Tema 21: Antiagregants, antrombòtics i fibrinolítics_Farmacologia i terapèutica 2 (2016)

Apunte Catalán
Universidad Universidad de Barcelona (UB)
Grado Farmacia - 4º curso
Asignatura Farmacologia i Terapèutica 2
Año del apunte 2016
Páginas 11
Fecha de subida 17/04/2016
Descargas 17
Subido por

Vista previa del texto

Palmira Homedes Tema 22: Antiagregants, antrombòtics i fibrinolítics Quan es produeix una lesió vascular, s’activa l’hemostàsia que té com a finalitat disminuir la pèrdua de sang. A part de la vasoconstricció, hi ha tres fases: 1. Fase 1: Adhesió i agregació plaquetària dona lloc a la formació de un tap plaquetari.
És una primera forma d’evitar la pèrdua de sang.
2. Fase II: Fase de coagulació es forma una xarxa de proteïnes insolubles de fibrina que dona lloc al coàgul sanguini. Aquest coàgul es forma per l’acció d’un enzim que és la Trombina o el factor II activat (factors IIa).
3. Fase III: Fibrinòlisi és el taponament de l’hemorràgia per no perdre tanta sang.
Consisteix en la dissolució del coàgul. A través de diversos sistemes com la Antitrombina III que inhibeix la trombina (evita formació excessiva de coàgul de fibrina). La fibrinòlisi consisteix en l’existència d’un enzim fibrinolític que és la plasmina que destrueix el coàgul de fibrina i convertir-lo en fragments solubles.
Antiagregants plaquetaris El tap plaquetari es forma a tres de 3 fases: 1. Adhesió plaquetària: es produeix perquè hi ha un trencament de la paret arterial i apareixen en superfícies molècules com el col·lagen i altres molècules que ràpidament s’uneixen a molècules que hi a la superfície de la plaqueta (receptors). S’uneix la plaqueta al col·lagen i es fa la adhesió. Aquest adhesió activa el metabolisme plaquetari que és molt complex.
Quan s’activa el metabolisme de la plaqueta, al fosfolipasa 2 passa a àcid araquidònic i per acció de lipooxigenasa es forma tromboxà A2. El tromboxà A2 és molt potent pro-agregant i vasoconstrictor. A més el tromboxà es capaç de mobilitzar el calci a la plaqueta que provoca l’alliberació de ATP, serotonina i altres factors que afavoreixen més l’agregació plaquetària. A la plaqueta també pot activar l’adenilat ciclasa que converteix ATP en AMPc. És una substància que es pot degradar per la fosfodiesterasa. L’AMPc es antiagregant plaquetari i inhibeix la mobilització del calci a nivell de plaqueta. Un dels estímuls més importants que estimula l’adenilat ciclasa es la prostaciclina que no es forma a la plaqueta sinó a les cèl·lules de l’endoteli vascular. Es forma a través de la cicloxigenasa.
La prostaciclina és antagonista del tromboxà ja que es un potent vasodilatador i un antiagregant.
2. Agregació plaquetària. És important una proteïna que nomes es troba a les plaquetes.
És la GPIIB/IIIa (glicoproteïna IIb/IIIA). Quan la plaqueta s’inactiva aquest molècula esta a l’interior. La trombina, el tromboxà A2, adrenalina, ADP i col·lagen, són estímuls que fan que el receptor activin la plaqueta i que el receptor aparegui a la superfície de les plaquetes. Un cop a la superfície, s’uneix al fibrinogen i es formen complexes plaquetafibrinogen-plaqueta. Induint l’agregació plaquetària. Aquest receptor és una diana Palmira Homedes farmacològica per evitar l’agregació plaquetària. Aquests estímuls el que fan es unir.se a determinats receptors a nivell de plaqueta. Per exemple: a. el ADP s’uneix el receptor P2Y12 que fa que el GPIIb/IIIa aparegui a la superfície.
b. La trombina s’uneix al PAR1 perquè surti el receptor i afavoreixi l’agregació plaquetària 3. Alliberament de substàncies: les plaquetes alliberen substàncies: ADP, calci, etc. Que estimulen més l’agregació i d’adhesió plaquetària.
Fàrmacs antiagregants plaquetària Fàrmacs que inhibeixen la COX-1: AAS (és el de referència) acetila la ciclooxigenasa i provoca una inhibició irreversible de l’enzim. Per tant, a nivell de plaqueta, inhibirà la formació del Tromboxà A2 (pro-agregant). A nivell de l’endoteli, inhibirem la síntesi de la prostaciclina que era antiagregant. Les plaquetes no tenen nucli, per tant, la ciclooxigenasa no pot superar la inhibició i fer-ne de noves perquè no te nucli i per tan no te ADN. A resta de la seva vida no podrà fer tromboxà A2.
En canvi, a nivell de l’endoteli vascular, si te nucli i per tant, pot tornar a tenir els valors normals de prostaciclina per tant, guanya el seu efecte antiagregant.
A es dosis petites a les que es dona l’AAS com a antiagregant, inhibeix amb més facilitat la ciclooxigenasa plaquetari encara que no l’endotelial. Dosi de 75-35 mg/dia. A més dosi no augmenta la seva eficàcia com antiagregant per si augmenten els seus efectes adversos Indicacions de l’aspirina: • • • • Tractament de a fase aguda de tots els síndromes coronaris aguts i dels accidents vasculars cerebrals aguts isquèmics En la prevenció secundaria dels pacients amb cardiopatia isquèmica i dels que han patit un accident vascular cerebral agut isquèmic o un accident isquèmic transitori.
En la prevenció primària dels pacients amb fibril·lació auricular en els que no estan justificada la anticoagulació i en els pacients, especialment diabètics, amb un alt risc de malalties coronaries.
També està indicada en l’arteriopatia perifèrica.
L’aspirin empitjora les hemorràgies.
CARBASALAT CÀLCIC és un complex d’urea i aspirina que allibera aspirina a l’organisme.
TRIFLUSAL inhibeix la ciclooxigenasa però també inhibeix la fosfodiesterasa i augmenta els nivells de AMPc. Eficàcia igual a l’aspirina i disminueix els efectes adversos.
Palmira Homedes Anàlegs de la prostaciclina 2: EPOPROSTENOL, ILPROST tenen molt poca utilitat ja que s’administren per via intravenosa. Baixa semivida plasmàtica (2 a 3 minuts), com que son derivats de la prostaciclina són vasodilatadors molt potents.
Fàrmacs que interfereixen en la degradació de l’AMPC: DIPIRIDAMOL TRIFLUSALl. El dipiridamol te una eficàcia antiagregant petita, per ser efectiu en monoteràpia s’ha d’usar en dosis molt altes que causen efectes adversos molt importants. Inhibeix la fosfodiesterasa (augment de AMPc) i afavoreix l’alliberament de prostaciclina. S’usa associat a aspirina i anticoagulants ja que en monoteràpia, s’ha de usar a dosis elevades que provoquen una vasodilatació important.
Efectes adversos: causant palpitacions, cefalea i envermelliment de la cara.
Fàrmacs que interfereix en la funció de receptor GPIIb/IIIa: • Tienopiridines o antagonistes receptor ADP P2Y12 són profàrmacs que es metabolitzen per el CYT C19: TICLOPIDINA, CLOPIDOGEL, PRASUGREL.
El TICAGRELOR, CONGRELOR són fàrmacs de segona generació, antagonistes reversibles que no necessiten del metabolisme del CYT C19 per tornar-se actius. Tots s’usen per via oral menys TICAGRELOR que és via intravenosa.
Menys agregació plaquetària mediada per ADP. Són l’alternativa quan l’aspirina fracassa o està contraindicada: intolerància gàstrica a l’aspirina, persones amb diàlisi perquè l’aspirina redueix la síntesi de prostaglandines renals que són indispensables per una bona funció renal.
TIOCLIDINA triga a produir l’efecte entre 5 i 10 dies. S’administra amb els aliments perquè augmenta la seva absorció i un cop es retira el tractament, l’efecte dura de 5 a 8 dies més.
Presenta efectes adversos poc freqüents però molt importants: pot produir trombocitopènia, trombopènia, i anèmia aplàsica. Per això es prefereix usar el CLOPIDOGREL que és més potent i no presenta aquests efectes adversos.
PRASUGREL és més potent que el Clopidogrel però, la potencia antiagregant s’acompanya amb una major incidència de les hemorràgies sanguínies.
TICAGRELOR el seu efecte antiagregant s’inicia abans ja que no es profàrmac, com és un antagonista reversible, l’efecte desapareix abans que els fàrmacs anteriors. S’usa associat a l’aspirina.
Normalment es dona amb un inhibidor de la bomba de protons ja que són antiagregants i poden produir ulceres a l’estomac.
Interaccions entre OMEPRAZOL o ESOMEPRAZOL i CLOPIDOGREL major incidència de mortalitat. Això es va atribuir a que els inhibidors de la bomba de protons inhibien el CYT P2C19 i evitaven que el Clopidogrel passes a la forma activa. Per tant, no estaven protegides i hi havia una major incidència.
El PANTOPRAZOL no dona aquesta interacció i es poden usar amb Clopidogrel. Es poden usar anti-H2 excepte la CIMETIDINA perquè també inhibeix el CYTP2C19.
• Antagonista dels receptor de la trombina: VORAPAXAR per via oral es pot associar a aspirina i a Clopidogel per evitar episodis de trombòtic en pacients amb infart agut de miocardi o malaltia perifèrica prèvia. No usar en ictus, hemorràgia intracoronal o accident isquèmic Palmira Homedes • Antagonistes receptor GPIIb/IIIa: són d’ús hospitalari perquè s’usen per via intravenosa.
ABCIXIMAB: anticòs monoclonal Derivats: TIROFIBAN i EPTIFIBATIDA S’usen combinats amb aspirina i anticoagulants i s’usen en situacions molt greus com el síndrome coronari agut amb o sense intervencions coronaries percutanis (angioplàstia) .
Hi ha situacions en les quals es requereixen dos antiagregants: ASPIRINA + CLOPIDOGREL.
• • • Redueix els episodis coronaris; però augmenta la incidència de hemorràgies Redueix les oclusions arterials en relació a l0infart. No hi ha canvis en la incidència de hemorràgia.
Esta descrit que l’associació durant diversos períodes disminueix el risc de mortalitat.
Fàrmacs anticoagulants La trombina s’activa per diferents factors de la coagulació tals com: II, VII, IX, X que es sintetitzen el fetge, i son vitamina K depenent. L’antitrombina III inhibeix la trombina IIa, Factor IIa i factor Xa.
HEPARINA: és un pentapolisacàrid que conté un disacàrid que és va repetint al llarg de la molècula. Aquest disacàrid és la repetició de la D-glucosamina i el D-glucurònic. La molècula presenta molts grups negatiu (sulfat) que són els que li donen la seva activitat. És una de les molècules més àcides que hi ha a l’organisme. Perquè l’heparina sigui activa, requereix un pentasacàrid essencial ja que a través d’ell, s’uneix a l’antitrombina III. S’anomena heparina perquè és molt abundant al fetge.
HEPARINA NO FRACCIONADA (HNF): és una heparina natural que s’obté del budell del bou que té uns 7-17 kDa de pes molecular. El pes molecular mig esta entre 12 i 15. Un tipus d’heparina no fraccionada és la HEPARINA SÒDICA, que s’administra per via intravenosa.
HEPARINA FRACCIONADA O DE BAIX PES MOLECULAR (HBPM): són d’administració subcutània. Són fraccions de l’anterior amb pes molecular definit. Les heparines d’aquesta categoria són: BEMIPARINA, DALTEPARINA, ENOXAPARINA, NADROPARINA i TINZAPARINA no són intercanviables perquè tenen activitat diferent.
Els derivats sintètics de la heparina són els HEPARINOIDS que s’administren per via subcutània: el FONDAPARINUX, amb un pes molecular molt definit perquè és un pentasacarid.
El Mecanisme d’acció de les heparines es a través del pentasacarid essencial que s’uneixen a l’antitrombina III i li provoquen un cavi conformacional, augmentant per 1000 la velocitat d’inactivació dels factors de la coagulació (sobretot el IIa i el Xa).
No totes tenen la mateixa capacitat per inhibir els factors de la coagulació.
Palmira Homedes Per inhibir el factor Xa només es capaç de fer-ho a través de la unió amb la antitrombina III.
En cavi la trombina (IIa) per ser inhibida ha de unir-se a l’antitrombina III i també a la heparina.
Per poder unir-se a la molècula d’heparina, ha de tenir com a mínim 18 monosacàrids.
Diferencia HNF i HBPM HNF HBPM Pes molecular (KDa) Numero de monosacàrids Relació activitat Xa/IIa 7-40 (mitja 12-15) 23-130 3,5-6 10-20 1:1 Biodisponibilitat Temps de semivida per via subcutània Dosificació 10-30% 1-2 h 4:1-2:1 algunes no tenen 18 monosacàrids i no poden inhibir tant el factor IIa 85-95% 3-6 h Dosi segons TTPa (1,52,5 vegades més que el control) 2-3/dia Dosis fixes Resposta no variable 1/dia HNF: Tenen baixa biodisponibilitat (baixa semivida plasmàtica) i s’uneixen intensament a proteïnes plasmàtiques i cèl·lules endotelials. Això fa que tingui una resposta molt variable. Tot això fa que la dosis no sigui fixe sinó que s’ha de calcular segons el temps de tromboplastina per ser activat i s’han d’administrar 2-3 cops al dia per via intravenosa ús hospitalari.
HBPM: Menys incidència de hemorràgies sanguínies per les característiques farmacocinètiques.
Tenen alta biodisponibilitat amb una alta semivida plasmàtica i no s’uneixen ni a proteïnes ni a les cèl·lules endotelials. Per això el seu efecte és mes fàcil de predir. S’administren en dosis fixes i un cop al dia fora de l’ambient hospitalària.
Les heparines no travessen barrera placentaris i són l’anticoagulant d’elecció durant l’embaràs.
El factor que ens efecte a les heparines és la insuficiència renal sobretot per els HBPM que pot arribar a multiplicar per dos la seva semivida. Si una persona no presenta resposta a l’heparina, s’ha de sospitar de una insuficiència de antitrombina III congènita o per síndrome nefròtica.
Efectes adversos: • • • Hemorràgia sanguínia Trombocitopènia: per producció d’anticossos en sang Si el tractament és superior als tres mesos, pot provocar osteoporosis.
Aquestes efectes apareixen en menys incidència en les heparines de baix pes molecular i els heparinoides.
Per neutralitzar l’efecte de les heparines en una hemorràgia es dona el sulfats de protamina.
Funciona molt be amb la heparina sòdica però no es tant eficaç amb les heparines de baix pes molecular. S’usa quan es vol obtenir un efecte anticoagulant immediat però també s’usa a curt termini, no de manera crònica.
Les heparines són un anticoagulant IN VIVO i IN VITRO.
Palmira Homedes ANTICOAGULANTS ORALS: ANTIVITAMINIC K o dicumarinics: ACENOCUMAROL i WARFARINA SODICA. Tenen una estructura similar a la vitamina K.
La vitamina K participa en una reacció de carboxilació en els factors de la coagulació per passar a l’estat actiu.
Un cop participa en la reacció es forma un epòxid de la vitamina K. Aquest, per l’acció de l’epòxid reductasa es redueix i tornem a tenir vitamina K lliure.
Aquest anticoagulants tenen una estructura similar a la vitamina K i s’uneixen a l’epòxid reductasa i l’inhibeixen i per tant, no hi ha vitamina K disponible per aquesta reacció i no es poden formar factors de la coagulació que siguin actius i es això el que fa l’afecte anticoagulant.
Son anticoagulants IN VIVO. L’efecte triga 2 a 4 dies en aparèixer. Això passa perquè hem de donar temps perquè els factors de coagulació que estan en sang i estan actius es degradin i apareixen els factors de coagulació que no són actius.
Farmacocinètica: administració per via oral, s’uneixen intensament a proteïnes plasmàtiques, travessen barrera placentària i a pareixen en la llet materna. Presenten moltes interaccions i per tant, hi ha molta variabilitat en la resposta: • • • • no es poden passar de 400 g de vegetals perquè porten vitamina K Afectacions hepàtiques poden reduir el seu metabolisme Lesions renals, poden allargar la seva vida a l’organisme Fàrmacs: o Potencien el seu efecte: Antibiòtics: destrueixen flora intestinal productora vit. K.
AINEs, Fenitoínes, Clofibrat, Tolbutamida, etc: per desplaçament unió a P.P.
AAS per la seva acció antiagregant plaquetària.
Antidiabètics, cimetidina, IMAO, Antiepilèptics, Testosterona: inhibeixen el seu metabolisme o Redueixen el seu efecte: o Barbitúrics i griseofulvina: inducció enzimàtica.
o Anticonceptius orals: afavoreixen la síntesi factors coagulació depenents de vit.
K i redueixen AT-III.
Es necessari per la prova del sintron INR que es la raó normalitzada internacional.
Palmira Homedes INR de 2 significa que el temps en el qual coagula la sang es el doble de una persona que no rep sintron. Quan augmenta el IRN tenim mes risc de hemorràgia sanguínia.
Efectes adversos més greu: hemorràgies sanguinis. Símptomes d’un excés de coagulació: • • • • Epistaxis sagnat de genives i recte, hematoma hematúria Per neutralitzar l’hemorràgia usarem la vitamina K1 o fitomenadiona, el que fa es que tot torni a la normalitat però l’acció comença a les 12 hores i per això s’ha de afegir el plasma frec i també el complex protrombinic que conte els factors de la coagulació pre-fromats.
Contraindicacions: mai quan hi ha hemorràgies actives o situacions en les que una persona pogui patir una hemorràgia.
Nous anticoagulants orals (NACOs): : van augmentar les seves indicacions per tal de poder treure del mercat al sintron.
• • • • DABIGATAN és un inhibidor directe de la trombina (factor IIa activat). Per si sol no s’absorbeix per via oral per això es dona com a ETOXILAT de DABIGATRAN (profarmac) que s’ha de metabolitzar per tal de s’activi per acció de les carboxilases.
RIVAROXABAN inhibidor directe del factor Xa APIXABAN inhibidor directe del factor Xa EDOZABAN inhibidor directe del factor Xa Són molt nous i molt car. No necessiten monitorització (càlcul del INR). No tenen antídot excepte el GABIGATRAN.
Indicacions: • • • Prevenció del tromboembolisme venós després de cirurgia protésica genoll o maluc Prevenció de l’ictus i d’embòlia sistèmica en fibril·lació auricular no valvular amb un valor igual o superior a 1 de factor de risc addicional de tromboembolisme (HTA, ictus, major de 5 anys) Tractament de la trombosi venosa profunda i embòlia pulmonar i també en la prevenció de recurrències de trombosi venosa profunda i embòlia pulmonar després de una trombosi venosa profunda aguda.
Es va fer un estudi amb Gabigatran a dosis molt elevades (molt superiors a les que s’administren) a persones amb fibril·lació o pròtesis valvular augmentaven els casos de tromboembolismes i hemorràgies sanguínies. Per tant, estan contraindicats amb pròtesis valvulars cardíaques.
El Rivaroxaban en dosis de 2,5 mg dos cops al dia es pot usar en la prevenció secundaris desprès d’un síndrome coronari agut amb elevació de biomarcadors cardíacs, associats al tractament antiplaquetari estàndard (AAS o AAS-CLOPIDOGREL).
Estudi RE-LY: es va fer amb persones amb fibril·lació auricular i es comparava la warfarina amb el Gabigatran.
Palmira Homedes Es va estudiar la incidència d‘ictus i hemorràgia sistèmica. Es va veure que el Gabidatran disminueix el risc que passi aquestes patologies.
Amb el NNT (nombre que cal tractar de pacient) per evitar que passi un ictus o un embolisme sistèmic es va veure que si hi 173, persones tractades amb warfarina, i els passes a Gabigatran evites un cas de ictus o embolisme sistèmic.
En canvi, el Gabigatran té més incidència de infart de miocardi que la warfarina. No es perquè incrementi el risc de infart sinó perquè la warfarina te accions més positives sobre l’infart de miocardi que la Gabigatran.
Una avantatge molt importat del Gabigatran és que redueix el risc de hemorràgies intracarnials que amb warfarina. En canvi, el Gabigatran incrementa les hemorràgies intestinal respecte la warfarina.
Les hemorràgies que amenacen la vida del pacient és més petita la seva incidència amb Gabigatran que amb warfarina.
Es pot extrapolar que tenen efectes beneficiosos però també en tenen altres efectes dolents.
Poden suposar una millora però no estan lliures de certs inconvenients. De fet, no presenten tants problemes com el antivitaminics K.
GABIGATRAN: 150 mg cada dos hores. Es un fàrmac que s’excreta per via renal. I en persones amb insuficiència renal, s’acumula i augmenta el risc d’hemorràgies sanguínies. Esta contraindicat en persones amb insuficiència renal greu (aclariment de creatinina inferior a 30 ml/min). Cal reduir la dosi a 110 mg cada 12 hores si hi ha factors que incrementin el risc de patir una hemorràgia sanguinis: • • • • Insuficiència renal moderada Persones amb mes de 80 anys Pren antiagregants o te un pes reduït Presenta associació amb el verapamil per associació amb la Glicoproteïna P RIVAROXABAN: no s’excreta tan per via renal i també s’ha d’ajustar la dosi en cas de insuficiència renal moderada o greu.
APIXABAN: reduir dosi en insuficiència renal greu EDOXABAN: reduir la dosi en casos de insuficiència renal moderada.
Efectes adversos: • • • Complicacions hemorràgiques GABIGATRAN problemes gastrointestinals (dispèpsia i gastritis) RIVAROZABAN dispèpsies i síncope Palmira Homedes • APIXABAN anèmies Interaccions: • • GABIGATRAN i EDOXABAN són substrat de la glucoproteïna P. La glucoproteïna P es una proteïna que exporta els fàrmacs fora de la cèl·lula i redueix la seva acumulació. Si hi ha un altre fàrmac, que usa la glicoproteïna P, s’acumula a l’organisme interacció amb fàrmacs que provoquen inducció o que inhibeixen la glucoproteïna P (Rifampizina) redueix la concentració i l’efecte del Gabigatran. Si son competidors o inhibidors (Ketoconazol) el Gabigatran augmenta la seva concentració i te mes efecte, hemorràgia sanguínia.
RIVAROBAX i APIZABAN són substrats de la glucoproteïna P i son metabolitzats per el CIT3A4: els inductors de la glucoproteïna P i e CYT3A4 redueixen la concentració i el efecte. Els inhibidors de la glucoproteïna P i el CYT3A4 incrementen la concentració i l’efecte.
Contraindicacions dels nous anticoagulants orals: • • • • Hemorràgia activa clínicament significativa Tractament concomitant amb altres anticoagulants (heparines o antivitamines K) Lesió o malaltia amb risc significatiu d’hemorràgia sanguínia major (ulceres gastrointestinals actual o recent, neoplàsies maligna amb risc de sagnat, cirurgia ocular..) Contraindicacions segons la funció renal, hepàtica o fàrmacs o Competidors GP: Verapamil, Diltiazem, Amiodarona, Quinidina, Ciclosporina, Tacrolimus.
o Inhibidors CYP3A4 i competidors GP: Ketoconazol, ritonavir.
o Inductors CYP3A4 i GP: Rifampicina, Herba Sant Joan, Carbamazepina, Fenitoïna, Fenobarbital o La insuficiència hepàtica ha de ser molt greu perquè estiguin contraindicats.
Antídot del Gabigatran • • • IDARUCIZUMAB Comença a neutralitzar el efecte de anticoagulant als 5 minuts de la seva administració Esta indicat en els pacients adults tractats amb Gabigatran que necessita revertir ràpidament els seus efecte anticoagulants: o En cas de procediments d’urgència o cirurgia d’emergència o En hemorràgies que amenacen la vida o no poden controlar-se Ús hospitalari La utilització dels nous anticoagulants orals esta regulada pel ministeri amb pacient amb fibril·lació auricular no valvulada: • • • • • • Hipersensibilitat o contraindicació a AVK Pacients amb antecedents hemorràgia intracraneal (HIC) Pacients amb ictus isquèmic amb criteris clínics i neuroimagen d’alt risc Hemorràgia intracranial Pacients amb Antivitaminics K que pateixen episodis tromboembòlics arterials greus o hemorràgies greus tot i bon control INR Pacients que no controlen INR entre 2-3 tot i bon compliment Impossibilitat accés al control d’INR convencional Palmira Homedes Els pacients amb fibril·lació auricular no valvulada que necessiten acetocumarol són: • Pacients amb malalties se sagnat gastrointestinals i amb dispèpsies han de canviar el tractament a Gabigatan • Pacients amb insuficiència renal severa Fàrmac fibrinolítics o trombolitics El enzim fibrinòlisi és la plasmina que converteix el coàgul de fibrina en fragments solubles.
Aquesta plasmina es forma a partir d’un precursor inactiu que és el plasminogen que es pot trobar lliure ne el plasma o associat a la fibrina formant part d’un coàgul.
El plasminogen associat a la fibrina és mes selectivament activat per una molècula endògena que es el t-PA (activador del plasminogen tissular). En teoria, un fibrinolític hauria d’activar el plasminogen que esta associat a la fibrina per destruir els coàguls patològics i no hauria de tocar el plasminogen lliure que evita que els processos normals de coagulació que evitar les hemorràgies.
El coagula de fibrina i plasminogen és un coàgul patològic. Que és la nostre diana.
ESTREPTOCINASA es produït per estreptococs beta-hemolítics. Per si sola no es activa ha de formar un complex amb el plasminogen en una proporció 1:1 i aquest complex es capaç d’activar altres molècules de plasminogen a plasmina.
Inconvenients: • • no totes les molècules de plasminogen poden ser passades a plasmina perquè una part la necessita per formar el complex.
Donen lloc a reaccions al·lèrgiques amb anticossos que inactives l’estreptocinasa i donen variabilitat en la resposta.
o Es produeixen per exposició al fàrmac més d’un cop o Perquè han patit infeccions prèviament per estreptococs UROCINASA és un fibrinolític que inicialment s’obtenia de l’orina, actualment per tècniques recomembinants. Per si sol ja es actiu (o ha de fer complexes) però es menys eficaç que l’estreptocinasa.
rt-PA =ALTERPLASA la seva activitat es multiplica per 400 en presencia de fibrina. Per tant, destrueix més selectivament els coàguls patològics.
Te un abaixa semivida plasmàtica i s’han general derivats amb un augment de la semivida plasmàtica: RETEOPLASA i TENECTEPLASA.
Tots són d’ús hospitalària i s’administren per via endovenosa. S’usen en la trombòlisis per el trombus que es produeixen en els infarts de miocardi i la seva eficàcia augmenta quan mes ràpid s’administri després d’un infart. Passades 6 hores després del l’infart, la seva eficàcia baixa moltíssim.
Efectes adversos: • Hemorràgia o Intracranial es pot administrar un fàrmac antifibrinolític que es el ÀCID TRANEXÀMIC que és un derivat de la lisina que s’uneix al plasminogen i a la plasmina i que inhibeix la seva acció.
Palmira Homedes o o o o Afecta 0,5-2% dels pacients tractats Habitualment apareixen en les primeres 24 h La mortalitat és el 50% Més freqüent amb alteplasa, edat> 65, dones, antecedents ictus, TA>160 mm Hg, pes < 65 Kg en dones i < 80 Kg homes i amb INR ≥4 o TP ≥ 24 s.
Aplicacions terapèutiques: 1. Malaltia tromboembolica venosa (trombosi venosa profunda i embòlia pulmonar) a. Profilaxis i. Heparines de baix pes molecular a dosis baixes ii. NACOs b. Tractament: i. Heparines de baix pes molecular a dosi terapèutica, antivitaminacs K: eviten l’extensió de les trombosi i les recidives ii. NACOs eviten extensió i recidives iii. Fibrinolítics us excepcional quan els anticoagulants no es poden usar 2. Malaltia arterial perifèrica a. Insuficiència arterial crònica extremitats interiors: AAS o Clopidogel per prevenir ictus o IM b. Oclusió arterial aguda perifèrica: Cirurgia, AAS i HNF.
3. Malaltia cerebrovascular tromboembòlica: a. Tractament i prevenció secundaris: AAS o Clopidogrel b. Valvulopaties, protesis valvulars i fibril.lació auricular: Prevenció primària amb antiagregants i anticoagulants que eviten embòlies cerebrovasculars 4. Teràpia antitrombòtica en cardiologia a. Angina estable o inestable: AAS. Si cal hospitalització (angina aguda) afegir HNF o HBPM per a evitar infart i mort b. Infart agut de miocardi (IAM). Fibrinolítics. La seva eficàcia baixa passades 6 hores. Limitació: hemorràgies, especialment la cerebral.
...