Patología del equilibrio ácido-base (2017)

Apunte Español
Universidad Universidad de Lleida (UdL)
Grado Medicina - 2º curso
Asignatura Examen Clínico
Año del apunte 2017
Páginas 6
Fecha de subida 18/06/2017
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Xavier Martínez Ormo Examen Clínico (Dr. Galindo) Patología del equilibrio ácido-base En las disoluciones hay, entre otras cosas, una concentración de cationes hidronio, es decir, hidrogeniones (o protones) y de las concentraciones de estos que tiene una disolución sale el llamado pH. Es una escala logarítmica que va del 0 al 14 donde en los extremos las sustancias son corrosivas (ácido clorhídrico como ácido y la lejía como básica), la neutralidad está en el 7 (agua destilada) y la sangre tiene un pH que oscila entre 7,35 y 7,45. Para mantener el pH en ese rango, el organismo se ha inventado una serie de sistemas para mantener estos niveles a partir de los cuales las cosas se estropean.
El metabolismo genera una cantidad importante de ácidos volátiles que quiere decir que se pueden convertir en CO2 y así eliminarlos con la respiración; y otra cantidad no tan importante de ácidos no volátiles (ácido láctico, cetoácido) que no se pueden eliminar con la respiración sino que se tienen que “tamponar” y se hace con el bicarbonato. Una cosa a saber es que el pH es la inversa de la concentración de hidrogeniones y por tanto cuantos más hidrogeniones menor pH.
Por tanto, los ácidos volátiles se eliminan con la respiración y los no volátiles se han de tamponar para neutralizarse con una sustancia básica que es básicamente el bicarbonato aunque hay otros (carbonato de los huesos, proteínas que hay dentro de la hemoglobina) y el riñón es el que que se encarga de reponer el bicarbonato utilizado y de reabsorber el bicarbonato que se filtra del glomérulo. Entonces, tenemos la función pulmonar y la renal para controlar el pH.
El pH normal es 7,4, por abajo se llama acidemia y por arriba alcalemia y cualquier extremo lleva a asistolias y alteraciones cardiovasculares que pueden acarrear la muerte por lo que es necesario mantener el pH dentro de los límites.
Conviene recordar que un hidrogenión más un bicarbonato se puede transformar en ácido carbónico el cual dará una molécula de H2O y otra de CO2 y en función del pH esta ecuación se desplazará hacia un costado o hacia el otro de la misma.
También es importante recordar la siguiente ecuación: pH es proporcional a la concentración de bicarbonato/CO2 los cuales están a una proporción de 20 bicarbonatos por cada molécula de CO2. Si se mantiene esta proporción el pH estará equilibrado.
1 Xavier Martínez Ormo Examen Clínico (Dr. Galindo) Hablaremos un poco de aquellos sistemas que rigen los niveles de pH: - Función respiratoria: El estímulo respiratorio depende de la concentración de protones. Entonces, cuando estos aumentan en sangre, es decir, el medio se acidifica (disminuye el pH) eso estimula la ventilación y así se elimina CO2 para disminuir la concentración de hidrogeniones. Este sistema es el más rápido que tenemos pero tienen una eficacia limitada ya que si tenemos una acidosis se aumenta la frecuencia respiratoria y si se aumenta de forma prolongada nos terminamos por cansar mientras que si tenemos una alcalosis se respira menos pero hay un límite porque si se respira por debajo de 8rpm se puede llegar a una hipoxemia.
- Función renal: El sistema de control renal con la fabricación de bicarbonato es más lento pero a la vez es más eficaz pues normalmente corrige la alteración de forma definitiva.
Cuando estudiamos los trastornos del equilibrio ácido-base necesitamos una gasometría, que normalmente es arterial, y la cual nos dice: - pH pCO2 HCO3- Después necesitamos para clasificar las acidosis metabólicas el hiato aniónico y se hace mirando los iones más comunes en sangre. Se supone que el plasma es neutral desde el punto de vista eléctrico (mismo número de cargas positivas que negativas). Para comprobarlo, al sodio que tenemos en la sangre le restamos la suma del cloro y el bicarbonato que hay en sangre y la resta debería ser 0 pero esto no es así nunca, siempre hay una diferencia que es el llamado hiato aniónico (o anion-gap). Normalmente es de 12mmol/L (entre 8 y 16 se considera normal).
Como resumen: - La proporción de moléculas de bicarbonato y CO2 es de 20 a 1 y esto es lo que hace que el pH sanguíneo sea de 7,4.
El riñón es el que se encarga de fabricar bicarbonato fabricándolo y eliminando la acidez no volátil.
El pulmón se encarga de eliminar el ácido volátil, el CO2.
Los trastornos del metabolismo son: - Acidosis Alcalosis 2 Xavier Martínez Ormo Examen Clínico (Dr. Galindo) Acidosis Es el trastorno que provoca acidemia que lo entendemos como aquel valor de pH inferior a 7,35. Puede ser metabólica o respiratoria  Acidosis metabólica Puede ser debida a dos mecanismos: - Acúmulo de ácidos no volátiles: Estos ácidos pueden venir de fuera (sobrecarga exógena) como por ejemplo una intoxicación por un ácido (AAS), o pueden venir de dentro por un acúmulo de ácidos que fabricamos nosotros (sobrecarga endógena) como una cetoacidosis diabética o láctica, o pueden deberse a una disminución de la eliminación renal de protones.
- Pérdida de bicarbonato por orina o heces.
Calculando el anion-gap se pueden dividir en: - AG elevado: aumento de aniones como lactato, acetato o sulfato.
- AG normal: Por hipercloremia (acidosis hiperclorémica) que se debe a la pérdida de bicarbonato por orina o heces Las consecuencias son: - Una hiperventilación a nivel pulmonar por lo que parece que se ahogan. Con esta hiperventilación se elimina CO2 y puede ser que normalicemos el pH. En el caso de que se consiga normalizar de esta manera se llamaría acidosis metabólica compensada.
- Si no se consigue normalizar el pH con la hiperventilación se llama acidosis metabólica descompensada y es entonces cuando interviene la defensa renal fabricando moléculas de bicarbonato.
3 Xavier Martínez Ormo Examen Clínico (Dr. Galindo) Las manifestaciones son: - Hiperventilación con una respiración característica la llamada respiración de Kussmaul la cual es rápida y profunda - Laboratorio:  pCO2 y bicarbonato bajo  Aumento del potasio ya que en un intento de arreglar la acidosis hay una bomba que lo que hace es quitar potasio intracelular y lo intercambia por hidrogeniones para normalizarlo.
 pH variable: bajo (ácido) o normal)  Acidosis respiratoria Siempre es por hipoventilación alveolar por lo que se acumula ácido carbónico. Normalmente estos pacientes tienen una insuficiencia respiratoria total (hipoxemia e hipercapnia). El sistema de compensación pulmonar no funciona por lo que el único sistema que se pone en marcha es la línea de defensa renal fabricando bicarbonato. En función de si logra o no corregirla se divide en compensada o no compensada.
Las manifestaciones son: - Laboratorio:   pCO2 alto y bicarbonato alto El pH estará variable dependiendo de si la acidosis está compensada o no.
Independientemente de si la acidosis es respiratoria o metabólica, tenemos una serie de manifestaciones comunes: - Alteraciones CV: arritmias, disminuye la contractilidad del corazón - Disminución del nivel de conciencia: desde confusión hasta coma.
- Osteomalacia por la pérdida de carbonato cálcico (sustancia tamponante) por parte de los huesos. Esto solo ocurre cuando la acidosis es más crónica.
4 Xavier Martínez Ormo Examen Clínico (Dr. Galindo) Alcalosis Es aquel trastorno que provoca alcalemia, es decir, un pH por encima de 7,45. Puede ser:  Alcalosis metabólica Normalmente es por un déficit relativo de ácido. Puede deberse a: - Aporte exógeno de bicarbonato pero es raro (iatrogenia) - Paso de hidrogeniones dentro de la célula intercambiándolo por potasio en el caso de que tenga una hipopotasemia.
- Lo habitual es una pérdida de hidrogeniones tanto por vía digestiva como renalbien porque el Las consecuencias son: - Aumento de bicarbonato plasmático - Hipoventilación por el aumento del bicarbonato pero no suele compensarlo - Disminución de la reabsorción de bicarbonato por parte del riñón  Alcalosis respiratoria Es un déficit del ácido carbónico y siempre es consecuencia de hiperventilación alveolar que pasa cuando hay fiebre, sepsis, ansiedad… por lo que son circunstancia finitas. Lo que provoca es eliminación de CO2, liberación de hidrogeniones intracelulares y el riñón puede compensar definitivamente aunque no suele hacer falta.
Las manifestaciones comunes de la alcalosis son: - Tetania que se traduce en una hipocalcemia ya que la alcalosis aumenta la afinidad de las proteínas por el calcio iónico habiendo menos calcio circulante. Se traduce por excitabilidad neuromuscuar con parestesias en manos, pies y alrededor de la boca, espasmo carpopedal, temblores, convulsiones/espasmos musculares y a veces crisis epilépticas.
- Laboratorio     pH variable entre normal y alcalino Aumento de pCO2 y bicarbonato en alcalosis metabólica Disminución de pCO2 y bicarbonato en alcalosis respiratoria Hipocaliemia 5 Xavier Martínez Ormo Examen Clínico (Dr. Galindo) 6 ...

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