PMQSL-11-Traumatismos del muslo, rodilla y pierna (Parte 2) (2016)

Apunte Español
Universidad Universidad Miguel Hernández de Elche (UMH)
Grado Medicina - 4º curso
Asignatura PMQSL
Año del apunte 2016
Páginas 3
Fecha de subida 14/03/2016
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D 11 PMQ Locomotor Traumatismos de muslo, rodilla y pierna (Parte 2) Luxación traumática de rodilla Poco frecuente pero muy grave por las lesiones de partes blandas articulares y periarticulares. En adultos por traumatismo muy violento. Se clasifican en función del desplazamiento de la tibia respecto al fémur: anteriores (las más frecuentes), posteriores (tras los cóndilos femorales), internas o en varo (tibia sin contacto con cóndilos femorales, toda ella en el lado interno, asocia complicaciones neurológicas), externas o en valgo (lado externo, más frecuentes que las internas) o luxaciones ocultas (sale y se vuelve a meter pero ya ha producido daños).
Lesiones asociadas: la más frecuente es la lesión de la arteria poplítea (sobre todo en luxaciones posteriores. Se comprueba clínicamente y se realiza arteriografía simpre). También es frecuente la parálisis del nervio ciático poplíteo externo y en ocasiones del interno (luxación interna). Otras son las fracturas asociadas (rótula, tibia, peroné) o lesiones ligamentosas, capsulares, sinoviales y tendinosas.
Tratamiento: orientado a prevenir y tratar la isquemia, parálisis, inestabilidad y rigidez articular. El tratamiento qx debe ser acorde a la vida habitual del paciente. El orden de reparación será: Ligamento cruzado posterior, cápsula posterior, ángulo posterolateral, ángulo posteromedial, tendón rotuliano y cuádriceps y ligamento cruzado posterior.
Se realizará cirugía diferida en jóvenes activos tras descartar lesión vascular (3-4 días). En adultos colocar escayola (68 sem) y si existe inestabilidad se opera posteriormente.
Luxación de rótula Puede deberse a factores óseos, cápsulo-ligamentosos, desalineamiento de ejes y del aparato extensor de la rodilla.
Se produce por contracción brusca del cuádriceps estando la rodilla en valgo y ligera flexión. La luxación traumática es bastante rara, siendo frecuente la luxación recidivante, cuya presencia es favorecida por: genu valgum, hipotrofia del cóndilo externo, tendón patelar alargado… Clínica: hemartrosis, gonalgia (dolor en cara anterior de rodilla. Dx dif con snd. Meniscal), situación anormal externa de la rótula, bloqueo articular. Se presenta en ♂ de 15-20 años. La luxación reducida se puede confundir con esguince.
Exploraciones complementarias: Rx bilateral en proyección frontal y lateral e incidencias férmoro-patelar en las diferentes proyecciones. Artroscopia sobre todo para valorar complicaciones. Si sospechamos de esguince grave haremos placas radiográficas cinéticas.
Tratamiento: - Ortopédico: la luxación aislada (traumática) reducción bajo anestesia general + calza de yeso en extensión por 4 a 6 semanas. Puede apoyar el miembro.
- Quirúrgico: en luxaciones agudas si existen factores predisponentes y en deportistas. En luxaciones recidivantes. Trata de corregir el eje de tracción del mecanismo extensor. Una de las técnicas más preconizada es la de HAUSER, que es el transplante de la tuberosidad anterior de la tibia hacia medial y distal.
Lesiones de los ligamentos de la rodilla Los ligamentos internos son los que más se afectan y la causa habitual es una fuerza de torsión que actúa con la rodilla rotada e impulsada en valgo. Si se fuerza en varo se afecta el ligamento cruzado posterior.
El impacto traumático sobre la rodilla o sus inmediaciones actúa produce una serie cuadros: TRIADA DE O´DONOGHUE (interna) - Ligamento lateral interno.
-Ligamento cruzado anterior.
- Menisco interno PENTADA DE TRILLAT TRIADA EXTERNA (mecanismo varo)* - Ligamento lateral interno.
- Menisco externo - Ligamento cruzado anterior - Ligamento lateral externo.
- Menisco interno.
- Ligamento cruzado anterior.
- Cápsula póstero-interna.
- Ligamento cruzado posterior *Una complicación muy grave es la elongación y parálisis del nervio ciático poplíteo externo: SINDROME DE PLATT Traumatismos de muslo, rodilla y pierna 1 D 11 PMQ Locomotor Diagnóstico: Las lesiones se clasifican en: esguince, rotura parcial y rotura total. Valoraremos el grado de movilidad patológica en varias posiciones: extensión completa, flexión de 30º y flexión de 90º (movimiento de cajón desplazamiento AP de la tibia). Cajón anterior indica rotura del ligamento cruzado anterior y el cajón posterior rotura del ligamento cruzado posterior.
-Esguince: fenómeno doloroso pero con estabilidad conservada. El lugar más frecuente es el ligamento lateral interno. Se produce por una valgo rotación externa forzada. La zona de inserción del ligamento lateral interno es proclive a la formación de calcificaciones para-articulares por metaplasia irritativa si no se trata correctamente (enf de Pellegrini-Stieda), que si dan clínica hay que extraerlas cuando estén “maduras” (sin captación gammagráfica).
Tratamiento: conservador (escayola) sólo en la lesión leve del ligamento lateral interno. Tto quirúrgico sobre todo en el ligamento cruzado anterior y lig lateral externo (pues son de estructura cordonal).
Fractura de la extremidad superior de la tibia y peroné Son graves pues se asientan en una articulación de carga. Los objetivos del tto: restauración anatómica, estabilidad ligamentosa, arco móvil temprano y eje mecánico 5º-7º valgo.
Mecanismos de producción: por hundimiento o compresión por caída de altura, por abducción forzada o valgus exagerado, por adducción forzada o varus exagerado, por condición ósea patológica o por fractura por fatiga.
Clasificación anatómica: - Fractura unituberositaria: Externa o interna, con o sin desplazamiento, con hundimiento o conminuta.
- Fractura bituberositaria de configuración en T, V, Y, invertidas. Se las conoce como fractura de los motociclistas. Tipos A: Extraarticular; Tipos B: Intraarticular tuberositaria y Tipos C: Combinada.
Sistema de Hohl: en función del hundimiento.
- I: Sin desplazamiento.
II: Hundimiento local: realizar cirugía cuando es >5mm.
III: Hundimiento y separación: se requiere una fuerza de 1350 Kg.
IV: Hundimiento total tuberositario (cizallamiento-compresión) V: Fracturas bicondíleas: se requiere una fuerza de 3600 Kg. (suelen asociarse a fracturas diafisarias y de cadera) Lesiones asociadas: óseas (fractura de peroné, cóndilos femorales o de rótula) o meniscales (ligamentosas, vasculares (por trombosis), nerviosas (ciáticopoplíteo externo), tríada de O’Donoghue).
Clínica: dolor, tumefacción, impotencia funcional, deformación, movilidad anormal. Puede sentirse un crujido o crepitación en el momento de la fractura. Exploraciones complementarias: RX y TAC.
Tratamiento: - De emergencia: inmovilización con cruropédico y extremidad en alto.
Conservador: en no desplazadas. yeso cruropédico con rodilla en 20º de flexión y tobillo en 90º por seis a ocho semanas y control radiológico.
Quirúrgico: en fracturas desplazadas se hace reducción cruenta seguida de osteosíntesis con tornillos de esponjosa solos o con placas en T. Fijación externa previa ligamentotaxis, alambres de KIRSCHNER, placas de neutralización, utilización de injertos óseos. En casos de hundimiento de la superficie articular cirugía artroscópica para deslindar lesiones meniscales y nivelar la superficie tibial colocando injertos de esponjosa.
Complicaciones: vasculares, síndrome compartimental, lesiones nerviosas, infección, consolidaciones viciosas y rigideces.
Fracturas diafisarias de la tibia y el peroné Son las fracturas más frecuentes de los huesos largos, en parte debido a que la cara medial de la tibia es subcutánea.
Tratamiento: ortopédico (incruento), quirúrgico (enclavados, osteotaxis). En tibia y peroné: más fijadores externos y enclavados y menos placas. Objetivos: hay que escoger el tto con menos riesgos y más beneficios para cada paciente y al menor coste posible.
Traumatismos de muslo, rodilla y pierna 2 D 11 PMQ Locomotor Factores que determinan los resultados (“personalidad de la fractura”): grado de desplazamiento inicial, conminución de la fractura, lesión de los tejidos blando y factores relacionados con el paciente Complicaciones: El porcentaje de pseudoartrosis y de infección, de acuerdo al tipo de fractura: I: 4 (% de pseudoartrosis) / 1 (% de infecciones), II: 6 / 2, IIIA: 18 / 6, IIIB: 30 / 30, IIIC: 40 / 100.
En las fracturas abiertas siempre existe el riesgo de infección. Hay que efectuar un desbridamiento antes de cerrar la herida.
Síndrome compartimental: Aparece en el 5-9% de las fracturas cerradas y tipo I. Sobre todo en las del tercio medio. Aparece en la pierna y puede afectar al pie. El compartimento anterior es el más frecuentemente afectado.
Amputaciones: Las fracturas abiertas IIIC plantean serios problemas a la hora de intentar evitar la amputación; el 40-60% de este tipo terminan así. Son fracturas debidas a lesiones con gran energía con lesiones de tejidos blandos asociadas. Las arterias tibial anterior y posterior se destruyen totalmente y al ser terminales, no se pueden realizar injertos. En la arteriografía no se ve recanalización pero si ésta existiese se intenta conservar el miembro en pacientes jóvenes aunque hay un alto porcentaje de fracasos. En pacientes añosos (75-80años) a veces es mejor amputar desde el principio y colocar una prótesis (en pocas semanas ya está andando), ya que si no se amputa la pérdida funcional y de calidad de vida es importante, y posiblemente al año o año y medio acabará igualmente con una amputación.
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