Tema 4 - Síndromes neurològiques (2016)

Apunte Catalán
Universidad Blanquerna (URL)
Grado Fisioterapia - 3º curso
Asignatura Fisio Neuro
Año del apunte 2016
Páginas 12
Fecha de subida 18/03/2016
Descargas 2

Descripción

Tema 4 de fisioteràpia neurològica amb l'autoavaluació

Vista previa del texto

Laia Monleón Fisioteràpia en Neurologia 4. SÍNDROMES NEUROLÒGIQUES Síndrome motoneurona superior Síndrome ganglis basals Dèficit motor (paràlisi espàstica) Paràlisi i dèficit del moviment voluntari Amiotròfia lleu, deguda a desús No paràlisi, si trastorn del moviment Espasticitat, espasmes musculars.
Sincinèsies ROTS exaltats (clonus), cutanis abolits i Babinski Rigidesa (Sd.
Parkinsionià) Espasticitat AVC, TCE, paràlisi cerebral, tumors, etc No amiotròfia Moviments anormals i involuntaris Hipercinèsia Hipocinèsia ROTS anormals i reflexes posturals alterats Excés de moviment: corea Dèficit de moviment: parkinson Síndrome cerebel·lós Síndrome motoneurona inferior Atàxia al moviment fi (ulls i EE).
Dificultat marxa, manca d’equilibri Dismetria, disdiadococinèsia, discronometria Hipotonia (bradicinèsia) Dèficit motor (paràlisi flàccida) Tremolor d’intenció Fasciculacions habituals Nistagme Hipo/arreflèxia ROTS cutanis conservats Radiculopatia Atàxia cerebel·losa, produïda per un tumor al cerebel, EM Amiotròfia intensa Hipotonia Síndrome de la motoneurona superior El costat afectat depèn del nivell de la lesió:   Per sobre de la decussació serà el costat contrari Per sota de la decussació en el costat ipsilateral Síndrome cerebel·lós Provoca una atàxia (dèficit de la coordinació).
   - Moviments oculars – nistagmes Moviments fins d’extremitats Alteració de la marxa i l’equilibri Discordinació Disàrtria – Dèficits del llenguatge extern (articulació bucofonatoria /paraula escandida) Predomina la hipotonia Tremolor d’intenció Afectació bilateral 38 Laia Monleón Fisioteràpia en Neurologia Síndrome de la motoneurona inferior Per exemple, una lesió medul·lar, pot ser ipsilateral o homolateral, per sota del nivell de la lesió.
Predominarà la flaccidesa per desconnexió dels centres inferiors amb els músculs, fasciculacions i hipo/areflèxia ROTS profunds (superficials conservats).
SÍNDROME DE LA MOTONEURONA SUPERIOR – DANY CEREBRAL ADQUIRIT Accident vascular cerebral (AVC o ICTUS) - Trastorns vasculars cerebrals de causa isquèmica o hemorràgica, que duren més de 24 h.
Els trastorns vasculars d’una durada inferior a 24h s’anomenen AIT (accidents isquèmics transitoris).
La incidència a Espanya és de 175 – 200 casos/100.000 habitants per any Si té una duració de menys de 24h s’anomena AIT (accident isquèmic transitori), no deixa seqüeles Factors de risc o HTA Tabaquisme Cardiopaties Hipercolesterolèmia Consum excessiu d’alcohol Diabetis Sedentarisme Obesitat Hematòcrit elevat.
Factors dietètics (molts greixos, molta sal...) L’estrès no està en la llista de factors de riscs Signes d’alerta - Trastorna brusc de la sensibilitat de la cara, d’un braç o d’una cama.
Debilitat o entumiment sobtat de la cara, d’un braç o d’una cama.
Dificultats per parlar o per comprendre.
Ceguesa sobtada d’un ull, visió borrosa o doble.
Dificultats per caminar, alteració de l’equilibri i la coordinació.
Mal de cap intens (ICTUS hemorràgic).
- 39 Laia Monleón Fisioteràpia en Neurologia Avaluació dels dèficits associats als AVC Conseqüència d’aquesta patologia, en la persona que la pateix es presenten uns dèficits en major o menor intensitat que podem xifrar-los en: - Dèficit en el nivell de consciència Dèficit en el to muscular Dèficits motrius Dèficits sensitius i sensorials Dèficits cognitius Caldria tenir present el sistema vascular encefàlic i la diferent contribució a ell de les tres artèries cerebrals: anterior, mitjana i posterior.
   Fase coma – to disminuït, hiporreflèxia, motricitat voluntària disminuïda, no moviments involuntaris Fase aguda – Mateixes característiques que la ase de coma Fase subaguda – To augmentat, hiperreflèxia, motricitat voluntària disminuïda, si que apareixen moviments involuntaris (sincinèsies) Ictus hemorràgic Coma Abolició de la consciència Alteració de l'estat d'alerta En fase inicial de l’ictus, si és de causa hemorràgica cursa amb un estat de coma, és a dir, una abolició de la consciència (funció cortical) i de l’estat d’alerta (funció del tronc encefàlic) en la que els ulls romanen tancats, i no s’obté cap resposta verbal ni motora. Aquest coma pot ser un episodi breu o llarg.
40 Laia Monleón Fisioteràpia en Neurologia Avaluació de dèficits en el nivell de consciència En pacient en coma s’utilitza l’escala de Glasgow 15 – coma lleu 3 – coma profund L’estat més o menys permanent de coma determina el primer pronòstic de la gravetat de l’AVC: - Coma de menys de 24 hores de durada: AIT Coma de més de 24 hores de durada: AVC Bon pronòstic Pitjor pronòstic El valor numèric del Glasgow orienta la classe de coma (Valor mínim 3 punts; màxim 15 punts) - Coma veritable Coma menys greu Valors iguals o inferiors a 8 Valors entre 8 i 15 Dèficits de motricitat voluntària involuntària, to i reflexes Conseqüència de la lesió encefàlica (el lloc més usual on es dóna és a l’artèria cerebral mitjana), les vies motrius s’afecten, produint-se dèficit de la motricitat voluntària, en cara, cos i extremitat contra-lateral a la lesió neurològica.
Si recordem el model conceptual CIF, conseqüència dels dèficits presents en un AVC es dóna una alteració en el nivell de funcionalitat, l’alteració funcional que se’n deriva d’un Ictus s’anomena hemiplegia - És una síndrome piramidal encefàlica caracteritzada per un dèficit de la mobilitat voluntària d’un hemicòs, secundària a una lesió cerebral que es troba al costat oposat de hemicòs afectat. Tradicionalment hom distingeix tres períodes:  Fase de coma  Fase de paràlisi flàccida  Fase de paràlisi espàstica 41 Laia Monleón Fisioteràpia en Neurologia Aquests tres períodes són o no sempre presents en funció de la lesió neurològica TO MOVIMENT VOLUNTARI MOVIMENT INVLUNTARI Hipotonia No, les extremitats cauen pesadament Dèficit Lesió lleu: moviments distals de les EE Lesió greu: solament moviments proximals en les EE Moviment inferit pels moviments No ROTS absents.
Babinski present No, pot aparèixer al final del període Apareixen al final de la fase (ROTS) Hipo/arreflèxia Aparició de sincinèsies que condicionen actituds i patrons anormals de moviment Hiperreflèxia Bobath positiu Fase de coma Augment progressiu del to, de més a menys Fase flàccida Fase espàstica (subaguda) Hipertonia (espasticitat) (+++) REFLEXES Dèficits de funcions superiors Lligats a la localització hemisfèrica de la lesió podem detectar dèficits que condicionen el pronòstic motriu de l’hemiplegia.
HEMISFERI DRET (no dominant) - - Anosognòsia Hemisomatognòsia Heminegligència HEMIPLEGIA ESQUERRA Pitjor pronòstic motriu degut als problemes cognitius associats HEMISFERI ESQUERRE (dominant) - Afàsia Apràxia Agnòsia HEMIPLÈGIA DRETA Millor pronòstic motriu Més problemes cognitius Anosognòsia el pacient no reconeix la malaltia Hemisomatognosia El pacient no reconeix el costat hemiplègic Heminegligència Oblidar el costat afectat Afàsia Afàsia del llenguatge intern (àrea de Broca o Wernike) Apràxia Incapacitat d’executar actes intencionals Agnòsia Trastorns de la percepció, no reconeix l’entorn, incapacitat de transformar estímuls sensorials en sensacions Una hemiplegia esquerra provoca una transferència a nivell cognitiu (no saben que tenen un problema) i té pitjor pronòstic 42 Laia Monleón Fisioteràpia en Neurologia TRAUMATISME CRANEOENCEFÀLIC (TCE) Un TCE és defineix com una lesió encefàlica provocada per una força mecànica externa. Els progressos assistencials en les tècniques de reanimació i cures intensives han millorat en els darrers anys, generant un nombre creixent de pacients amb discapacitats i minusvàlues generades pels TCE.
Tractament precoç Qualitat de la supervivència El repte Tractament integrat Mecànica de la lesió Els TCE es produeixen per: a) Impacte directe Per impacte directe d’un objecte contra el cap quan està immòbil o movent-se lentament (cop del boxejador). És el cas de les lesions tancades.
Si la força externa és més gran que la resistència òssia del crani es produeix una lesió penetrant (una peça de ferro que cau al cap).
Lesió tancada b) Per impacte indirecte Lesió primària cop Lesió penetrant Conseqüència d’altres impactes en altres llocs del cos. No solen donar lesions encefàliques greus (accidents de tràfic). En qualsevol dels casos, cal tenir present que l’encèfal consumeix el 20% del total d’oxigen del cos, i el consum de glucosa és molt alt i la capacitat per emmagatzemar-la és molt limitada, per tant, el bon funcionament encefàlic depèn de l’aport constant de glucosa i oxigen La lesió encefàlica primària és deguda al impacte. La reacció del cervell al traumatisme genera lesions secundàries. (mecanisme de contracop).
Lesió secundària: contracop.
Pot tenir dèficits a nivell occipital per l’efecte de que s’ha mogut el cervell 43 Laia Monleón Fisioteràpia en Neurologia Grau de lesió Segons el nivell de consciència Hom defineix el coma com aquell estat en el que hi ha una abolició de la consciència i de l’estat d’alerta (Cambier).
Interpretació El valor numèric del Glasgow orienta la classe de coma  Valor mínim 3 punts  Màxim 15 punts  Valors iguals o inferiors a 8: Coma veritable(coma greu) Valors iguals o inferiors a 8 – Coma veritable (greu) Estat vegetatiu És l’estat en que no hi ha funció cortico-cerebral. Són pacients que no presenten resposta, hi ha absència de la parla, i incapacitat per comunicar-se o percebre l’entorn.
El pacient presenta ritmes de vigília/son, manté la pressió arterial i la respiració normals. Els ulls s’obren en resposta a estímuls però no segueixen ordres verbals ni tampoc intenten comunicar-se.
Mort cerebral És quan l’electroencefalograma és pla malgrat que el pacient pot seguir respirant connectat a un respirador.
Valors entre 9 i 12 – Coma moderat Obnubilació Estupor S’obtenen respostes verbals incoherents.
En que no hi ha resposta verbal espontània, però hi ha resposta no verbal a ordres verbals senzilles.
Valors entre 13 i 15 – Coma lleu Segons els nivells de memòria – Amnèsia posttraumàtica la pèrdua de consciència s’associa a amnèsia o pèrdua de la memòria dels fets que es succeïren en produir-se la lesió.
L’amnèsia post-traumàtica (APT.) És el temps que transcorre entre el traumatisme i el retorn de la memòria conscient, és el temps entre el trauma cranial fins que recupera la memòria conscient.
En funció de l’APT s’estableix la següent gradació: - Traumatisme lleu: apt. menor d’1 hora - Traumatisme moderat: apt. entre 1 hora fins 24 hores - Traumatisme greu : apt. de 1 a 7 dies - Traumatisme molt greu: més de 7 dies.
44 Laia Monleón Fisioteràpia en Neurologia TCE: AVALUACIÓ DELS DÈFICITS EN FISIOTERÀPIA Dèficits de la funció respiratòria Per depressió del centre respiratori situat al tronc encefàlic. Si es lesiona el Tronc encefàlic (brain stem) s’altera la freqüència i ritme respiratoris. El pacient precisarà assistència mecànica per a respirar. En funció de la lesió del tronc (Mesencèfal (midbrain), Pont (pons) i Bulb (bulb)) podem establir diferents classes de respiració patològica MODEL RESPIRATORI Cheyne - strokes Hiperventilació neurògena central LESIÓ PATRÓ RESPIRATORI Lesió cerebral, cerebel·losa o part superior del tronc encefàlic (mesencèfal) Augment i disminució rítmics tant de la freqüència com de la profunditat respiratòries, alternant regularment amb breus períodes d’apnea (10-70”) Respiració ràpida, sostinguda, regular, amb inspiracions i espiracions forçades Lesió de la part inferior de mesencèfal o part superior del pont Lesió de la part mitjana o inferior del pont Respiració apnèusica Respiració Cluster Lesió de la part inferior del pont o part superior de la medul·la espinal Lesió de la part superior de la medul·la espinal Respiració atàxica Inspiració perllongada amb una pausa en el moment de màxima inspiració.
Poden haver pauses expiratòries Trens de respiracions irregulars alternats amb llargs períodes d’apnea Patró irregular, amb respiracions profundes i superficials a l’atzar, amb pauses irregulars (mort imminent) Per obstrucció de la via aèria, per inhalació de secrecions nasals, vòmit, o sang, sobretot en pacients comatosos.
Per lesions toràciques que poden produir lesió pleural i pulmonars afectant-se la mecànica respiratòria.
45 Laia Monleón Fisioteràpia en Neurologia Dèficits sensitius i/o sensorials  La lesió de l’àrea sensitiva del còrtex cerebral i de les columnes posteriors de l’encèfal origina dèficits sensorials.
 Es pot donar interpretació errònia de la informació, associada a lesions de l’hemisferi dret.
El pacient perd la consciència de part del seu cos (HEMISOMATOGNÒSIA). En l’anosognòsia, el malalt nega l’existència del propi dèficit neurològic.
 Problemes espacials, en referència a dificultat per relacionar objectes entre si i envers el propi pacient.
 Trastorns visuals que varien des de el NISTAGME (parpelleig de l’ull) i DIPLÒPIA (visió doble), fins la pèrdua total o parcial de la visió.
 Al pacient inconscient , hipoacúsic o amb defectes de la parla, cal parlar-li com a una persona normal i no com un nen o un retardat mental. Cal present no fer comentaris sobre l’estat del pacient en la seva presència quan està en coma, ja que pot ser no sigui tan profund com per no adonar-se.
Dèficits cognitius, de la personalitat i emotivitat - Els canvis de personalitat Trastorns de l’estat d’ànim: depressió, eufòria, apatia Labilitat emocional plora per res Trastorns de les conductes: irritabilitat, agressivitat, desinhibició Dèficits de funcions superiors, , de memòria, atenció, afàsia, apràxia, sd. Disexecutius Dany axonal difós: falta d’execució per cops frontals, afectació del frontal Procediments de fisioteràpia en el TCE Complicacions associades als TCE: - Nafres per pressió sostinguda: per dèficits tròfics de la pell o no fer l’acondicionament postural al llit d’una forma correcta - Anormalitats posturals: descerebració, corticació - Deformitats posturals i articulars: mà en garra. Conseqüència de la hipertonia o per fractures associades que pot presentar un TCE que impedeixen la mobilització del pacient - Calcificacions heterotròpiques: ex: calcificació del tendó Aquilí per immobilització - Provoquen rigidesa en les articulacions., produeixen un augment de l’activitat osteoblàstica augmentant les fosfatases alcalines que condueixen a la formació d’un OSTEOMA (massa tumoral formada per teixit ossi) - Amiotròfia per desús. Pèrdua de fibres lentes o vermelles, per la davallada metabòlica del múscul - Incontinència orinaria. (esfínters) fase d’inconsciència o per les lesions associades - Alteracions de la marxa o Marxes atàxiques o Marxes espàstiques o Marxes sensitives o Marxes Steppage.
46 Laia Monleón Fisioteràpia en Neurologia Tractament de fisioteràpia en pacients amb TCE Recuperació espontània Evolució sense complicacions Fase aguda Evolució amb compilacions Mort Evolució dinàmica positiva Evolució del a dinàmica neutra Fracàs terapèutic Evolució dinàmica neutra - No s’observen grans signes de recuperació No hi ha complicacions greus Hipertonia i tremolor controlats PROBLEMA ACTUACIÓ Ulceres per pressió Contractures problemes circulatoris Problemes respiratoris Problemes sensitius i/o sensorials - Canvis posturals sistemàtics cada 2-3h, bon acondicionament al llit, preferiblement en DL i posicions inhibitòries Mobilització passiva de totes i cadascunes de les articulacions (el pacient un tot) Fisioteràpia respiratòria, mantenir permeables les vies respiratòries Estimulació sensorial (coma) i teràpia sensoriomotora L’ estimulació sensorial té per objecte intentar activar el sistema nerviós.
L’estimulació augmenta l’entrada d’informació aferent a la formació reticular del cervell mig i regió postalàmica.
Un pacient comatós pot ser que no vegi o no verbalitzi, però hi ha possibilitat de que ens escolti, tingui sensibilitat tàctil u olfactòria, encara que sigui difícil objectivar-lo.
COMA KIT amb unes directrius d’estimulació sensorial.
Sempre el requisit previ de tot estímul sensorial és no fer mal no empitjorar l’estat del pacient.
MODALITAT Olfacte Audició Visió Estímul tàctil Propiocepció Estímul vestibular MÈTODE Fer olorar vials amb substàncies aromàtiques (amoníac, vinagre...) Ràdio, conversa, música TV, altres estímuls visuals Fricció de la pell en el dermatoma corresponent Tracció, canvi de DS a SDT Canvi de posició espacial Transferència de pes en SDT RESPOSTA Rebuig amb el cap.
Ganyotes facials Gir del cap vers el so.
Resposta tàctil o motriu (apretar mans, aixecar braços...) Orientació vers l’estímul Contracció muscular Contracció muscular Reaccions d’equilibri Contracció muscular 38 Laia Monleón Fisioteràpia en Neurologia Evolució dinàmica positiva És la que pot seguir el pacient que ha recuperat la consciència: És un període on la col·laboració activa del pacient és fonamental.
Caldrà tenir present la possible labilitat emocional i/o les dificultats d’expressió i execució del pacient, adaptant el tractament a les seves possibilitats, fins i tot, readaptant-lo dia a dia.
El tractament el basarem en la seqüència del desenvolupament de la funció motora que segueix el nadó, amb la finalitat de reeducar el moviment, l’estabilitat, la coordinació i l’equilibri. Les tècniques i mesures concretes han estat proposades per Kabat, Bobath, Rood o Brunnstrom. Cadascuna d’aquestes tècniques té aportacions vàlides però no són les úniques.
Els PATRONS DE TEMPLE-FAY, actuen disminuint la hipertonia a l’hora que faciliten el moviment normal. El pacient adult amb un TCE és en situació d’aprenentatge (Carr/Shepherd), Caldrà estimular aquells patrons que condueixen a fomentar el moviment normal, i inhibir aquells patrons que fomenten moviments i reaccions primitives.
Concepte Affolter És una proposta de tractament de persones amb dany cerebral sobrevingut (TCE). És una tècnica de neuro rehabilitació que ens ajuda a integrar AVD amb estímuls tàctils i sinestèsies.
Desenvolupat per la pedagoga Fèlicie Affolter, proposa que el procés d’execució de les activitats de vida diària (AVD) és una situació d’interacció entre la persona que ha de resoldre un problema (fer una activitat) i el seu entorn, o medi que li és propi. El coneixement que es té de l’entorn s’adquireix mitjançant el procés de percepció o procés cognitiu que permet conèixer el món, aprendre cóm és l’entorn.
Per aprendre (del llatí apprehendĕre: prendre, agafar, subjectar quelcom) cal agafar, tocar, provocar sensacions des de l’estímul de la informació tàctil i cinestèsica que implica el procés de prendre un objecte. Estudis científics demostren que pacients amb dany cerebral adquirit rendeixen pitjor en tasques que impliquen l’ús de informacions tàctils i cinestèsiques. Aquesta falta d’informació sensitiva altera les relacions entre les persones i el seu entorn. Affolter, relaciona les conductes anòmales que mostren els pacients amb dany cerebral amb la carència d’informació sensitiva.
Possibilita als pacients tenir una interacció sensitiva amb l’entorn. El pacient es guiat per el fisioterapeuta a la resolució de un problema de la vida diària, en un entorn controlat a partir d’informacions tàctils i cinestèsiques. Es tracta d’un aprenentatge en el que s’activen els processos mentals per a la resolució de problemes. Problema cognitiu d’informacions sensitives.
39 Laia Monleón Fisioteràpia en Neurologia AUTOAVALUACIÓ 4 - Els ictus hemorràgics solen cursar en fases inicials amb un estat de coma.
- Una característica de la síndrome cerebel·lós és la presència d’espasmes clònics dels músculs motors dels globus oculars que produeixen moviments involuntaris en diferents sentits (horitzontal, vertical, oscil·latori, rotatori, mixt). Aquest moviment s’anomena nistagme.
- El tres paràmetres que avalua l’Escala de Glasgow són: obertura d’ulls, resposta motriu, i resposta verbal.
- La lesió de la motoneurona inferior comporta areflèxia, amiotròfia, i paràlisis flàccida.
- Una gran hipertonia als adductors condiciona una marxa en tisores.
- L’anosognòsia és un tipus d’agnòsia espacial caracteritzada per la incapacitat de reconeixement del propi defecte neurològic, per exemple la paràlisis d’una extremitat. El malalt, en aquest cas, creu que mou el seu membre paralitzat.
- Una puntuació inferior a 8 en l’escala de Glasgow indica una coma greu.
- En cas de TCE greus podem copsar dues postures típiques, la rigidesa de descerebració, en extensió rígida, i la rigidesa en decorticació en flexió rígida.
- Els TCE moderats tenen un període d’amnèsia posttraumàtica entre 1 i 24 hores.
- Els estats d’obnubilació es caracteritzen per l’emissió de respostes verbals incoherents.
- En la malaltia del Parkinson la bradicinèsia provoca un alentiment marcat dels moviments voluntaris i automàtics.
40 ...