02. IC: clasificación y tratamiento (2016)

Apunte Español
Universidad Universidad de Lleida (UdL)
Grado Medicina - 3º curso
Asignatura Malalties cardionefrològiques
Año del apunte 2016
Páginas 7
Fecha de subida 24/04/2016
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usuario: albamorant TEMA 2: IC: CLASIFICACIÓN Y MEDIDAS TERAPÉUTICAS CLASIFICACIONES DE LA IC Hay multitud de clasificaciones. Una de ellas es está, publicada en 2010: • IC hipertensiva • Agudamente descompensada • Derecha • En el sindrome coronario agudo • Shock cardiogénico • Edema agudo de pulmón Entre ellas tienen puntos en común y a la vez diferencias.
Otra clasificación de IC: • Aguda: cuadro de disnea aguda que se origina por un cúmulo de líquido en los pulmones. Se conoce como edema agudo de pulmón.
• Crónica: sobre ella puede tener agudizaciones. Cuadro lento y progresivo con deterioro de la función ventricular, episodios puntuales de desestabilización que se repiten y que, a veces, requiere ingreso hospitalario.
• Por disfunción sistólica: se debe al fallo de la contracción del VI.
• Por disfunción diastólica: falla la relajación del VI y, por tanto, su llenado.
• Latente: existe disfunción en el VI pero todavía no se producen síntomas.
• Derecha: predominan los síntomas derivados de la congestión venosa pulmonar.
• Congestiva: se mezclan los síntomas de la IC derecha e izquierda.
Según el gasto cardíaco, la IC se puede clasificar: • IC con gasto cardíaco normal • IC por gasto bajo • IC con gasto cardíaco elevado: anemia, embarazo, déficit de tiamina, enfermedad de Paget Son más frecuentes las de bajo y gasto normal.
IC DERECHA VS IZQUIERDA Las patologías que afectan a lado derecho o izquierdo son distintas: Tabla 2. Etiología y mecanismos de la insuficiencia cardíaca izquierda.
Mecanismo de disfunción del VI Etiología específica Sobrecarga de presión HTA Estenosis Aórtica Coartación Aorta MCHO Sobrecarga de volumen Insuficiencia mitral Insuficiencia Aórtica Isquemia e infarto Isquemia o infarto VI Proceso miocárdico intrínseco Miocardiopatías Procesos infiltrativos Limitación de flujo de entrada Estenosis mitral Estenosis v. pulmon Malformaciones congénitas complejas VI hipoplásico Defecto cojinetes usuario: albamorant MECANISMO DE DISFUNCIÓN DEL VD ETIOOGÍA ESPECÍFICA Sobrecarga de presión IC izquierda (casa + frecuente) Embolia pulmonar aguda (frecuente) Hipertensión pulmonar Obstrucción del infundíbulo de salida del VD (ISVD) VD de doble cámara VD sistémico (TGV: transposición de grandes vasos) Sobrecarga de volumen Insuficiencia tricuspídea Insuficiencia pulmonar Comunicación interauricular Retorno pulmonar anómalo total o parcial Síndrome carcinoide (posible componente estenótico) Isquemia e infarto Isquemia o infarto de miocardio del VD Proceso miocárdico intrínseco Miocardiopatía o proceso infiltrativo Displasia ventricular derecha arritmógena Limitación de flujo de entrada Estenosis tricuspídea Estenosis de vana cava superior Malformación congénita compleja Enfermedad pericárdica Anomalía de Ebstein Tetralogía de Fallot Doble salida del VD con atresia mitral Ventrículo derecho hipoplásico Pericarditis constrictiva IC SISTÓLICA VS DIASTÓLICA • Sistólica: depresión en la fuerza de contracción. Fácil su diagnóstico.
• Diastólica: fracción de eyección conservada pero signo de aumento de las presiones. Para su diagnóstico se analiza una serie de parámetros, es más complicado.
La IC por tanto puede manifestarse con fracción de eyección: • Reducida (< 40) = IC sistólica • Preservada (> 50) = IC diastólica En la IC diastólica, con FE preservada, el ventrículo puede estar hipertrófico (le cuesta relajarse), es el típico cuadro clínico. Pero hay otras formas de manifestación: • Ventrículo aparentemente normal • Hipertrofia concéntrica pero no excesiva • Miocardiopatía concéntrica más evidente • Hipertrofia excéntrica: crece masa de de la pared y del volumen.
Todas estas formas pueden ser manifestaciones de la disfunción diastólica. Hay toda una serie de patologías que pueden desencadenar esto: • Obesidad • Enfermedad coronaria • Hipertensión • Diabetes mellitus • Disfunción renal • EPOC • Falta de ejercicio usuario: albamorant CLASIFICACIÓN FUNCIONAL NYHA Es la clasificación más utilizada.
CLASIFICACIÓN AMERICANA DE ESTADOS EVOLUTIVOS ACC/AHA • Estadio A: paciente con HTA con corazón estructuralmente normal.
• Estadio B: valvulopatía, pacientes con alteración de la función diastólica o sistólica, alteración de la contractibilidad…pero sin síntomas de IC • Estadio C: presencia de síntomas de IC • Estadio D: paciente en situación terminal.
Si unimos la clasificación NYHA con esta, seria aplicable solo en caso del estadio C, porque hasta este no aparecen los síntomas para aplicar NYHA.
CLASIFICACIÓN DE FORRESTER Se necesita un catéter para esta clasificación, dado que pone en relación las presiones.
• Forrester 1: normal • Forrester 2: mantiene gasto cardíaco a expensas de tener presiones de llenado elevadas.
• Forrester 3: paciente que le falta volumen, su corazón está trabajando con presiones bajas.
• Forrester 4: shock cardiogénico.
La clasificación de Forrester corresponde a una situación hemodinámica anteriormente explicada (frío seco, frío húmedo, caliente seco, caliente húmedo). Todas estas clasificaciones nos aportan datos sobre el tratamiento. Los inotrópicos se aplican en estadio 4 para subir el gasto cardíaco.
usuario: albamorant CLASIFICACIÓN DE KILLIP-KIMBALL En el contexto de síndrome coronario agudo (OJO!!) se debe utilizar únicamente. Estadios según la aparición de signos y síntomas de IC: CLASIFICACIÓN CLÍNICA Se pueden mezclar todas estas clasificaciones de forma que se adapten mejor a la elección del tratamiento.
El Killip - Kimball 3 no se corresponde al Forrester 3 (cuidado!!), porque en e Killip-Kimball 3 hay edemas y congestión, y en el Forrester no. Un Killip 4 corresponde con un Forrester 4 (shock cardiogénico), pero respecto al 3 del Killip-Kimball no corresponde ningún Forrester.
MEDIDAS TERAPEUTICAS SEGÚN ESTADIO DE LA IC El tratamiento de la IC es escalonado, y es distinta según el estadio del paciente (NYHA).
La digoxina cada vez se utiliza menos, pero sí que se pueden utilizar otros inotrópicos más actuales, aunque se administran sobre todo en fase IV.
usuario: albamorant Según la clasificación americana: MEDIDAS FARMACOLÓGICAS EN LA IC CRÓNICA Entre los más frecuentes: • IECA: - Captopril: más antiguo de todos. La vida media es corta por lo que necesitan varias dosis al día. Inicial (6,25 mg / 8h) y mantenimiento (25-50 mg/ 12h) - Enalapril: inicial (2,5 mg/12h) y mantenimiento (10 mg/12h) - Ramipril: más utilizado hoy en día - Lisinopril: no se utiliza casi. Inicial (2,5 mg/24h) y mantenimiento (5-35 mg/24h) - Trandolapril: poco utilizado. Inicial (0,5 mg/24h) y mantenimiento (1-2 mg/24h) • ß-bloqueantes - Carvedilol: más utilizado. 3,12 hasta 25 mg/ día - Bisoprolol: solo requiere una dosis al día. 1,25 hasta 10 mg/ día • Digitálicos: - Digoxina: no se utiliza. 0,25 hasta 0,5 mg/ día • Diuréticos: - De asa: en fase aguda porque son los más potentes ‣ Furosemida: 40-80 mg/día ‣ Torasemida: 10-20 mg/día - Tiazidas - Ahorradores de potasio: son los que más interesan.
‣ Espironolactona: es el más clásico. 25-50 mg/día ‣ Eplerenona: no produce ginecomastia.
usuario: albamorant • ARA II: se administran cuando no se toleran los IECAs. Losartan (50 mg/día), Valsartán… A veces utilizan los tres tipos de diuréticos. A esto se le llama bloqueo secuencial de la nefrona.
Los fármacos nos actúan inhibiendo el círculo vicioso. El Enalapril fue el primero que demostró una reducción de la mortalidad del 16% en pacientes con IC. Inhibe el paso de angiotensina I a II. Si inhibimos la producción de angiotensina II inhibimos la fibrosis miocárdica y la congestión.
El ß-bloqueantes reducen un 30-35% de la mortalidad unidos a IECAs. Inhiben la activación del sistema simpático (VC y taquicardia), de forma que produce VD y reduce la FC. Debemos de saber en que momento iniciar el ßbloqueante, es decir, cuando el paciente no esté en fase aguda, es decir estable, y aumentando la dosis poco a poco.
ß-bloqueantes Los inhibidores de la aldosterona unidos al tratamiento con IECA y ß-bloqueantes demostraron una disminución de la mortalidad del 22-30%.
Estos tres fármacos demuestran que reducen la mortalidad si se administran conjuntamente por su efecto sinérgico.
NUEVOS FÁRMACOS EN IC Hay un gran número de estudios en los que diferentes fármacos son puestos a prueba para confirmar si son beneficiosos en el tratamiento de la IC. Este tratamiento propuesto es para pacientes con disfunción sistólica. Los pacientes con disfunción diastólica son tratados igual pero porque no hay otra farmacología mejor. No hay ningún estudio que en disfunción diastólica haya demostrado reducir la mortalidad.
A pesar de la mejora que tenemos, la mortalidad sigue siendo alta. Dos de los nuevos fármacos que han salido son: • Ivabradina: bradicardiza el paciente. Reduce únicamente la FC. Actúa sobre la corriente de potasio del nodo sinusal, por lo que solo tiene efecto en pacientes con ritmo sinusal. A este estudio se le llama Shift.
• Combinación de Valsartán con Neprilisina: a este estudio se le llama Paradigm-HF. Estos pacientes se vio que mejoraron con esta combinación respecto al placebo.
OTRAS DIANAS TERAPEUTICAS Los pacientes con IC pueden tener anemia, por lo que mejorarla se ha visto que puede mejorar el estado de la IC.
usuario: albamorant MEDIDAS TERAPEUTICAS EN LA IC AGUDA Después de valorar el estado hemodinámico, es importante conocer la TA. Si es: • Normal o alta: tratamiento VD y diuréticos.
Mejorar los datos congestivos de forma que disminuimos la postcarga • Baja: inotrópicos Además, según los signos clínicos que el paciente presente (hipovolemia, edema agudo de pulmón, arritmia…) se tratará específicamente según estos.
FARMACOS VASOACTIVOS La función de los inotrópicos es aumentar la FC y la presión arterial, es decir estimular el sistema simpático.
Todas las aminas aumentan el calcio dentro del citosol de las células miocárdicas, a excepción del Levosimendan, que aumenta la sensibilidad al calcio, no trabaja la bomba de calcio. Los inotrópicos más conocidos son: • Dopamina • Dobutamina: más utilizado • Adrenalina • Fenilefrina • Amrinona • Milrinona • Isoproterenol • Noradrenalina • Levosimendan MEDIDAS NO FARMACOLÓGICAS EN IC • Perder peso (dieta) • Ejercicio físico • Tratamiento de la anemia, dislipemia, HTA • Dejar el tabaco • Dejar drogar y alcohol • Plantearte dispositivos en pacientes seleccionados (terapia de resincronizació cardíaca) • Asistencia ventricular • Trasplante cardíaco Una gran parte de pacientes con IC crónica que ingresan son por: • No seguir la dieta • No hacer ejercicio físico • No seguir tratamiento Hay multitud de estudios en los cuales se demuestra la efectividad de los tratamientos no farmacológicos.
También hay toda una serie de alternativas quirúrgicas que se pueden plantear en caso de mal estructura anatómica del corazón.
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