TEMA 3 - Control Símptomes i atenció a l'agonia (2016)

Apunte Catalán
Universidad Universidad de Girona (UdG)
Grado Enfermería - 3º curso
Asignatura Infermeria clinica de l'adult II
Año del apunte 2016
Páginas 8
Fecha de subida 11/09/2017
Descargas 2
Subido por

Vista previa del texto

EMI RODRÍGUEZ CAMPRUBI UNIVERSITAT DE GIRONA CLÍNICA DE L’ADULT II TEMA 3 – CONTROL SÍMPTOMES I ATENCIÓ A L’AGONIA El dolor és un dels símptomes principals, no obstant, hi ha altres símptomes prevalent. Hi ha molts símptomes que no es poden controlar i que necessiten adaptació, com el símptoma més prevalent que és la debilitat.
ANORÈXIA – CAQUÈXIA (SAC) El 80% en estat avançat pot tenir caquèxia. El Síndrome Sistèmic és el més prevalent en pacients pal·liatius (Caquèxia + Anorèxia + Debilitat). No obstant, el SAC és tan sols anorèxia i caquèxia.
La seva etiologia és per la pròpia malaltia, però també pot ser per factors socials i psicològics (ansietat), factors alimentaris i factors digestius (disfàgia, restrenyiment, etc.).
L’objectiu no serà recuperar pes ja que això no s’aconseguirà ja que el SAC és degut a la carga tumoral de la pròpia malaltia. Aquest SAC crea molt ansietat a la persona i a l’entorn, perquè es pensa que és degut a que la persona no menja, quan aquesta no és la raó, és part del procés de la malaltia. A més, les necessitats energètiques són molt més reduïdes.
Així doncs, el tractament serà: - Farmacològic: en malaltia avançada (no terminalitat)  Cortisona: es dóna per fer augmentar la gana, però màx 1 mes.
 Acetat de Megestrol: fa efecte a les 2-3 setmanes i també augmenta el desig de menjar.
 Procinètic: augmenta el moviment peristàltic i buidament gàstric, com la Metroclopramida (Primperan) o Domperidona (Motilium).
- Mesures de control dels símptomes segons etiologia: xerostomia, mucosistis. Els símptomes que són tractables s’han de tractar.
Mesures generals Mesures dietètiques: suplements nutricionals associats - Cal tenir en compte que alimentar-se i hidratar-se és una necessitat bàsica, però que el nostre objectiu serà el confort del pacient. Les mesures dietètiques són canviants depenent del lloc. Els suplements dietètics no està demostrat que siguin molt efectius.
      Les dietes toves o semitoves: les millor tolerades Debilitat associada a la progressió de la malaltia Dietes que NO corresponen a la fase terminal: hiperproteica, hipercalòrica i rica en fibra.
Dietes adequades als problemes bucals: dietes petites i freqüents.
Importància de la presentació de la dieta Quan està indicat l’ús de SNG o altres dispositius en fase terminal: amb el que la persona vol menjar ja cobreix les seves necessitats, i no cal una tècnica invasiva per forçar-lo a menjar. No es farà expressament per cobrir la necessitat d’alimentació en pacient pal·liatiu.
 Hidratació en fase terminal: quan la persona està en una fase avançada, el cos entre en una fase disfuncionals que el cos no accepta ni menjar ni líquid i posar-lo un suero no és beneficiós. Es pot hidratar per via subcutània (hipodermoclisis).
 Situació d’agonia: tan sols cal seguir mantenint la higiene bucal i prou, perquè recomforta a la persona.
EMI RODRÍGUEZ CAMPRUBI UNIVERSITAT DE GIRONA CLÍNICA DE L’ADULT II No es recomanen dietes riques en fibra ja que perquè sigui efectiva cal donar molta aigua.
PAI: 1. DESEQUILIBRI NUTRICIONAL PER DEFECTE: associat a la falta d’interès per menjar, plenitud ràpida, degut a la malaltia (incapacitat per a digerir o absorbir els nutrients degut a factors biològics, psicològics o econòmics).
2. TRASTORN DE LA IMATGE CORPORAL 3. BAIXA AUTOESTIMA SITUACIONAL.
RESTRENYIMENT Causa o exacerba (relacionada) a altres símptomes: flatulència, dolor abdominal, anorèxia, N/V, disfuncions urinàries, confusió, diarrea per rebossament, obstrucció intestinal, etc.. S’ha de descartar una obstrucció intestinal. La seva prevalença és del 90% en tractats amb opiacis i 60% en malaltia terminal.
L’etiologia és deguda a la malaltia, tractament, debilitat, baixa ingesta, hemorroides... El tractament pel restrenyiment és: - - Pacients en tractament opioide: laxants profilàctics Farmacològics: Osmòtic + Peristàltic Mesures generals i dietètiques:  Atendre la demanda del pacient immediata quan necessiti evacuar  Intimitat: lavabos adaptats a la intimitat i evitar cunyes.
 Si és possible: hidratació, mobilitat del pacient  Massatge abdominal  Adaptar el WC  Tractar hemorroides Valorar la impactació fecal (femta tova o dura): si hi ha impactació fecal caldrà posar enemes o altres.
PAI: 1. RESTRENYIMENT: relacionat amb efectes secundaris de medicaments, activitat física insuficient.
2. RISC DE RESTRENYIMENT CURES DE LA BOCA Cal seguir realitzant la cura de la boca ja que reconforta a la persona i és important mantenir-la neta. Els problemes bucals tenen etiologia en QTP o RDT (mucositis secundària a), utilització de fàrmacs opioides i anticolinèrgics, infeccions bucals (candidiasis, herpes...), deshidratació i deficiències nutricionals i higiene oral inadequada. Podem trobar boques seques (la més freqüent), gingivitis, candidiasis, mucositis, estomatitis (inflamació de la mucosa de la boca)...
Degut a que no es fan les cures bucals correctes cada torn.
Els problemes bucals afecten a molts nivells de la persona, no tan sols en el benestar físic, sinó també psioclògic.
EMI RODRÍGUEZ CAMPRUBI UNIVERSITAT DE GIRONA CLÍNICA DE L’ADULT II El tractament pels problemes bucals és prevenir: - Valoració de la cavitat bucal Revisar medicació Higiene bucal post-pandrial i abans d’anar a dormir Hidratar bé els llavis: no es recomana la vaselina Oferir líquids o petits sorbets o glopeig Augmentar la salivació Afavorir un ambient humit  humidificació de la boca Eliminar el sarro: es pot fer amb bicarbonat Tractar el dolor Tractar les infeccions: bacterianes, micosis, víriques...
Explicar mesures en cas de sagnat Tractar la halitosis Tractar la silorrea (la persona saliva molt): evitar aliments que propicien la salivació. Els anticolinèrgics redueixen la salivació.
Mesures en cas de mucositis Pròtesis dental en recipient amb aigua i hipoclorit sòdic Mesures dietètiques Evitar el fum i l’alcohol Cores de la boca en l’agonia PAI 1. DETERIORAMENT DE LA MUCOSA ORAL *La camamilla i etromidazolsno es poden barrejar *Bicarcobnat i nistatina no es poden barrejar NÀUSEES I VÒMITS Es troba en una prevalença de 40 – 30% en pacients de càncer avançat i terminals. La seva etiologia és per ús d’opiacis, obstrucció intestinal parcial o total, restrenyiment, hipercalcèmia, urèmia, hipertensió endocranial, gastritis secundària a AINEs, infecció, dolor, ansietat, tractament (QTP, RDT, fàrmacs), olors, sobrepressions per menjar, SAC...
El seu tractament és: - - Mesures generals Recomanar dietes líquides o semitoves, amb poca quantitat i molt fraccionades. Han de ser menjars suaus.
Correcció de les causes reversibles: hi ha causes que no es poden tractar.
Tractament farmacològic: per disminuir els causes i vòmits són Metroclopramida (proactius al buidar l’estómac), Motillium/Domperidona o Haloperidol (neurolèptic que té efecte antiemètic (disminueix Dopamina), ansiolític, antipsicogen).
PAI: 1. NÀUSEES: associat a ansietat, males olors, fàrmacs...
EMI RODRÍGUEZ CAMPRUBI UNIVERSITAT DE GIRONA CLÍNICA DE L’ADULT II DISPNEA Sensació subjectiva que es defineix com la consciència desagradable o dificultat o necessitat d’incrementar la ventilació. És multidimensional ja que els factors psicològics i ambientals poden modificar el llindar perceptiu.
En una persona que està en coma, per saber si té dispnea, cal observar la utilització de músculs accessoris.
La seva etiologia és càncer, ascites, infeccions oportunistes, tractament, debilitat, mlalaties concominants... El 29-74% de les persones ho pateixen en algun moment del pracès, i el 65-70% dels broncogènics. El tractament és causar la causa, sempre que es pugui: - Mesures generals: humidificar l’ambient, capçal incorporal, ventilació d’aire, posició confortable (assegut o fowler) - Acompanyar i transmetre tranquil·litat, relaxació i control de les respiracions - No deixar MAI sol el pacient durant la crisi de dispnea.
- Oxigenoteràpia (discutit?) i tractament aerosol/nebulitzador: no sempre és útil ja que a vegades la causa de la dispnea no és pulmonar. Són específics i només funcionen si la raó és un broncoespasme.
- Farmacològic: ansiolític, morfina, cortisona... MORFINA ORAL: disminueix la sensació de dispnea.
- Un cop passada la crisis  per què ha passat?  AVD: modificar hàbits adapanant-los al tipus de dispnea  Ensenyar exercicis respiratoris efectius, cures de la boca, humidificadors ambientals.
Si està indicat: fisioteràpia respiratòria TOS Acostuma a exacerbar altres símptomes com dolor, vòmits o insomni. El 70% dels casos és degut a càncer de pulmó, i l’altre 30% degut a malaltia avançada. La seva etiologia és multifactorial: fàrmacs, insuficiència cardíaca, infecció respiratòria, reflux gastro-esofàgic, fístula, secundari al tractament: QTP, RDT.
El seu tractament és: - TOS HUMIDA-PRODUCTIVA Humidificar ambient, hidratació si és possible, mucolítics (N-acetil-cisteína – fluimil), canvis posturals, aerosols de SF, evitar factors irritants (fum...), exercicis de la tos (ensenyar a tossir agafant aire i treient per la boca 2 cops i llavors intentar tossir), antitussígens (només en cas de que sigui incapacitant o exacerbant - exagerada).
EMI RODRÍGUEZ CAMPRUBI UNIVERSITAT DE GIRONA CLÍNICA DE L’ADULT II - TOS SECA (irritant) Cortisona, antitussígens centrals (codeïna), nebulitzadors amb anestèsics locals (bupivacaïna, lidocaïna), exercicis respiratoris, glops d’aigua, caramels per mantenir salivació, humidificació ambiental.
- TOS HUMIDA NO PRODUCTIVA Si el pacient no pot tossir eficaçment: opioides, hioscina oral o SC per tal de disminuir les secrecions pulmonars.
INSOMNI És la incapacitat del pacient per a dormir normalment per la nit. La seva etiologia és l’excés de llum o soroll, nictúria, dormir de dia, causes psicològiques (ansietat, depressió...), tractament incorrecte d’altres símptomes, medicació coadjuvant que produeix estimulació (diürètics, corticoides, etc.). El tractament és: - Tractar la causa reversible (dolor, ansietat, ...) Augmentar l’activitat diària: higiene del son (inversió ritme vigília/son i respectar horaris, sopars lleugers, llit net, etc.).
Disminuir els sorolls nocturns. Llum indirecta Llit en òptimes condicions Ambient i música agradable Tractament farmacològic: BZD  Inductors del son: Zolpidem (Stilnox), Alprazolam (trankimazin, Lormetazepam  Perllongadors del son: lorazepam (orfidal), lormetazepam (loramet, noctamid)  Insomni + ansietat: clorazepato dipotàsic (tranxillium)  Despertars freqüents: flurazepam ANSIETAT Sensació de por d’estar davant un desastre imminent i inevitable. La seva etiologia és: malaltia vançada/proximitat de la mort, coneixement del diagnòstic i/o pronòstic, canvis de rol davant els canvis inevitables (pèrdua autonomia, deteriorament, canvis en l’entorn), problemes derivats de la malaltia (dolor no controlat, dispnea), incertesa personal i familiar.
La simptomatologia és:       Sensació d’intranquil·litat Palpitacions Malsons / Tremolors Hiperactivitat / Verborrea Anorèxia Dificultat de controlar símptomes: dolor El tractament és: - Mesures generals de confort: argumentar i tornar a explicar la situació per evitar pors i calmar a la persona, crear una relació terapèutica.
Fàrmacs: EMI RODRÍGUEZ CAMPRUBI   UNIVERSITAT DE GIRONA CLÍNICA DE L’ADULT II BZD Si hi ha altres manifestacions: haloperidol i altres antidepressius.
DELIRIUM – ESTAT CONFUSIONAL AGUT El delírium ha de ser un estat confusional agut resultant d’una disfunció cerebral difusa. La confusió aguda té un inici brusc d’un conjunt de canvis globals transitoris i d’alteracions de l’atenció, coneixement, activitat psicomotora, nivell de consciència i cicle son/vigília. El 83% de les persones estan en fases d’agonia.
L’etiologia és el propi càncer, utilització errònia de medicaments, estrès emocional, per dèficit vitamínic, deprivació alcohòlica, alteracions bioquímiques, fallida renal o hepàtica, anòxia cerebral, etc. La simptomatologia és:      Desorientació (temps i espai), fluctuació entre el son i la vigília Pèrdua de memòria o concentració, incapacitat de mantenir l’atenció Il·lusions, idees paranoiques, al·lucinacions Conductes inapropiades: agitació psicomotrius Problemes emocional  Hipoactiu: no es mouen  Hperactiu: agitació i verborrea  Mixte: mescla els dos casos.
El tractament consta de: - Segons la causa: rotar fàrmacs, oxigen..
Segons símptomes: haloperidol (si al·lucinacions) Proporcionar un ambient adequat i companyia No s’aconsellen les subjeccions físiques: al forcejar es poden lesionar. El Mètoda d’Avaluació de la Confusió (CAM) és una escala que avalua quin grau de confusió té, si està controlat amb la medicació, etc.
ATENCIÓ A L’AGONIA Al final de la malaltia terminal hi ha una toxicitat interna que pot fer que en poques hores i dies es mori, d’això se’n anomena agonia. Per això en els malalts terminals les morts no són d’un dia per l’altre.
Fins ara es controlaven els símptomes, quan s’arriba a l’agonia (part final de la malaltia terminal), la finalitat no és controlar els símptomes sinó que s’intenta que la persona estigui amb el màxim confort possible, per això es deixen de realitzar molts tècniques.
Aquesta part crea molt ansietat a la persona ja que moltes arriben sense haver fet tot allò que volien i hi ha conspiració del silenci. A vegades hi ha el dilema de si s’ha de sedació pal·liativa o s’ha de deixar que entri en estat de confusions. La resposta és el que vol la persona, però cal tenir en compte que la sedació és un estat comatós amb una mort molt dolça (ja que es baixa el nivell de consciència) però sense sensacions, i que en la confusió es pot donar agitació, febres altres i altres.
EMI RODRÍGUEZ CAMPRUBI UNIVERSITAT DE GIRONA CLÍNICA DE L’ADULT II El 50% dels pacients necessiten sedació per la presència de símptomes que no són controlables.
La simptomatologia que apareix és dispnea, secrecions, febre i delírium. El nostre repte és:   Realitzar menys intervencions: tractar molt la família Anar més enllà dels coneixements habilitats Els principals símptomes són: - DETERIORAMENTS (precipitat o progressiu) de l’estat general del pacient que pot arribar al coma TRASTORNS HEMODINÀMICS amb manca de regulació del sistema vasomotor: febre, pal·lidesa...
Dificultat o incapacitat per INGERIR Trastorns en el CONTROL D’ESFÍNTERS: retenció o incontinència DEBILITAT EXTREMA amb agreujament dels símptomes ja existents  estretors premortem (es pot tractar amb anticolinèrgics per no angoixar a la família) Presència de SÍMPTOMES PSICOEMOCIONALS: inquietud, agitació, angoixa, deliri...
Es diu que en l’agonia hi ha una última etapa anomenada decatexis que és una “desconnexió” de la persona del món.
En l’atenció a l’agonia la família expressa unes necessitats, moltes vegades amb dificultat per acceptar l’inevitable i el dolor emocional que representa la pèrdua:      Gran exigència de presència dels professionals Reivindicacions terapèutiques poc realistes Signes d’impotència i de fatiga física Signes de manca de contenció emocional Evidència d’estrès emocional i físic Aquests situacions creen confusió emocional i s’han d’entendre per poder-les reconduir.
L’objectiu principal és el confort: control de símptomes que provoquen mal estar.
 Medicació adequada als símptomes presents i anul·lació dels medicaments que no ofereixen eficàcia terapèutica (no laxant i altres)  No suspendre l’administració de calmants  Prevenció de les complicacions previsibles: ranera (estretors pre-mortem), agitació  Indicacions concretes de les cures especials, adaptant els canvis necessaris  Mantenir la ingesta oral de líquids mentre sigui possible  Tractament de la boca seca segons pautes SEDACIÓ PAL·LIATIVA Administració de fàrmacs en les dosis i combinacions requerides, per a disminuir el nivell de consciència del pacient amb malaltia avançada o terminal, tan com sigui precís per alleugerir un o més símptomes refractaris i amb el consentiment explícit, implícit o delegat.
La sedació terminal en l’agonia és una sedació pal·liativa que s’utilitza en l’agonia: MDZ + MORFINA + HALOPERIDOL Està indicat en: - Deliri EMI RODRÍGUEZ CAMPRUBI - UNIVERSITAT DE GIRONA CLÍNICA DE L’ADULT II Dispnea Dolor Sofriment psicosocial Dolor espiritual Símptomes refractaris quan la mort és imminent Necessita consentiment del pacient o dels familiars.
Les cures infermeres en l’agonia són.
- - - CURES GENERALS: postura còmode (enllitat), cures bucals, pell, protecció de nafres...
Si el pacient està conscient: preguntar si necessita quelcom, si està còmode, si té dolor.
Evitar el “vetllatori amb el malalt viu”: avisar a la família que la persona encara sent i per tant evitar parlar d’ell com si fos mort.
Informar que la falta d’ingesta no és causa, sinó conseqüència Instruccions concretes dels fàrmacs, possibles complicacions Adequar el tractament farmacològic: minimitzar, via d’administració - Tractar respiració estertorosa: escapolamina SC: útil per a disminuir l’ansietat de la família Si crisis d’agitació o confusió: tractar amb haloperidol, DZP, clorpromacina. Evitar restriccions mecàniques.
Informar que encara que el pacient estigui obnubilat, encara té percepcions: comunicació (verbal i no verbal) Interessar-se per les necessitats espirituals del malalt i família.
- Respectar el dol de la família Mantenir una actitud d’escolta. Acompanyar en silenci Explicar com i quins tràmits calen fer Cures del cos després de la mort Col·locar el cos en posició horitzontal i alineat Recolzament a la família - ...

Tags:
Comprar Previsualizar