07. Tuberculosis (TBC) I (2016)

Apunte Catalán
Universidad Universidad de Lleida (UdL)
Grado Medicina - 3º curso
Asignatura Malalties de l'aparell respiratori
Año del apunte 2016
Páginas 7
Fecha de subida 20/04/2016
Descargas 25
Subido por

Vista previa del texto

UNYBOOK                                http://unybook.com/perfil/marepean   Usuari:    marepean   7.  Tuberculosis  pulmonar     La   TBC   continua   sent   una   de   les   malalties   infeccioses   amb   més   morbiditat-­‐mortalitat   en   els   països  pobres.  Ecspaña  és  un  dels  països  occidentals  amb  major  incidència,  encara  que  aquesta   es  centra  en  els  immigrants  fins  en  un  40%.       Un  tret  a  destacar  és  que  la  diferència  entre  la  infecció  per  tuberculosis  i  la  malaltia.  Només  un   15%  dels  infectats  acaben  desenvolupant  la  malaltia.       La  infecció  per  TBC  depèn  de  la  capacitat  contagiant  (bacilífers),  el  grau  d’intimitat  i     Les  possibles  vies  d’infecció  són:     -­‐ Via  accidental:  manipulant  micobactèries   -­‐ Via  aèria:  la  més  habitual,  bacilífer.     Es  diagnostica  a  través  de  dues  proves:     -­‐ Prova  de  la  tuberculina   -­‐ Proves  per  a  determinar  la  producció  d’interferó  gamma     La   prova   de   la   tuberculina   és   la   clàssica.   S’usa   l’antigen   PPD   (Purified   Protein   Derivative),   a   l’estat  escpañol  la  variant  RT-­‐23  amb  Tween  80  com  antiadsorbent  2U.     L’antigen  s’injecta  intracutani  (tècnica  de  Mantoux)  normalment  a  la  cara  anterior  o  posterior  de   l’avantbraç   en   una   zona   lluny   de   les   venes   i   lliure   de   lesions.   La   lectura   s’efectua   a   les   48-­‐72h   mesurant  el  diàmetre  transversal  a  l’eix  longitudinal  de  l’avantbraç  en  mil·límetres.  L’aparició  de   necrosis  o  vesícules  és  significativa  i  fan  positiva  la  prova.     El   resultat   es   considera   positiu   quan   és   >5mm.   També   responen   els   infectats,   a   més   de   per   M.   tuberculosis,  per  MA  (atípiques).     L’efecte   booster   és   propi   de   persones   d’edat   avançada   que,   encara   que   estiguin   o   hagin   estat   infectades,   el   primer   antigen   PPD   pot   donar   negatiu   a   causa   de   la   depressió   del   seu   sistema   immune.   S’ha   d’esperar   unes   setmanes   i   repetir   la   prova,   la   primera   serveix   per   a   estimular   el   sistema  immune  del  pacient.       UNYBOOK                                http://unybook.com/perfil/marepean   Usuari:    marepean   El   PPD   positivitza   en   els   2   pròxims   anys.   Els   vacunats   es   considera   que   es   positiu   a   partir   de   15mm.         Segons   els   consens   de   SEPAR   20120:   “   La   prova   estàndard   per   al   diagnòstic   de   la   infecció   tuberculosa   és   la   prova   de   la   tuberculina.   Es   considera   positiva   quan   es   ≥5mm,   amb   independència   de   la   vacunació   amb   BCG,   en   els   contactes   de   persones   amb   TCS,   en   persones   amb  lesions  residuals  de  TBC  en  la  radiografia  de  tòrax  i  en  persones  amb  immunodepressió  i   risc  de  desenvolupar  TBC  (principalment  infecció  per  VIH).“     Les  indicacions  de  la  prova  de  la  tuberculina  són:     -­‐ Convivents  i  contactes  de  malalts  tuberculosos     -­‐ Persones  en  la  que  la  radiografia  de  tòrax  sigui  compatible  amb  TBC  inactiva   -­‐ Malalts  amb  sospita  clínica  o  radiològica  de  patir  malaltia  tuberculosa   -­‐ Persones  que  sí  estan  infectades  tenen  major  risc  per  al  desenvolupament  de  la  TBC.     -­‐ Infecció  per  VIH   -­‐ Addictes  a  drogues  per  via  parenteral.     -­‐ Marginats  socials   -­‐ Estrangers  procedents  de  països  d’alta  incidència.     -­‐ Malalties  immunosupressores:  leucosis,  limfomes,  neoplàsies  i  altres   -­‐ Teràpia  immunosupressora  perllongada:  anti-­‐TNFα  i  candidats  a  trasplantaments   -­‐ Persones  que  constitueixen  un  risc  social  i  epidemiològic  si  desenvolupen  una  TBC  activa   -­‐ Cuidadors  de  guarderies  infantils,  personal  docent,  sanitari  i  de  presons     Les  fonts  de  falsos  negatius  són:     UNYBOOK                                http://unybook.com/perfil/marepean   -­‐ Usuari:    marepean   Infeccions   virals   (VIH,   sarampió,   varicel·la,   parotiditis)   o   bacterianes   (TBC   en   formes   greus   i   una   proporció   de   localització   seroses,   febre   tifoidea,   brucel·losis,   tos   ferina,   lepra).     -­‐ Vacunació  amb  virus  vius:  sarampió,  parotiditis,  poliomielitis   -­‐ Insuficiència  renal  crònica   -­‐ Desnutrició  greu   -­‐ Malaltia  d’òrgans  limfoides:  limfomes,  leucèmies,  sarcoïdosis   -­‐ Corticoteràpia  perllongada:  ≥15mg  de  prednisona  >1mes.     -­‐ Quimioteràpia  i  qualsevulla  medicació  immunosupressora   -­‐ Efecte  booster  en  menors  de  6  mesos  i  ancians.     -­‐ Tècnica  i/o  lectura  incorrectes   -­‐ Exposició  de  la  tuberculina  a  la  llum,  calor  o  desnaturalització  per  caducitat   -­‐ Període  finestra  en  la  positivització  de  la  prova  de  tuberculina     Les  proves   per   a   determinar   producció   interferó   gamma  es  basen  en  la  detecció  d’aquesta   citocina   fonamental   en   la   infecció   per   TBC.   Permet   discriminar   entre   vacunats   BCG   i   M.   Atípiques;   excepte   per   Kansassi,   Marinum   i   Szulgai.   A   més,   permet   detectar   anèrgics,   excloure   falsos   negatius   i   evitar   l’efecte   Booster.   Existeixen   dues   tècniques:   quantiferon-­‐TB   Gold   i   T-­‐ Sport-­‐TB.           El  risc  de  TBC  en  infectats:     -­‐   Infectats  recentment:     o Contactes  íntims  amb  TBC  contagiosa   o Conversors  en  els  2  anys  previs  (sobre  tot  primer  any)   o Immigrants  recents  <5anys  de  països  amb  TBC  alta   UNYBOOK                                http://unybook.com/perfil/marepean   -­‐ o Nens  <5anys,  sobre  tot  en  els  primers  2  anys  de  vida   o Adults  joves,  residents  i  treballadors  en  zones  d’alt  risc   Usuari:    marepean   Pacients  amb  risc  de  reactivació:     o Infectats   VIH,   silicosis,   diabetis   mellitus,   IRC-­‐hemodiàlisis,   gastrectomia,   trasplantaments  d’òrgans  sòlids,  carcinoma  de  cap  i  coll.     o Lesions  TBC  prèvies  no  tractades   o Dèficit  ponderal  >5%   o Drogues  via  parenteral   o Tractats  amb  antagonistes  del  factor  de  necrosis  tumoral  alfa   o Corticoteràpia  o  altres  immunosupressors.     El  diagnòstic  de  TBC  depèn  de:  clínica,  PPD,  radiologia  i  l’analítica.       La   clínica   de   la   TBC   primària   és   variada.   Hi   ha   pacients   asimptomàtics,   com   per   exemple   en   una   població   de   715   nens   amb   PPD+   el   91%   no   van   presentar   símptomes.   La   majoria   dels   pacients  presenten  tos,  anorèxia,  febre,  pèrdua  de  pes,  sudoració  profusa,  dolor  toràcic,  astènia  i   dispnea.  El  12%  de  manifestació  inicial  en  algunes  series  és  un  eritema  nodós,  una  lesió  cutània   de  color  violeta  que  apareix  característicament  en  la  cresta  anterior  de  la  tíbia.       En   la   clínica   de   la   TBC   post-­‐primària   també   hi   ha   pacients   joves   asimptomàtics   en   les   fases   inicials.   Els   pacients   presenten:   astènia,   debilitat,   anorèxia,   pèrdua   de   pes,   febrícula   vespertina   i,   en   casos   de   malaltia   extensa   o   cavitació,   febre   alta;   tos   seca   o   productiva,   hemoptisis,   dolor   toràcic,   disfonia   per   afectació   laríngia,   dispnea   en   cas   de   malaltia   vançada,   cefalea   i   dolor   abdominal  en  cas  de  TBC  miliar,  rarament  simular  una  pneumònia  aguda  i  quan  hi  ha  afectació   mediastínica  per  TBC  la  clínica  inclou  pericarditis,  fístules  bronco-­‐esofàgiques,  erosió  de  l’aorta,   paràlisis  del  nervi  frènic  i  síndrome  de  la  vena  cava  superior.         La  radiologia  en  la  TBC  primària  mostra:     -­‐ Consolidació  homogènia  1-­‐7cm  i  marges  mal  definits,  cavitació  i  afectació  miliar  estranya   i  poca  diferencia  entre  l’afectació  de  lòbuls  superior  i  inferior.     -­‐ Augment  de  ganglis  limfàtics  hiliars  o  para-­‐traqueals  (96%)   -­‐ Afectació   de   les   vies   aèries   (atelectàsies,   hiperinsuflació   localitzada),   més   freqüents   en   segment  anterior  de  lòbul  superior  o  mig.     UNYBOOK                                http://unybook.com/perfil/marepean   -­‐ Usuari:    marepean   Calcificació:  complex  de  Ranke.                                       UNYBOOK                                http://unybook.com/perfil/marepean   Usuari:    marepean   En  la  radiologia  de  la  TBC  post-­‐primària  es  poden  observar:                   *Segments  apicals  i  posteriors  LS,  segment  apico-­‐posterior  LI.       -­‐ TBC   exsudativa:   consolidació   dels   espais   aeris   amb   distribució   focal   o   confluent,   homogènies   i   mal  definides.  A  vegades  hi  ha  una  accentuació  de   la   trama   bronco-­‐vascular   que   es   dirigeix   a   l’hili.   En  el  45%  dels  casos  s’aprecia  cavitació  i  és  molt   estrany  (5%)  un  augment  dels  ganglis.               -­‐ TBC   fibro-­‐caseosa:   la   lesió   exsudativa   mal   definida   dóna   lloc   a   una   lesió   més   definida   amb   un   contorn   irregular.   La   curació   es   produeix   amb   teixit   fibrós,   pèrdua   de   volum   sobre-­‐insuflació  i  formació  de  bulles.                   UNYBOOK                                http://unybook.com/perfil/marepean         Usuari:    marepean   ...