06 Parkinson i alteracions del moviment (2016)

Apunte Catalán
Universidad Universidad de Barcelona (UB)
Grado Farmacia - 4º curso
Asignatura Farmacologia i Terapèutica 2
Año del apunte 2016
Páginas 5
Fecha de subida 30/03/2016
Descargas 15
Subido por

Vista previa del texto

Farmacologia i Terapèutica II 2015-2016 TEMA 6: TERAPÈUTICA DEL PARKINSON 1817, James Parkinson va descriure la malaltia com a paràlisi tremolosa. La seva principal simptomatologia és tremolor i rigidesa muscular, degudes a alteracions a la via nigrostriatal cerebral: controla les àrees del còrtex cerebral que regulen el moviment voluntari i involuntari.
És una malaltia neurodegenerativa: es produeix la mort de neurones dopaminèrgiques de la substància negra (se l’anomena així perquè presenta un color fosc característic degut a que aquestes neurones tenen neuromelanina, que és marronosa). Els seus axons van a parar al nucli estriat, on s’allibera dopamina i en condicions normals es regula el control del moviment.
En individus amb Parkinson, aquestes neurones dopaminèrgiques degeneren i moren, perdent el control de la via. Arriben menys terminals a l’estriat i també hi arriba menys dopamina, fet que és una de les causes principals dels desordres del moviment que caracteritzen el Parkinson Però a l’estriat també hi ha neurones colinèrgiques, controlades per les dopaminèrgiques de la substància negra. En cond. normals estan inhibides: a l’estriat hi ha dopamina = acetilcolina En individus afectats, degut a la pèrdua de neurones dopaminèrgiques, hi ha una menor inhibició de les neurones colinèrgiques: d’aquesta manera, hi ha acetilcolina > dopamina Aquest desequilibri entre l’Ach i la DA és el principal causant de la simptomatologia Parkinsoniana.
SÍMPTOMES CARDINALS • Tremolor en repòs • Bradicinèsia: lentitud en el moviment • Rigidesa muscular • Inestabilitat postural A mesura que la malaltia avança també apareix • Marxa festinant: marxa anormal, arrossegant els peus • Manca de braceig (el moviment dels braços mentre es camina) • Hiponímia: pèrdua de l’expressió facial per pèrdua del control de la musculatura de la cara • Rigidesa del coll: pot implicar problemes en la deglució 1 de 5 Farmacologia i Terapèutica II 2015-2016 ESTRATÈGIES TERAPÈUTIQUES • El fàrmac d’elecció és la levodopa, un precursor de la dopamina. Supleix la dopamina que no produeixen les neurones dopaminèrgiques mortes • Administrar fàrmacs agonistes dopaminèrgics: activaran la producció de dopamina endògena • Ergòtics: bromocriptina, lisurida, pergolida, cabergolina • No ergòtics: ropinirol, pramipexol, apomorfina, rotigotina • Disminuir la degradació de la dopamina sinàptica • Inhibidors de la MAO-B: selegilina, rasagilina • Inhibidors de la COMT (catecol o-metil transferasa): entacapona, tolcapona • Amantadina: incrementa l’alliberament de dopamina, útil per primeres fases de la malaltia • Bloqueig de l’excés d’acetilcolina: antagonistes muscarínics: biperidè, trihexifenidil, prociclidina LEVODOPA (Sinemet ®) És el que controla millor la simptomatologia parkinsoniana, tractament per excel·lència des del 1960. Profàrmac: la DOPA-descarboxilasa la transforma en dopamina (no es pot administrar dopamina directament perquè no creua BHE), que s’emmagatzemarà per a després poder ser alliberada.
Problema: que la DOPA-descarboxilasa perifèrica la degradi abans d’arribar al BHE!… Solució: administració conjunta amb carbidopa i benserazida, que són inhibidors de la DOPA-descarboxilasa. No creuen la BHE així que només presenten efecte a nivell perifèric L’associació levodopa+carbidopa (Sinemet ®) o bé levodopa+benserazida (Prolopa ®) millora la bradicinèsia, la rigidesa i el tremolor en repòs.
EFECTES ADVERSOS Que solen desaparèixer al cap d’un temps de tractament: • Hipotensió ortostàtica • Nàusees i vòmits (estan controlats per la zona quimioreceptora del gallet, activada per dopamina) Que apareixen al cap de 3-5 anys de tractament: • Fenòmens on/off: uns quants cops al dia • Increment gradual de la dosi: no és per tolerància sinó perquè no s’aconsegueix frenar la mort dopaminèrgica, de manera que cada cop es necessitarà més administració • Discinèsies: alteracions del moviment de tipus coreiformes • Abans es recomanava fer unes “vacances del tractament”: descansos periòdics per tal de reduir l’aparició d’aquests efectes. S’ha demostrat que això no beneficia al pacient, ja no es fa PROBLEMES DE LA TERÀPIA FARMACOLÒGICA Teràpia inicial alternativa a levodopa: • Poca potència: poc control de la simptomatologia • Efectes adversos mal tolerats en ancians: nàusees, vòmits i hipotensió ortostàtica Teràpia amb levodopa: • Problemes en l’absorció de levodopa: interacció alimentària crítica amb la ingesta de proteïnes, que competeixen per al mateix transportador intestinal. Important: administració amb l’estómac totalment buit, 2h abans de les menjades • Possible neurotoxicitat: estrès oxidatiu per la metabolització de la dopamina exògena administrada, que pot potenciar la mort neuronal • Complicacions en el tractament • Wearing off: reducció del benefici de cada dosi • Fluctuacions motores: fenomen on/off • Discinèsies • Manca de control de determinats símptomes 2 de 5 Farmacologia i Terapèutica II 2015-2016 En funció de l’estat de degradació del Parkinson: menor (esq) a major (dreta), l’aparició de discinèsies i el control de la simptomatologia varia molt amb la mateixa dosi de fàrmac OPTIMITZACIÓ DEL TRACTAMENT AMB LEVODOPA Infusió duodenal de levodopa+carbidopa (Duodopa ®), mitjançant una cànula connectada a l’intestí prim i una bomba peristàltica que va administrant contínuament el fàrmac: aconsegueix nivells continuats i constants Problema: la dificultat de l’utillatge, els canvis de cartutxos..
Indicacions: • Persones joves amb estats avançats de la malaltia de Parkinson • Millora dels estats on/off • Millora de les discinèsies INHIBIDORS ENZIMÀTICS: INHIBIDORS DE LA MAO-B I LA COMT INHIBIDORS DE LA MAO-B Selegilina (Deprenil ®) i rasagilina (Azilect ®) Aconsegueixen un increment de dopamina acumulada en les cèl·lules, especialment en les fases inicials de la malaltia.
A més, també presenta efecte neuroprotector: prevé l’oxidació sinàptica Permet reduir la dosi de levodopa, però segons la resposta individual i el grau de la malaltia, poden agravar-se les discinèsies. La selegilina s’associa a insomni INHIBIDORS DE LA COMT Entacapona (Comptan ®) i tolcapona (Tasmar ®) Increment de la dopamina acumulada en les cèl·lules, però no tenen efecte administrats sols: sempre amb levodopa.
Permeten reduir la dosi de levodopa, però poden agreujar-se les discinèsies La tolcapona és més potent, però també més hepatotòxica (control de la funció hepàtica) AMANTADINA Antiviral que augmenta l’alliberació de dopamina i inhibeix el seu emmagatzematge en vesícules: al final, hi ha més dopamina en les sinapsis Modesta millora de la malaltia en parkinsons lleugers i primerencs que es manté durant un any, després es necessita administrar levodopa 3 de 5 Farmacologia i Terapèutica II 2015-2016 AGONISTES DOPAMINÈRGICS Dos grups: • Ergòtics: bromocriptina, lisurida, pergolida, cabergolina. De segona elecció: sumen un efecte advers important que no presenten els no ergòtics • No ergòtics: pramipexol, apomorfina, ropinirol, rotigotina.
S’usen en monoteràpia o bé com a coadjuvants en el tractament amb levodopa. En pacients joves amb símptomes Es comencen a administrar a dosis baixes i es van graduant lentament fins a arribar a dosis terapèutiques, en funció de la progressió individual de cada malaltia EFECTES ADVERSOS GENERALS • Nàusees i vòmits • Hipotensió ortostàtica, mareig • SNC: al·lucinacions, psicosis i somnolència • Els ancians presenten major risc de reaccions psicòtiques • Els ergòtics: fibrosi vascular! Els majors resultats s’obtenen quan s’aconsegueix mantenir concentracions plasmàtiques del fàrmac constants al llarg del temps: formulacions galèniques d’alliberació retardada. Obtenció de pegats transdèrmics d’elevada eficàcia (Neupro ®) APOMORFINA Administració intermitent per reduir els efectes on/off i les discinèsies de la levodopa.
• Administració subcutània amb ploma autoinjectable: fàrmac rescatador dels períodes on/off, efecte als 10 minuts i durada aprox 1h • Administració com a infusió contínua: quan els períodes on/off són molt llargs i freqüents, o quan hi ha moltes discinèsies. Ambdós casos requeririen una necessitat de diverses administracions diàries d’apomorfina Provoca moltes nàusees i vòmits: cal administració concomitant de domperidona, un antagonista dopaminèrgic antiemètic ANTICOLINÈRGICS ANTIMUSCARÍNICS Biperidè, trihexifenidil, prociclidina.
Bloquegen els efectes de l’excés d’acetilcolina que causa els efectes motors, i ajuden a controlar el tremolor i la rigidesa.
Els efectes adversos són els associats als típics efectes anticolinèrgics: sequetat de boca, visió borrosa, vertigen, retenció urinària, restrenyiment…
 4 de 5 Farmacologia i Terapèutica II 2015-2016 MANEIG DE LA MALALTIA DE PARKINSON • Si discapacitat greu: levodopa • Si discapacitat lleu-moderada: tractament en funció de l’edat del pacient • >70 anys: levodopa • 50-70 anys: agonistes DA. Si no n’hi ha prou, llavors levodopa • <50 anys: escollir entre agonistes DA / seleginina / amantadina / anticolinèrgic en funció de la seva vida diària i treball. Evitar levodopa • Si qualsevol d’aquestes teràpies és insuficient i la malaltia progressa cap a una discapacitat molt greu, llavors associar levodopa + agonistes DA FARMACOTERÀPIA DE LES DISFUNCIONS DEL TGI Excés de salivació • Antagonistes muscarínics • Administració intraparotídea periòdica de toxina botulínica (TxB) Disfàgia orofaríngia: per afectació de la musculatura que ajuda a la deglució • Administració percutània en el múscul cricofaringi de TxB Reflux gastroesofàgic • Antiàcids i inhibidors de la bomba de protons Gastroparèsia, nàusees i vòmits • Domperidona Restrenyiment • Dieta rica en fibra → docusat sòdic → lactulosa → bisacodil FARMACOTERÀPIA DELS TRASTORNS MENTALS Depressió • ATC: són sedants i provoquen major disfunció autònoma (no es recomanen) • ISRS són els d’elecció: paroxetina, sertralina, fluvoxamina, citalopram Al·lucinacions, deliris, agitació, psicosis: generalment deguts a la pròpia teràpia • Reducció de la dosi o substitució de certs antiparkinsonians: amantadina, selegilina, anticolinèrgics, agonistes dopaminèrgics • Tractament amb antipsicòtics atípics: quetiapina, clozapina • No antipsicòtics típics com haloperdidol: provoquen ef.adv extrapiramidals parkinsonians Trastorns de la son: endògens o induïts per la pròpia teràpia • Ajustar la dosi de fàrmacs antiparkinsonians al vespre • Evitar selegilina o amantadina, especialment a la nit • BZD en insomni agut • Modafinil en somnolència de dia 5 de 5 ...