TEMA 6. MANEIG DE FERIDES (2014)

Apunte Catalán
Universidad Universidad Autónoma de Barcelona (UAB)
Grado Veterinaria - 3º curso
Asignatura Cirurgia i Anestesiologia
Año del apunte 2014
Páginas 8
Fecha de subida 29/09/2015
Descargas 5
Subido por

Vista previa del texto

CIRURGIA TEMA 6. MANEIG DE LES FERIDES 1. INTRODUCCIÓ Les lesions més freqüents en clínica de petits animals són les mossegades (gossos) i les caigudes (gats) i suposen un 12% dels motius de consulta. Es parla de traumatismes o commocions, termes que s’han de diferenciar: *Traumatisme: qualsevol lesió produïda per un agent extern que actua ràpida i intensament sobre l’organisme superant la resistència dels teixits sobre els que recau la seva acció, ja sigui de manera directa o indirecta.
*Commoció: alteració de la funcionalitat d’un òrgan produïda per un agent extern.
L’estructura no es veu alterada, a diferència dels traumatismes (fractura, laceració...).
 CLASSIFICACIÓ DELS TRAUMATISMES A) TANCATS Traumatismes que respecten la integritat de la pell i/o les mucoses. S’hi distingeixen graus: 1º. Ruptura de petits vasos intradèrmics, el que forma petèquies, o subcutanis, que per la confluència de les petèquies forma equimosis.
2º. Hematomes.
3º. Necrosis del teixit subcutani. Es formarà una escara (crosta necròtica) que es despendrà en 2-3 setmanes.
B) OBERTS  FERIDA Traumatismes que no respecten la integritat del teixit i, per tant, hi ha possibilitat d’infecció. Parlem de ferides.
2. CLASSIFICACIÓ DE LES FERIDES Com ja hem vist, una ferida és un traumatisme obert. Es pot classificar segons diferents criteris: 2.1. PROFUNDITAT a) Superficial  Només afecta la pell.
b) Profunda 2.2. TIPUS DE TRAUMATISME a) Punxant (incisió o laceració) b) Mossegada  Hi ha un aixafament i un esquinçament del teixit.
c) Abrasiva, com per exemple un atropellament en que l’animal és arrossegat pel terra.
d) Cremada 2.3. CONTAMINACIÓ a) Neta. Es dóna en condicions d’asèpsia, al quiròfan, sense entrar a la via digestiva ni a les vísceres buides.  Ferida quirúrgica 1 CIRURGIA b) Neta-contaminada. És aquella ferida que presenta una contaminació mínima o que es dóna en condicions d’asèpsia, però amb entrada a la via digestiva o a òrgans buits.
c) Contaminada. No es respecta l’asèpsia; de fet hi ha una forta contaminació amb possible presència de cossos estranys.
d) Bruta. Ferides antigues i amb signe d’infecció.  Seria com una contaminada “crònica”.
Aquesta és potser la classificació més important per triar el maneig posterior de la ferida. Les ferides que es veuen en consulta amb major freqüència són les contaminades i brutes.
3. ETAPES DE LA CICATRITZACIÓ Les ferides passen per diferents etapes durant el seu procés de cicatrització. S’ha de saber determinar en quin punt es troba una determinada ferida per fer el millor abordatge possible.
3.1. FASE HEMOSTÀTICA I INFLAMATÒRIA (fins a 2-3h) Aquesta fase té lloc immediatament en l’organisme després de fer-se una ferida.
 Hemostàtica. Amb la lesió es produeix la ruptura de vasos, el que comporta una exposició del col·lagen subendotelial. Aquest fenomen inicia l’agregació plaquetària i l’activació de la via intrínseca de la coagulació, que té com a objectiu la formació d’un coàgul de fibrina que atura la hemorràgia.
 Inflamatòria. Fase estretament lligada amb la hemostàtica. S’alliberen prostaglandines i substàncies quimiotàctiques (factor del complement, interleuquines, factor plaquetari...) que atrauen neutròfils, monòcits (macròfags), limfòcits i fibroblasts.
3.2.
FASE DE DESBRIDATGE (de les 3-5h als 3-4d) Aquesta fase té lloc gràcies a la migració neutrofílica i monocítica inicial. Els macròfags tenen activitat fagocítica i transformen en histiòcits o cèl·lules epitelials. Hi ha presència d’exsudat, vital per a la curació de la ferida, que no s’ha de confondre amb pus.
3.3. PROLIFERACIÓ I REPARACIÓ (a partir dels 3-5d) En aquesta fase es donen els processos d’angiogènesis i fibroplàsia. Hi ha multiplicació de fibroblasts i cèl·lules endotelials, les quals formen nous capil·lars, veient-se afavorida la proliferació de les cèl·lules mesenquimatoses que formaran els teixits. Els neutròfils i limfòcits de la zona són fagocitats i es forma el teixit de granulació. El teixit de granulació és un teixit molt vascularitzat, format per molts capil·lars ramificats i una petita proporció de cèl·lules mesenquimatoses i matriu extracel·lular. La presència d’aquest teixit indica que la ferida ja està tancada.
A continuació, tenen lloc la contracció i l’epitelització. Durant aquests processos hi ha una mobilització, migració, proliferació i diferenciació de les cèl·lules epitelials. La contracció es produeix pel desplaçament del teixit normal des de la perifèria de la ferida fins al centre.
Aquest teixit està “tou”; ha d’adquirir de nou la consistència i estratificació de la pell, el que requereix dies.
2 CIRURGIA 3.4. MADURACIÓ (setmanes i, fins i tot, mesos) Es cobreix tot l’epiteli. El teixit crea una resistència a la tensió deguda a la unió gradual i remodelació de les fibres de col·lagen.
4. FACTORS QUE AFECTEN A LA CICATRITZACIÓ Els factors que afecten a la cicatrització d’una ferida són tan locals a aquesta com sistèmics a l’animal.
4.1. LOCALS      Tècnica quirúrgica (ferides netes) i experiència del cirurgià. Ex: electrobisturí vs.
Bisturí convencional. El primer deixa més cicatriu perquè indueix coagulació simultàniament.
Qualitat de l’aportació vascular a la zona afectada. No es poden ajuntar teixits necròtics o desvitalitzats, de manera que igual que passa durant la fase de desbridatge, durant el tractament d’una ferida, el metge s’ha d’encarregar d’eliminar el teixit necròtic per després unir-ne el vascularitzat.
Presència d’una infecció nociva.
Tensió sobre la ferida, relacionat amb la seva localització. Ex: ferida a l’escàpula vs.
Ferida al tronc  La de l’escàpula està sotmesa a més tensió.
Tractaments coadjuvants, com la radiació després de l’exèresi d’un tumor, que alenteix la cicatrització (serà necessari fer una sutura reforçada).
4.2. SISTÈMICS       Hipoproteinèmia i hipovolèmia Edemes Malnutrició, dèficit vitamínic Alteracions metabòliques: diabetis mellitus, hiperadrenocorticisme...
Urèmia (fallada renal) Edat avançada 5. TRACTAMENT DE LES FERIDES Els primers dos passos que s’han de seguir en l’abordatge del tractament d’una ferida, en aquest ordre, són comuns: 1. Valorar l’estat del pacient o altres alteracions. Sovint se l’haurà d’estabilitzar i/o administrar substàncies analgèsiques.
3 CIRURGIA 2. Valorar i classificar la ferida  Definir l’abordatge més adequat. Per tal de valorar la ferida, s’ha de pelar i netejar la zona afectada. La neteja es realitza amb SSF estèril i solucions antimicrobianes (Povidona 1% / Clorhexidina 0’05%), que s’apliquen a alta o baixa pressió segons convingui: per exemple, si hi ha substàncies incrustades en la ferida, com sorra, pot ser útil aplicar els productes amb xeringa i agulla (pressió elevada), sinó, tan sols amb xeringa (pressió baixa). El procediment de neteja SSF + solució antimicrobiana es pot repetir tantes vegades com calgui, sempre alternant els productes.
5.1. SUTURA DE LA FERIDA a) Tancament primari: sutura directa de la pell de forma immediata.  Per ferides no infectades (poc freqüent en condicions fora de quiròfan), es pot combinar amb drenatge.
b) Tancament primari retardat: sutura abans de l’aparició del teixit de granulació (aprox. 3d). Permet eliminar exsudat i contaminació i identificar el teixit no viable.  Per ferides infectades: es pot controlar com avança la infecció i l’organisme pot realitzar per si sol el desbridatge.
c) Tancament secundari: és el que es du a terme després de l’aparició del teixit de granulació (tractament inicial de la ferida obert).  Únicament s’aproximen les vores de la ferida per ajudar a la cicatrització. El teixit de granulació, molt vascularitzat, a vegades s’esquinça en fer la sutura.
d) Tancament per segona intenció: cicatrització per granulació, contracció i epitelització.
 L’organisme realitza per si sol tot el procés de cicatrització.
5.2. PROCEDIMENT SEGONS TIPUS DE FERIDA FERIDA QUIRÚRGICA FERIDA NETA FERIDA NETACONTAMINADA No cal drenatge (ferida neta), però 1.Rasurat i neteja si AINEs sistèmics (efecte 2.Sutura i plàstia reconstructiva antiinflamatori i analgèsic) i (tancament primari) antibioteràpia profilàctica (ampli 3.Antibioteràpia i AINEs espectre).
AINEs i antibioteràpia d’ampli espectre*, per combatre els bacteris més comuns (Estafilococcus, E.coli, Pasteurella...) o, en cas d’infecció, realitzar un antibiograma (evitar aparició de resistències) i drenatge.
1.Rasurat i neteja 2.Exèresis del teixit lesionat (desbridament quirúrgic) 3.Sutura (tancament primari) 4.Antibioteràpia i AINEs 4 CIRURGIA FERIDA CONTAMINADA / BRUTA 1.Rasurat i neteja 2.Desbridament quirúrgic 3.Sutura a)Tancament primari i drenatge +/- plàstia reconstructiva i/o tècniques de relaxació de la tensió b)Tancament secundari i punts d’aproximació o altres tècniques (si no hi ha suficient teixit) 4.Antibioteràpia i AINEs 5.Apòsits i embenats *AINEs: Metacam o Revitacam (meloxicam), Onsior (robenazoxib)...
Antibiòtics: cefalosporines/ampicil·lina, gentamicina/eritromicina...
TIPUS DE DESBRIDAMENTS (ferides netes-contaminades, contaminades i brutes) A) QUIRÚRGIC Consisteix a extreure el teixit necròtic que hi ha a la ferida, que serà més o menys en funció de la ferida i el grau de contaminació. Segons això, parlem de: a. Desbridament complet de la ferida o escissió en bloc. Es pot treure la pell necessària tranquil·lament, perquè per la localització de la ferida en tens prou.
b. Desbridament moderat. En zones on no hi ha pell en abundància, es talla el tros més estret possible de pell al voltant de la ferida.
c. Desbridament mínim. Sobretot en zones amb poca pell, com la parpella o la cara en general, i consisteix a rascar amb la fulla del bisturí per reavivar les vores (no es talla).
El desbridament s’ha de realitzar per capes (superficial  profunda), preferiblement amb bisturí perquè és més atraumàtic, preservant els nervis, lligaments i tendons i eliminant el teixit muscular que no sagna (aparença friable o decolorada). El desbridament de la pell es fa segons necessitat i disponibilitat; si no està clar es pot posposar fins a 48-72 hores, malgrat se sol fer a la vegada per aprofitar la sedació de l’animal.
En aquest procés l’animal experimenta dolor, el qual es pretén reduir al mínim:  Efecte sistèmic: anestèsia general i analgèsia  Efecte local: rentar la ferida amb lidocaïna al 2% o gasa amarada amb lidocaïna.
 Bloqueig perifèric de nervis (perineural) amb lidocaïna o bupivacaïna: punció, spray o pomada, poc còmode per treballar en ferides.
B) MECÀNIC Generalment es realitza a continuació del desbridament quirúrgic. S’utilitzen embenats adherents, formats per diferents capes de materials amb funcions determinades. En són exemples els embenats:  “Wet to dry”  Ferides amb exsudat viscós. Hi ha una primera capa de gasa humida amb SSF, que serà el desbridant primari (l’exsudat s’enganxa i, en retirar l’embenat, s’arrenca el teixit necròtic), i una segona capa seca que captarà tot l’exsudat de la ferida.
 “Dry to dry”  Ferides amb exsudat profús. Ambdues capes de l’embenat estan seques i de seguida s’humitegen perquè capten l’exsudat de la ferida.
5 CIRURGIA És un procés no selectiu, que requereix canvi diari, de manera que sovint s’administrarà sedació per alleugerir el dolor.
C) ENZIMÀTIC El desbridament enzimàtic és el menys important, principalment degut al seu elevat cost.
Consisteix a aplicar productes enzimàtics a la ferida (tripsina i quimiotripsina tòpiques) que actuïn sobre el teixit necrosat. No requereix anestèsia i pot aplicar-se damunt estructures vitals (vasos, nervis...), però el desbridament sovint és insuficient i és requereix més temps.
SUTURA DE FERIDES CONTAMINADES O BRUTES Com ja s’ha vist al quadre anterior, en ferides contaminades o brutes hi ha dos possibles abordatges pel que fa a la sutura: a) Tancament primari i drenatge +/- plàstia reconstructiva i/o tècniques de relaxació de la tensió Pot passar que una ferida es trobi en una zona de tensió, fet que provoca que el teixit es separi i per molt que es vulgui suturar, no es pugui. En aquestes situacions es pot procedir de dues maneres: a.1. Mitjançant plàsties reconstructives; el que seria posar pell d’una altra part del cos de l’animal o fins i tot d’un altre individu.
a.2. Mitjançant tècniques de relaxació de la tensió. S’ha d’identificar les línies de tensió que afecten la ferida en qüestió, per tal de realitzar línies o incisions de distensió perpendiculars a aquestes.
Exemples: No hi ha prou pell per unir les vores de la ferida. Aleshores es realitzen moltes incisions de distensió petites perpendiculars a les línees de tensió, deixant entre elles prou espai com perquè hi hagi una aportació sanguínia suficient i el teixit no es necrosi. Ara la ferida principal es pot tancar per sutura primària, mentre que les sutures petites, tanquen per segona intenció.
De la mateixa manera passa en la segona imatge. Com no hi ha prou pell es realitza una incisió estratègicament definida en forma de Z amb uns angles determinats. Això permet suturar la ferida principal i, posteriorment, la realitzada pel cirurgià.
b) Tancament secundari i punts d’aproximació o altres tècniques (si no hi ha prou teixit) Simplement consisteix en aproximar el teixit que ja s’està tancant, mitjançant punts d’aproximació, de manera que el teixit de degranulació que s’hagi de formar sigui el mínim.
6 CIRURGIA En resum, davant d’un pacient amb una ferida s’ha d’actuar seguint els passos del següent algoritme:  FERIDA PER MOSSEGADA Una mossegada és per definició una ferida contaminada. L’animal que mossega aixafa, lacera i transmet flora oral al teixit. El primer que s’ha de fer és valorar el pacient, que podria presentar lesions a l’abdomen (hernies, afecció d’òrgans interns) o el tòrax (pneumotòrax...).
S’utilitzaran proves diagnòstiques com els RX o les ecografies. També és recomanable mirar l’hematòcrit, per determinar si hi ha hemorràgies internes, per exemple un gos que ha estat molt sacsejat durant l’atac. A continuació, es valora la ferida. Caldrà pelar i rentar la zona afectada. Pot ser que la lesió real sigui major que la lesió aparent. La sutura o tancament serà diferent segons el temps que fa d’aquesta i l’aspecte:    Bon aspecte i <2 hores  Tancament primari al moment, amb drenatge (ferida contaminada!) Si no està gaire clar  Tancament primari retardat o secundari amb drenatge.
Ferida molt gran  Tancament per segona intenció. L’inconvenient és que fibrosa i si per exemple la ferida es localitza en una extremitat, pot alterar la flexió/extensió.
Només es faran plàsties en el moment de la ferida si s’està completament segur que la ferida no està infectada o amb 2 o 3 drenatges. Per acabar, es poden utilitzar apòsits, embenats i campana segons necessitat.
 FERIDA PER CREMADA Les cremades és classifiquen segons la gravetat en: 1. Ferides de 1r grau  Afecció de la epidermis 2. Ferides de 2n grau  Afecció de la dermis 3. Ferides de 3r grau  Afecció del subcutani 7 CIRURGIA A clínica es veuen cremades amb tot tipus d’origen: tèrmic (mantes elèctriques durant les cirurgies, proximitat excessiva al radiador...), químic o elèctric (mossegada d’un cable). De nou, el primer que s’haurà de fer es valorar el pacient sabent que en aquest tipus de ferides hi ha un alt risc de deshidratació o hipoproteinèmia. Seguidament es valora la ferida, pelant i rentat la zona afectada i comprovant la irrigació i desbridant. Es tanca la ferida, si és possible amb reconstrucció immediata (en aquest tipus de ferida no és que falti teixit, sinó que el que hi ha està cremat). Finalment, s’apliquen els apòsits i embenats necessaris (Silvederma: sulfadiacina argentina / Limitul: gases petrolades). La neteja de les cremades és diària, de manera que en retirar els apòsits s’està contribuint al desbridatge de la ferida.
 EL CAS DEL CAVALL Un cavall presenta una ferida a la parpella superior, amb teixit necrosat (1). El primer que es va fer va ser el desbridatge (2). A continuació, es van aproximar els extrems ventrals de la parpella (3) . Es necessitava més teixit per suturar, amb dues opcions: plàstia del teixit de més amunt (no hi ha prou teixit i seria complicat) o cirurgia en dos estadis: primer posar un implant de submucosa intestinal porcina (4) (bàsicament és col·lagen, que promou la cicatrització i formació de teixit de granulació sense induir una resposta immune) i després, una vegada hagi cicatritzat (5), fer una plàstia o línies de distensió per unir el teixit del voltant (6). Enlloc de submucosa intestinal porcina es podria haver utilitzat pell d’una altra part del cos del propi cavall (implant lliure), però suposava un risc important de necrosis.
5 6 8 ...