MEIF 5 (2014)

Apunte Español
Universidad Universidad Rovira y Virgili (URV)
Grado Fisioterapia - 2º curso
Asignatura MEIF
Año del apunte 2014
Páginas 14
Fecha de subida 05/12/2014
Descargas 2
Subido por

Vista previa del texto

URV,2012-13 Mètodes específics d’intervenció en fisioteràpia I: Fisioteràpia en la SDRC tipus I. Salvador Montull Fisioteràpia en la Síndrome de Dolor Regional Complex del Tipus I 1. Introducció La Síndrome de Dolor Regional Complex (SDRC) és un quadre clínic que es caracteritza per un dolor desproporcionat a la causa que el va desencadenar, habitualment un traumatisme greu o lleu. A banda del dolor que pot arribar a perpetuar-se, poden observar-se alteracions motores, vasomotores, híper sudoració i alteracions en el trofisme dels teixits i edema, entre d’altres símptomes. Aquest fet produirà una limitació funcional variable que en major o menor grau acabarà afectant a la qualitat de vida del pacient i a la seva autonomia.
Qualsevol lesió en una extremitat d’origen lligamentós, ossi, cutani o visceral (accident vascular cerebral, infart de miocardi, etc.) pot desencadenar una síndrome de dolor regional complex del tipus I (SDRC I), també anomenada distròfia simpàtic reflexa (DSR). Quan els teixits afectats per la lesió són els nervis (lesió total o parcial d’un nervi), el quadre s’anomena síndrome de dolor regional complex del tipus II (SDRC II).
Sorprèn el fet que a partir d’una lesió “trivial” se’n pot desencadenar un altra que sobrepassa en magnitud i durada la lesió inicial.
Les causes per les que s’activa aquest quadre encara no es coneixen1. Es parla del procés inflamatori associat a la lesió juntament amb la hipòxia cel·lular, la disfunció del sistema simpàtic, la lesió de petites fibres nervioses que estan implicades en la transmissió del dolor, l’activació d’una resposta autoimmune, la sensibilització central del dolor i la reorganització a nivell cortical. Això fa que aquesta malaltia s’estudiï, i els pacients rebin tractament, des de diferents especialitats: la reumatologia, l’anestèsia, la fisioteràpia, la neurologia, etc., ja que ara per ara, cap tractament aplicat de forma aïllada ha obtingut èxit en la resolució total dels símptomes2. El tractament, per tant, ha de tenir un enfoc multidisciplinari (reumatologia, traumatologia, psicologia/psiquiatria, fisioteràpia, neurologia i clínica del dolor, etc.).
El més important pel fisioterapeuta és:  saber detectar la presència d’aquest problema a les fases inicials (per derivar-lo al metge i evitar aquelles intervencions puguin empitjorar el quadre),  prevenir-ne l’aparició amb mesures que es comentaran més endavant i  aplicar el tractament adequat tenint en compte no provocar més dolor per tal de no empitjorar el quadre 1 URV,2012-13 2.
Mètodes específics d’intervenció en fisioteràpia I: Fisioteràpia en la SDRC tipus I. Salvador Montull SDRC: concepte i nomenclatura  Concepte de SDRC I “És una síndrome que pot desenvolupar-se a partir d’un episodi nociu desencadenant, no està restringida a un territori de distribució d’un nervi perifèric i és aparentment desproporcionada a l’episodi que la va activar”.3 Pot afectar a qualsevol part del cos, tot i es localitza més sovint a les extremitats superiors (mans, canell, avantbraç, colze i espatlles) i inferiors (peu i turmells i genolls).4  Concepte de SDRC II “És un tipus de dolor urent amb característiques d ’alodínia i hiperpatia, localitzat a la mà o al peu, com a conseqüència de la lesió parcial d’un nervi o d’una de les seves branques principals. El dolor està restringit al territori de distribució del nervi lesionat”.3  Nomenclatura La nomenclatura utilitzada (Taula 1) és sovint confusa ja que s’utilitzen molts termes per referir-se al mateix quadre. La idea és que conegueu les diferents maneres d’anomenar aquest quadre, ja que si bé en la literatura científica hi ha unanimitat en utilitzar els termes SDRC I i II, en la pràctica clínica s’utilitzen d’altres termes. Així W. Mitchell (1864), va anomenar a aquest quadre “causàlgia”, l’any 1900. P Südeck el va anomenar “síndrome/ atròfia de Südeck”, Evans (1946) el va anomenar distròfia simpàtico reflexa (DSR). L’any 1960 un grup de reumatòlegs es va referir a aquest quadre amb el terme de “algodistròfia”. L’any 1986 Roberts distingeix entre “dolor mediat pel simpàtic” (DMS), on el sistema nerviós simpàtic (SNS) jugaria un paper rellevant en la fisiopatologia del dolor i “dolor independent del simpàtic” (DIS), on els símptomes no tindrien tant a veure amb el SNS. Stanton-Hicks (1995) defineixen el terme de SDRC que ha incorporat l’ IASP (International Association for Study of Pain).
Algodistròfia Algodistròfia simpàtica Algoneurodistròfia Alteració vasomotora posttraumàtica Atròfia de Sudeck Atròfia òssia aguda Causàlgia Causàlgia menor Distròfia reflexa neurovascular Distròfia simpàtico reflexa Distròfia traumàtica major Distròfia traumàtica menor Dolor mediat pel simpàtic (DMS) Dolor independent del simpàtic (DIS) Edema traumàtic crònic Neuràlgia posttraumàtica estesa Osteodistròfia Osteoporosi posttraumàtica dolorosa Osteoporosi transitòria dolorosa Osteoporosi transitòria de maluc Osteoporosi transitòria de les EEII Síndrome de dolor posttraumàtic Síndrome de Sudeck Síndrome “hombro-mano” Simpatàlgia Síndrome de Dolor Regional Complex del Tipus I (SDRC I) Síndrome de Dolor Regional Complex del Tipus II (SDRC II) Vasoespasme traumàtic Taula 1. Nomenclatura Els termes utilitzats en la literatura científica per anomenar aquests quadres són: SDRC I (si la causa es desconeguda) SDRC II (si la causa és neuropàtica) Però en la clínica veureu que al SDRC I se l’anomena sovint Sudeck o Distròfia simpàtico reflexa i a al SDRC II, causàlgia 2 URV,2012-13 3.
Mètodes específics d’intervenció en fisioteràpia I: Fisioteràpia en la SDRC tipus I. Salvador Montull Epidemiologia La incidència no està clara, 2 estudis mostren una incidència de 5,5 casos/100.000 habitants als EEUU i de 26,2 casos/100.000 a Holanda. La incidència augmenta amb l’edat fins als 70 anys i afecta 3 vegades més a les dones que als homes. L’extremitat superior s’afecta en un 60% dels casos i la inferior en un 40%. El percentatge de resolució del símptomes d’aquest quadre es del 74% dels casos en el primer any i la resta ho farà durant els 6 propers anys o es cronificarà, però no hi dates consistents en aquest sentit(5) Es més prevalent en dones entre els 46 i els 52 anys. Les dones pateixen aquest quadre respecte a la població masculina en una relació de 3:1. (4).
4.
Etiologia Aquest quadre s’activa, habitualment, després d’un traumatisme major (una fractura) o menor (esquinç, injecció intravenosa) o d’haver aplicat un tractament quirúrgic a una extremitat. També pot succeir, però es menys freqüent, després de un episodi de IAM (infart agut de miocardi) d’un AVC (accident vascular cerebral). En un 25% dels casos no es pot establir amb certesa quina va estar la causa desencadenant. (4).
5.
Fisiopatologia i etiopatogènia Hi ha autors (5) que qüestionen la diferenciació entre la SDRC I i II, ja que si bé no es pot identificar la lesió neurològica en el cas de la SDRC I, quan un pacient pateix un traumatisme o quan se li aplica cirurgia, es produeix un dany a nivell del sistema nerviós perifèric.
Biòpsies realitzades en pacients diagnosticats de SDRC I mostren degeneració a nivell de les fibres A delta i C (que intervenen en la transmissió del dolor i de les funcions vegetatives) En la fisiopatologia intervenen 3 vies i en funció de la predominança o l’activació de cadascuna d’elles, després de la lesió, les manifestacions clíniques seran diferents d’una persona a un altra, fins que en el pitjor dels casos el procés es pugui cronificar(5): ‐ ‐ ‐ Mecanismes de resposta inflamatòria aberrants.
Disfunció vasomotora Desadaptació de la neuroplasticitat (“maladaptative neuroplasticity) El dolor té un component fisiològic i psicològic. Quan s’aconsegueix eliminar el dolor els processos de recuperació segueixen els estàndards habituals, però quan el dolor es manté més enllà d’un període raonable, o s’intensifica encara més, el dolor es converteix en un dolor patològic. Si aquesta situació es manté es produeixen canvis estructurals i funcionals que implicaran a la zona afectada i a nivell del SNC (centralització del dolor), a més esdevindran disfuncions psicològiques. (4) Per tant, sembla haver-hi una disfunció a nivell del sistema nerviós vegetatiu i del SNC que podrà variar en funció de cada pacient (per això hi ha un petit nombre de pacients que milloren els símptomes quan s’aplica un bloqueig simpàtic, en canvi en d’altres no s’observa una milloria evident).
3 URV,2012-13 Mètodes específics d’intervenció en fisioteràpia I: Fisioteràpia en la SDRC tipus I. Salvador Montull Malgrat la recerca realitzada durant els últims 20 anys, els investigadors no han aconseguit aclarir algunes qüestions (4): ‐ ‐ ‐ ‐ 6.
Per què en alguns casos es desenvolupa aquest quadre i en d’altres no es desenvolupa?.
Per què el quadre remet amb més facilitat en unes persones que en d’altres?.
Per què hi ha casos on hi ha una recurrència d’aquest quadre? Cóm prevenir la seva aparició? Clínica Els pacients que pateixen SDRC es caracteritzen per presentar dolor amb alteracions de la sensibilitat, del sistema nerviós vegetatiu, i alteracions motores. (5) El dolor és habitualment sever i sovint es descrit com un dolor “punxant” i/o “cremant”.
Alodínia. L’alteració de la sensibilitat es manifesta en forma d’hiperestèsia. A nivell motor pot observar-se debilitat, tremolor, rigidesa articular i/o disminució de l’amplitud articular de la zona afectada. Habitualment s’observa edema i hiperhidrosi. També s’observen en major o menor grau canvis tròfics a nivell de la pell, del pel, de les ungles i també atròfia muscular i òssia en forma d’osteoporosi regional. En alguns casos pot observar-se impotència funcional a nivell de la zona afectada. Molts pacients viuen aquest procés amb sofriment i angoixa, que quan es cronifica, pot produir un nivell variable de discapacitat i una disminució de la seva qualitat de vida que els pot dur a la depressió, la por, l’ansietat i la ira (4).
Tenint en compte l’evolució clínica de la SDRC I se n’han descrit 3 fases1: 1. Estadi I, fase aguda o inflamatòria o fase calenta (setmanes a 3 mesos després de la causa desencadenant): És una fase on predomina el dolor i es descriu com un dolor cremant i intens, difús, espontani, pulsàtil o sord. El dolor és articular i sobretot periarticular i no ↓ amb el repòs i pot ↑ amb la mobilització (sobretot si és forçada). Contactes o fregaments lleugers amb la pell de la zona afectada, poden ser motiu de dolor que pot mantenir-se més temps del que seria normal (encara que no hi hagi cap estímul desencadenant) L’extremitat afectada està calenta, edematosa, especialment a la part distal. Hi ha un increment de la sudoració i de creixement del pel (hipertricosi) a la zona afectada. La mobilitat articular activa o passiva és molt dolorosa. Pot haver-hi rigidesa articular i impotència funcional.
Molta atenció quan observeu aquests símptomes: derivar el pacient al metge i donar consells preventius a l’espera de que es confirmi el diagnòstic. A més, fer tant les maniobres de mobilització com les AVD amb el mínim de dolor.
Les critiques a aquesta divisió sòn: a) les tres fases poden superposar-se en el temps b) la seva durada és variable c) les fases de distrofia y d’atrofia són, clínicament, molt similars. A més, el curs de la SDRC I és diferent segons la localització i pot variar d’una persona a una altra.
1 4 URV,2012-13 Mètodes específics d’intervenció en fisioteràpia I: Fisioteràpia en la SDRC tipus I. Salvador Montull 2. Estadi II o fase de distròfia o fase freda (3-6 mesos de la lesió inicial): El dolor espontani pot disminuir progressivament però persisteix el dolor quan es provoca. La impotència funcional és important. L’edema disminueix, la pell s’aprima, es torna brillant i està freda, el pèl pot caure i les ungles apareixen estriades. Habitualment les manifestacions d’aquesta fase es superposen a les de la primera.
3. Estadi III o fase d’atròfia (6-12 mesos): Es caracteritza per una regressió dels fenòmens vasculars i vegetatius. La pell apareix atrofiada (atrofia cutània), seca i també apareix atrofia del teixit subcutani, a nivell muscular, a nivell ossi i articular (escurçament lligamentari i capsular i atròfia del cartílag articular, visible per RX amb signes de pinçament articular). Pot aparèixer rigidesa articular en flexió de l’articulació afectada, de vegades irreversible, (“contractures en flexió” a la bibliografia mèdica), fibromatosi palmar i contractures de Dupuytren que podran desencadenar una mà en urpa. En els peus poden trobar-se alteracions similars.
Poden aparèixer d’altres signes i símptomes associats: conducta protectora de la regió afectada, alteració de l’estat d’ànim, que podrà desencadenar un trastorn afectiu i un grau de discapacitat més o menys important.
La localització habitual és a la mà o peu i al costat on s’ha patit el traumatisme. Hi ha d’altres localitzacions, menys habituals, que s’exposen a continuació: 1. Membre superior: Quan aquest quadre inclou l’espatlla s’anomena síndrome espatlla-mà.
En aquest cas, la remissió és la regla però pot trigar un o dos anys. En una proporció de casos, important, poden quedar seqüeles (limitació de la mobilitat o retracció palmar).
Pel que fa a la mà pot aparèixer tumefacció o edema de la mà a les fases inicials. Poden observar-se, a més, canvis en la coloració de la pell que van des de l’eritema a la cianosi. És típica la hiperhidrosi i a les fases més evolucionades pot haver-hi: caiguda del pel, de les ungles i retraccions tendinoses. Al cap d’unes setmanes o mesos l’edema disminueix, moment en el que s’instauren el trastorns tròfics (que afecten la pell, els tendons, els músculs i l’aponeurosi palmar que fa que les mans es tornin “esclerodiformes” com a conseqüència de la hiperplàsia del teixit conjuntiu que contribueix a “endurir” els teixits afectats pel procés inflamatori).
A nivell de l’espatlla, el quadre es molt similar al de la capsulitis adhesiva o retràctil. A diferencia de la mà, no s’aprecien trastorns (tròfics) a les parts toves, de vegades pot observar-se una atròfia del deltoides. La limitació de la mobilitat articular és molt variable.
Es poc freqüent l’afectació aïllada del colze o de l’espatlla.
2. Membre inferior: distribució múltiple o politòpica. És més habitual a les EEII (extremitats inferiors) que a les superiors i pot afegir-se a un quadre ja instaurat, donar-se simultàniament o aparèixer a una zona distant al procés inicial. S’ha anomenat també: osteoporosi regional transitòria o migratòria. La durada del quadre pot arribar als 2-3 anys i pot provocar un nivell de discapacitat important.
3.
Formes parcel·lars: maluc, còndil femoral, paret toràcica anterior (després de Fx de clavícula), ossos del peu, raquis, etc.
5 URV,2012-13 Mètodes específics d’intervenció en fisioteràpia I: Fisioteràpia en la SDRC tipus I. Salvador Montull Es detecten a partir d’una ressonància magnètica (RM) i la seva localització és únicament òssia. La RM permet fer diagnòstic diferencial amb osteonecrosi asèptica o fractura per estrès.
El més important pel fisioterapeuta és que aquesta forma de presentació pot aparèixer (amagada) amb una clínica compatible amb els següents diagnòstics: - 4.
Claudicació a l’extremitat inferior (predomini de la claudicació vers el dolor).
Procés tromboflebític (membre inferior) Dorsàlgia ò lumbàlgia.
Dolor post amputació.
Costat contrari del que s’ha donat la causa desencadenant.
Cal tenir en compte però, que podem trobar símptomes compatibles amb SDRC I al costat contrari del que havia actuat la causa suposadament desencadenant (25% dels casos). Tot i haver-hi moltes hipòtesi per explicar la fisiopatologia d’aquest quadre, sembla que hi ha consens en acceptar que l’origen dels trastorns és perifèric i que en la fase de cronificació i de perpetuació del dolor actuarien mecanismes de sensibilització central (que implicarien a estructures del mesencèfal del tàlem i de l’escorça cerebral).
7.
Factors de risc/ predisposants a patir aquest quadre Són factors associats o desencadenants que tindrien a veure amb l’aparició d’aquest quadre: Traumatismes. És la situació més freqüent i la Fx de Colles és la més habitual. Els antecedents de fractures suposen el 45-50% dels diagnòstics (4). S’han descrit casos post intervencions quirúrgiques (artroscòpia de genoll, artroplàstia de maluc, amputació, artròdesi de turmell, artroplàstia de genoll, etc. ).
Malaltia cardiovascular. La més freqüent és l’infart de miocardi (IAM) Ictus o AVC (accident vascular cerebral). En aquest cas hi ha possibilitats d’activar-se aquest quadre entre un 12-60% dels casos (4).
Lesions dels nervis perifèrics (Síndrome de la canal carpiana o atrapaments radiculars).
Neoplàsies: en alguns tipus de neoplàsies (de pulmó, de mama i d’ovari) (4).
Predisposició genètica: apareix més sovint en persones amb l’antigen HLA, però els estudis encara no son concloents (4).
La immobilització incorrecta (guix o fèrules): en alguns casos pot ser un factor precipitant d’aquest quadre quan s’ha aplicat incorrectament (excés de pressió o quan no permet la mobilitat de els zones que es podrien moure (4).
Alguns fàrmacs (iatrogènia): barbitúrics, antituberculosos i ciclosporina.
D’altres: tot i ser menys freqüents s’han descrit d’altres situacions com l’embaràs (els símptomes es localitzen a l’extremitat inferior i especialment a nivell de maluc), malaltia reumatològica (artritis reumatoide), afeccions pleuropulmonars (tuberculosi, cirurgia toràcica i càncer de pulmó), malalties del SNP (sistema nerviós perifèric) –contusions, elongacions-, herpes zòster, etc.
La intensitat del dolor és un factor que afavoreix l’empitjorament d’aquest quadre.
6 URV,2012-13 Mètodes específics d’intervenció en fisioteràpia I: Fisioteràpia en la SDRC tipus I. Salvador Montull Hi ha autors que no donen tanta importància a les lesions prèvies, pel que fa al possible desenvolupament i a la gravetat del quadre i donen un major protagonisme en el casos posttraumàtics a manca de mobilització adequada de l’extremitat, aplicació d’immobilitzacions amb excés de pressió (fèrules, guix o compressius), persistent situació amb declivi de l’extremitat.
Es parla de predisposició psicològica (quan el procés te una llarga evolució) i de l’aparició de trastorns psíquics associats. Molts autors consideren que els trastorns psíquics són el resultat del dolor i no la causa del dolor.
8.
Criteris diagnòstics de la SDRC I Criteris de Veldman (6) 1. Què?: signes i símptomes (4 dels 5 ha de contestar SÍ) Dolor difús durant l’exercici? SÍ/ NO Diferències de temperatura entre les extremitats afectades i les no afectades? SÍ/ NO Diferències en la coloració entre les extremitats afectades i les no afectades? SÍ/ NO Diferències de volum entre les extremitats afectades i les no afectades? SÍ/ NO Limitació de la mobilitat activa en l’extremitat afectada? SÍ/ NO 2. Quan?: (Ha de contestar SÍ) els símptomes apareixen o augmenten durant l’ús o després d’utilitzar la zona afectada SÍ/ NO 3. On?: (Ha de contestar SÍ)els símptomes es localitzen en un àrea major que l’àrea que implica la lesió primària SÍ/ NO Criteris de Budapest (5) 1. Hi ha dolor continu i aquest es desproporcionat al possible factor que el va desencadenar.
2. El pacient té almenys 1 símptoma de cadascuna de les següents categories: o o o o Nivell sensorial: hiperestèsia o alodínia.
Nivell vasomotor: asimetria en la temperatura, canvis en la coloració de la pell o asimetria en el color de la pell.
Nivell suomotor o edema: edema, canvis en la sudoració o asimetria en la zona de sudoració.
Nivell motor o tròfic: disminució de l’amplitud articular, disfunció motora (debilitat, tremolor o distonia) o canvis tròfics (pel, ungles o pell).
3. Ha de tenir almenys 1 signe en 2 ò més de les següents categories: o o o o Nivell sensorial: hiperalgèsia (a una punxada) o alodínia (al tacte suau, a la pressió profunda o al moviment articular).
Nivell vasomotor: asimetria en la temperatura, canvis en la coloració de la pell o asimetria en el color de la pell.
Nivell suomotor o edema: edema, canvis en la sudoració o asimetria en la zona de sudoració.
Nivell motor o tròfic: disminució de l’amplitud articular, disfunció motora (debilitat, tremolor o distonia) o canvis tròfics (pel, ungles o pell).
4. Cap altre diagnòstic pot explicar els signes i els símptomes.
7 URV,2012-13 9.
Mètodes específics d’intervenció en fisioteràpia I: Fisioteràpia en la SDRC tipus I. Salvador Montull Avaluació de Fisioteràpia L’avaluació ens permetrà fer una aproximació a l’estat real del pacient en relació als diferents aspectes que analitzem. Feta l’avaluació podrem definir els objectius de tractament i dissenyar un pla de tractament.
En la taula següent apareixen marcades les eines d’avaluació que poden ser de més utilitat pràctica pel fisioterapeuta. Les eines que no s’han marcat poden ser més útils per tal de fer recerca.
Avaluació Dolor Mobilitat articular Grau de discapacitat Edema Força muscular Grau de sensibilitat AVD, activitats domèstiques i d’altres (laborals, lúdiques i socials) Prensió Realització d’activitats específiques amb la mà Eines (*) EVA, Mc Gill Pain Questionnaire, Mapa corporal Goniòmetre, mesura centimètrica i goniòmetre de dits (mà) HAQ (health assessment questionnaire) Preguntes fetes a l’entrevista Proves de volumetria, cinta mètrica Balanç muscular, esfigmomanòmetre, dinamòmetre de pressió, pinzòmetre Monofilaments, discriminació entre 2 punts estàtics i mòbils, diapasó, discriminació: fred –calor The Radboud skills questionnaire (RASQ): Específic pels pacients amb SDRC I Sols avalua l’extremitat superior Permet avaluar la capacitat per realitzar les AVD, activitats domèstiques i d’altres activitats No esta validat en espanyol The Sollerman Test and grip Capacitat per realitzar els diferents tipus de presses Jebsen Taylor and Function test The O’Neill Hand Function Test Sequential Occupational Dexterity Assessment (SODA) Taula 2. Eines per avaluar al pacient amb SDRC (7) 10.
Tractament Objectius: - disminuir el dolor.
normalitzar la funció capil·lar.
mantenir i augmentar la capacitat funcional incidint especialment en: la funció articular i en la funció muscular 10.1. Tractament preventiu. MOLT IMPORTANT!!!! Per evitar que s’instauri una SDRC tipus I, existeix acord en recomanar, després d’un traumatisme o una afectació neurològica: (4)    Mobilitzar les extremitats afectades o la zona afectada, en funció de la lesió, el més aviat possible.
Iniciar el tractament de fisioteràpia el més aviat possible.
Vigilar les immobilitzacions sigui quin sigui el material utilitzat (guix, fèrules, embenatges, etc.) pel que fa a la posició funcional, el grau de pressió, la coloració de la pell, la no provocació de dolor, etc.).
8 URV,2012-13   10.1.
Mètodes específics d’intervenció en fisioteràpia I: Fisioteràpia en la SDRC tipus I. Salvador Montull Quan la immobilització, i el tipus de lesió ho permeti, mobilitzar les articulacions adjacents, afavorint totes aquelles postures que facilitin la circulació (tant la de sortida del cor, com de la circulació de retorn).
Evitar maniobres excessivament doloroses (mentre explorem al pacient, mentre apliquem el tractament o mentre el pacient realitza els exercicis pautats o les AVD).
Anar en compte!, ja que això no vol dir no fer per por al dolor (això també seria contraproduent i augmentaria la cinesifòbia).
Tractament de Fisioteràpia Com ja s’ha comentat abans els tractaments que han donat millor resultat són els multidisciplinars.
Es suggereix que a les primeres fases del quadre clínic , el tractament s’ha de centrar en abordar el dolor i l’edema, la segona prioritat ha de ser la millora de l’amplitud articular.
La utilització de tractaments massa “agressius” durant aquesta fase (al fer estiraments i cinesiteràpia activo assistida), poden incrementar el dolor i l’edema, per aquest motiu es recomana no lluitar per obtenir la màxima amplitud articular fins que el dolor i l’edema hagin disminuït. El tercer aspecte a tenir en compte (una vegada hagi millorat el recorregut articular) serà incrementar la força dels diferents grups musculars implicats amb l’objectiu de millorar la funcionalitat (8).
Els intents de guanyar força a l’inici del procés, sense tenir en compte el dolor provocat, poden ser contraproduent pel risc d’agreujar els símptomes.
És important recordar que els millors resultats s’obtindran a les fases inicials del procés (pacient diagnosticat i tractat de forma precoç), quan el quadre es va cronificant els resultats, pel que fa a la situació de dolor i de dèficit funcional, seran més incerts. En aquests casos l’enfoc podrà ser quirúrgic (bloqueig simpàtic) amb la possibilitat de seguir amb fisioteràpia i buscar el suport d’altres tècniques i professionals per tal de modificar la conducta del dolor, control de l’estrès, adequació de l’entorn físic i social del pacient (AVD, activitats lúdiques), etc.
Tot i que alguns autors recomanen fer un tractament en funció de la fase clínica del procés, nosaltres recomanem mesures en relació a objectius concrets ja que, com s’ha comentat, les diferents fases poden superposar-se.
Objectiu: disminuir el dolor Modalitat Repòs+drenatge TENS Acció Facilita la circulació de retorn.
Facilita l’eliminació de substàncies algògenes Utilitzar TENS “convencional” o “acupuntura” Acció important a nivell de la inhibició del senyal dolorós Acció important sobre el SNS Quan no es modifica la Tª ni la sensació dolorosa, cal Observacions Útil a la fase hiperàlgica Pot ser útil si es sap jugar amb: freqüència, temps d’ impuls i intensitat.
S’aconsella mesurar la temperatura local abans i 15 min després de l’inici de la sessió.
9 URV,2012-13 Mètodes específics d’intervenció en fisioteràpia I: Fisioteràpia en la SDRC tipus I. Salvador Montull revisar si fem alguna cosa incorrecta o el TENS no és La situació ideal és que a la fase eficaç.
calenta:  la Tª i que a la fase freda No hi ha uniformitat de criteris  la Tª, a més de fer analgèsia.
per utilitzar una modalitat de TENS o un altra, ni un T d’impuls, ni una intensitat concreta, ni una col·locació dels elèctrodes més òptima.
Iontoforesi Tractament de punts gallet associats al quadre (SDM) Cinesiteràpia Fèrules Dessensibilització C. interferencials US terapèutic polsat Banys de contrast Crioteràpia Reconeixement de la imatge motora i Teràpia amb miralls S'utilitza amb un objectiu No hi ha uniformitat de criteris per analgèsic i antiinflamatori.
utilitzar un fàrmac o un altre i quina pot estar la dosi més adequada.
Fer l’avaluació i la Vigilar en les maniobres d’estirament identificació correcta de la no intensificar més el dolor.
SDM Utilitzar maniobres alternatives si l’estirament no és possible: alliberament per pressió dels PGM .
Cines. passiva en quan a la no intensificar més el dolor normalització de la funció capil·lar i indirectament per fer un efecte analgèsic.
Útils per controlar l’edema i el S’ha de pautar si de dia i/o de nit i dolor a la fase aguda retirar-les el més aviat possible.
Acostumar a l’extremitat Modalitats: fregament amb materials afectada a diferents tipus de diferent textura de l’àrea d’estímuls quan hi ha alteració afectada; fer “immersió” de de la sensibilitat l’extremitat afectada sobre diferents textures (pilotes de plàstic, arròs, sorra, etc.) i realitzar moviments actius progressius modificant el temps, la freqüència i la força utilitzada.
Analgèsia i acció sobre el SNS Modalitat poc estudiada Subaquàtic: per aplicar al peu No s’han descrit paràmetres que o a la mà.
demostrin una major eficàcia.
Pot aplicar-se sobre el gangli estrellat.
Acció analgèsica Observar la sensació subjectiva del Afavoreix la circulació de pacient i respectar-la retorn Efecte d’eliminació de substàncies algògenes Reorganització cortical Abans s’ha de restablir la lateralitat Taula 3. Tractament en relació a l’objectiu “disminuir el dolor” 10 URV,2012-13 Mètodes específics d’intervenció en fisioteràpia I: Fisioteràpia en la SDRC tipus I. Salvador Montull Reconeixement de la imatge motora i Teràpia amb miralls (Mirror therapy): Hi ha diferents exercicis per treballar la imatge motora que podeu trobar a http://recognise.noigroup.com/recognise/ El treball de la teràpia amb miralls es relativament recent i forma part d’una tècnica per treballar la reeducació de la imatge motora. Aquest tipus de treball incideix en la reeducació de la percepció del moviment i de la postura a partir d’un mecanisme que afavoreix la reorganització cortical, al mateix temps es treballa la vivència del dolor, doncs el pacient disminueix la cinesifòbia produïda pel dolor. Podeu accedir al link, per observar el tipus de treball que apareix en la imatge de sota.
Figura 1. Teràpia amb miralls El treball de la teràpia amb miralls es relativament recent i forma part d’una tècnica per tractar el dolor. No es coneix encara amb la suficient profunditat el mecanisme que fa que la teràpia amb els miralls disminueixi el dolor. Algunes teories inclouen la millora en la dificultat que té el pacient per reconèixer, sota un punt de vista motor i sensitiu, l’extremitat afectada a nivell central i l’altra té a veure amb la disminució de la cinesifòbia, aquesta situació, disminueix l’ansietat del pacient quan ha de moure l’extremitat afectada, millora la seva conducta davant el dolor i per tant facilita el moviment (9).
Objectiu: normalitzar la funció capil·lar Modalitat Elevació Compressió Acció Mesures antiedema Observacions L’extremitat s’ha de mantenir per damunt del nivell del cor.
Augment de la Pressió S’aconsella la compressió pneumàtica hidrostàtica intersticial intermitent. En aquest cas s’ha d’ajustar per sobre de la Pressió hidrostàtica 11 URV,2012-13 Mètodes específics d’intervenció en fisioteràpia I: Fisioteràpia en la SDRC tipus I. Salvador Montull capil·lar (30 mm Hg) Te un doble efecte: antiedema Especialment útil a la fase calenta.
i analgèsic Massatge descongestiu/ drenatge limfàtic manual Cinesiteràpia Afavoreix la circulació de S’ha de seguir la regla del no dolor. Si activa/passiva retorn i indirectament te un no hi ha cap contraindicació expressa efecte analgèsic.
pot aplicar-se a totes les fases (especialment l’activa).
Hidroteràpia: Facilita l’eliminació de líquid Pot aplicar-se des de l’inici. Hi ha banys de acumulat (vasoconstricció- autors que aconsellen no utilitzar contrast vasodilatació).
aquesta modalitat fins que el pacient Efecte analgèsic.
pugui aguantar 5 min. a l’aigua Tècnica de dessensibilització.
calenta i 1 min. a l’aigua freda sense Tècnica per augmentar el dolor.
BANYS DE CONTRAST Possible pauta (Clínica  balanç articular.
Mayo): 10 min en aigua  Bindegewebs Descrita a la bibliografia com Poca recerca pel que fa als calenta (43ºC), 1 min a  l’aigua freda (18ºC);  massage (Dicke) una tècnica útil en els casos de resultats i detalls de la seva desprès 4 min a l’aigua  DMS aplicació.
calenta i 1 min a la  freda. Temps total: 30  US terapèutic Actua sobre les fibres Útil a la fase freda.
minuts.  simpàtiques i pot produir Cal confirmar-ho científicament Inconvenients: la no  vasodilatació elevació de l’extremitat  mentre es fa l’exercici.   Taula 4. Tractament en relació a l’objectiu “normalitzar la funció capil·lar” Objectiu: mantenir i augmentar la capacitat funcional incidint especialment en la funció articular i la funció muscular: La milloria de la capacitat funcional de l’extremitat afectada afavorirà la reinserció sòciolaboral del pacient. Cal tenir en compte, però que en alguns casos es requerirà l’ajuda d’altres professionals per tal de facilitar una reinserció sociolaboral òptima.
Modalitat Acció Observacions Millora la funció capil·lar i la Regla del no dolor. Hi ha autors Cinesiteràpia que recomanen fer primer els activa/ activo- perfusió entre els teixits exercicis actius per recuperar la assistida mobilitat articular, a excepció de Acció analgèsica.
quan s’hagi instaurat una fase Manteniment del recorregut freda amb rigidesa articular, en articular (cine activo- aquest cas es començarà per la mobilització passiva.
assistides).
Manteniment muscular.
Cinesiteràpia passiva del balanç Vigilar l’excés d’estirament activitat simpàtica).
(↑ S’ha d’iniciar el més aviat possible.
Recuperació del recorregut Regla del no dolor.
Es faran sessions curtes i repetides articular.
(3 vegades al dia, durant 10 a 30 Normalització de la funció min). S’inicia quan el dolor i 12 URV,2012-13 Mètodes específics d’intervenció en fisioteràpia I: Fisioteràpia en la SDRC tipus I. Salvador Montull capil·lar.
Teràpia ocupacional Termoteràpia profunda Termoteràpia superficial l’edema ja han millorat, això ens permet poder ser una mica més Funció analgèsica indirecta.
“agressius”.
S’ha utilitzat cine passiva mecànica suau per restablir la mobilitat articular sense dolor.
Afavoreix la realització de les Regla del no dolor. Sessions AVD i la integració socio adaptades a les necessitats de laboral del pacient (Ex: cada pacient.
reeducació de la prensió i adaptació a les AVD) US terapèutic: contribueix a ↓ S’aconsella aplicar quan la fase calenta (edema i dolor) ja està la rigidesa articular.
M.Ones/Ona curta: polsats, resolta.
poden ajudar a ↓ la rigidesa articular.
PF (banys de parafina): ↑ la S’aconsella aplicar quan la fase Tª dels teixits, l’elasticitat calenta (edema i dolor) ja està tissular i ↓ la rigidesa resolta.
articular.
Fèrules estàtiques Sovint utilitzades per tal Podran ser progressives per ↑ el BA d’evitar actituds vicioses a la (balanç articular). Poden utilitzar-se mà (en urpa) o al peu (equí).
per la nit. Es remodelen cada 1-2 setmanes per ↑ el BA.
Fèrules Útils per ↑ el BA i/o muscular. No es toleren bé a les fases inicials dinàmiques del quadre.
D’altres Segons les necessitats del Regla del no dolor. Sessions intervencions pacient: adaptades a les necessitats de Recuperació del balanç cada pacient.
muscular (treball de les prensions) Reeducació de la marxa Taula 5. Tractament en relació a l’objectiu “mantenir i augmentar la capacitat funcional” 11.
   CONCLUSIONS Estudis epidemiològics, genètics i experimentals suggereixen que la fisiopatologia de la SDRC es multifactorial. Es caracteritza per una resposta desproporcionada a una lesió tissular (5).
La inflamació neurogènica, la sensibilització nociceptiva, la disfunció vasomotora i l’alteració de la neuroplasticitat actuen com a elements activadors de la SDRC (5). Cadascun d’aquests factors s’ha d’avaluar per adaptar el tractament a realitzar.
Existeix una evidència creixent per afirmar que l’aplicació d’un programa per treballar la imatge motora (“motor imagery program”) és un tractament eficaç pels pacients amb SDRC i pels pacient diagnosticats de la síndrome del membre fantasma (9, 10, 11,12) 13 URV,2012-13 Mètodes específics d’intervenció en fisioteràpia I: Fisioteràpia en la SDRC tipus I. Salvador Montull BIBLIOGRAFIA 1. Goebel A. Complex regional pain syndrome in adults. Rheumatology 2011; 50(10): 17391750.
2. Hsu ES. Practical management of complex regional pain syndrome. Am J Ther 2009; 16(2):147-54.
3. International Association for the Study of Pain. The Subcommittee on taxonomy. Classification of chronic pain syndromes and definitions of pain terms. Pain 1986 (supl. 3).
4. Medifocus. 2012. Actualització gener 2012. MediFocus Guide from Medifocus.com, Inc.
[Internet] .www.medifocus.com (800) 965-3002. [Citat 10 de gener de 2012]. Disponible ahttps://www.medifocus.com/2009/preview.php?assoc=digest&keyword=E74327334&gid=NR015 5. Marinus J; Moseley G L, Birklein F, Baron R, Maihöfner C et al. Clinical features and pathophysiology of complex regional pain syndrome. The Lancet Neurology 2011; 10(7): 637-648.
6. Veldman PH, Reynen HM, Arntz IE, Goris RJ. Signs and symptoms of reflex sympathetic dystrophy: prospective study of 829 patients. Lancet 1993; 342:1012–1016.
7. Montull S, Salvat I, Inglés M, Miralles I. La mano reumatológica: exploración y tratamiento.
Revisión. Fisioterapia 2004; 26(2):55-57).
8. Bengston K. Physical modalities for complex regional pain sindrome. Hand Clinics 1997; 13(3): 443-454.
9. Moseley GL. Graded motor imagery is effective for long-standing complex regional pain syndrome: a randomised controlled trial. Pain 2004; 108:192–198.
10. Benedict M, O’Conell Neil E, Di Pietro, Bulsara M. Managing Chronic Nonspecific Low Back Pain with a senosrimotor retraininig approach: exploratory multiple baseline study of 3 participants. Phys Ther 2011; 91(4): 535-46.
11. McCabe C. Mirror visual feedback therapy: a practical approach. J Hand Ther. 2011; 24:170–179.
12. Mohamed M, Kevin C. Moret han meets the eye: clinical reflection and evidence – based practice in an unuasual case of adolescent chronioc ankle sprain. Physical Therapy 2011; 91 (9): 1395-1402.
14 ...