeix pèrdues contínues de ferro • La dosi o el compliment del tractament no són correctes • Problemes d’absorció VO • Diagnòstic incorrecte EF ADVERSOS TGI: són els més freqüents • Vòmits, nàusees, diarrees, restrenyiment • Dosi-dependents: a major dosi, major intensitat i freqüència d’aparició El Fe-gluconat provoca alteracions en el punt d’injecció: coloració, artràlgies, miàlgies Malgrat que aquests efectes adversos són lleus, és freqüent que posin en perill el compliment terapèutic del pacient. Si es sospita d’aquests casos, s’han d’implementar diferents estratègies: • Administrar el ferro amb les menjades • Reduir la dosi o repartir-la en diferents administracions al llarg del dia • Formes líquides o via parenteral: restringides únicament a problemes d’absorció o vòmits INDICACIONS DEL FERRO • Tractament d’anèmies ferropèniques • Profilaxi en: embaràs, dones menorràgiques, gastrectomies, nens prematurs ÀCID FÒLIC (ÀCID PTEROÏLGLUTÀMIC) Està format per la combinació de l’àcid pteroic + glutàmic. En els aliments es troba conjugat amb altres molècules d’àcid glutàmic, formant els anomenats folats. Quan aquests s’ingereixen, al TGI s’hidrolitzen les molècules de glutàmic i s’allibera l’àcid fòlic, que s’absorbeix.
Per posterior acció de la DHFR s’obté el tetrahidrofolat (FH4, THF) que és la forma activa de l’àcid fòlic. Donarà lloc a múltiples coenzims que actuaran com a donadors o acceptors d’àtoms de carboni (grups metil o formil) en la via de síntesi de l’ADN.
Segons les unitats que acceptin en aquesta via, apareixen les formes: • 5-metil-FH4 • 5-10-metilen-FH4 • 5-formil-FH4 (àcid folínic o leucovorina) • 10-formil-FH4 Totes elles participen en diferents reaccions, resultant imprescindibles per la síntesi de purines, metionina i ADN. Quan apareix una deficiència en àcid fòlic, aquestes vies es veuen reduïdes, també ho està l’eritropoiesi, i en última instància, apareix una anèmia megaloblàstica L’àcid fòlic i la vitamina B12 estan relacionats mitjançant la 5-metil-FH4, ja que aquesta cedeix un grup metil a la vitamina B12 (cobalamina) formant la metil-cobalamina: en aquest pas, es regenera el FH4 (reciclatge) 3 de 5 Farmacologia i Terapèutica II 2015-2016 INDICACIONS DE L’ÀCID FÒLIC Tractament de l’anèmia megaloblàstica per dèficit d’àcid fòlic. Pot aparèixer degut a: • Desnutrició o malnutrició • Embaràs o lactància • Celiaquia • Hemodiàlisi • Anèmies iatrogèniques: causades per… • Anticonvulsivants: fenitoïna i fenobarbital (augmenten el catabolisme de l’àcid fòlic), primidona (disminueix la seva absorció) • Antimalàrics: pirimetamina • Tractaments crònics amb altres fàrmacs: metotrexat, 5-fluorouracil, triamterè, trimetoprim, zidovudina L’administració és de 5 mg al dia durant 3-4 mesos.
També es pot administrar com a profilaxi en prematurs, embarassades o pacients amb diàlisi. En embarassades evita malformacions del fetus com ara l’espina bífida (defectes en el tancament del tub neural). És per això que si una dona es vol quedar embarassada, es recomana que durant 2-3 mesos abans de quedar-s’hi comenci a prendre suplements d’àcid fòlic, mantenint-los durant 2-3 mesos després de l’inici de l’embaràs.
Existeixen tres possibles situacions en les que no funciona l’administració d’àcid fòlic: anèmies causades per metotrexat, trimetoprim o pirimetamina. Aquests fàrmacs són inhibidors de la DHFR de manera que no es pot formar el FH4, que és la forma activa.
En aquestes situacions es requereix l’administració d’àcid folínic, un dels coenzims preformats VITAMINA B12: CIANOCOBALAMINA Quatre anells pirròlics amb un àtom de cobalt al centre. Diferents radicals possibles units als anells: • —CN: cianocobalamina • —OH: hidroxicobalamina Aquests dos són els que s’utilitzen com a fàrmacs, però no són les formes actives • —CH3: metilcobalamina • —30-desoxiadenosilcobalamina Formes actives 4 de 5 Farmacologia i Terapèutica II 2015-2016 CAUSES FREQÜENTS DE LES DEFICIÈNCIES VIT B12 • Anèmia perniciosa: deficiència de síntesi de factor intrínsec, que promou la seva absorció a nivell intestinal • Gastrectomia parcial o total i reseccions gastrointestinals • Síndrome de malabsorció • Malaltia inflamatòria intestinal crònica • Infecció per tènies • Dietes vegetarianes estrictes FUNCIONS VIT B12 I ÀCID FÒLIC La vit B12 és fonamental per a la correcta síntesi de l’ADN, en la via en la que també participa l’àcid fòlic. Participa en una reacció en la que accepta un grup metil del 5-metilTHF → es forma metilcobalamina, que regenera el THF: aquest THF estarà disponible per formar part dels enzims sintètics de l’ADN En deficiències de vit B12, s’acumula el 5-metilTHF perquè no es pot regenerar (no hi ha prou B12 acceptora de metils): hi ha una reducció de THF actiu i dels coenzims associats i la via queda encallada: com a conseqüència hi ha una disminució de la síntesi d’ADN i apareix una anèmia megaloblàstica associada al dèficit de vit B12 A més, la B12 és un cofactor per a que el metilmalonil-CoA es pugui convertir en succinil-CoA. En casos de dèficits de B12 la reacció no avança i s’acumula el substrat: el metilmalonil-CoA forma llavors ÀGs alterats, que quan s’incorporen a les membranes de les neurones del SNC provoquen l’aparició de simptomatologia neurològica: • Pèrdua de memòria • Parestèsies: formigueig a les extremitats • Hiperreflèxia INDICACIONS VIT B12 • Tractament d’anèmia megaloblàstica per deficiència de vit B12. Generalment és secundària a problemes d’absorció: anèmia perniciosa, gastrectomia, reseccions ileals o malabsorcions • En aquests casos és fonamental conèixer el dèficit responsable de l’anèmia: • A dosis altes, l’àcid fòlic pot revertir l’anèmia causada per dèficit de vit B12: es metabolitzarà a THF • Però no es reverteixen els símptomes neurològics causats per l’acúmul de metilmalonilCoA, sinó que encara poden empitjorar més (l’àcid fòlic no intervé en aquesta reacció) Via habitual d’administració IM • • Hidroxicobalamina: principal administració, major semivida en l’organisme • 1 mg c/48 h IM (7 dosis) + 1 mg c/2 mesos • Cianocobalamina: s’elimina abans de l’organisme (desplaçada per la hidroxi) També s’utilitza com a antídot en intoxicacions per cianur ANÈMIES IATROGÈNIQUES Anèmies causades per fàrmacs, generalment tractaments crònics (tot i que poc freqüentment) Són conseqüència de toxicitat directa o reaccions immunes. Si apareixen, s’ha de retirar el fàrmac • Anèmia aplàsica: fenitoïna, carbamazepina • Anèmia megaloblàstica: metotrexat (es pot predir la possible aparició d’anèmia per la seva interacció amb la via de l’àcid fòlic), cotrimoxazol (conté trimetoprim, que inhibeix la DHFreductasa), fenitoïna, primidona i fenobarbital • Anèmia hemolítica: metildopa, quinidina 5 de 5 ...