Farma- Cardiovascular (2014)

Apunte Español
Universidad Universidad de Zaragoza
Grado Veterinaria - 3º curso
Asignatura farmacologia
Año del apunte 2014
Páginas 22
Fecha de subida 22/09/2017
Descargas 0
Subido por

Descripción

Apuntes completos del cuarto bloque sobre el Terapia en el Sistema Cardiovascular de la asignatura Farmacología y farmacoterapia de Veterinaria de Zaragoza.

Vista previa del texto

Farmacología y Farmacoterapia T.5 Sistema Cardiovascular Tema 5- Inotrópicos Positivos INOTRÓPICOS POSITIVOS Un individuo con insuficiencia cardíaca no llega a satisfacer sus requerimientos fisiológicos de oxígeno, por lo que su frecuencia cardíaca aumenta, teniendo una taquicardia “fisiológica”, ya que su organismo lo requiere.
Hay fármacos que nos disminuirían este aumento, pero tenemos que compensar también los problemas que han provocado esa taquicardia.
Los fármacos que tienen efecto inotrópico positivo son aquellos que aumentan la fuerza de contracción del corazón. Además, también está el efecto cronotrópico positivo que aumenta la velocidad de los latidos del corazón.
DIGITÁLICOS Son fármacos utilizados en el tratamiento de las formas más graves de insuficiencia cardíaca porque, aunque son muy potentes, tienen un estrecho margen terapéutico y graves efectos secundarios.
En veterinaria se utilizan dos compuestos: Digoxina y Metildigoxina (metil = Alquilar un compuesto para poder administrarlo vía oral). Estas sustancias tienen un núcleo esteroideo (muy liposoluble), con un radical glucídico variable o glucósido cardíaco. Por su parte esteroidea, serían fácilmente metabolizables, pero el glúcido hace que esa capacidad decrezca, lo que también hace que su tiempo de vida media sea más prolongado. Esta parte glucídica variable es la que determina los diferentes tiempos de vida media, el grado de unión a proteínas plasmáticas y el grado de absorción oral.
Estos fármacos se eliminan muy lentamente, por lo que fácilmente pueden resultar tóxicos para el organismo. En el gato están contraindicados porque son muy imprevisibles en su metabolismo.
Se comercializan con el nombre Digoxina, en comprimidos orales.
MECANISMO DE ACCIÓN Estas sustancias actúan en la bomba Na+/K+, que es la encargada de regularlo todo en todos los tipos celulares. Estos fármacos hacen que la bomba sea algo ineficiente (disminuye un 1 – 2 % su eficiencia). Si se bloqueara del todo, afectaría a todas las células del cuerpo, pudiendo llegar a la muerte.
La primera consecuencia de su acción es que, en cada latido, se acumula Na en la célula porque no puede salir. Al tener aumentada la concentración de Na intracelular, la célula reacciona e intenta sacarlo con otro mecanismo. En este mecanismo, el Ca entra en la célula y el Na sale al exterior. Este Ca va al retículo donde se acumula. Esto es lo que causa el efecto inotrópico positivo: para el mismo estímulo de llenado, al haber más Ca, se produce una contracción más intensa sin aumentar las necesidades de oxígeno.
La segunda consecuencia es que baja la concentración de K+, porque la única forma que tiene de entrar en la célula es mediante la bomba Na+/K+. Esto hace que la célula esté menos polarizada de lo normal. El impulso irá decreciendo progresivamente porque cada vez habrá menos K+ en el interior, pudiendo llegar a un bloqueo del impulso. Por esto también pueden actuar como antiarrítmicos, pero serán más tóxicos si se llega al bloqueo.
El resultado final de su acción es que aumenta el calcio citoplasmático y el calcio del retículo, y disminuye el potasio citoplasmático.
EFECTOS FARMACOLÓGICOS - Efecto inotrópico positivo: Mismo estímulo, mayor contracción.
- Disminución progresiva de la velocidad de conducción, en función de la dosis, pudiendo llegar al bloqueo total del impulso.
- Disminución de la frecuencia cardíaca. Es una disminución compensada porque, como la contracción es más intensa, el corazón necesita latir menos veces por minuto. Esto mejora la taquicardia producida por una insuficiencia cardíaca.
67 DIGITALIZACIÓN Es el nombre que se le da a la terapia con estos fármacos. Es un proceso muy lento, de unos 4 – 5 días, porque se administran dosis mínimas y tarda un tiempo en alcanzar concentraciones terapéuticas. Se administran: - 0’005 – 0’01 mg/Kg, cada 12 h.
- 0’22 mg/m2, cada 12 h.
[] Rango terapéutico Para disminuir este tiempo, podemos hacer lo siguiente: - Aumentar dosis iniciales.
- Disminuir intervalos de dosificación iniciales.
Con estos conseguimos llegar antes al rango terapéutico.
Pauta norma +dosis iniciales -intervalo inicial INTOXICACIÓN DIGITÁLICA Días Los primeros síntomas de intoxicación son muy inespecíficos, pero hay que estar muy atentos. En cuanto aparecen hay que suprimir el tratamiento. No bastaría con disminuir la dosis porque, al tener un tiempo de vida media tan largo, no haríamos desaparecer los síntomas de forma inmediata. Estos síntomas son vómitos, diarrea, inapetencia, pérdida de peso...
Hay que controlar la concentración en sangre de los iones implicados (Na, K, Ca) mediante continuas analíticas cada pocos meses.
Si se administran diuréticos, baja mucho la concentración de K, teniendo un paciente hipokaliemico, lo que le estimulará el bloque completo de la bomba Na+/K+.
Ante una intoxicación por digitálicos, hay una bajada excesiva y no compensada del pulso, llegando a un bloqueo aurículo-ventricular que puede ser mortal.
OTROS INOTRÓPICOS POSITIVOS El efecto buscado es el aumento del calcio intracelular, para lo cual tenemos dos posibilidades: - Aumentar la conductancia de los canales de Ca.
- Aumentar el flujo de Ca desde el sarcolema.
Ambos procesos son dependientes del AMPc, por lo que los fármacos que puedan aumentar la concentración de AMPc servirán como inotrópicos positivos.
ATP AMPc Adenilato ciclasa (AC) AMP Fosfodiesterasa ESTIMULANTES DE LA ADENILATO CICLASA (AC) O AGONISTAS β Al estimular esta enzima, se produce más cantidad de AMPc a partir del ATP. Son fármacos simpático-miméticos (estimulan SN simpático). En todas las células hay receptores adrenérgicos, pero hay muchos tipos y cada uno ejerce una acción simpática.
Dentro de la acción general de estos receptores, que es aumentar el AMPc, estos fármacos tienen que activar los receptores de interés.
Los receptores α1 están contraindicados porque producen vasoconstricción arterial, con hipertensión. Los receptores α2 no actúan en el corazón. Los receptores β1 aumentan la frecuencia cardíaca y la conducción. Los receptores β2 provocan vasodilatación, relajación muscular y entrada de K en la célula.
DOBUTAMINA Es un fármaco sintético, derivado de la Dopamina. Esta sustancia apenas tiene acción α (poca α1 y nula α2), e intensa acción β. Es el fármaco más utilizado en insuficiencia cardíaca.
Es una sustancia muy potente e intensa. También es más segura que los digitálicos y con menos efectos secundarios. Al ser una catecolamina, se degrada instantáneamente tras la administración intratisular. Por esta razón, solo puede administrarse vía IV, mediante infusión IV. De esta forma no se degradará y se podrán mantener niveles constantes y terapéuticos en sangre.
Es un fármaco de urgencia y de uso hospitalario (terapia de rescate). Se comercializa con el nombre Dobutrex.
68 Farmacología y Farmacoterapia Sistema Cardiovascular Tema 5- Inotrópicos Positivos INHIBIDORES DE LA FOSFODIESTERASA Hay hasta 5 tipos de esta enzima. La Fosfodiesterasa III es la que está en el corazón y en los vasos sanguíneos.
A parte del efecto inotrópico positivo, las sustancias que inhiben esta enzima tienen más efectos dependiendo de la dosis.
Tienen el efecto cronotrópico (taquicardia), vasodilatadores y sobre la troponina C. El efecto cronotrópico se minimiza o elimina según la dosis, manteniendo el inotrópico.
PIMOBENDAN Tiene un efecto directo sobre la troponina C, a la que sensibiliza. Esto hace que, con bajas concentraciones de Ca, el músculo se contraiga con más fuerza. Por ello se le considera una sustancia inodilatadora, siendo una mezcla de inotrópico y dilatador.
Este fármaco se usa para tratar todo tipo de insuficiencia cardíaca y aumentar la esperanza de vida del paciente, ya que los digitálicos no la aumentan.
Se comercializa con el nombre Cardisure o Vetmedin, ambos en comprimidos orales.
RESUMEN Hay 3 familias de inotrópicos: - Digitálicos: Más riesgos y difícil manejo.
- Dobutamina: Uso hospitalario, de urgencia.
- Pimobendan: El más usado.
69 70 Farmacología y Farmacoterapia T.6 Sistema Cardiovascular Tema 6- Vasodilatadores VASODILATADORES Estos fármacos se usan ante una hipertensión arterial, para bajarla. En veterinaria es difícil medir la tensión porque los animales se estresan en consulta, por lo que una hipertensión esencial no se trata.
Existen fármacos vasodilatadores que se usan para anticiparse o tratar la hipertensión cuando hay otra enfermedad o patología que la provoque, como la vejez, dieta hipercalórica, falta de ejercicio… Hay numerosos tipos de vasodilatadores, aunque en veterinaria se utilizan los que son más generales, las dos primeras familias de fármacos presentadas: - Inhibidores del sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona (RAA): Captopril, enalapril, ramipril, benacepril e imidapril, y telmisartán.
- Bloqueantes de los canales de Ca2+: Diltiazem, verapamilo, nifedipina.
- Directos: Hidralazina.
- Agonistas de los canales de K+: Minoxidilo y diazóxido.
- Nitro-vasodilatadores: Nitroglicerina, dinitrato de isosorbide, nitroprusiato.
- Antagonistas de los receptores α1-adrenérgicos: Prazosina, terazosina.
- Óxido nítrico: Sildenafilo.
INHIBIDORES DEL SISTEMA RAA En un cardiópata, aumenta mucho el nivel de Angiotensina II, por lo que los síntomas de la respuesta son muy exagerados. Para estos pacientes, hay fármacos que inhiben este sistema en diferentes puntos: iECAs. Al inhibir la Enzima Convertidora de Angiotensina, no se forma Angiotensina II. Son fármacos generales, por lo que la enzima se inhibe en todas partes del organismo.
- Inhibidores de la enzima ACE: Son los ARA-2. Bloquean los receptores de Angiotensina II en ciertos tejidos y así la Angiotensina II no se une. Son más específicos.
- Anti-aldosterona: Son fármacos diuréticos, no vasodilatadores.
- Antagonistas de A.II: Son los iECAs Inhiben la enzima ACE o ECA, para que la Angiotensina I no se active en Angiotensina II. Con ello se consigue que haya vasodilatación arteriolar, sin que haya hipertrófica en el miocardio ni aumento del volumen sanguíneo.
Los efectos directos de estos fármacos son: - Vasodilatación arteriolar.
- Disminución de la presión sanguínea sistémica: Como consecuencia de la vasodilatación.
- Aumento del gasto cardíaco: Con el mismo esfuerzo cardíaco, el corazón bombeará más cantidad de sangre debido a la vasodilatación, que hará que hay menos resistencia.
- Disminución de la frecuencia cardíaca: Como el corazón bombea más sangre, necesita latir menos veces.
El resultado final es que habrá una bajada compensada de la Frecuencia Cardíaca (FC). Este resultado es el mismo que se obtiene con los fármacos inotrópicos, pero en este caso se produce por una vasodilatación.
71 Hay diferentes fármacos en el mercado. El más parecido a la sustancia original es el Captopril, pero el resto son profármacos de esta sustancia, por lo que sea cual sea el fármaco administrado, el que actuará será el Captopril.
FÁRMACO NOMBRE COMERCIAL DOSIS Captopril Capoten Enalapril Enacard o Cardial (junto con diurético) 0’500 mg/Kg/día Benacepril Fortekor 0’250 mg/Kg/día Ramipril Vasotop 0’125 mg/Kg/día Imidapril Prilium 0’250 mg/Kg/día EFECTOS SECUNDARIOS Estos fármacos están prácticamente exentos de efectos secundarios y son muy bien tolerados por la mayoría de los pacientes. Algunos de los pocos efectos secundarios que tienen son: - Hipotensión: Si cometemos errores en la dosis, por ser muy alta desde el principio, la tensión arterial cae rápidamente y se produce hipotensión. Según el grado de la cardiopatía, puede ser grave, por lo que siempre debemos comenzar con una dosis mínima. Esta complicación es más fácil que se de en animales con dietas hiposódicas o con administración concomitante de diuréticos, ya que el Na caerá más rápido.
- Vómitos, diarrea e hiperpotasemia: Con estos fármacos también se inhibe la formación de aldosterona, porque no habrá Angiotensina II. La aldosterona es la encargada de captar Na y eliminar K, por lo que el K se acumulará.
Durante la administración de estos fármacos se deben realizar analíticas continuas de los iones.
ARA-2 El fármaco es el Telmisartán, comercializado como Semintra, en solución oral. Es un bloqueante de los receptores de angiotensina.
Este fármaco es el primer antagonista de los receptores de Angiotensina II en veterinaria, que se administra en solución oral, y está indicado para la reducción de la proteinuria asociada a la enfermedad renal crónica felina.
Su actuación radica en que produce vasodilatación en la arteriola eferente del glomérulo renal, consiguiendo una correcta perfusión en el glomérulo.
BLOQUEANTES DE LOS CANALES DE CA2+ Estos fármacos bloquean los canales de calcio en diferentes puntos del sistema cardiovascular: - Verapamilo: Canales cardíacos.
Nifedipina: Canales vasculares.
Diltiazem: Mixto.
Los fármacos de acción cardíaca y mixta son utilizados como antiarrítmicos, y los de acción selectiva vascular como vasodilatadores.
Estos últimos, si cometemos errores en la dosis o dosificación del fármaco, pueden producir vasodilatación excesiva, provocando algunos efectos secundarios como mareos o taquicardia refleja.
72 Farmacología y Farmacoterapia T.7 Sistema Cardiovascular Tema 7- Diuréticos DIURÉTICOS El objetivo de la administración de diuréticos es la formación de orina por parte del riñón, es decir, fomentar que un riñón dañado funcione mejor activando los mecanismos de la formación de orina mediante estos fármacos.
Con ello se consigue la eliminación de agua y sodio del organismo a través de la orina formada.
Se utilizan para reducir la hipertensión arterial, en las cardiopatías congestivas y en todas aquellas situaciones clínicas donde se necesite una mayor eliminación de líquidos, como edemas, accidentes cerebrales vasculares, retorno venoso alterado, cirrosis hepática… Hay que tener en cuenta que, en un fallo renal crónico, se produce poliuria, por lo que no se deben adminsitrar diuréticos en estos casos. Por el contrario, en un fallo renal agudo, si pueden administrarse para sobrecargar el riñón y hacer que funcione mejor, aunque no es la principal indicación de estos fármacos.
Su principal indicación es que son antiedematosos. Si hay un aumento de la presión hidrostática vascular, un descenso de la presión oncótica vascular, una obstrucción linfática o un incremento de la permeabilidad vascular, se produce un edema, cuya solución es conseguir que entre más líquido en los vasos.
Esto se consigue con los diuréticos, que aumentan el volumen de orina y disminuyen, por tanto, el volumen sanguíneo, lo que favorece que el líquido del edema entre en los vasos.
Los diferentes tipos de diuréticos se clasifican en función del punto de acción en la nefrona. Son fármacos muy potentes que dependen de la concentración del Na. También son mejores cuánto más alejado esté su punto de acción del glomérulo, ya que si actuamos ahí, la propia nefrona compensa el efecto farmacológico durante su recorrido.
73 DIURÉTICOS OSMÓTICOS Son fármacos que actúan sobre el glomérulo de la nefrona, facilitando la filtración de agua y aumentando así su excreción. Modifican la osmolaridad de la nefrona en el interior de la luz, no a nivel de los iones. Cuanto más denso sea el fluido, más agua lo acompañará y mayor volumen de orina se formará.
La acción diurética de estos fármacos se debe a su bajo peso molecular, a que son libremente filtrados por los glomérulos y que son escasamente reabsorbidos.
Los principios activos utilizados son derivados de la glucosa, que es una sustancia libremente filtrada y parcialmente reabsorbible. Los más utilizados son: Manitol, glicerina, urea, isosorbide y glucosa.
MANITOL Aumenta la osmolaridad del interior de la luz, arrastra agua y aumenta el volumen de orina, aunque el Na queda más diluido y puede crear desequilibrios electrolíticos.
Es un polialcohol, por lo que no puede administrarse vía oral ya que no posee un transportador intestinal para conseguir su efecto. La vía de administración es IV por un sistema de goteo, que producirá un aumento de la osmolaridad plasmática, que derivará en el aumento de la osmolaridad renal.
Con el aumento de la osmolaridad plasmática se consigue el efecto antiedematoso, ya que la sangre se concentra y atrae agua del organismo hacia los vasos.
Tiene mayor acción en aquellos tejidos donde los vasos sean muy impermeables al manitol, ya que si son permeables su efecto será menor porque no concentrará tanto la sangre, ni arrastrará tanta agua al interior de los vasos.
Su efecto inicial es muy intenso, pero cuanto más intensifiquemos la terapia, más manitol habrá en los tejidos y menos en los vasos, por lo que su efecto disminuirá.
EFECTOS - Efectos renales: Mayor formación de orina, con excreción de agua y Na.
- Efectos extra renales: Hemodilución (atraer líquido a la sangre), hipertensión y aumento del trabajo cardíaco. Por estos dos últimos efectos, está contraindicado su uso en animales cardiópatas.
INDICACIONES Este polialcohol es especialmente activo en el SNC, que es muy impermeable a las sustancias polares, por lo que el Manitol está indicado para tratar: - Edema cerebral e hipertensión intracraneal.
- Prevención del fallo renal agudo.
- Glaucoma.
EFECTOS SECUNDARIOS - Deshidratación, por exceso de dosis.
- Alteraciones electrolíticas, como hiponatremia.
- Compensación osmótica como fenómeno de rebote. Las neuronas, tras dosis repetidas de manitol, sienten que se deshidratan, por lo que aumentan su osmolaridad y atraen agua a su interior, produciendo finalmente el efecto contrario al buscado con el manitol.
74 Farmacología y Farmacoterapia Sistema Cardiovascular Tema 7- Diuréticos DIURÉTICOS DE ASA Estos diuréticos actúan, principalmente, en la rama gruesa ascendente del asa de Henle, concretamente en el receptor Na/K que se encarga de la recaptación de Na en gran medida. Por ello, estos fármacos regulan la concentración de Na final de la orina.
Se encargan de inhibir este receptor, disminuyendo la recaptación de Na, por lo que su concentración será mayor en la orina arrastrando agua consigo, aumentando el volumen de orina.
Todos los diuréticos de asa actúan a nivel de la anhidrasa carbónica, que se encarga de captar o reabsorber el bicarbonato, por lo que bloquean la reabsorción Nabicarbonato en los túbulos proximales. Por ello, producen cierto grado de acidosis debida a la excesiva pérdida de bicarbonato por la orina.
Los fármacos que actúan a este nivel son Furosemida (formulada para perros) Torasemida (formulada para gatos) y Bumetamida. El más utilizado es el primero, comercializado como Seguril en comprimidos.
EFECTOS Los diuréticos de asa más potentes actúan sobre el Na y el Cl, y también se conocen como Diuréticos de alto rendimiento. Sus principales efectos en la orina final son: - Aumento considerable de Na+: Representa el 35% del filtrado glomerular. Al inhibir el receptor Na/K, mucho Na deja de reabsorberse, concentrándose en la orina.
- Aumento considerable de Cl-: Mismo mecanismo que el Na.
- Aumento de K+: Intercambiado por Na. Al perderse Na porque el receptor está inhibido, también se pierde K.
- Aumento de HCO3-: Por inhibición de la anhidrasa carbónica.
Lo que consigue es que disminuya la presión arterial y el volumen de llenado en la aurícula derecha.
INDICACIONES Las indicaciones de esta sustancia son: - Edemas de origen cardíaco, hepático o renal.
- Fallo renal agudo.
- Hipertensión: Sirven como tratamiento de rescate, al producir una hipotensión por vasodilatación.
La dosis de furosemida es de 1 – 4 mg/Kg cada 8/24 horas, y se puede administrar vía oral, IM, IV o infusión.
EFECTOS SECUNDARIOS Algunos de sus efectos secundarios son: - Anomalías en fluidos y electrolitos, como hiponatremia.
- Depleción (disminución) de volumen extracelular.
- Pérdidas de potasio, por intoxicación por digitálicos.
TIAZIDAS Son diuréticos menos potentes porque su punto de acción es más tardío. Actúan sobre el cotransportador Na/Cl, teniendo efecto sobre el Na pero con menor intensidad.
Inhiben la reabsorción de Na y Cl en los túbulos contorneados distales.
Estos diuréticos potencian el efecto de los diuréticos de asa. Los diuréticos de asa aportan a la parte final de la nefrona un exceso de Na, que con las Tiazidas se bloquea. También tienen efecto sobre la anhidrasa carbónica por sí solos.
La sustancia más utilizada es la la excreción de: - + + + + Clorotiazida, y también aumenta, pero menos, Na+: 5% del filtrado glomerular.
Cl-: Mismo mecanismo que el Na.
K+: Intercambiado por Na.
HCO3-: Por inhibición de la anhidrasa carbónica.
75 AHORRADORES DE POTASIO Suponen el bloqueo final del mecanismo de intercambio Na/K, que se produce en el túbulo contorneado distal. Su principal acción es bloquear el transportador Na/K, que también está mediado por la aldosterona, por lo que los bloqueadores de la aldosterona también ejercen esta acción.
El principal efecto de estos diuréticos es la inhibición de la excreción de K en el túbulo contorneado distal y los túbulos colectores.
El fármaco utilizado es la Espironolactona, comercializada como Prilactone en comprimidos. El medicamento Cardial también contiene este principio activo, además de Enalapril, un iECA.
MECANISMO DE ACCIÓN La Espironolactona es una hormona esteroidea antagonista renal de la aldosterona. Al ingerirla, debe sufrir múltiples procesos metabólicos, por lo que no es un diurético instantáneo y se administra con una toma diaria junto a la ración de comida.
En un cardiópata, la aldosterona puede estar aumentada 2 – 3 veces más de lo normal, por lo que agrava la insuficiencia cardíaca y aumenta la mortalidad en este tipo de pacientes, por su actuación en: - Sistema cardiovascular: Altera el endotelio y la remodelación vascular produciendo vasoconstricción, produce remodelación hipertrófica cardiaca y fibrosis miocárdica provocando alteración ventricular, y provoca desequilibrios del SN simpático y parasimpático produciendo arritmias cardíacas.
- Riñón: Aumenta la retención de líquido y el volumen circulante, y disminuye el K, produciendo una sobrecarga cardiaca que desemboca en fatiga muscular.
Este fármaco no bloquea directamente el receptor, sino que interviene en el DNA, siendo una anti-aldosterona que bloquea sus receptores e inhibe la acción de la aldosterona. Con ello, se consigue el efecto diurético porque bloquea la recaptación de Na e impide la excreción de K en el túbulo contorneado distal y los túbulos colectores, aunque es un efecto leve porque su mecanismo inhibidor no es muy grande. De todas formas, la Furosemida potencia su efecto.
Un segundo mecanismo de acción de este fármaco es el bloqueo general de la aldosterona a nivel sistémico, provocando vasoconstricción, siendo una medicación complementaria a los iECAs.
La Espironolactona puede administrarse junto con otros tratamientos para evitar los efectos secundarios que pueden tener: Con iECAs: Mejoría rápida y duradera de la calidad de vida, y aumenta la esperanza de vida.
Con Pimobendan: Actúa de forma complementaria al influir sobre los efectos de la aldosterona.
Con Furosemida: Evita los efectos de la aldosterona sintetizada por la furosemida.
Con dieta que controle la ingesta de Na: Evita los efectos del aumento de aldosterona por disminuir el Na en la dieta.
Por ejemplo, en un tratamiento estándar solo con iECAs, 3 de cada 10 pacientes mueren, sin embargo, si a este tratamiento se le añade Prilactone, se reduce en un 50% la mortalidad.
- 76 Farmacología y Farmacoterapia T.8 Sistema Cardiovascular Tema 8- Insuficiencia Cardíaca INSUFICIENCIA CARDÍACA DIAGNÓSTICO Para el correcto diagnóstico de una insuficiencia cardíaca, se realizan varias pruebas, siendo las tres últimas las más importantes y reveladoras: - Síntomas clínicos: Si son evidentes. Podemos ver episodios de síncope, intolerancia al ejercicio, tos, disnea o fatiga… - Examen físico: Veremos signos de hipoperfusión, como mucosas pálidas o extremidades frías, ascitis si es insuficiencia derecha o edema pulmonar si es insuficiencia izquierda.
- Auscultación: Por los sonidos broncopulmonares, como crepitaciones o silbidos, y sonidos cardíacos, como soplos o arritmias.
- Radiografía.
- Electrocardiograma.
- Ecocardiografía + doppler.
GRADOS DE LA INSUFICIENCIA CARDÍACA La insuficiencia cardíaca es una enfermedad crónica y evolutiva, por lo que los pacientes estarán en diferentes grados de gravedad, lo que podremos clasificar según los síntomas: - Grado I: Paciente asintomático. Son los casos menos críticos y hay dos tipos:  Sin cardiomegalia: Paciente con signos de padecer la enfermedad, en el que se ve el corazón normal al realizar la placa de tórax.
 Con cardiomegalia: Paciente asintomático pero que presenta modificaciones de la silueta cardíaca, aunque su corazón aún es capaz de trabajar con cierta normalidad.
- Grado II: Paciente que, en determinadas situaciones que exigen mayor esfuerzo cardiovascular como el ejercicio físico o altas temperaturas, muestra síntomas de la enfermedad además de los de Grado I.
- Grado III: Padece síntomas en cualquier situación, teniendo intolerancia al ejercicio y disnea en reposo. Estos síntomas serán más o menos graves según lo avanzada que esté la enfermedad.
MODOS DE ACTUACIÓN Nada cura la insuficiencia cardíaca, solo trataremos de mejorar los síntomas y la calidad de vida del paciente, interviniendo en los siguientes puntos de actuación: - Aliviar el edema por retención de agua y Na: iECAs, diuréticos, dietas hiposódicas, Espironolactona, punción de cavidades y drenaje de líquidos (solo en clínica).
- Mejorar la función cardiaca como bomba:  Inotrópicos positivos: Pimobendan, Digoxina (más peligroso), Dobutamina, Dopamina y otros inhibidores de la Fosfodiesterasa.
 Revertir la remodelación cardíaca: iECA, Espironolactona, bloqueantes β adrenérgicos y antiarrítmicos bloqueantes del Ca. Los bloqueantes β adrenérgicos son sustancias simpático-líticas, que actúan en los receptores β1 bajando la FC y en los β2 como broncodilatadores. Se utilizan cuando la causa de la enfermedad en simpática, como por ejemplo la Miocardiopatía hipertrófica obstructiva felina, aunque no todos los pacientes son candidatos a estos fármacos.
- Disminuir el trabajo cardiaco: iECA, diuréticos, vasodilatadores, evitar el estrés, moderar el ejercicio, reducción de peso si existe obesidad (más peso, mayor demanda de O2 y más late el corazón).
Con esto podemos ver que los iECAs actúan a todos los niveles de la insuficiencia, por lo que son la principal elección ante esta enfermedad.
77 REDUCCIÓN DEL ESTRÉS En los pacientes cardiópatas, es muy importante reducir el estrés. En la clínica, a la hora de realizar las pruebas, los animales se estresan frecuentemente, por lo que podemos actuar con: - Acepromacina (Calmosedan): Es un sedante que se administra para que el animal no se estrese durante las pruebas de diagnóstico, ya que hace que la respuesta a los estímulos sea menor. La dosis es de 0’02 – 0’05 mg/Kg vía IM.
- Administración de oxígeno: Es una medida muy directa y efectiva que se realiza en animales hospitalizados, siempre y cuando esta práctica no sea la que les produce estrés.
- Control de la Tª y humedad.
- Tranquilidad y manejo adecuado durante las pruebas.
- Moderar o, incluso, desaconsejar el ejercicio físico.
DIETA Hay que controlar los alimentos que ingiere el animal, según cual sea su grado de insuficiencia: - Grado I: Dieta normal, pero sin dar chuches o premios. Los productos usados como premios son ricos en sodio, por lo que no hay que dárselos. Esta medida se instaura cuando se detecta la enfermedad en grado I.
- Grado II: Restricción moderada, con 210 – 240 mg Na/100 gr de alimento seco.
- Grado III: Restricción intensa, con 90 – 100 mg Na/100 gr de alimento seco.
Los piensos especiales bajos en sodio para esta enfermedad no son muy palatables, además de que no podemos administrarlo desde un principio porque bajaría mucho el Na y aumentaría la aldosterona.
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO Los fármacos de elección varían según el grado de insuficiencia cardíaca (IC), habiendo algunos en consenso (+) y otros que no (+/-). Cabe destacar que para los pacientes en grado I no hay ningún tratamiento en consenso.
GRADO DE IC PRINCIPAL DIURÉTICOS OTROS Inicial No hay consenso sobre medicar o no.
+/- iECA: Si se comienza ya con el tratamiento, a dosis muy bajas, actúa como preventivo.
+/- Furosemida (dosis bajas): Si no hay edema, no hace nada, por lo que es mejor no darlo.
+/- Pimobendan +/- Propentofilina: Es un derivado de la Teofilina, un vasodilatador cerebral. Se utiliza cuando existe demencia senil canina.
Moderada iECA + Espironolactona: Un iECA es obligado en esta fase. Si se da Cardial, contiene también Espironolactona.
+ Furosemida (dosis baja/media).
+ Pimobendan.
+/- Digoxina: Si hay arritmia de origen supraventricular.
Grave iECA + Espironolactona: Más dosis.
+ Furosemida: Dosis altas.
+/- Tiazidas.
+ Pimobendan.
+ Digoxina.
Refractaria o descompensada. Se usan medidas de urgencia o de rescate en el hospital.
Vasodilatador: En infusión o aerosol.
Furosemida en infusión.
Dobutamina en infusión.
78 Farmacología y Farmacoterapia T.9 Sistema Cardiovascular Tema 9- Fluidoterapia FLUIDOTERAPIA COMPOSICIÓN HÍDRICA CORPORAL El agua corporal está distribuida homogéneamente por el organismo en compartimentos conectados entre sí, de la siguiente manera: - FEC (Fluido extracelular): 20%, toda el agua que se encuentra fuera de las células.
 Fluido intersticial: 15% del total. Se encuentra entre las células.
 Plasma: 5% del total.
- FIC (Fluido intracelular): 45% del peso corporal.
Plasma 45% 15% 5% F. Intersticial FEC FIC Cuando nos encontramos ante una deshidratación, el primer aspecto que hay que tener muy en cuenta es como se está produciendo la pérdida de líquido, el volumen perdido y cuánto tiempo ha pasado.
deshidratación superficial.
Por ejemplo, con una diarrea aguda el paciente tendrá déficit en el compartimento intersticial, pero si pasa más tiempo el fluido intracelular comenzará a rellenar el compartimento vacío, por lo que tendremos perdidas intracelulares, que son más graves.
- Pérdidas agudas: Se pierde líquido de los compartimentos pequeños, teniendo una deshidratación profunda. Por ejemplo, con una hemorragia aguda perderá entre un 2 – 5% de líquido, y cuanto más tiempo pase, más líquido intracelular perderá, por lo que se requerirá un tratamiento de urgencia para rellenar el compartimento intracelular.
- Perdidas crónicas: Pierde líquido intracelular, con COMPOSICIÓN IÓNICA DE LOS FLUIDOS CORPORALES El segundo aspecto importante ante una deshidratación es la composición iónica de cada compartimento, para saber que tendremos que infundir para el rescate del animal.
Entre los líquidos extracelulares, los miliequivalentes de los iones Membrana Membrana están más o menos igual, pero difieren con los del compartimento Celular Endotelial intracelular. Esto es así porque hay que compensar las cargas de los Na+ ± 10 144 151 iones, como por ejemplo Cl– + HCO3–  Na+.
K+ 160 Ca++ A la hora de tratar una deshidratación, tendremos que saber de qué compartimento ha perdido más cantidad de líquido, y con ello podremos determinar el tipo de fluido que infundiremos, el volumen, la velocidad y la vía de administración.
Mg ++ Cl- 35 4 4’3 2’5 5’4 1’5 3’2 ±2 114 109’7 HCO3- ±8 30 28’7 Ác. Orgánico 140 5 55 0 Proteína Célula Intersticio 5’3 17 Plasma 79 TIPOS DE REHIDRATACIÓN - Rehidratación Plasmática: Con disoluciones con macromoléculas, ya que no salen de los vasos. Tenemos que crear hiperosmolaridad plasmática, mediante la administración de sustancias coloidales en solución isotónica o con manitol infundido, ya que es un antiedematoso. También podría servir cualquier solución muy hipertónica, pero solo con efecto de rescate hipertensivo muy fugaz.
- Rehidratación Intersticial: Solución con sodio. Sabiendo la composición iónica, vemos que si infundo cloruro de sodio, el agua acabará en el líquido extracelular, ya que el Na+ no entra en la célula. Además, un 75% del agua infundida se quedará en el líquido intersticial ya que es el más grande de los extracelulares.
- Rehidratación Intracelular: Podrían verse varias opciones:  Solución con K+: Tener cuidado porque el cloruro potásico en vena es mortal, se utiliza como inyección letal.
 Grandes volúmenes de agua: No puede ser agua destilada porque es hipotónica y produciría hemólisis. Tiene que ser ligeramente hipotónica infundida lentamente.
 Solución glucosada: Es una disolución isotónica, que deja de serlo a ritmo metabólico, ya que la glucosa se metaboliza en el hígado y forma agua libre que irá al compartimento más grande, el intracelular. Así administramos agua a ritmo metabólico.
 Disolución glucosalina: Contiene la mitad de Na+ y la mitad de glucosa. Esta solución dejará parte de agua metabólica y parte de agua extracelular.
En resumen, para los diferentes tipos de deshidratación tenemos distintas soluciones: - Coloides e hipertónicas: Rehidratación superficial.
Salinas o cristalinas: Rehidratación superficial y algo profunda.
Glucosalinas: Rehidratación intermedia.
Glucosadas: Rehidratación más profunda.
TIPO DE PÉRDIDA Para realizar correctamente el tratamiento hay que saber la velocidad con la que el animal ha estado perdiendo el líquido corporal: - Normales: Pérdidas normales del organismo. Necesita volúmenes de mantenimiento, que se recuperan poco a poco.
- Añadidas: Fiebre, vómitos, diarrea, poliuria, hemorragia… Necesitará el volumen de mantenimiento más el añadido.
Si son perdidas agudas necesitará recuperar el volumen a un ritmo rápido, sin importarnos en ese momento el volumen de mantenimiento.
MONITORIZACIÓN Contra más aguda sea la fluidoterapia, habrá que tener más en cuenta todos los factores. Para saber que el tratamiento funciona y el animal se va recuperando, debemos monitorizarlo mientras esté ingresado.
Auscultación bronco-pulmonar. Si hay exceso de líquido oiremos sonidos pulmonares.
Hematocrito. Si hay exceso de líquido, baja el hematocrito.
Proteínas totales.
Electrolitos en plasma: Na, K, Cl, Ca, HCO3.
pH arterial.
pCO2 arterial.
Producción de orina. Si ha habido hipotensión por la pérdida de fluido, la producción de orina cesa, por lo que si comienza la producción es que el animal se recupera.
- Hemodinámica.
- Presión venosa central.
- Presión media arterial.
- 80 Farmacología y Farmacoterapia Sistema Cardiovascular Tema 9- Fluidoterapia TIPO DE SOLUCIÓN O FLUIDO CRISTALOIDES Estas soluciones son disoluciones de iones en agua homogénea o verdadera. Todas deben tener alto contenido en Na+ y bajo en K+ para mimetizarse con el fluido intersticial, siendo esta la premisa para ser inyectadas. El resto de características son diferentes en cada tipo de solución, variando en: - Tipo de iones y cantidad de los mismos: Pueden tener también Cl-, glucosa… - Tonicidad de la disolución: Pueden ser isotónicas (normal), hipertónicas (con un fin determinado) o hipotónicas (a velocidad baja).
- Alcalinizantes o acidificantes: Si sufre diarrea perderá bicarbonato, por lo que le quedará el plasma ácido y necesita alcalinizarlo. Si sufre vómitos pierde protones, por lo que quedará el plasma alcalino y necesitará acidificarlo.
Los cristaloides más utilizados son: DISOLUCIÓN OTROS NOMBRES [Na+] [Cl-] [GLUCOSA] 154 154 0 130 10’9 0 Básicas Salina 0’9% SSF, salina Ringer lactato Equilibradas o balanceadas Normosol + acetato Plasmalyte + gluconato Con glucosa D5W Glucosada 0 0 252 Glucosalina 77 77 126 Salina 3’0% 513 513 0 Salina 7’5% 1.283 1.283 0 Salina 0’45% - Dextrosa 2’5% Hipertónicas REHIDRATACIÓN EXTRACELULAR O SUPERFICIAL 1.
Salina 0’9%: Es isotónica, con la misma concentración de Na+ que la extracelular. Es una solución acidificante, a pesar de que no contiene ningún ácido, pero como tiene el Cl- en exceso, que le sobran 50 mEq (miliequivalentes), tiende a eliminarlo cargando H+. Con volúmenes normales, tiene acción mínima o nula, pero si se dan volúmenes mayores sirve como tratamiento para la rehidratación extracelular. Es la más fácil de aplicar, y la más barata.
Se utiliza mucho para mantener permeable la vía, ya que con el mínimo goteo la vía no se coagula durante la cirugía. De este modo, si ocurre alguna urgencia, podremos administrar algo rápidamente, o también si necesitamos vehiculizar otro medicamento sin interferencias.
Se usa para pequeños volúmenes perdidos o a baja velocidad.
2.
Ringer lactato: Es una solución mínimamente iónica que hace latir el corazón. Para ello necesita tener Na, Cl, K y Ca, que son imprescindibles para que lata el corazón. Se le puede incorporar glucosa en el laboratorio si queremos mantener un órgano.
También podría considerarse como una solución isotónica acidificante, por el exceso de Cl-, pero el lactato, al metabolizarse en el hígado, crea bicarbonato a ritmo metabólico. Por ello es una solución alcalinizante, que sirve por ejemplo para tratar la acidosis por diarrea (diarrea pierde bicarbonato). El lactato tiene carga negativa, como el Cl-, por lo que cuanto más lactato lleve, menos Cl- necesitaremos.
3.
Soluciones Balanceadas: Se usan para terapias a largo plazo (días), y contienen más iones para emular las concentraciones extracelulares. Son más caras y provocan menos desequilibrios iónicos. Permiten equilibrar el bicarbonato a partir del acetato y el gluconato, que tienen metabolismo orgánico en el músculo. Se utilizan cuando el Ringer lactato no puede usarse por haber fallo hepático.
REHIDRATACIÓN INTRACELULAR O PROFUNDA 4.
Dextrosa 5% peso en glucosa: La isoosmolaridad que crea es debida a la glucosa (dextrosa). Sirve de terapia para el reemplazamiento del líquido intracelular, aunque una parte se queda fuera porque es un gran volumen de líquido.
El aporte que tiene de energía no es muy grande porque solo tiene 50 gr de glucosa en 1 L de agua, pero se usa para aportar glucosa en casos de cetoacidosis junto con insulina rápida.
5.
Salina 0’45% - Dextrosa 2’5%: Es una solución isotónica para rehidratación interna.
81 SUBIR PRESIÓN ARTERIAL 6.
Soluciones Hipertónicas: La salina 3’0% es 3 veces más salina que la solución salina 0’9%, y la salina 7’5% es 8 veces más salina. Sirven para subir rápidamente la presión arterial, son los llamados bolus salinos, con los que metemos ml de agua salina. Tienen un efecto muy intenso y muy fugaz, haciendo un pico de presión que luego cae.
El efecto de administrar 1 L de solución de los diferentes tipos es: - Salina: FEC: 1000 ml - Ringer lactato: FEC: 900 ml - Glucosada: FEC: 300 ml FIC: 0 ml FIC: 100 ml FIC: 700 ml - Glucosalina: FIC: 400 ml FEC: 600 ml Rehidratación superficial, no llega nada a las células.
Rehidratación superficial, algo llega a las células por el K+.
Rehidratación profunda, se reparte en función del volumen de los compartimentos.
Rehidratación intermedia, más o menos 50% de cada.
COLOIDES Son soluciones con proteínas u otras macromoléculas, que no se salen de los vasos sanguíneos, por lo que mantienen el líquido infundido en el plasma. Las macromoléculas utilizadas son: - Naturales: Sangre, plasma, albúmina. Lo mejor sería la propia sangre para mantener el líquido en los vasos de la forma más fisiológica posible. Estas formas naturales no suelen tenerse en la clínica, aunque es obligatorio su uso cuando el hematocrito cae por debajo del 15%.
- Sintéticas: Almidones, gelatinas y dextranos. Son las más utilizadas.
Los coloides más utilizados son: - Oxi poli Gelatinas:  Hemocé: Es una solución con 35 gr/l de poligelatina de 30.000 D y Ringer con Na, Cl, Ca y K.
 Gelafundina: Contiene gelatina 40 g/l + salina con Na y Cl. Es isotónica y se usa a grandes volúmenes como sostén de la presión arterial. Es la más utilizada.
- Dextranos: Hay varios tipos y cuanto más grande (Daltons) sea la molécula, más tiempo mantendrá el agua en los vasos.
 Reomacrodex: Hay Dextrano 40 o Dextrano 70, junto con salina o Dextrosa 5%.
- Hidroxi Etil Almidón: Expafusin, con el 6% en salina.
VOLUMEN MANTENIMIENTO El volumen de mantenimiento es la cantidad necesaria de fluido en 24 horas que mantiene al paciente hidratado incluso sin beber líquidos, como cuando está sedado, con dolor, mandíbula rota… El volumen será: - Adulto: 65 ml/Kg/24 horas.
- Pediátrico, cachorro: 130 ml/Kg/24 horas, más o menos se duplica la demanda.
Ejemplo: Perro de 10 Kg.
65 𝑚𝑙 𝑥 10 𝐾𝑔 24 ℎ = 27 𝑚𝑙/ℎ𝑜𝑟𝑎. Esto es que hay que infundir unos 2’5 ml/Kg/hora, siendo esta la velocidad de mantenimiento. Todo lo que supere esta velocidad, será velocidad de tratamiento.
REPOSICIÓN Se considera volumen de reposición cuando el paciente ha perdido líquido por alguna patología o accidente. El grado de deshidratación es variable, con diferentes síntomas, lo que indicará la urgencia del tratamiento. También, según el caso, habrá que sumar este volumen al de mantenimiento, como por ejemplo si es un tratamiento a largo plazo (horas o días), si es a corto plazo (1 – 2 horas), no hace falta sumarlo.
- < 5%: No detectable.
- 5 – 6%: Ligera pérdida de elasticidad cutánea.
- 6 – 8%: Clara pérdida de elasticidad cutánea, ligero aumento del tiempo de relleno capilar, ligero hundimiento de los ojos en las órbitas y ligera sequedad de la mucosa oral.
- 10 – 12%: El pliegue cutáneo permanece si se ha formado, significativo aumento del tiempo de relleno capilar, hundimiento de los ojos en sus órbitas, sequedad de las membranas mucosas y posibles signos de shock.
- 12 – 15%: Signos de shock hipovolémico, muerte.
Por ejemplo, un 10% de deshidratación significa que un perro de 10 Kg de peso ha perdido 1 L de agua corporal, siendo un caso muy grave.
82 Farmacología y Farmacoterapia Sistema Cardiovascular Tema 9- Fluidoterapia VELOCIDAD La velocidad, al igual que el resto de premisas, va paralela al proceso que se está tratando, según la gravedad de la deshidratación.
La velocidad de mantenimiento es de 2 – 5 ml/Kg/h, lo que se hace en pacientes no deshidratados que entran a una cirugía, para mantener limpia e hidratada la vía.
Cualquier velocidad que sea superior a la de mantenimiento se considera tratamiento y teniendo en cuenta que no haga nada malo: velocidad de terapia, que variará según el - Regla general: 15 ml/Kg/h.
- Deshidratación acusada, urgencia: 50 ml/Kg/h durante una hora, después lo disminuimos al tratamiento normal porque si no podríamos causar intoxicación o edemas.
- Extrema urgencia: Velocidad máxima (apretar bolsa). Para recuperar la presión arterial, como rescate médico. El líquido entrará a chorro unos segundos.
VÍA DE ADMINISTRACIÓN La elección de la vía de administración dependerá de la urgencia del caso.
- IV: Muy urgente, de rescate rápido en hospital y bajo control. En vena Cefálica o Safena.
- SC: Intermedia, pero más rápida que la oral. Se utiliza mucho en veterinaria, inyectando 10 – 15 ml/Kg. El agua se irá absorbiendo por el tejido subcutáneo.
- Oral: Especial. Dar agua o soluciones isotónicas. Es más utilizada en grandes animales, y el animal ha de estar consciente y tener sed. Hay soluciones isotónicas con partes equimoleculares de Na+ y glucosa que realizan una hidratación más intensa que el agua sola, ya que el transportador que mete glucosa en el enterocito (intestino) lo hace a expensas de meter Na+, lo que arrastra agua al interior.
INDICACIONES La fluidoterapia se realiza cuando las pérdidas de líquido son importantes, cuando no se reponen solo con agua de bebida o el animal queda inconsciente.
Vómito - Vómito agudo: Se producen pérdidas puntuales en el tiempo, de mayor o menor intensidad. Cuando se produce, hay que evitar la ingesta de alimento, teniendo al animal 12 horas de ayuno de agua y 24 horas de ayuno de alimento, y después se introduce paulatinamente el alimento. Solo se interviene clínicamente cuando haya cierto grado de deshidratación intermedia y necesitemos algún antiemético. En estos casos, la rehidratación oral está contraindicada (vomita) y la vía IV es demasiado, por lo que se recurre a la vía SC. Como se producirá una absorción subcutánea, no necesitamos calcular mucho el volumen, así que infundimos un volumen normal de mantenimiento, con solución salina, ya que el vómito produce alcalosis. El Ringer no estaría mal, pero es mejor la salina.
- Vómito crónico: Lo importante es buscar la causa y corregirla (parásitos, virus…). Estos pacientes, normalmente, tienden a compensar sus pérdidas, por lo que serán de importancia terapéutica pero no mucho de clínica. Se hace una analítica y se añaden al fluido los iones que haya perdido, aunque no suele haber deshidratación porque su organismo lo compensa con la sed.
Diarrea - Diarrea aguda: Se producen pérdidas mayores que en los vómitos, habiendo mayor deshidratación. Elegiremos el Ringer lactato, porque hay acidosis y ha perdido bicarbonato. También realizamos analítica, y si vemos que hay hipokalemia debemos concentrar el K+ en el Ringer. Si el animal está consciente y mínimamente deshidratado, elegimos la vía oral en diarreas leve-moderadas, con sales hidratantes. Si es un caso más grave, elegimos una vía parenteral, que será SC o IV según la gravedad. Las soluciones balanceadas (tipo Plasmalyte) podrían usarse, aunque no es necesario, ya que estas soluciones son mejor para infusiones IV. La velocidad de mantenimiento no está indicada, usaremos una velocidad de 15 ml si hay un 7 – 8% de deshidratación por vía IV, aunque lo mejor es ponerlo inicialmente a 50 ml durante 30 minutos y luego bajar a 15 ml hasta reponer lo necesario. Por ejemplo, si necesita 1 L, meteremos 250 ml a una velocidad de 50 ml durante los primeros 30 minutos, y después bajaremos a una velocidad de 15 ml para meter los 750 ml restantes. Como vemos, la velocidad depende de los síntomas de deshidratación que tenga. Hay que tener en cuenta, que un cachorro se deshidrata más rápido que un adulto.
- Diarrea crónica: Lo primero es hacer una analítica para ver qué sucede, igual que en el caso de los vómitos crónicos.
Como elección tenemos el Ringer lactato, que compensaremos según lo que diga la analítica.
83 Deshidratación Se da en pacientes que no han tenido acceso al agua durante un largo periodo de tiempo, como 24 – 72 horas sin beber.
En estos casos lo que queremos es reponer el agua.
En los casos más leves a moderados, de 24 horas sin agua, se le da al paciente de beber agua o sales, pero de poco en poco. Si no es muy grave, con esto puede ser suficiente.
En los casos más graves, de 72 horas, también daremos agua de bebida, pero hay que recuperar antes al animal.
Elegimos la vía SC, salvo en los casos más graves con síntomas severos como convulsiones en los que elegiremos la vía IV.
Tenemos que hacer una reposición intracelular, por lo que usaremos una solución glucosada con ratio FIC/FEC de 7:3.
La solución glucosalina no la usamos porque tiene un ratio de 3:7.
La velocidad normal de estos tratamientos será de 15 ml/Kg/h, aunque si hay bajada de la presión arterial debemos recurrir a: - Apretar bolsa de líquido, aunque será un remedio fugaz.
- Meter un coloide para que permanezca el líquido en los vasos, a una velocidad de 15 ml.
- Bolus salino de cloruro de sodio al 9%.
Cirugía Cuando un animal entra en una cirugía no está deshidratado, sino no entra. En estos casos hay que mantener la vía abierta por si hay que introducir un fármaco. Para ello introducimos soluciones limpias, que no interaccionen con ningún fármaco, como la salina, cloruro de sodio, Ringer…, a velocidades de 2 – 3 ml.
Si es una cirugía de larga duración con grandes pérdidas de sangre, metemos Plasmalyte a 10 ml/Kg/h. Si hay pérdidas mayores, pero el hematocrito no baja del 15%, podemos meter un coloide, pero si cae a menos del 15% debemos hacer una transfusión de sangre.
Cetoacidosis Diabética Lo primero que hay que hacer es administrar insulina regular (hospitalaria) vía IV o IM, siendo la IM la más habitual. Esto detiene la formación de cuerpos cetónicos, pero hay que deshacerse de los que hay, y para ello tenemos la fluidoterapia.
Con bicarbonato sería posible, aunque hay que controlar los gases en sangre con aparatos que no hay en todas las clínicas.
También podemos con Ringer lactato, que contrarresta la acidosis.
Hay que forzar la diuresis, por lo que infundimos a velocidades bajas (2 – 3 ml, posible) o medias (5 – 10 ml, mejor).
Al haber administrado insulina, debemos administrar glucosa para que no llegue a estar hipoglucémico, por lo que la mejor solución es la glucosada, ya que no importa mucho que durante el tratamiento (unas 8 horas) esté algo hiperglucémico.
Enfermedad Renal - Aguda: Hay que recuperar el riñón en las primeras 24 horas de síntomas, como oliguria o anuria, para que no mueran las nefronas. Es una intervención muy aguda, en la que administramos en primer lugar un diurético, como la Furosemida a dosis de 4 mg/Kg, y después mucho fluido vía IV.
- Crónica: Al igual que sucedía con los vómitos y la diarrea crónicas, el paciente tiende a compensar sus pérdidas a base de beber más agua. Es frecuente que estos pacientes sufran hipokalemia, por lo que debemos administrar fluidos con potasio, como el Ringer concentrado en K+ vía oral.
Shock Tema 10 COMPLICACIONES Se pueden producir ciertas complicaciones durante la fluidoterapia, por lo que hay que monitorizar muy bien el tratamiento.
Son problemas derivados de la sobredosis debida a que se aumente el volumen en cada dosis o a que la pauta sea demasiado intensa.
- Edema pulmonar. Es uno de los primeros signos que se observan, acompañada de una disfunción respiratoria y con - 84 edemas en otros niveles.
Efectos mesentéricos.
Edema de miocardio.
Edema cutáneo.
Desequilibrios electrolíticos. Al administrar soluciones sencillas, los iones no administrados se irán diluyendo y se puede tender a acidosis o alcalosis metabólicas.
Farmacología y Farmacoterapia Sistema Cardiovascular Tema 9- Fluidoterapia CASOS CLÍNICOS 1.
Perro adulto, sano, de 10 Kg de peso, con diarrea intensa por Parvovirosis. Ha perdido 200 ml de fluido por las heces, en un plazo de 24 horas.
Está levemente deshidratado, por lo que los 200 ml se reponen a una velocidad de 15 ml/Kg/hora, es decir, se le infunde 150 ml cada hora y con una hora y media de tratamiento es suficiente. Al ser una diarrea aguda, habrá perdido fluido del compartimento intersticial, que es más superficial, por lo que usamos un cristaloide.
2.
Perro rescatado, que lleva 3 días sin comer, con un 10% de deshidratación y pesa 10 Kg.
Debemos reponer el fluido del compartimento intracelular, porque la pérdida ha sido a largo plazo. Se utiliza Glucosalina o salina glucosada. Presenta un 10% de deshidratación, por lo que (10% x 10 Kg) ha perdido 1 litro de líquido. Inicialmente, administramos a un ritmo rápido de 50 ml/Kg/hora unos 200 ml, y el resto del líquido se administra a una velocidad de tratamiento de 15 ml/Kg/hora para reponer el compartimento intracelular.
3.
Perro atropellado que ha perdido 200 ml de sangre de forma aguda y presenta una presión arterial muy baja, pero no está deshidratado.
Hay que reponer el compartimento vascular, por lo que administramos un coloide para resolver la hipotensión. En este caso, no preocupa mucho la velocidad, sino reestablecer la presión arterial. Inicialmente, introducimos el coloide con un bolus IV para recuperar la tensión, después bajamos a una velocidad de 50 ml/Kg/hora y finalmente a 15 ml/Kg/hora como mantenimiento.
4.
Limpieza bucal.
El animal no está deshidratado, por lo que administramos suero fisiológico a una velocidad de 2 – 5 ml/Kg/hora.
5.
Extirpación de bazo.
La cirugía dura unas 3 horas, por lo que se le tiene que administrar una solución balanceada a una velocidad de 10 ml/Kg/hora.
85 86 Farmacología y Farmacoterapia Sistema Cardiovascular Tema 10- Shock T.10 SHOCK El estado de shock compromete la vida del animal y se origina por falta de oxígeno en los tejidos. Las causas que lo producen son muy variadas, ya que la falta de oxígeno se puede deber a múltiples causas debidas a accidentes quirúrgicos, hemorragias intensas, parásitos internos… SHOCK HIPOVOLÉMICO El shock hipovolémico se da cuando hay una disminución rápida y no compensable del volumen de sangre circulante, por lo que no hay suficiente sangre que llegue a los tejidos periféricos y no habrá aporte de O 2. Esta hipoxia tisular, por lo tanto, es debida a una hipotensión, que puede estar ocasionada por pérdidas externas, como una hemorragia, o pérdidas ocultas, cuando los vasos están tan vasodilatados que hay hipotensión.
Los tejidos reaccionan a este suceso con vasoconstricción, y se dan varias etapas en el proceso del shock: - Etapa compensatoria temprana: Se incrementa el volumen intravascular y se consigue hipertensión al disminuir el diámetro de los vasos. El paciente puede mejorar si no sigue perdiendo volumen sanguíneo.
- Etapa descompensada inicial: Se sobrepasan los mecanismos de compensación y algunos tejidos y órganos se quedan sin aporte sanguíneo.
- Etapa descompensada final: El shock se hace irreversible, llegando al coma y muerte del paciente.
Lo importante es que el paciente no llegue a la tercera fase, por lo que el tratamiento del shock hipovolémico es de extrema urgencia. Lo primero que hay que hacer ante un animal en estado de shock es ver en qué etapa se encuentra observando los síntomas, ya que los órganos menos vitales irán recibiendo menos sangre, lo que se agrava progresivamente. Los síntomas que veremos, de menor a mayor gravedad son: - Palidez de las mucosas y piel fría.
Desasosiego y sed.
Pulso débil y rápido.
Respiración superficial.
Obnubilación e inconsciencia.
Coma y muerte si persiste.
A la vez que aplicamos el tratamiento, debemos monitorizar al paciente para comprobar que el grado de actuación es el adecuado, a base de ver éxito en la terapia con mejoría del animal. Los parámetros que monitorizamos son: - Frecuencia y ritmos cardíacos: El paciente habrá llegado con taquicardia, por lo que si todo va bien, se normalizará.
- Presión arterial: Es una medida directa, ya que debe subir con el tratamiento, aunque será más difícil de medir si el animal está inconsciente.
- Formación de orina: Llega con anuria, por lo que la formación de orina significa que la presión de filtración ha aumentado.
- Temperatura: La Tª debe subir.
ADMINISTRACIÓN DE O2 Es la terapia más exitosa y la que requiere menor intervención ya que actúa en unos minutos. Si hay suficiente aporte de O2, los fármacos que podamos administrar tendrán que actuar menos. Esta terapia es útil siempre y cuando la cantidad de O2 que administremos sea mayor que la que el animal consume, lo que hay que tener muy en cuenta si se pone nervioso porque consumirá más.
Hay varias formas de administrar oxígeno al paciente: - Jaula tapada: Solo con eso, conseguimos un 30% de O2 atmosférico dentro de la jaula, y además el animal estará tranquilo. En las clínicas, además, se suele tener un concentrador de O2, el cual contiene un mineral (zeolita) en cartuchos que absorbe el N2 de la atmósfera, por lo que concentra el O2. A la salida del aparato se consigue una atmósfera con un 70 – 80% de O2. Por ellos, la técnica más fácil, más usada y barata para administrar O 2 es meter al animal en la jaula, taparla y hacer que respire el aire que sale del concentrador de O2.
- Mascarilla: Solo si el animal está inconsciente para que no se mueva ni se estrese.
- Cámaras de incubación: Con esto se consiguen las mejores condiciones, ya que a parte del O2 también nos permite controlar la humedad, Tª… y el animal estará tranquilo.
87 AUMENTAR VOLEMIA También hay que restablecer el volumen circulante mediante fluidoterapia, para aumentar la presión arterial. Las diferentes posibilidades son: PA - Adrenalina: Tiene un efecto intenso pero muy fugaz, solo recupera la presión durante unos segundos y luego habrá vasoconstricción. No es de elección.
- Solución hipertónica: Los bolus salinos también tiene un efecto intenso y algo menos Adrenalina Bolus salino fugaz que la adrenalina, actuando unos pocos minutos. Por su mecanismo, da aporte de fluido en los vasos, lo que aumenta la PA, pero necesitamos algo más para mantenerla alta.
- Coloides: Estas soluciones hacen que el líquido infundido permanezca en los vasos sanguíneos. Si el estado no es muy grave, podemos empezar directamente con estas sustancias. El tamaño de la molécula del coloide dependerá de la gravedad (más grave, más grande). Antes de administrarlo, debemos calcular cuando líquido ha perdido, y siempre meteremos menos cantidad. Si por ejemplo ha perdido unos 400 ml, infundiremos 200 ml. En cuanto veamos que la presión arterial se recupera, dejamos de dar coloide para no pasarnos.
- Cristaloides: Se utilizan para reponer el agua. Si ha perdido mucha cantidad, la salina fisiológica o el cloruro de sodio no sirven porque descompensaríamos todos los iones. El Ringer lactato tampoco se utiliza porque tiene metabolismo hepático, y en estos casos el hígado puede estar comprometido. Las soluciones, de metabolismo general, de elección son:  Isofundin: Es una solución tipo Ringer, pero más balanceada. Con el shock, los pacientes sufren acidosis, y esta solución produce alcalosis.
 Plasmalyte: Es tipo Ringer balanceada.
En definitiva la elección del tratamiento con fluido dependerá de la gravedad. En los casos más graves, primero administraremos un bolus salino seguido de un coloide hasta que reaccione y se recupere la presión, y después un cristaloide.
Velocidad de Administración La velocidad de administración también depende de la gravedad. Si el animal orina normalmente, podemos ir a una velocidad de 15 – 20 ml/Kg/h, o incluso a 5 ml/Kg/h para no intoxicar al animal. Si no forma orina, iremos a 5 ml/Kg/h porque a 15 ml es demasiado. De todas formas, la velocidad de administración aumentará cuanto más grave esté el paciente.
Por ejemplo, en un animal en estado muy grave, la actuación en cuanto a velocidad es: - Primer minuto a 150 ml/Kg/h. Si llega muy grave, hay que hacer cualquier cosa para recuperarlo, como apretar la bolsa de fluido y que entre a chorro. Es una etapa muy rápida, de rescate.
- Siguientes 10 minutos: A 50 ml/Kg/h, para recuperarlo, pero poco tiempo para no intoxicar.
- Mantenimiento: 15 – 20 ml/Kg/h.
OTRAS MEDIDAS Otros factores que debemos tener en cuenta en estos casos son: - Control de la temperatura: El animal llegará con hipotermia y no debe bajar de los 34º C. Para ello, abrigaremos al animal con mantas calefactoras, pero aumentar la Tª poco a poco.
- Corrección de la acidosis metabólica: Con Isofundin se corrige.
También podemos administrar otros fármacos: - Agentes inotrópicos: Usamos Dobutamina o, si tenemos en la clínica, es mejor usar Dopamina, ya que añade un efecto renal aumentando el aporte sanguíneo al riñón.
- Glucocorticoides: Están incluidos en el protocolo de actuación ante un shock hipovolémico y buscan un mejoramiento general.
- Antibióticos: Es optativo, aunque ante un shock septicémico es obligatorio.
SHOCK SÉPTICO Algunos de los antibióticos recomendados por vía IV son: Ampicilina: 20-30 mg/kg cada 8 horas Cefalozina: 20 mg/kg cada 8 horas Sulfa + Trimetoprim: 15 mg/kg cada 12 horas Gentamicina: 6-9 mg/kg cada 12 horas 88 Penicilina G: 10.000-20.000 UI/kg cada 12 horas Cefotaxima: 20-80 mg/kg cada 8 horas Enrofloxacina: 5 mg/kg cada 24 horas Metronidazol: 6-9 mg/kg cada 12 horas Tiempo ...

Tags:
Comprar Previsualizar