Tema 5. Alteracions cognitives (2016)

Apunte Catalán
Universidad Universidad de Girona (UdG)
Grado Enfermería - 3º curso
Asignatura Infermeria clínica del vell
Año del apunte 2016
Páginas 10
Fecha de subida 16/03/2016
Descargas 10
Subido por

Vista previa del texto

Tema 5: SISTEMA NEUROLOGIC: ALTERACIONS COGNITIVES INTRODUCCIÓ Les alteracions cognitives són les principals malalties que causen ingrés en residències de persones grans. Aquí es distingeixen dos trastorns ben diferenciats: - Demències Estat confusional agut: Alteració cognitiva que pateixen la gent gran que té una solució a mig termini.
Entre un 4-10% de les persones majors de 65 anys pateixen demències. Els dos llocs amb menor demències són Àsia i Àfrica. És un tema important a les ciutats desenvolupades degut a una augment de l’esperança de vida mitjana. També arriben a més alta edat amb més bon estat de salut.
També, hi ha un augment de les malalties cerebrals, i amb aquest, un diagnòstic major d’aquestes.
DEFINICIÓ DE LES DEMÈNCIES Es defineix com la pèrdua progressiva de les funcions cognitives degut a danys o alteracions cerebrals no atribuïbles a l’envelliment normal.
Provoca una incapacitat de realitzar les AVD. Pot afectar a qualsevol de les funcions cerebrals, però especialment a la memòria, llenguatge, atenció, habilitats visuoconstructives (dibuixar), pràxies, resolució de problemes o la capacitat d’inhibició de respostes.
Hi ha un conjunt molt gran de malalties que tots pateixen un alterament cognitiu.
La demència senil no existeix. La demència senil seria una demència provocada per l’envelliment. L’envelliment mai provoca una demència, sinó diferents coses i factors. Algunes de les demències són: alzheimer, demència vascular, síndrome de “Cagniton”, etc.
- Intel·ligència fluida: La que requereix una reacció a l’instant. 7X8 = 56 Intel·ligència cristal·litzada: La que serveix per anar solidificant conceptes. Millora en l’envelliment si no apareix demència.
Amb aquestes demències es perden la memòria a curt termini, per últim la memòria remota, desorientació en temps i espai, la capacitat de judici, etc. Es van perden fins que un acaba amb una situació molt afectada.
Les pèrdues que es generen amb la demència són les capacitats que hem anat adquirint a la nostra vida però a la inversa. Acaben morint en posició fetal al llit sense reconèixer res ni ningú.
Hi ha una tirada cognoscitiva: - Afàsia: pèrdua en al capacitat de parlar quan havien adquirit anteriorment Apràxia: incapacitat d’utilitzar objectes habituals (cullera, dibuixar, etc.) Agnòsia: No tenen capacitat de reconèixer.
També apareix: - Prosopagnosia: Manca de reconeixement de les canes.
1 Les persones amb demència poden presentar trets psicòtics, depressius i/o ansiosos a mesura que avança la malaltia. Dins els primers trets sol aparèixer canvi de personalitat o de conducta.
Les demències poden ser reversibles o irreversibles. L’Alzheimer és irreversible perquè no es pot tornar enrere. En canvi, hi ha malalties carencials o vasculars que són reversibles si s’enganxen en etapes inicials si milloren i estabilitzen les carències que presenta la persona degut a la malaltia.
Segons la seva etiologia es distingeix entre: - - - Demències degeneratives o primàries: Aquelles demències que produeixen un procés de degeneració cel·lular molt important i la malaltia és la única que provoca la malaltia.
L’Alzheimer per exemple. Tenen un procés lent i progressiu.
Demències vasculars: Són el 2n tipus més freqüent de demència, ocupen un 20%.
Aquelles demències que es produeixen després d’una mala irrigació vascular.
Multiinfàrtica, fa petits infarts en una part del cervell i va degenerant. Tenen un procés sobtat i fluctuant. Milloren una mica però després empitjora.
Demències secundàries: Demències que són degudes a altres aspectes. No només són provocades per demències.
Com que és una malaltia que afecta a les neurones, alguns neurotransmissors, etc. apareixen trets psicòtics (idees delirants i al·lucinacions visuals, perceptives, etc.).
L’Alzheimer és la demència més coneguda i la pateixen un 60% de persones.
Hi ha un 10% que son demències mixtes (vascular + Alzheimer alhora) majoritàriament. L’altre 10% restant són la resta de 50 malalties.
EPIDEMIOLOGIA: - 60% Alzheimer 20% demència vascular 10% demències mixtes 10% altres malalties *Ens hem de quedar amb les dades que ens ha dit ell, no amb les de l’esquema, que és feta al 2003 hi ha canviat molt tot.
2 TIPUS DE DEMÈNCIES 1. DEMÈNCIES DEGENERATIVES PRIMÀRIES: Són d’inici gradual i progressiu. Consisteixen en deteriorament intel·lectual, desorganització de la personalitat i incapacitat en les AVD.
a. Predomini cortical: Malaltia d’Alzheimer, demències frontotemporal (molts impulsos), malaltia de Pick b. Predomini subcorticals: Degeneració corticobasal, demències per cossos difusos de Levy, malaltia de Parkinson-demència, malaltia de huntington.
Les principals són:  Malaltia d’Alzheimer  Malaltia de Pick i altres demències frontotemporal  Demència de cossos de Levy 2. DEMÈNCIES VASCULARS: Demència multi infart, demència per infart únic en àrea estratègica, malaltia de petits vasos, demència per hipoperfusió (isquèmia-hipòxia), demència hemorràgica, altres mecanismes vasculars 3. DEMÈNCIES SECUNDÀRIES: Encefalopatia urèmica, hepàtica, hipòxica i hipercàpnica, carencial, endocrina, infeccioses, tumor cerebral, fàrmacs, tòxics, posttraumàtica, psiquiàtriques, epilèpsia i esclerosi múltiple.
MALALTIA D’ALZHEIMER Va ser descrita per Alois Alzheimer al 1907. Engloba del 50 al 75% de les demències. Alois Alzheimer va estudiar un pacient jove de 48-49 anys que havia fet el procés de deteriorament molt greu, quan van obrir el cervell va observar la foto de sota. A l’esquerra veiem un cervell normal i a la dreta una atrofia severa.
L’evolució pot durar fins els 20 anys. Es manifesta amb: - Atròfia cerebral: A la dreta cervell amb Alzheimer molt avançat a l’esquerra cervell normal.
Lesions amb forma de nusos neurofibrilars, com cabdells de cèl·lules 3 - Aparició de substància amiloide (o beta amiloide), s’acumula aquestes substàncies a les neurones i no tenen comunicació entre elles. I es fan plaques i taques en diferents zones del cervell, i el cervell no funciona igual. Quan passa això hi ha neurones que es van morint.
Els factors de risc que té la societat de patir Alzheimer són: - Envelliment: Quan més vell siguis, més probabilitats de patir Alzheimer Antecedents familiars: Els aspectes genètics hi estan molt involucrats, pares, avis, etc.
Tens lleugerament més probabilitats a patir Alzheimer.
Síndrome de Down: Tenen més Alzheimer perquè té trisonomia del gen 22. Hi ha dos gens implicats amb l’Alzheimer el 19 i el 21.
Antecedents de TCE Influència d’edat avançada de la mare: Si la mare ha patit la grip als 3 mesos, pot tenir Alzheimer al nadó que neix.
Les característiques de l’Alzheimer són: - - Dificultat per aprendre informació nova Trastorn del llenguatge (expressió i comprensió). Cada vegada tenen més dificultat per trobar paraules que habitualment utilitzaven Pèrdues segons el nivell d’aprenentatge que ha fet cadascú Trastorn en habilitats visuoespeials Alteració del càlcul, abstracció i judici La funció motora i coordinació són normals en etapes inicials encara que també s’alteren en etapes avançades de la malaltia. Sol ser normal excepte en situacions avançades. Abans de fer alguna activitat cauen, es xoquen contra l’objecte, etc.
Alteracions en el comportament (indiferència social i afectiva). No tenen expressió a la cara alguns, però si que mantenen algunes capacitats.
Aparició d’idees delirants (sobretot paranoides) Aparició de símptomes depressius El diagnòstic de la malaltia d’Alzheimer es a través d’observar la clínica que presenta el pacient.
No es pot fer un diagnòstic clar fins que no es mira el cervell. El diagnòstic és molt complex.
Hi ha tres tipus de diagnòstics: - - Alzheimer possible:  Demència inicial i insidiosa Alzheimer probable:  Demència establerta per examen clínic i test psicològic  Deteriorament progressiu de la memòria i de les funcions cognitives  Inici entre els 40 i els 90 anys Alzheimer establerta:  Criteris probables existents  Evidència necroscòpica La tendència actual és fer el diagnòstic ràpid, per això hi ha diferències tan grans en els estudis.
Hi ha un sobre diagnòstic de l’Alzheimer.
4 La Global Deterioration Scale (escala de deteriorament global) de Reisberg si que s’utilitza per classificar l’estadi. Reisberg va veure com evolucionaven les demències, va veure que evolucionaven de manera progressiva. .del punt 1 fins al 7. Va mesurar que el punt 1 tenia evolució molt suau fins al 7 que era la demència avançada. Va fer aquesta escala i la va comparar amb el MEC de Lobo. En el MEC no hi ha deteriorament cognitiu fins a 24, en el GDS-2 fins el 25.
El procés de deteriorament és progressiu: - GDS-1: Absència d’alteració cognitiva (MEC de Lobo entre 30 i 35 punts) GDS-2: Disminució cognitiva molt lleu (MEC de Lobo entre 25 i 30 punts) GDS-3: Defecte cognitiu lleu (MEC de Lobo entre 20 i 27 punts) GDS-4: Defecte cognitiu moderat (MEC de Lobo entre 16 i 23 punts) GDS-5: Defecte cognitiu moderat-greu (MEC de Lobo entre 10 i 19 punts), temps (data, dia de la setmana, estació, etc.) GDS-6: Defecte cognitiu greu (MEC de Lobo entre 0 i 12 punts) GDS-7: Defecte cognitiu molt greu (MEC de Lobo = 0 punts, impracticable) Davant de l’Alzheimer si que es poden fer coses per tractar-la. Hi ha fàrmacs que es donen en etapes molt inicials. Aconsegueixen estabilitzar i aguantar aquest període inicial més temps, però tenen molts efectes secundaris (entre d’altres hepàtics). Allarguen les primeres etapes. Es prenen uns anys i es deixen de prendre.
Com a tractament farmacològic s’utilitzen els fàrmacs anticolinesteràsics: - Donepezilo Rivastagmina Galantamina Els efectes adversos més habituals són: - Nàusees Vòmits Diarrees Dolor abdominal També hi ha bradicàrdia i alteracions electrocardiogràfiques.
La memantina té una gran influència i millora el funcionament de neurotransmissors de forma molt temporal.
Els fàrmacs que es donen segons la simptomatologia són: - Neurolèptics Ansiolítics Antidepressius Sedants Hipnòtics Antiepilèptics Les intervencions d’infermeria que es faran seran de cuidar i acompanyar el pacient en aquest procés. Com a infermers hem de mantenir l’autonomia del pacient tant temps com sigui possible i que ell sigui tan autònom com pugui. Les intervencions dependran de l’etapa que es trobi la 5 persona. Cada persona perd capacitats diferents. S’han d’individualitzar molt les cures per a cada pacient. Les intervencions d’infermeria: - Dependran de la fase en què es trobi la persona en la demència Cal anar adaptant les cures a les pèrdues de capacitats del subjecte i a la seva pèrdua d’autonomia Cada persona amb demència té uns aspectes diferenciats en el seu tractament sobretot en el què fa als trastorns conductuals i pèrdues de capacitats cognoscitives Cal tractar a la persona i a la família, especialment al cuidador/a principal Es treballa en funció de les necessitats. A mesura que avança la demència es perd la capacitat tussígenes, més risc de broncoaspiració, tenen dificultat per expulsar secrecions. Caldrà espessir les begudes per evitar el risc d’aspiració.
Les persones en fases avançades de demència es moren per infeccions, principalment la pneumònia.
Un altre efecte rellevant és el tema del dolor en les persones amb demència, no es té molt en compte i les persones amb demència tenen molt de dolor.
La mobilitat s’ha de treballar molt.
Durant la nit estan molt actius. L’habitual és fer una sobrecarrega de medicació al pacient i com a conseqüència fan síndromes confusionals.
6 7 Algunes de les estratègies vàlides de comunicació que afavoreixen la necessitat de comunicació de persones amb deficiències cognitives són: - - - Orientació a la realitat: En hora, dia, temps i espai. Hi ha un moment que ja no es pot fer.
Reminiscència: Recordar fets passats, mirar fotografies i veient les diferencies. Escoltar música. Ajuda a que t’expliquin coses de quan eren petits, parlar dels seus pares, de què treballaven, etc.
Estimulació sensorial: Música, olors, etc. (tenen un nivell de record memorístic molt gran). L’olfacte i l’estimulació sensorial està molt unit al cervell, recordem les olor de forma molt bèstia, algunes olors volen dir perill.
Validació: L’orientació ja no serveix i l’estimulació sensorial ja és molt difícil. Donar per bo temps, espai del pacient. Si ell creu que ets el seu pare, tu fas del seu pare.
Intervencions pal·liatives: Són per intentar mantenir confort, control del dolor, etc. El dolor en persones amb demències es pot mesurar amb l’expressió de la cara. Com és un reflex molt natural tu has de mirar l’expressió facial, escala PND (escala del dolor en demències avançades).
SÍNDROME CONFUSIONAL AGUT (SCA) Alteració de forma transitòria i momentània de la funció cerebral. És un símptoma reversible. La majoria són deguts a causes secundaries i tenen possibilitats de tornar a la normalitat (reversible).
Les persones amb demències fan més síndromes confusionals aguts. Cal tenir present per saber quina és la causa.
A la nit solen empitjorar les persones que pateixen SCA i llavors s’anomenen síndrome crepuscular. A mesura que entra la nit es senten més confusos. Quan ve la nit es redueixen els estímuls, la llum, soroll, etc. i la persona empitjora. Haurem d’actuar retornant certs estímuls. A vegades és millor deixar la llum oberta, etc.
A vegades es pot confondre amb demències perquè també apareixen al·lucinacions, pensaments delirants, etc.
El síndrome confusional agut es caracteritza per: - Gran desorientació en el temps i l’espai 8 - Alteració de l’estat de vigília: somnolència o agitació, badalls freqüents, alteració ritme són-vigília, dificultat per mantenir l’atenció Quadre d’aparició ràpida i amb alts i baixos al llarg del dia, sol empitjorar a la tarda síndrome crepuscular Alerta-consciència Desorganització i alteració del pensament: llenguatge incoherent, desconfiança, ansietat i angoixa Al·lucinacions, pensaments delirants S’establirà el diagnòstic degut a: - - Repetició de preguntes per baixa atenció Perseverança de les respostes Pensament desorganitzat Confusió d’hores a dies i amb caràcter fluctuant Almenys 2 dels següents signes:  Baix nivell de consciència  Alteracions en la percepció  Alteració del ritme son-vigília  Augment o disminució de l’activitat psicomotora  Desorientació en el temps, lloc, persones  Alteració de la memòria Símptomes associats:  Problemes per aprendre nova informació  Presència de moviments involuntaris  Ideació psicòtica  Desinhibició (sobretot sexual)  Apatia-depressió  Hiperactivitat Les causes del síndrome confusional agut són: - Infeccions, sobretot urinària i pneumònia Insuficiència cardíaca, IAM Deshidratació, excés diürètics Impactació fecal Retenció d’orina Efectes secundaris medicació: opiacis, tranquil·litzants Híper/hipoglucèmia Hipòxia/hipercàpnia IR aguda o crònica Cirrosis Canvi a ambient desconegut Dèficit de la vitamina B 9 La freqüència: - 5-9% dels malalts hospitalitzats 5-10% morbiditat en pacients > 60 anys Descobrir la causa és complexa. La principal causa d’un síndrome confusional és la medicació que els hi donem. Amb l’envelliment la medicació no s’absorbeix igual en gent gran i no es metabolitzen pel fetge, s’estanca, i arriba un moment en que fas síndrome confusional. Les segona causa són les infeccions d’orina. Una que també és rellevant són els canvis d’ambient desconegut, sobretot a UCI: dos factors tema drogues també.
El diagnòstic diferencial el farem en funció de: - Coma:    - - Disminució del nivell de consciència del que no es pot despertar Més profund i tendència a cronificat-se Relaxació d’esfínters Demència:  Presentació insidiosa i lenta  Deteriorament progressiu i permanent  Estat de consciència normal  Afectació del llenguatge coneixement i orientació Estat psicòtic agut:  Alteració del comportament i afectivitat En el síndrome confusional agut farem: - - Valoració Anamnesi a l’entorn:  Com, quan, evolució, temps, medicació, drogues, fets concrets, pèrdues significatives, evolució, què ho empitjora  Malalties sistèmiques: febre, hipoglucèmies, hepatopaties, canvis mediació  Caigudes, traumatismes Exploració general Exploració neurològica Dades complementàries: analítica, Rx de tòrax, ECG, TAC Tractament:  Mesures generals:  Ambient agradable  Sorolls  Balanç hídric  Tractament específic:  Tractar les causes desencadenants  Tractament mèdic: pot desencadenar un quadre confusional agut iatrogènic  Tractament simptomàtic: tranquil·litzants, poden produir acumulació o efecte rebot  Psicoteràpia 10 ...