A_Aparell_cardiocirculatori_3 (2016)

Apunte Catalán
Universidad Universidad de Lleida (UdL)
Grado Medicina - 2º curso
Asignatura Aparell CardioRespiratori
Año del apunte 2016
Páginas 10
Fecha de subida 12/09/2017
Descargas 1
Subido por

Vista previa del texto

petites). Aquestes són l’artèria   adiposa   del   con   arterial   i   les   artèries   diagonals.
- Artèria circumflexa: dóna les següents branques: o Branques atrials:   n’hi   ha   una   d’anterior, una de la vora (a nivell de l’esquerra) i una de posterior.
o Branques ventriculars:  són  variables,  n’hi  ha  una  o  dues  més  grans  que   són les artèries marginals esquerres o artèries de la vora esquerra (en el  dibuix  se’n  veuen  dues).  Una es pot veure des de la cara posterior o diafragmàtica, però les dues es veuen bé des de la cara esterno-costal.
Nota:   l’artèria   circumflexa   continua més per posterior, però  normalment  s’acaba  abans   d’arribar  a   l’encreuament   entre   el si coronari i la part posterior del ventricle esquerre.
Nota: és important tenir present a la sala de dissecció que les branques arterials tenen un recorregut serpentejant, mentre que les branques venoses tenen un recorregut recte (les artèries van acompanyades de la seva corresponent vena).
La normalitat, que es dóna en un 70% dels casos, és que hi hagi una dominància equilibrada, és a dir, que irriguin per igual la coronària dreta i la coronària esquerra. En el 30% de casos restants hi ha una dominància dreta o esquerra (15% i 15%).
En  la  imatge  anterior  es  mostra  un  cas  de  dominància  dreta:  l’artèria  coronària  dreta   irriga més del que li pertocaria (arriba fins a la fletxa de color groc però li tocaria arribar  només  fins   la  fletxa   lila).   En   cas   de  dominància   esquerra,   l’artèria   circumflexa s’acaba  molt  més  tard  (a  l’arribar  a  l’entrecreuament  segueix  el  seu  recorregut  i  irriga   més del normal).
Artèria coronària dreta Aquesta   serà   l’artèria   encarregada   d’irrigar   els   nòduls del sistema de comandament autònom del cor. Segueix el solc coronari per la dreta i quan va per darrere segueix el solc   interventricular   posterior   (on   canvia   de   nom).   Dóna   branques   per   l’atri   i   el   ventricle dret: - Primera branca atrial dreta:  se’n  va  cap  a  dalt  i  darrere.  Irriga  el  nòdul sinusal, que és el marcapassos del cor (de manera que és una branca molt important).
Hi ha variacions, un petit percentatge de casos on això no és així i el nòdul queda irrigat per la primera branca atrial de la coronària esquerra, que és la circumflexa.
- Branques ventriculars que són les següents: o Artèria dreta adiposa de Viessens o del con arterial (n’hi  havia  una  de   petita  que  venia  de  l’esquerra).   o Donarà altres branques ventriculars.
o Artèria marginal dreta o de la vora dreta del cor: arriba a la vora dreta del cor i separa la cara anterior de la cara diafragmàtica (es distingeix molt bé a la sala de dissecció perquè és plana).
Nota:  totes  van  acompanyades  d’una  vena    que  porta  el  mateix  nom.
L’artèria   coronària   dreta passa pel solc coronari i quan es troba amb el solc interventricular posterior, gira i el segueix, des de la base a la zona propera al vèrtex. A la part posterior canvia de nom i passa a anomenar-se artèria interventricular posterior (AIP). A vegades la coronària segueix una mica més (com és el cas del dibuix); normalment  s’acaba  de  seguida,  just  on  comença  l’encreuament.   L’artèria   interventricular   posterior   dóna   branques septals posteriors que irriguen ¼ part del septe. La primera branca septal té molta importància perquè irriga el nòdul atri-ventricular del sistema de comandament autònom del cor.
Així   doncs,   a   mode   de   recordatori,   la   primera   branca   arterial   de   l’artèria   coronària   dreta irriga el nòdul sinusal i la primera branca   septal   de   l’artèria   interventricular posterior (branca de la coronària dreta) irriga el nòdul atri-ventricular.
Tipus de vascularització Com  ja  s’ha  esmentat  anteriorment,  es  dóna  en  un  70%  dominància  equilibrada,  en  un   15% dominància esquerra i en un 15% dominància dreta.
En la següent imatge es mostra de color vermell la irrigació per part de la coronària esquerra, i en color verd la irrigació corresponent a la coronària dreta.
En  l’esquema  “a” es representa el tipus de vascularització normal (70% dels casos): la paret cardíaca   posterior   és   irrigada   a   parts   iguals   per   l’artèria   coronària dreta i esquerra. La circumflexa acaba al lloc on li pertoca, al igual que la branca interventricular posterior.
En   l’esquema   “b” es representa el tipus de vascularització de dominància esquerra (15% dels casos): domina la branca circumflexa, que acaba a la paret posterior com a branca interventricular posterior i que irriga parts del ventricle dret, a més de les porcions posteriors del septe interventricular.
En  l’esquema  “c” es representa el tipus de vascularització de dominància dreta (15% dels casos): domina  l’artèria  coronària dreta que, a més de la branca interventricular posterior, irriga la major part de la paret cardíaca posterior amb una branca posterolateral dreta. La rama circumflexa  de  l’artèria  coronària esquerra és més aviat dèbil.
Anastomosis Existeixen anastomosis en vàries regions: en el septe interventricular anterior, darrere del solc coronari i en el septe interventricular posterior.
Aquestes anastomosis funcionalment són inapreciables, com si no existissin. Si hi hagués alguna obstrucció de vasos, on es va aprimant la llum dels vasos en qüestió, es produiria una angina de pit i, si persisteix i arriba a necrosis, produiria un infart i mort del teixit cardíac.
Cal  tenir  en  compte  que  hi  ha  sistemes  d’alerta  previs,  com  dolors  al  pit  o  a  l’espatlla   esquerra, que es poden detectar bé i a temps per intentar desobstruir la zona del problema o bé fer un bypass.
Venes del cor La major part de les venes es van recollint i arriben a  l’atri  dret a través del si coronari, situat al solc coronari entre atri i ventricle esquerre.
Les  venes,  doncs,  arriben  a  l’atri  dret  a  través  de  diverses  venes  principals: - Vena coronària major: comença a nivell del solc interventricular anterior, es dirigeix  cap  a  la  base,  creua  amb  el  solc  coronari,  i  segueix  a  l’esquerre  fins  que   desemboca al darrere del si coronari.
o S’anomena   vena interventricular anterior quan passa pel solc interventricular anterior.
o S’anomena  vena coronària esquerra quan passa pel solc coronari.
o Hi ha una branca que és la vena marginal esquerra, que NO desemboca a  la  vena  coronària  magna  sinó  que  ho  fa  directament  a  l’entrada  del   si coronari.
- Vena coronària mitja: desemboca directament al si coronari (més a la dreta).
Recorre   pel   solc   interventricular   posterior   (per  això   alguns   autors   l’anomenen   vena   interventricular   posterior)   i   acompanya   a   l’artèria   interventricular   posterior. Aquesta vena rep les septals posteriors, venes d’altres  ventricles,  etc.   - Vena coronària menor: ve del costat dret del solc coronari, pot començar a la vora  o  al  davant;  en  funció  d’on  comenci  la  distribució  venosa  serà  diferent.  A   vegades desemboca en un tronc comú per a la coronària mitja i menor o bé desemboca de forma independent a   l’extrem   més   a   la   dreta   del   si   coronari.   Aquesta vena té una branca que és la vena marginal dreta que no va directament al si coronari sinó que drena a la vena coronària menor (és diferent de la marginal esquerra).
- Venes coronàries accessòries: normalment es descriuen al costat dret. Venen des de les parets del ventricle dret (alguna pot estar a nivell atrial) i van directament  a  l’atri  dret  del  cor.  A  vegades  la  vena  de  la  vora  dreta  del  cor  és   una accessòria, altres vegades continua cap a la vena cardíaca menor.
- Venes coronàries mínimes: són   petites   vènules   que   estan   en   l’espessor   del   múscul   cardíac   i   el   travessen.   Aquestes   s’obren   directament   a   les   cavitats   del   cor i solen estar més cap al costat dret (no les veiem).
Així doncs, les venes que arriben al si coronari de forma directa són: la coronària major, la marginal esquerra, la interventricular posterior o cardíaca mitja, la cardíaca menor i la vena  obliqua  de  l’atri  esquerre  o  de  Marshall. Aquesta última la veiem a la sala de dissecció i es pot fer molt gruixuda, de manera que quan hi ha patologia es coneix com a vena cava superior esquerra.
És   necessari   saber   distingir   l’aspecte   de   les   venes   quan   es   fa   una   coronografia. Per veure el cor es fa una projecció postero-anterior inclinada cap a la punta del cor, és a dir,  cap  a  l’esquerra  (obliqua).   - La coronària dreta sembla que descriu una “C” fins a arribar al punt on es dóna la interventricular posterior.
- La coronària esquerra té forma de “V”   invertida.
Drenatge limfàtic La  limfa  del  territori  dret  drena  cap  a  l’esquerra i viceversa.
PERICARDI El pericardi és una membrana fibro-serosa  que  envolta  i  protegeix  el  cor  i  l’arrel  dels   grans vasos. Consta de dues parts: té una part fibrosa externa (pericardi fibrós) i una serosa interna (pericardi serós), la qual té al seu torn una capa visceral   enganxada   a   l’òrgan   i   una de parietal (que es troba enganxada al pericardi fibrós per la part de dins).
El pericardi fibrós és doncs el més extern. És rígid i inextensible i la seva funció és limitar  la  contracció  i  distensió  del  cor,  és  a  dir,  evitar  que  s’estengui  massa.  Alhora,  si   hi  hagués  algun  vessament  intern,  a  l’impedir  la  distensió  pot  provocar  un  col·∙lapse  del   cor   (i   provocar   la   mort   de   l’individu),   de   manera   que   a   vegades   s’ha   de   fer   una   pericardiocentesi de forma urgent.
La capa visceral de la capa serosa del pericardi recobreix el cor i els vasos coronaris.
Pel que fa a la capa parietal, aquesta forma part del mateix pericardi. Entre la capa parietal i la visceral existeix un espai virtual anomenat cavitat pericardíaca, on hi ha una fina pel·lícula de líquid serós que exerceix una certa protecció per evitar la fricció dels òrgans durant la contracció.
Si hi ha una pericarditis, es pot sentir un soroll com de dos fulls que llisquen entre ells.
La part més elevada dels vasos també està coberta per pericardi, és a dir, des de  l’aorta  ascendent  fins  a  l’inici  de  la   primera  branca  d’aquesta,  a  banda  de   les coronàries que surten més avall (les branques que surten de la crossa aòrtica ja es troben fora del pericardi).
Des   d’allà   la   inserció   del   pericardi   baixa  cap  a  l’esquerra  i  cap  a  la  dreta.   A   l’esquerra,   es   troba   a   l’artèria   pulmonar, la qual cobreix fins a la seva divisió (la divisió de la pulmonar queda ja fora).
A la dreta, es troba amb la part final de la vena cava superior que queda també coberta per pericardi. Per davant quedarien doncs, els dos últims centímetres abans d’ingressar   en   l’atri   dret;   mentre   que   a   la   dreta   quedarien   els   últims   1,5cm fins que baixa  per  la  part  posterior,  on  tot  es  troba  molt  més  enganxat  a  l’arribada  de  les  venes   al cor.
Així doncs, el pericardi serós recobreix tant el pedicle arterial com el venós de forma separada (i després cada vas de forma independent).
Sins del pericardi A nivell de la cavitat del pericardi es poden descriure dos sins: - El si transvers de Theile:  és  un  “passadís”  que  passa  entre  els  dos  pedicles:  arterial  i   venós. Té gran rellevància clínica ja que en una cirurgia de cor, usant aquest passadís (el si transvers), i a través de la cavitat pericardíaca, es pot passar una pinça per clampar el pas de la  sang  per  les  artèries.  S’hi  pot  entrar  per  la  dreta  o  per  l’esquerra   aixecant les orelletes i passant per darrere les artèries (aorta i pulmonar), arribant així a  l’altre.   Per tant, per davant del si queden les parets posteriors de les artèries (cobertes pel pericardi visceral), i per darrere el sostre dels atris.
Més a la dreta trobem la part anterior de la vena cava superior. En el terra queda la sortida de les coronàries, de manera que és una zona molt delicada; i en el sostre queda una de les branques de la divisió de la pulmonar dreta (l’artèria   pulmonar   dreta   passa   per   sota   de   la   crossa   aòrtica   i   forma   el   sostre   del   si   transvers del pericardi; en la seva part inferior està recoberta per pericardi serós). P.
EXAMEN (els límits!) Nota:  l’entrada  pel  costat  esquerre  és  entre  l’orelleta  esquerra  i  l‘artèria  pulmonar.  L’entrada  pel  costat   dret  és  entre  l’orelleta  dreta  i  l’aorta.   - El si oblic del pericardi (o fons de sac de Haller): queda en relació amb la base, concretament amb la cavitat que   mira   cap   enrere:   l’aurícula   esquerra, que és on arriben les venes pulmonars. Si es separa una mica el cor i es posa la mà a dins   d’aquest   solc,   trobem   l’atri   dret (cobert per la capa   visceral   del   pericardi   serós).   Per   davant   hi   queda   l’atri   esquerre,  per  darrere  la  capa  parietal  del  pericardi  serós,  i  darrere  d’aquesta  trobem  el   pericardi fibrós i més posteriorment els elements del mediastí que queden per darrere del cor.
Nota: és  important  revisar  aquesta  zona  en  cirurgies  de  cor  per  evitar  que  s’hi  quedi  alguna  gassa.   Medis  d’unió  del  pericardi La part externa del pericardi és la part fibrosa. El pericardi queda unit a vàries estructures   per   mitjà   de   lligaments.   Per   davant   s’uneix   a   l’estèrnum   a   través   dels   lligaments esterno-pericàrdics;   per   sota   s’uneix   amb   el   diafragma   a   través   dels   lligaments freno-pericàrdics. A més, presenta lligaments vertebro-pericàrdics provinents de la part anterior de la columna.
- Lligaments esterno-pericàrdics:  hi  ha  dos  lligaments:  superior  i  inferior.  L’inferior  ve   des   de   la   part   profunda   de   l’apèndix   xifoides   fins la part final del sac pericardíac. El superior, en canvi, prové de la part profunda del manubri i de la part adjacent del cos de  l’estèrnum,    fins  la  part  alta  del  pericardi.  Ambdós  es  troben  envoltats  de  grassa.   - Lligaments vertebro-pericàrdics: existeixen a cada costat i van de la làmina prevertebral  cap  avall,  i  a  l’acostar-se a la zona del cor es separen en dos fascicles que, a   la   part   dreta   es   posen   en   relació   amb   la   cava   superior   mentre   que   a   l’esquerra   s’obren  en  relació  a  l’arc  de  l’aorta.  D’aquesta manera el fascicle anterior arriba al sac pericardíac  i  el  posterior  s’uneix  amb  la  part  superior  del  pedicle  pulmonar.   - Lligament freno-pericàrdic: uneix el diafragma a la part inferior del sac pericardíac, i es descriuen dues o tres parts. Una part anterior i dues parts postero-laterals (una de constant   en   la   part   dreta,   i   l’altra   inconstant).   La   part   anterior   (lligament   frenopericàrdic anterior) rodeja per davant el   sac   pericardíac   i   s’uneix   en   el   seu   contorn (no en la part central, sinó a l’inferior). Posterolateralment també es troben reforços fibrosos (sobretot en el costat dret) que són els lligaments freno-pericàrdics posteriors.
Nota: la part dreta està en relació amb la cava inferior   i   l’esquerra   pot   existir   o   no   (és   inconstant).
Entre el sac pericardíac i el diafragma trobem teixit cel·luloadipós, aquesta regió s’anomena   espai de portal. En aquesta zona del mediastí hi ha dos compartiments (anterior i posterior), separats per la membrana de la tràquea (la tràquea es divideix entre C4 i C5 a l’angle   de   Louis,   d’on   parteix una membrana que s’estén   cap   avall).   Per   davant queda el sac pericardíac i és on qualsevol vessament pot ocupar  l’espai  de  portal,  és   a dir, per darrere de la membrana (en el mediastí posterior) si es produeixen vessaments no ocupen aquesta zona.
Nota: a la part anterior es diferencia una cavitat o compartiment on trobem la glàndula del timus en nens (funció immunitària) mentre que en adults només es veu com un vestigi cel·luloadipós, ja que va degenerant. Aquesta cavitat es continua amb el lligament esterno-pericàrdic superior.
Innervació i irrigació La part visceral del pericardi serós és igual que el cor: irrigada pels vasos coronaris i innervada per la part simpàtica i parasimpàtica que innerva també el cor. La part externa (capa parietal del pericardi serós i pericardi fibrós) està irrigada i innervada per vasos i nervis que passen pel voltant.
En relació a la irrigació per davant trobem vasos pericardi-frènics (que també irriguen el diafragma), els quals acompanyen el nervi frènic pels dos costats (estan empaquetats entre pleura i pericardi fibrós). A la dreta passa just per davant del pedicle pulmonar: en la part alta es relaciona amb la vena cava superior dreta i la pleura i en la part baixa, aquest paquet vasculonerviós està entre la vena cava inferior i la   pleura;   a   l’esquerra   es   relaciona   amb la part anterior de la crossa aòrtica i amb la cara pulmonar del cor.
Per   darrere   del   cor   queda   l’esòfag   i,   una   mica   més   enrere   l’aorta   descendent   (en   la   part   posterior   del   mediastí).   L’aorta   descendent   dóna   branques   (artèries   bronquials,   esofàgiques,   etc.),   les   quals   donen   branques   que   s’encarregaran   d’irrigar   el   pericardi   per la part posterior.
Pel que fa a la innervació, la part exterior rebrà branques del nervi frènic. Per aquest motiu, si hi ha una pericarditis el pacient també sent dolor a la base del coll, ja que neix a nivell de C4 (i hi ha contribució de C3 i C5).
Relacions del cor - A nivell anterior hi queda el peto esternocostal, i profundament a aquest hi ha: el múscul transvers   del   tòrax   (o   triangular   de   l’estèrnum)   en la part inferior, als costats del tòrax es troben els vasos mamaris interns o toràcics interns (a 1cm   o   menys   de   distància   de   l’estèrnum).   També  s’hi  ubica  el  tim.  Es  pot  observar  com  el   cor està també cobert per les dues cavitats pleuro-pulmonars (escotadura cardíaca).
Nota: respecte els vasos toràcics interns normalment hi ha dues venes acompanyant les artèries, però a partir del 2n espai intercostal les venes es reuneixen en una.
...

Comprar Previsualizar