8. Dolor (2014)

Apunte Catalán
Universidad Universidad Autónoma de Barcelona (UAB)
Grado Fisioterapia - 2º curso
Asignatura Avaluació Clínica en Fisioterapia de l'Aparell locomotor
Año del apunte 2014
Páginas 13
Fecha de subida 15/11/2014
Descargas 44

Vista previa del texto

Dolor.
1. Respon verdader o fals: 1. L’eliminació del dolor a vegades pot ser contraproduent. V. Una cremada de 3r grau crema els nervis i no fa mal. No sempre es bo treure el dolor, ja que ens indica que podem estar agreuixant o creant una patologia.
2. El dolor no té repercussió sistèmica. F. Taquicardai, taquiapnea, fibromialga 3. Els antiinflamatoris tenen efectes analgèsics. V. La inflamació crea dolor 4. El dolor pot afectar l’esfera emocional. V 5. El plor pot ser un signe de dolor. V 6. El dolor és un signe d’alarma fisiològic. V 7. El dolor és un fet objectivable. F. Es pot mesurar però no concretament i sempre depèn de la persona que el pateix 8. Un algòmetre és un instrument per mesurar el dolor. V 9. La percepció de dolor és més freqüent en el sexe femení. V 10. El dolor és el símptoma més prevalent en les visites d’atenció primària. V 2. Expressions de dolor culturals.
3. El dolor.
 El dolor és una experiència sensorial i emocional desagradable, associada a dany tissular real o potencial. (International Associaton of Study of Pain – IASP – 1979) Actualment, el dolor es defineix om una complexa experiència sensitivo-emocional, modulada per factors cognitius, que involucra un ampli sistema neural nociceptiu i antinociceptiu.
- Component nocioceptiu-sensorial Component afectiu-reactiu El dolor seria un sistema d’alarma fisiològic. És una experiència individual una sensació, evoca una emoció i aquesta és desagradable. “Dolor és el que el pacient diu que és”.
Segons la IASP, els requisits taxonòmics (classificatoris) imprescindibles per caracteritzar el dolor serien: - Regió afectada Sistema involucrat Característiques temporals del dolor Intensitat declarada pel pacient Etiologia 4. El dolor com a símptoma indicador.
1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) Topografia Extensió Irradiació Cronologia Durada Freqüència Horari Calendari estacional 4.1. Dimensions.
9) 10) 11) 12) 13) Ritme evolutiu Intensitat Corba de dolor Caràcter(ex. Lancinant, punxant..) Influenciabilitat(ex. Caminant, dret, assegut) 14) Repercussió sistèmica - Fisiològica Sensitiva Afectiva - Cognitiva Conductual Sociocultural - etnocultural *Ploraneres – plañideras Mon musulmà: es posen les mans al cap, es donen cops.
4.2. Mecanisme de producció del dolor.
- Dolor nociceptiu Dolor neurogènic perifèric Sensibilització central 4.3. Topografia.
Localització del dolor: única – múltiple.
Dolors referits: allunyat del teixit patològic (tigger points/punts gallet. Toques en un punt i fa mal una zona) Quan més central és la lesió, més extensa la zona de dolor referit. De forma que la localització de símptomes no sempre identifica l’estructura afectada i el terapeuta ha de discriminar.
Elaboració d’un mapa corporal.
Extensió: Valoració de l’àrea dolorosa: Extensió ample o no.
Caràcter circumscrit del dolor: Circumscrita o no.
Irradiació: - Dolor projectat: s’origina per l’estimulació de les estructures ganglionars o radiculars posteriors. Es manifesta com una hipostèsia de la metàmera corresponent i per parestèsies. ex. Ciàtica, radiculàlgies de distribució L5 o S1 - Dolor evocat: punts gallet. No es desencadena espontàniament. Es presenta en diferents localitzacions critiques. Te origen miofascial per activació de punts tigger points) que evoquen dolors en localitzacions distants, sense distribució metamèrica. Hi ha gent amb més predisposició - - Dolor referit: dolor d’origen visceral però que es perceb en el soma. Demostra la relació entre la víscera interessada i determinades zones del cos per causa de la distribució segmentària metamèrica. Es manifesta com hiperestèsia, hiperalgèsia cutania i/o muscular amb hiperreflèxia muscular. Ex.Percordiàlgia per IAM.
Dolor localitzat: dolor somàtic de pell, músculs, articulacions, lligaments i ossos. Ben localitzat, circumscrit a la zona lesionada i caracteritzat per sensacions clares i precises. Ex. Fractura de turmell.
Antiguitat: L’antiguitat del dolor es confon amb l’edat de la malaltia.
- - Dolor agut: breu durada i remet a mesura que remet la causa que el provoca. Té una funció protectora, de manera que fa d’alarma davant la lesió tissular. Està en resposta davant d’un agent químic, estímul tèrmic o mecànic. Respon a l’estimulació de nocioceptors davant l’acció de la noxa. Té pocs efectes psicològics, amb trastorns vegetatius autolimitants. Ex. Dolor postoperatori.
Dolor crònic: perllongat en el temps. De més de 6 mesos de durada. No té funció d’alarma. En sí mateix és una malaltia, amb afectació psicològica important.
Durada: - Dolor continu: (permanent) dolor neoplàsic. Sord, no és molt intens.
Dolor en forma de crisi: en forma de accessos i paroxisme. Ex. Còlic nefrític, dolor migranyós.
En forma de brots: a temporades. Ex. Osteomielitis cròniques, moltes malalties reumàtiques Freqüència: - Única. Ex. Picada Esporàdica. De tan en quant.Ex. Còlic nefrític Freqüent. Amb certa assiduïtat. Ex. Cervicàlgia mecànica Horari: - Matutins - Vespertins - Nocturns Calendari: - Dolor diari Dolor estacional Coincideix amb activitats concretes - Tot el dia Desperta per la nit Ritme evolutiu: - Progressió en el temps Regressió en el temps Dona idea del comportament de la malaltia i marca una tendència. Indica la fase del trastorn.
Intensitat: Escales de mesura del dolor: - Escala analògica visual (EVA).
Escala numèrica Escala descriptiva El dolor des d’un aspecte quantitatiu ens ajuda a marcar les conductes de la malaltia.
Corba: Corba de relació d’intensitat i temps. Podem observar l’evolució de la intensitat del dolor en el temps. De manera que aquesta inclou la forma de començament, el curs i la declinació.
Sol tenir una fas de pujada, de començament i una fase de davallament. ( es poden produir pujades i vaixades, per exemple per analgèsics ) Paroxístic: puja i baixa ràpid.
Caràcter: - Avulsiu: arrencament Opressiu: constrictiu Corrosiu: ardor Expansiu: quelcom que està a punt de petar Fulgurant: intens i breu, amb la rapidesa del llamp Gravitatiu: com un pes Lancinant: com si clavessin una llança - Plenitud: inflor, distensió per gasos Pulsàtil: com un martelleig.
Punxant: com una punyalada Sord: profund, mal limitat i poc intens Terebrant: com un taladre Transfixiant: travessa el cos de davant a darrere Urent: sensació de calor o cremor Influenciabilitat: Factors agreujants i mitigadors.
- Modificació postural.
Influenciabilitat mecànica: efecte de la pressió o el simple contacte Dependència cinètica: relacionat amb esforç Relació tèrmica: millora o empitjora amb calor o fred Dependència funcional: respiratòria, digestiva, urinària, genital Tensió emocional: algunes patologies musculars Circulatòria Repercussió: - Circulatòria Respiratòria Digestiva Urinària - Vegetativa Neurològica Psíquica Escultura del Laocoont- Museus Vaticans – S.I dC.
Laocoont era sacerdot d’Apolo a Troya.
En la guerra entre grecs i troians, desconfia dels regals ( el cavall de fusta) i intenta llençar- hi unes llances en flames per cremar-lo.
De les profunditats marines sorgeixen dues serps que maten els seus fills.
Èxtasi de Santa Teresa – Bernini (S.XVII) Església de la Victòria. Roma.
Transverberació (del llatí: transverberatio, que significa traspassar)és una experiència mística que en el context de la religiositat catòlica ha sigut descrit com un fenomen en el qual la persona que aconsegueix una unió intima amb Deu sent traspassat el cor per un foc sobrenatural.
5. Fisiologia del dolor.
NEUROIMATGE FUNCIONAL: tècnica de tomografia per emissió de positrons.
Representació de la “matriu neural” del dolor i de las dimensions clàssiques del processament del dolor en relació amb les àrees neuroanatòmiques implicades, en el tall sagital medial (A) i en el tall sagital lateral (B). Representació del sistema neural nocioceptiu (fletxa en color vermell) i del sistema neural antinociceptiu (fletxa de color verd).
AMS: àrea motora suplementaria CCA: còrtex cingulat anterior GB: ganglis basals SI: còrtex somatosensorial primari SII: còrtex somatosensorial secundari VEA: via espinal ascendent NEUROIMATGE FUNCIONAL: neuroressonància magnètica funcional.
En la porció superior de la figura es mostren els resultats de l’activació funcional cerebral de un voluntari sa en resposta a 4kg de pes. Es poden observar canvis significatius únicament en l’àrea sensitiu-motora contra lateral al dit polze estimulat. En la porció interior de la figura es mostren els resultats de l’activació funcional cerebral en un pacient amb diagnòstic clínic de fibromialgia. S’observa un patró d’activació de les regions cerebrals involucrades, normalment en la resposta al dolor. Els canvis van ser significatius en diferents àrees del lòbul parietal (còrtex somatosensorial primari i còrtex somatosensorial secundari) i del lòbul frontal, en la ínsula, en els opercles i en la regió del còrtex cingulat anterior. (La lletra t expressa el test de la t de Student.) La ressonància magnètica nuclear és una prova que s’utilitza en la clínica del dolor. Però la millor maner d’objectivar el dolor es el EVA escala analògica visual.
ESQUEMA GENERAL DE COM FUNCIONA LA TRANSMISSIÓ DELS ESTÍMULS DOLOROSOS 5.1. Nociceptors.
Identifiquen els estímuls: tèrmics, mecànics, químics... i els transformen en potencials d’acció.
Aquests no formen veritables estructures identificables histològicament. Es localitzen al final de les fibres aferents sensorials primàries. Aquestes fibres poden ser de dos tipus: - Fibres mielíniques A delta: resposta ràpida, “el primer dolor”.
Fibres amielíniques C: resposta més lenta Els nociceptius els podem classificar també segons la seva situació: - Cutanis Musculo-articulars Viscerals Els nociceptors i la neurotransmissió a nivell perifèric.
5.2. Vies de dolor. Vies centrípetes.
Vies que connecten els nociceptors amb la medul·la espinal.
Constitueixen la primera neurona sensorial amb el nucli a la banya posterior de la medul·la. Les fibres aferents entren pels nervis dorsals i arriben a la substancia grisa de la banya posterior, a diferents nivells de les capes de Rexed.
Existeixen dos tipus de resposta segons el tipus de fibra conductora: - Fibres A delta: primer dolor. Ràpid, ben localitzat, de curta durada i que provoca una resposta de retirada.
Fibres C (polimodals): segon dolor. Difús, poc localitzat, persistent. Més associat al dolor crònic.
5.3. Vies de dolor. Vies ascendents espinals.
- - Feix espinotalàmic o Lateral o Anterior Feix espinomesenscefàlic Feix espinoreticulotalàmic 5.4. Centres superiors del dolor.
Tàlem: filtre de tota la informació aferent.
- Nucli venroposterolateral: relacionat amb el primer dolor.
Nucli intrealamainaris i paralaminaris: relacionat amb el segon dolor.
Zones ventroposterioris i mitges del nucli ventral posterior.
Sistema límbic: relacionat amb la reacció emocional al dolor.
Hipotàlem: connecta amb la substància gris periaqüeductual. (analgèsia) Escorça cerebral: centre final de les aferències nociceptives i principal responsable de les respostes davant del dolor.
5.5. Centres superiors del dolor. Escorça.
La sensació de dolor comprèn dos components diferents: - Component discriminatiu – sensorial: s’encerrega de la intensitat, localització, durada i qualitat de la sensació dolorosa.
Component afectiu – motivacional: relacionat amb les reaccions vegetatives reflexes, canvis hormonals, motivacions negatives desagradables i l’experiència associada al patiment.
6. Patrons dolorosos clàssics.
Dolor radicular: distribució segmentària. Agravació per maniobres de Valsalva (hiperpresió toràcica). Ex. Hèrnies discals.
Dolor neuràlgic: en forma de crisi, intens i breu. Ex. Punts gallet Dolor osteoarticular: localitzat “in situ”, amb influencia postural, cinètica i a la pressió.
Dolor vascular isquèmic: calma amb el repòs. Claudicació vascular.
7. Definició de termes relacionats amb el dolor.
Estímul nociu: aquell potencial o efectivament provoca dany als teixits.
Alodínia: dolor secundari a un estímul que normalment no desencadena dolor.
Analgèsia: absència de dolor davant d’estímuls que haurien de donar-lo.
Hiperalgèsia: resposta augmentada davant d’un estímul dolorós.
Hipoalgèsia: resposta disminuïda davant un estímul dolorós.
Parestèsia: sensació anormal no desagradable, espontània o provocada.
Disestèsia: sensació anormal i desagradable, espontània o provocada.
Hiperestèsia: augment de sensibilitat a l’estímul nociu.
Hipoestèsia: disminució de sensibilitat a l’estímul nociu.
Anestèsia: absència e sensibilitat en una zona determinada.
8. Característiques clíniques de la síndrome miofascial.
Descripció de l’inici i la causa immediata del dolor.
Patró de distribució del dolor.
Limitació de la amplitud del moviment amb sensibilitat augmentada en l’estirament.
Debilitat muscular per el dolor, sense atrofia muscular.
La compressió causa un dolor similar a la molèstia principal del pacient.
Banda tensa palpable del múscul que es correlaciona amb el punt gallet del pacient.
Reproducció del dolor referit amb estimulació mecànica del punt gallet.
8.1. Punts gallet. Tigger points.
Travell i Simons van definir el punt gallet miofascial com un punt hiperirritable, normalment en una banda tensa del múscul o en la fàscia muscular, que es dolorós a la compressió i pot dunar lloca un dolor evocat característic, disminució motora i fenòmens neurvegetatius.
Els nociceptors i la neurotransmissió a nivel perifèric.
Aquests es poden classificar en: - Punts gallet miofascials centrals Punts gallet miofascials d’inserció Existeixen diverses hipòtesis sobre la generació dels punts gallet: - - - Teoria de la crisi energètica: causat per un cercle de contracció.
Es produeix una isquèmia, per lo tant es crea un dèficit d’ATP a la fibra i es aquest fet manté una contracció permanent.
Teoria de la disfunció de la placa motora: cercle de contracció creat per una estasi venosa amb alliberament de detritus, causa dolor i aquest provoca una major contracció.
Hipòtesi integrada: unió de les dues teories anteriors.
Factors desencadenants de punts gallet: - Excessiva contracció isomètrica Traumatismes Escurament perllongat adaptatiu Stretching perllongat Secció transversal de la medul.la, amb tinció violeta podem observar la substància grisa, formada pels axons dels feixos neuronals. Veiem la disposició en ales de papallpona, amb les banyes anteriors i posteriors.
Neurones pseudomonopolars (en realitat són unipolars) aferents. Transmeten informació des de la perifèria fins a la medul.la. El cos neuronal es troba a nivell del gangli dorsal espinal. En realitat és un sol cos i un sol axó, que resta com dividit, la part distal finalitza amb els nocicpetors i la part central sinapsa a nivell de la banya posterior de la medul.la i a partir d’aquí es configuren els feixos espinals ascendents.
Gangli dorsal espinal: allotja els cossos neuronals de les neurones aferents i es torba en situació dorsal. Del gangli parteixens els nervis raquidis posteriors que són els que entren a la medul.la.
Sant sebastià del Greco- palència (1578) El crit- Edvard Munch (1893) Galeria Nacional Oslo ...